室性心律失常药物治疗.ppt

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1、室性心律失常药物治疗 吉 林 大 学 中 日 联 谊 医 院 杨 萍 室 性 心 律 失 常 病 谱 很 广 ， 从 单 纯 的 室 性 早 搏 到 心脏 停 搏 猝 死 ， 病 因 很 复 杂 从 结 构 完 全 正 常 的 心 脏 (特 发 性 室 速 )到 有 严 重 器质 性 病 变 的 心 脏 ， 治 疗 苦 无 良 策 可 观 察 不 治 疗 ， 也 可 选 用 药 物 ， 也 可 介 入 手 术 、置 入 心 脏 自 动 复 律 除 颤 器 (ICD)等 。概 述 所 有 的 治 疗 都 是 针 对 心 律 失 常 本 身 ， 而 不 是 病 因治 疗 。 对 产 生 心 律 失

2、 常 的 基 质 基 本 无 影 响 ， 因 此 常 有 复发 倾 向 。 不 论 病 因 ， 持 续 性 室 速 或 无 脉 室 速 均 可 危 及 生 命 ，因 此 即 使 不 能 干 预 病 因 ， 对 室 律 失 常 本 身 的 治 疗 也 很重 要 其 中 药 物 治 疗 占 重 要 地 位 。药 物 治 疗 的 地 位 近 几 年 在 药 物 治 疗 上 无 大 的 进 展 ， 也 有 新 的 有 效 药 物 应 用 对 药 物 治 疗 的 认 识 和 正 确 使 用 上 有 不 少 共 识 。 因 此 充 分 发 挥 现 有 的 抗 心 律 失 常 药 物 (AAD)的 作 用

3、，并 尽 可 能 地 减 少 AAD的 不 良 反 应 ， 是 当 前 室 律 失 常 药 物治 疗 的 主 要 任 务 。 室 性 心 律 失 常 病 因 室 速 诊 断 必 然 会 联 系 到 病 因 ， 因 为 室 速 病 因 与 治疗 选 择 和 预 后 有 关 。 一 、 特 发 性 室 速 特 发 性 室 速 有 两 种 常 见 形 式 ： 即 特 发 性 左 室 室 速 和特 发 性 右 室 流 出 道 室 速 。 根 据 治 疗 反 应 又 可 分 为 腺 苷 敏 感 性 室 速 (多 见 于 右 室流 出 道 室 速 )、 维 拉 帕 米 敏 感 性 室 速 (多 见 于 左

4、 室 室 速 )、普 柰 洛 尔 敏 感 性 室 速 (儿 茶 酚 胺 依 赖 性 室 速 )。 1冠 心 病 冠 心 病 尤 其 是 AMI， OMI和 MI基 质 适 合 于 发 生 折 返 ， 因 此 心梗 的 室 速 90 起 源 于 折 返 激 动 。 梗 死 的 室 速 还 与 心 功 能 有 关 ， EF030时 猝 死 率 上 升 ， 在 溶 栓 、血 管 重 建 治 疗 前 室 壁 瘤 多 见 。 持 续 性 、 单 形 性 室 速 发 生 率 3 左 右 ，现 已 降 为 1 以 下 。 多 形 性 室 速 多 见 于 急 性 缺 血 期 ， 常 为 后 除 极 位触 发

5、激 活 所 致 。二 、 心 脏 结 构 异 常 引 起 的 室 速 2扩 张 型 心 肌 病 特 发 性 者 病 因 不 十 分 清 楚 ， 继 发 性 者 常 见 有 缺 血 性 、 高 血 压 、瓣 膜 病 、 酒 精 性 、 妊 娠 等 病 因 。 不 论 特 发 性 或 继 发 性 ， 病 因 不 可逆 。 室 性 心 律 失 常 和 猝 死 发 生 率 高 ， 常 表 现 多 形 性 室 早 、 成 对 室 早 、 非 持 续 性 室 速 ， 其 发 生 率 可达 80% 95%， 其 中 室 早 超 500次 24h占 53 ， 成 对 室 早 占 54%， 非 持续 性 室 速

6、 占 31 。 心 功 能 不 好 者 室 律 失 常 发 生 率 上 升 ， CHf心 功 能 级 者 ， 非 持续 性 室 速 发 生 率 50%一 70 。 3肥 厚 性 心 肌 病 室 律 失 常 很 常 见 ， 1/4的 病 例 有 非 持 续 性 室 速 ， 它 的 猝 死 率 8倍 于 无 非 持 续 性 室 速 者 ， 存 储 的 心 电 图 记 录 显 示 ， 猝 死 是 由 室 速 、室 颤 所 致 ， 持 续 性 室 速 导 致 猝 死 者 不 多 。 4心 肌 肥 厚 无 论 压 力 、 容 积 负 荷 或 心 肌 缺 血 事 件 均 诱 导 心 肌 肥 厚 (LVH)

7、， LVH是 心 脏 重 构 的 表 现 ， 重 构 的 心 脏 室 速 和 猝 死 的 风 险 增 加 。 5心 力 衰 竭 不 论 何 种 病 因 产 生 心 力 衰 竭 ， 心 力 衰 竭 后 猝 死 率 均 上 升 ， 尤 其 是 EF值 030时 。 而 临 床 心 衰 症 状 尚 不 明 显 的 患 者 (NYHA 级 )猝 死 几 率 高于 心 衰 症 状 明 显 患 者 (NYHAIV级 )。 总 体 说 心 衰 死 于 猝 死 者 多 达 半 数 ， 6致 心 律 失 常 源 性 右 室 心 肌 病 过 去 称 致 心 律 失 常 源 性 右 室 发 育 不 良 (ARVD)

8、， 现 已 称 致 心 律 失 常源 性 右 室 心 肌 病 (ARVC)。 它 有 多 种 病 理 形 式 和 临 床 表 现 ， 但 都 因 为 持续 性 室 速 而 求 医 。 7遗 传 性 疾 病 表 现 为 室 性 心 律 失 常 或 猝 死 ， 通 常 是 由 通 道 结 构 异 常 引 起的 一 组 分 子 疾 病 ， 因 此 心 脏 大 体 结 构 正 常 ， 无 形 态 学 异 常 。 常见 的 有 长 QT综 合 征 (LQTS)、 BrS、 儿 茶 酚 胺 依 赖 性 多 形 性 室 速 、特 发 性 室 颤 和 短 QT综 合 征 等 。 折 返 90 的 室 律 失

9、常 可 能 由 折 返 所 致 。 无 论 缺 血 性 心 肌 病 ， 或 非 缺 血 性 心 肌 病 ， 心 肌 内 都 有 纤 维 组织 增 生 、 胶 原 沉 着 、 肌 纤 维 损 伤 ， 影 响 心 肌 内 传 导 。 其 所 形 成 的病 理 基 质 ， 容 易 产 生 折 返 。 因 此 存 在 结 构 异 常 的 各 种 器 质 性 心 脏病 所 产 生 的 室 性 心 律 失 常 基 本 由 折 返 引 起 。 室 性 心 律 失 常 机 制 2触 发 活 性 常 见 于 通 道 分 子 疾 病 、 复 极 延 迟 ， 在 复 极 过 程 中 产 生 的 内 向 电流 形 成

10、 早 后 和 晚 后 除 极 电 位 ， 造 成 触 发 活 性 ; 心 肌 细 胞 内 钙 负 荷 加 大 ， 也 可 由 心 衰 心 肌 细 胞 内 游 离 钙 增 多 ，形 成 后 除 极 电 位 ， 造 成 触 发 活 性 ; BrS虽 是 钠 通 道 异 常 ， 使 心 内 膜 心 肌 的 dome电 流 向 心 外 膜 流 动 ，构 成 二 相 折 返 ， 引 发 室 速 /室 颤 ; 短 QT综 合 征 为 快 速 激 活 钾 通 道 电 流 (Ikr)加 速 复 极 ， 缩 短 APD 90，构 成 跨 膜 复 极 离 散 加 大 ， 形 成 室 性 心 律 失 常 。 3异

11、常 自 律 性 常 见 于 心 肌 缺 血 、 心 肌 炎 ， 当 膜 电 位 降 低 ， 而 接 近 阀 电 位 值 时 ，容 易 表 现 自 律 性 ， 使 原 无 自 律 性 的 细 胞 变 成 具 自 律 性 ， 表 现 加 速 室自 主 节 律 ， 非 阵 发 性 交 界 性 心 动 过 速 等 。 可 见 室 律 失 常 都 有 相 应 的 基 质 ， 不 同 的 基 质 产 生各 自 电 生 理 特 征 ， 表 现 不 同 的 室 律 失 常 ， 而 药 物 治 疗只 改 变 电 生 埋 特 性 ， 不 影 响 产 生 电 生 理 的 基 质 ， 由 此药 物 治 疗 不 能 根

12、 治 心 律 失 常 。 抗 心 律 失 常 的 药 物 室 速 的 治 疗 原 则 ： 近 期 终 止 发 作 ， 远 期 预 防 复 发 ， 治 疗 方 式 包 括 药 物 、 消 融 、 手 术 、 ICD等 。 消 融 和 手 术 可 改 变 心 律 失 常 基 质 ， 带 有 根 治 性 质 ； ICD只 能 终 止 发 作 ， 带 有 “ 守 株 待 兔 ” 的 性 质 ； 药 物 治 疗 修 饰 电 生 理 特 性 ， 能 抑 制 室 速 发 作 ， 但 不能 根 治 。 总 则n 钠 通 道 阻 滞 剂 (l类 AAD)减 慢 传 导 ， 终 止 折 返 (以 大 折返 为 主

13、 );n 钾 通 道 阻 滞 剂 ( 类 药 物 )延 长 心 肌 有 效 不 应 期 ， 终 止折 返 循 环 (以 微 折 返 为 主 )n 受 体 阻 滞 剂 和 钙 括 抗 剂 能 抑 制 自 律 性 和 触 发 活 性 。 常 用 药 物IB类 AAD， 利 多 卡 因 (静 脉 )、 美 西 律 (口 服 );lc类 AAD， 普 罗 帕 酮 (常 用 口 服 ， 在 限 定 条 件 下 可 用 静 脉 ); 类 AAD， 倍 他 乐 克 等 各 种 受 体 阻 滞 剂 (口 服 、 静 脉 ); 类 AAD， 胺 碘 酮 (静 脉 、 口 服 ); 类 AAD， 维 拉 帕 米

14、(口 服 、 静 脉 )， 地 尔 硫 草 (口 服 )。 利 多 卡 因 (Lidocaine) 利 多 卡 因 与 开 放 状 态 下 钠 通 道 亲 和 力 强 ， 解 离 时 间 常 数 短 ， 因 此呈 使 用 依 赖 ,它 能 提 高 应 激 阀 值 ， 减 慢 4相 斜 率 ， 降 低 自 律 性 。 利 多 卡 因 由 肝 脏 降 解 ， 首 过 效 应 强 ， 因 此 常 规 静 脉 给 药 。 主 要 由 母 药 起 作 用 ， 代 谢 产 物 钠 通 道 阻 滞 作 用 很 弱 。 利 多 卡 因 的 消 除 半 衰 期 平 均 为 1 2h， 心 衰 、 休 克 、 肝

15、 脏 病 、 延 长利 多 卡 因 使 用 时 间 ( 24h)等 因 素 均 可 使 清 除 时 间 延 长 。 利 多 卡 因 与 1酸 性 糖 蛋 白 结 合 的 亲 和 力 很 强 ， 而 糖 蛋 白 在 心 肌 梗死 (MI)和 心 衰 中 又 增 多 ， 因 此 能 降 低 它 的 药 效 。 。 利 多 卡 因 主 要 用 于 终 止 室 性 心 动 过 速 发 作 ， 过 去 在 CCU中 应用 很 广 ， 现 已 不 再 推 荐 为 首 选 药 物 ， ST段 抬 高 心 肌 梗 死 (STEMl)治 疗 指 南 (2004)和 ACLS(心 肺 复 苏 )指 南 (2005

16、)均 推 荐 胺 碘 酮 为 终止 血 流 动 力 学 稳 定 状 态 下 宽 QRS波 心 动 过 速 首 选 药 物 。 利 多 卡 因虽 保 留 为 可 应 用 的 抗 心 律 失 常 药 物 ， 但 被 列 为 不 确 定 的 药 物 。 利 多 卡 因 常 规 静 脉 初 始 负 荷 量 1 2mg/kg， 推 注 速 度 20 50 mg/min),相 隔 20 40min可 给 第 二 剂 的 负 荷 量 ， 但 剂 量 为 初 始 剂量 的 一 半 ， 静 滴 1 4mg/min维 持 。 利 多 卡 因 的 促 心 律 失 常 反 应 很 小 ， 然 而 在 20个 随 机

17、临 床 试 验 、5个 荟 萃 分 析 中 分 析 表 明 ， 在 AMI中 预 防 性 应 用 利 多 卡 因 ， 室 颤 发生 率 降 低 ， 但 死 亡 率 有 所 增 加 ， 因 此 在 AMI中 不 再 预 防 性 应 用 利多 卡 因 。 利 多 卡 因 应 用 存 在 的 问 题 ： 应 用 过 量 可 产 生 中 枢 毒 性 反 应 ， 表 现 头 晕 、 感 觉 异 常 、 精 神 错 乱 、瞻 妄 、 木 僵 、 昏 迷 和 惊 撅 ; 终 止 室 速 的 有 效 率 较 低 ， 且 容 易 复 发 ; 重 症 心 肌 缺 血 或 重 症 心 衰 者 终 止 室 速 诱 发

18、 无 脉 电 活 性 (保 留 电 活性 无 收 缩 )， 因 此 它 在 终 止 室 速 中 不 再 是 一 线 药 物 ， 而 被 胺 碘 酮所 取 代 美 西 律 (mexiletine) 利 多 卡 因 同 类 药 物 ， 但 能 口 服 ， 亦 属 钠 通 道 阻 滞 剂 ， 能 降 低 0期 最 大 去 极 化 速 率 (Vmax)和 抑 制 自 律 性 ； 尤 其 作 用 于 缺 血 性 心 肌 ，对 正 常 窦 律 无 影 响 ， 但 能 减 慢 病 窦 者 心 率 ， 它 经 细 胞 色 素 P450代谢 成 无 活 性 产 物 。 主 要 用 于 室 性 心 律 失 常 治

19、 疗 ， 它 能 与 B受 体 阻 滞 剂 、 胺 碘 酮 联用 ， 以 增 加 疗 效 ， 也 能 用 于 长 QT综 合 征 3型 ， 以 防 心 室 律 失 常 。 推 荐 剂 量 150 2OOmg， 每 8h一 次 口 服 ， 根 据 病 情 可 增 减 50 1OOmg/次 ， 24h不 超 过 12OOmg。 不 良 反 应 有 震 颤 、 发 音 障 碍 、 头 晕 、 感 觉 异 常 、 复 视 、 精 神错 乱 、 恍 憾 、 恶 心 、 呕 吐 等 ， 不 良 反 应 与 剂 量 有 关 ， 毒 性 血 浓 度与 治 疗 血 浓 度 较 接 近 ， 因 此 需 在 观 察

20、 下 滴 加 剂 量 。 普 罗 帕 酮 (propafenone) 属 lc类 AAD， 与 钠 通 道 解 离 时 间 常 数 长 ， 对 缺 血 性 心 肌 和膜 电 位 降 低 的 心 肌 作 用 强 于 正 常 心 肌 ， 它 具 有 微 弱 的 Ik 和 B受体 阻 滞 作 用 。 它 能 减 慢 传 导 、 降 低 兴 奋 性 、 抑 制 自 律 性 和 触 发活 性 ， 因 此 能 终 止 房 颤 、 室 上 速 、 室 速 ， 用 于 房 速 、 房 室 结 折返 、 房 室 折 返 、 房 颤 、 房 扑 。 普 罗 帕 酮 和 它 的 代 谢 产 物 5-羟 普 罗 帕

21、酮 表 现 负 性 肌 力 作 用 ，尤 其 当 LVEF 040时 ， 负 性 肌 力 作 用 更 强 。 因 此 不 主 张 用 于 MI、心 衰 病 人 ， 器 质 性 心 脏 病 者 无 论 房 性 、 室 性 心 律 失 常 均 不 推 荐 应用 ， 当 疑 有 BrS时 也 不 能 使 用 。 CAST、 CASH、 MUSTT等 试 验 均 表 明 冠 心 病 MI患 者 室 律 失 常 应用 lc类 AAD将 增 加 致 死 性 心 血 管 事 件 ， 因 此 这 类 药 物 禁 用 于 MI和 心衰 病 例 。 但 心 脏 无 结 构 异 常 者 使 用 普 罗 帕 酮 促

22、心 律 失 常 发 生 率 低 ， 因此 阵 发 性 室 上 速 、 特 发 性 室 速 心 脏 无 结 构 异 常 者 尚 可 接 受 普 罗 帕酮 静 注 治 疗 。 普 罗 帕 酮 常 规 推 荐 口 服 剂 量 为 15Omg每 8h一 次 ， 最 大 剂 量 为30Omg每 8h一 次 ， 当 QRS波 比 对 照 水 平 延 长 20%时 ， 应 减 量 应 用 。 当肝 、 肾 功 能 有 障 碍 ， 起 始 剂 量 减 少 50%时 ， 用 药 间 隔 应 延 长 至 每12h一 次 。 普 罗 帕 酮 的 心 外 不 良 反 应 较 小 ， 但 心 血 管 不 良 反 应 发

23、 生 率 为10% 15%， 包 括 窦 房 结 功 能 抑 制 ， 加 重 房 室 传 导 障 碍 、 加 重 心 衰 、促 心 律 失 常 反 应 等 。 不 良 反 应 与 血 药 浓 度 有 关 ， 普 罗 帕 酮 血 药 浓 度 与 口 服 剂 量 是 不 完全 相 关 的 ， 治 疗 剂 量 从 300mg/d增 加 到 9OOmg/d， 增 加 3倍 ， 但 血 药 浓度 上 升 10倍 。 此 外 ， 它 的 受 体 阻 滞 剂 作 用 只 及 普 茶 洛 尔 25% 5%，但 普 罗 帕 酮 的 血 药 浓 度 为 普 奈 洛 尔 50倍 ， 因 此 它 的 受 体 阻 滞

24、作 用也 不 可 忽 略 ， 尤 其 是 弱 代 谢 者 。 B受 体 阻 滞 剂 (BBs)n 属 类 AAD， 它 可 用 于 高 血 压 、 冠 心 病 、 心 衰 治 疗 。 各 种 BBs只要 调 整 剂 量 都 可 达 到 相 似 的 B受 体 阻 滞 效 果 。n 但 是 各 种 BBS在 药 代 动 力 学 、 安 全 性 、 药 物 间 相 互 作 用 上 有 区 别 ，BBs有 选 择 性 ， 如 果 剂 量 加 大 ， 选 择 性 消 失 变 成 非 选 择 性 的 。 n BBs的 电 生 理 作 用 竞 争 阻 断 儿 茶 酚 胺 对 B受 体 的 作 用 ， 在 通

25、 常 治 疗剂 量 范 围 内 主 要 削 弱 交 感 活 性 ， 减 慢 窦 房 结 的 自 律 性 ， 或 削 弱 交感 张 力 对 浦 肯 野 纤 维 起 搏 电 流 的 影 响 。n BBS也 能 削 弱 交 感 活 性 对 L型 钙 通 道 电 流 (Ica-L)影 响 ， 降 低 Ica。 n 可 见 BBS的 抗 心 律 失 常 主 要 来 自 抗 高 交 感 活 性 、 减 慢 窦 性 心 律 、控 制 房 颤 心 室 率 、 治 疗 LQTS或 二 尖 瓣 合 并 的 室 律 失 常 ， 减 少 Ml后猝 死 率 。 n BBS抗 心 律 失 常 作 用 疗 效 与 使 用

26、剂 量 有 关 ， 最 适 剂 量 应 依 据 静 息 时 心率 或 预 防 运 动 诱 发 心 速 程 度 调 整 。 但 个 体 差 异 甚 大 ， 以 使 静 息 窒 律维 持 在 60次 ， min左 右 ， 或 适 度 运 动 时 (如 上 一 层 楼 )心 率 增 加 不 超 过20次 /mh)标 志 B受 体 阻 滞 剂 已 达 合 适 剂 量 。 n BBS的 心 血 管 不 良 反 应 包 括 低 血 压 、 心 动 过 缓 、 心 衰 ;长 期 应 用BBS突 然 撒 药 ， 可 诱 发 心 绞 痛 、 AMI、 心 律 失 常 。 其 他 的 不 良 反 应包 括 哮 喘

27、 加 重 、 雷 诺 现 象 、 掩 盖 糖 尿 病 低 血 糖 症 状 、 疲 劳 、 性 功能 障 碍 等 。 胺 碘 酮 (amiodarone， AM)n 胺 碘 酮 为 含 碘 的 苯 呋 喃 衍 生 物 ， 20世 纪 70年 代 用 于 抗 心 律 失 常 治疗 ， 现 今 它 在 MI、 心 衰 的 抗 心 律 失 常 治 疗 中 已 不 可 替 代 。 因 其 含 碘 ，心 外 不 良 反 应 较 多 ， 故 又 有 不 含 碘 的 苯 吠 哺 衍 生 物 dronedarone问 世 。n AM的 电 生 理 作 用 既 特 殊 ， 又 复 杂 ， 它 是 多 通 道 阻

28、滞 剂 ， 阻 滞 钠 、钙 、 钾 通 道 ， 又 阻 滞 B、 受 体 ， 它 的 急 性 作 用 与 慢 性 作 用 又 有 区 别 ，因 为 AM能 使 QTc延 长 ， 因 此 列 为 类 AAD。 n n AM具 广 谱 的 抗 心 律 失 常 作 用 ， 抗 室 律 失 常 的 有 效 性 与 其 他 AAD相 似或 有 过 之 。n 它 能 改 善 肥 厚 性 心 肌 病 、 非 缺 血 性 扩 张 性 心 肌 病 ， AM后 有 症 状 或无 症 状 的 室 律 不 齐 和 心 脏 复 苏 后 的 存 活 率 .n 它 也 能 减 少 ICD后 的 放 电 次 数 .n 慢

29、性 心 衰 室 速 /室 颤 病 例 二 级 预 防 中 也 能 改 善 生 存 率 。 。 n 终 止 室 速 多 采 用 静 脉 注 射 ， 静 脉 急 性 电 生 理 作 用 表 现 为 INa、Ica-L阻 滞 及 B受 体 阻 滞 ， 对 Ik虽 有 影 响 ， 但 QTc延 长 不 及 慢 性 作 用 明显 ， 因 此 ， 静 注 终 止 室 速 后 可 表 现 窦 缓 、 收 缩 压 下 降 ， 并 可 显 示 负 性肌 力 影 响 ， 对 处 于 心 功 能 边 缘 病 人 急 性 应 用 胺 碘 酮 需 勤 加 观 察 n 终 止 室 颤 与 电 复 律 配 合 应 用 ，

30、室 颤 首 选 电 击 不 能 终 止 者 ， 宜 静注 胺 碘 酮 30Omg后 再 次 电 击 ， 增 加 成 功 率 。 院 外 心 脏 骤 停 者 ， 亦 宜 选用 胺 碘 酮 静 注 后 转 院 ， 可 提 高 生 存 率 。 n 室 速 、 室 颤 的 远 期 防 治 采 用 胺 碘 酮 口 服 ， 它 的 慢 性 电 生 理 作 用 主要 表 现 对 复 极 的 影 响 ， 明 显 地 阻 滞 Ikr， 慢 速 激 活 钾 通 道 电 流 (Iks， )、瞬 时 外 向 钾 通 道 电 流 （ Ito） ， 因 此 ,长 期 口 服 者 都 出 现 明 显 的 QTc延长 ， 而

31、 对 INa、 Ica-L的 阻 滞 弱 于 急 性 作 用 。 因 此 胺 碘 酮 不 宜 应 用 于QTc延 长 合 并 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 。 n 国 内 外 没 有 统 一 过 胺 碘 酮 的 用 法 ， 个 体 差 异 大 。n 胺 碘 酮 有 极 大 的 分 布 容 积 (60L/kg)， 因 此 都 需 负 荷 量 给 药 ， 静 脉 注射 初 始 15Omg-300mg/lOmin， 必 要 时 可 多 次 追 加 15Omg/lOmin， 随 后lmg/mim6h， 05mg/miml8h(24h负 荷 量 2000-2200mg)， 第 二 个 小时 及 以

32、 后 的 维 持 量 酌 情 减 量 。n 口 服 推 荐 06mg/d， 7d， 04mg/d， 7d， 以 后 02mg/d,2周 负 荷 量 709。该 量 可 能 偏 小 ， 通 常 lOd负 荷 量 在 lOg左 右 ， 适 用 于 大 多 数 病 例 。 n 防 治 室 速 的 维 持 量 略 大 于 防 治 房 颤 的 维 持 量 ， 通 常 取 03mg/d。 胺 碘 酮 诱 发 多 形 性 室 速 (TdP)者 甚 少 ， 但 遇 有 QT延 长 者 或 低 血 钾 等 也能 诱 发 。 胺 碘 酮 自 身 引 起 的 QT延 长 者 ， 不 诱 发 TdP。 QTc延 长

33、标 志 胺碘 酮 有 作 用 ， 而 不 标 志 预 示 TdP发 作 。 但 是 如 果 在 胺 碘 酮 的 基 础 上 附加 其 他 因 素 引 起 的 QTc延 长 ， 那 么 这 种 QTc的 延 长 是 不 安 全 的 。 n 胺 碘 酮 诱 发 或 加 重 心 衰 者 甚 少 ， 尤 其 慢 性 口 服 ， 基 本 不 加 重 心 衰 ;静 注 胺 碘 酮 在 临 界 心 衰 者 或 重 症 心 衰 者 宜 加 小 心 ， 但 总 的 发 生 率 不 高 ，仅 2 左 右 ， 因 此 心 衰 者 发 生 室 速 ， 选 用 胺 碘 酮 比 其 他 AAD安 全 。n 胺 碘 酮 可

34、 减 慢 心 率 ， 但 造 成 有 症 状 的 窦 缓 不 多 ， 发 生 率 也 在 2 左右 ， 但 遇 有 病 窦 者 也 可 能 需 在 起 搏 保 护 下 应 用 。 胺 碘 酮 基 本 不 影 响 室内 传 导 ， 因 此 可 应 用 于 室 内 传 导 阻 滞 者 。 n 胺 碘 酮 的 心 外 不 良 反 应 多 在 慢 性 治 疗 中 可 见 到 ，n 常 见 者 有 甲 减 、 甲 亢 、 肺 纤 维 化 、 肝 功 能 损 伤 等 ， 重 者 需 停 药 ， 因此 在 服 药 中 定 期 随 访 (3一 6个 月 )。 维 拉 帕 米 (verapamil)n 合 成

35、的 婴 粟 碱 衍 生 物 ， 阻 滞 各 种 心 肌 细 胞 的 Ica-L， 终 止 钙 依赖 的 折 返 和 早 期 后 除 极 (EAD)、 晚 期 后 除 极 （ DAD） 激 活 的 触 发 活性 。 它 通 常 用 于 终 止 室 上 性 心 动 过 速 的 发 作 ， 偶 也 用 于 特 殊 类 型的 室 速 . n 一 为 右 室 流 出 道 室 速 ， 年 轻 女 性 多 见 ， 持 续 性 室 速 呈 RBBB+LAD， 运动 或 静 滴 异 丙 肾 上 腺 素 能 诱 发 ， 常 用 治 疗 为 BBS， 维 拉 帕 米 也 有 效 ，或 二 者 合 用 ;n 二 为

36、间 隔 室 速 ， 主 要 发 生 在 男 性 ， 室 速 呈 RBBB， 对 维 拉 帕 米 有 反 应 ，对 腺 苷 无 效 ， 主 要 治 疗 为 消 融 ， 但 维 拉 帕 米 长 期 治 疗 也 有 效 ;n 三 为 LBBB型 的 特 殊 性 室 速 ， 2/3的 病 例 对 维 拉 帕 米 也 有 效 。特 殊 性 室 速 n 如 甲 减 病 例 、 长 期 胺 碘 酮 应 用 和 严 重 低 钙 伴 其 他 电 解 质 紊 乱 的LQTs患 者 ， 他 们 的 慢 钙 通 道 活 性 显 著 升 高 ， 显 出 早 期 后 除 极 (EAD)的 触 发 活 性 。特 殊 形 式

37、 的 TdP（ LQTs多 形 性 室 性 心 动 过 速 ） n 冠 脉 痉 挛 引 起 的 短 联 律 室 早 诱 发 的 室 速 ， 维 拉 帕 米 能 有 效 地 终 止 。 n 维 拉 帕 米 推 荐 剂 量 5-1Omg/5-1Omin静 注 ， 8Omg每 天 3次 口 服 。 己 接受 BBS治 疗 者 ， 应 用 时 要 十 分 小 心 ， 以 免 发 生 低 血 压 、 窦 停 跳 ， 心衰 ， 二 、 三 度 房 室 传 导 阻 滞 。 预 激 合 并 房 颤 ， 病 窦 者 禁 忌 使 用 。 腺 苷 (adenosne)n 腺 甘 作 用 于 Al受 体 ， 直 接

38、激 活 钾 通 道 (IkAdo)， 增 加 外 向 钾 流 ，缩 短 心 房 肌 动 电 位 时 程 (APD)， 减 弱 房 肌 收 缩 (Ik.Ado主 要 分 布 心房 肌 、 窦 房 结 、 房 室 结 ， 不 分 布 于 心 室 肌 );n 间 接 地 抑 制 腺 苷 环 化 酶 (AC)， 降 低 细 胞 内 cAMP， 削 弱 儿 茶 酚 胺激 发 的 内 向 钙 流 (Ica-L)和 短 暂 的 内 向 电 流 (ITi或 If)。 n 由 此 拮 抗 儿 茶 酚 胺 的 促 心 律 失 常 作 用 ， 抑 制 儿 茶 酚 胺 诱 发 的EAD、 DAD， 能 终 止 由 儿

39、 茶 酚 胺 介 导 的 房 性 、 室 性 心 律 失 常 。 。 n 偶 见 反 复 发 作 的 持 续 性 室 速 对 腺 苷 有 良 好 的 反 应 ， 他 们 常 由 体 力活 动 或 精 神 负 荷 引 起 ， 心 脏 无 结 构 异 常 ， 异 丙 肾 上 腺 素 能 诱 发 ， 能 被腺 苷 或 刺 激 迷 走 神 经 终 止 ， 有 些 维 拉 帕 米 也 能 终 止 ， 故 假 定 此 类 室 速是 由 cAMP介 导 的 触 发 活 性 引 起 。 腺 苷 612mg快 速 静 注 终 止 发 作 ， 但 瞬间 有 窦 停 搏 、 房 室 阻 滞 、 低 血 压 ， 瞬

40、间 (1min)消 失 ， 少 数 (12%左 右 )也 可 诱 发 房 颤 。 n 用 于 室 速 治 疗 的 药 物 不 多 ， 既 往 用 于 室 速 的 治 疗 药 物 奎 尼 丁 、 普酷 胺 、 澳 卞 胺 ， 现 已 几 乎 不 用 ， 索 他 洛 尔 用 于 室 速 的 治 疗 的 经 验甚 少 。 总 结n 持 续 性 室 速 、 室 颤 基 本 多 由 各 种 器 质 性 心 脏 病 引 起 ， 是 构 成 心 脏 猝 死的 主 要 机 制 ， 治 疗 既 要 终 止 急 性 发 作 ， 又 要 预 防 远 期 复 发 。n 终 止 急 性 发 作 可 选 用 药 物 或

41、电 转 复 。n 远 期 防 治 可 选 药 物 减 少 复 发 ， 或 置 人 ICD发 作 时 加 以 终 止 ， 也 有 消 融根 治 。 n 无 论 药 物 还 是 电 转 复 均 不 能 修 复 产 生 心 律 失 常 基 质 ， 无 法 保 证 心 律 失常 不 复 发 。n 在 抗 室 速 ， 室 颤 治 疗 中 要 重 视 基 础 疾 病 的 治 疗 ， 消 除 诱 发 因 素 、 抗 交感 神 经 -体 液 因 素 、 纠 正 电 解 质 紊 乱 ， 它 们 虽 不 是 直 接 的 抗 心 律 失 常措 施 ， 但 有 远 期 预 防 心 律 失 常 的 效 果 ，n 在 远

42、 期 预 防 室 速 ， 室 颤 治 疗 中 应 用 B受 体 阻 滞 剂 、 血 管 紧 张 素 转 换 酶抑 制 (ACEI)、 AT1受 体 阻 滞 剂 (ARB)和 醛 固 酮 括 抗 剂 ， 但 实 际 效 果 还 有待 临 床 实 践 的 证 明 。 n 在 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 上 虽 无 理 想 的 AAD， 但 在 药 物 选 择 上 比 过去 明 智 得 多n 了 解 哪 些 室 律 失 常 不 用 AAD治 疗 ;n 哪 些 室 律 失 常 能 从 AAD治 疗 中 获 益 ;n 哪 些 AAD可 较 安 全 地 应 用 。n 经 多 数 临 床 研 究 证

43、 明 ， 在 抗 室 速 ， 室 颤 远 期 防 治 中 B受 体 阻 滞 剂 、胺 碘 酮 的 地 位 日 渐 巩 固 ， 且 胺 碘 酮 的 治 疗 证 据 最 多 。 n 积 累 经 验 ， 应 按 病 人 具 体 情 况 选 用 其 他 的 AAD。 新 型 抗 心 律 失 常 药 物n 已 用 于 临 床 的 药 物n 多 非 利 特 ： 用 于 房 颤 ， 房 扑 的 治 疗 及 预 防 ， 优 于 氟 卡 胺 ， 胺 碘 酮 ，房 扑 效 果 更 好 ； 研 究 证 明 可 诱 发 VT,Vf电 阈 值 升 高 ， 心 衰 ， 心 梗 后患 者 使 用 安 全 ， 可 口 服 也

44、 可 静 脉 给 药 。 严 重 不 良 反 应 ： 尖 端 扭 转VT。n 伊 布 利 特 ： 用 于 房 颤 ， 房 扑 ， 优 于 普 罗 帕 酮 ， 房 扑 效 果 更 好 ； 静脉 用 药 ， 快 速 转 复 （ 1h） ， 阻 滞 IKr ， 促 进 平 台 Na+内 流 。 严 重 不良 反 应 ： 尖 端 扭 转 VT， 4.3%。 n 阿 奇 利 特 ： 用 于 房 颤 ， 室 上 性 心 律 失 常 ， 猝 死 预 防 ； 同 时 阻 滞 IKr，IKs。 严 重 不 良 反 应 ： 尖 端 扭 转 VT， 1%。 n 上 市 前 阶 段 的 药 物 诀 奈 达 隆 （ D

45、rondarone） ,同 时 阻 滞 IKr和 IKs， 拮 抗 和 受 体 。用 于 房 颤 治 疗 及 预 防 ， 室 性 心 律 失 常 。 SSRI49744， 多 通 道 阻 滞 剂 ，电 生 理 作 用 覆 盖 I-IV类 AAD， 在 房 颤 治 疗 上 已 进 入 期 临 床 试 验 。AVE0118,AVE1231,选 择 性 靶 通 道 阻 滞 剂 ， 选 择 性 IKur阻 滞 （ 超 速 激 活延 迟 整 流 钾 通 道 ） 用 于 房 颤 治 疗 及 预 防 ， 选 择 性 作 用 于 IKur可 能 把 房颤 的 治 疗 作 用 与 心 室 致 心 律 失 常 作 用 分 离 。 n . n 临 床 前 研 究 阶 段 的 药 物n 钾 通 道 阻 滞 剂 ；n Ambasilide,Tedisamil,Icagen/BMS,Almokalant,MK499,HMR1556,Sematilide,E4031；n 钙 通 道 阻 滞 剂 ： K201(JTV-519)； n 抑 制 晚 钠 通 道 ， IKr： AZD7009 谢 谢 ！