爆发性性心肌炎诊断及治疗进展.ppt

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1、爆 发 性 性 心 肌 炎 诊 断 及 治 疗 进 展Current Status of Diagnosis and Treatment for Viral Myocarditis 病 毒 性 心 肌 炎 （ viral myocarditis， VMC）指 病 毒 感 染 心 肌 后 对 其 造 成 的 直 接 损 伤 、 或 通过 自 身 免 疫 反 应 引 起 心 肌 细 胞 变 性 、 坏 死 、 间质 炎 性 细 胞 浸 润 及 纤 维 素 渗 出 的 过 程 。 可 同 时引 起 心 内 膜 、 心 包 以 及 其 它 脏 器 的 炎 性 变 。概 述 概 述 小 儿 暴 发 型

2、心 肌 炎 是 一 种 可 危 及 生 命 的 严 重 心肌 感 染 性 疾 病 ， 临 床 虽 不 常 见 ， 但 因 其 起 病 急 ，进 展 快 ， 病 死 率 高 ； 且 临 床 表 现 多 不 典 型 ， 极 易造 成 误 诊 、 漏 诊 而 成 为 儿 科 相 关 领 域 关 注 的 热 点之 一 。 可 致 人 心 肌 炎 病 毒 分 类 表 分 类 病 毒RNA 肠 道 病 毒 柯 萨 奇 病 毒 A、 B， 埃 可 病 毒 ， EV71 劓 病 毒 鼻 病 毒 正 粘 病 毒 流 感 病 毒 A、 B 副 粘 病 毒 腮 腺 炎 病 毒 、 麻 疹 病 毒 、 副 流 感 病

3、 毒 、 合 胞 病 毒 披 膜 病 毒 登 革 热 病 毒 、 出 血 热 病 毒 、 风 疹 病 毒 弹 状 病 毒 狂 犬 病 毒 沙 粒 病 毒 淋 巴 细 胞 脉 络 丛 脑 膜 炎 病 毒DNA 腺 病 毒 腺 病 毒 疱 疹 病 毒 单 纯 疱 疹 病 毒 1、 2型 ， 巨 细 胞 病 毒 ， EBV 痘 状 病 毒 天 花 病 毒 ， 牛 痘 病 毒未 分 类 肝 炎 病 毒 （ B?、 C） 病 理 心 腔 扩 大 ， 左 室 尤 著 ， 心 脏 重 量 增 加 ， 心 肌 苍白 软 弛 ； 心 包 表 面 常 有 出 血 点 伴 炎 性 改 变 ， 心 包液 可 呈 血

4、色 。 心 瓣 膜 及 内 膜 多 无 病 变 ， 色 泽 可 较苍 白 病 理 心 肌 细 胞 肿 胀 、 变 性 ； 心 肌 纤 维 间 质 水 肿 ， 大量 炎 症 细 胞 浸 润 （ 单 核 细 胞 为 主 );心 肌 弥 漫 性 坏死 ， 心 肌 纤 维 横 纹 消 失 ， 尤 以 CV 病 毒 所 致 者 为 著， 血 管 周 围 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 积 聚 。 呈 弥 漫 性 或局 灶 性 The interstitial lymphocytic infiltrates shown here are characteristic for a viral myocard

5、itis. This is a lymphocytic infiltrate of the myo-cardium, most likely due to a viral infection. 病 理 生 理 1.暴 发 型 心 肌 炎 可 能 为 病 毒 对 心 肌 细 胞 直 接 广 泛破 坏 ， 2.大 多 数 病 例 并 非 由 于 病 毒 的 直 接 损 害 ,病 毒 感染 致 机 体 发 生 面 议 反 应 ， 炎 性 细 胞 的 浸 润 ， (淋巴 细 胞 、 自 然 杀 伤 细 胞 及 巨 噬 细 胞 )， 炎 性 细 胞因 子 的 表 达 。 病 理 生 理 3.炎 性 细

6、胞 因 子 对 于 发 生 慢 性 炎 性 疾 病 起 到 重要 作 用 4. T淋 巴 细 胞 介 导 的 免 疫 反 应 在 清 除 病 毒 中起 重 要 作 用 病 理 生 理 5.如 果 正 常 的 防 卫 机 制 低 下 ， 心 肌 细 胞 内 就会 产 生 病 毒 复 制 。 相 反 ， 当 病 毒 持 续 存 在 ， 长 时间 的 T细 胞 浸 润 ， 就 会 产 生 组 织 破 坏 ， 导 致 扩 张性 心 肌 病 的 发 生 6.体 液 免 疫 在 感 染 后 发 生 的 心 肌 炎 中 起 到 重要 的 作 用 血 流 动 力 学病 程 初 期 交 感 兴 奋 心 肌 收

7、缩 力 无 明 显 下 降 ， 心 率增 快 ， 心 功 能 处 于 代 偿 状 态心 肌 病 变 持 续 加 剧 心 肌 收 缩 力 进 一 步 减 退 ， 心 脏不 能 完 成 有 效 泵 血 ， 心 腔 扩 大 血 流 动 力 学心 排 量 减 少 引 起 肾 血 流 减 少 ， 导 致 水 钠 潴 留 血容 量 增 多 ， 增 加 前 负 荷交 感 神 经 系 统 兴 奋 使 血 管 收 缩 以 维 持 血 压 ， 但增 加 后 负 荷 血 流 动 力 学心 室 的 前 、 后 负 荷 俱 增 ， 使 心 衰 日 益 加 重左 房 压 提 高 导 致 肺 静 脉 郁 血 ， 血 流 后

8、 滞 于 肺 循 环 ，引 起 肺 水 肿右 心 压 力 增 高 ， 静 脉 回 流 入 右 心 淤 滞 ， 引 起 肝 脏 肿大 、 皮 下 水 肿 临 床 表 现 暴 发 型 心 肌 炎 多 发 生 在 学 龄 前 或 学 龄 期儿 童 ， 常 发 生 在 上 呼 吸 道 感 染 过 程 中 或 有明 确 上 呼 吸 道 感 染 史 者 ， 可 在 数 日 或 数 小时 内 死 亡 临 床 表 现 一 般 表 现心 源 性 休 克心 律 失 常心 衰多 器 官 功 能 障 碍 （ 脑 、 肺 、 肾 、 胃 肠 道 、 DIC） 临 床 表 现 典 型 患 者 以 精 神 萎 靡 ， 明

9、显 乏 力 ， 极 度 的 面色 苍 白 ， 多 汗 ， 并 在 极 短 时 间 内 发 生 Adams-Stokes 综 合 症 ， 同 时 出 现 不 同 程 度 心 源 性 休 克及 急 性 心 功 能 不 全 症 侯 临 床 表 现 也 有 以 反 复 惊 厥 为 首 发 表 现 ， 临 床 误 诊 为癫 痫 、 狂 犬 病 、 中 毒 、 脑 炎 或 中 毒 性 脑 病 者 。 临 床 表 现 腹 痛 和 肌 痛 是 另 一 常 见 的 临 床 表 现 ， 常 被误 认 为 胃 肠 炎 、 急 腹 症 。 可 能 系 心 包 牵 扯 或 病毒 性 肌 炎 所 致 ， 另 外 的 机

10、制 可 能 系 心 排 量 急 剧减 少 ， 机 体 交 感 兴 奋 胃 肠 道 缺 血 所 致 临 床 表 现 并 发 症 ： 呼 衰 肾 功 能 衰 竭 脑 病 DIC 体 征患 儿 可 能 有 骚 动 ， 嗜 睡 失 神 ， 面 色 苍 白 或 有 轻 度青 紫 ， 皮 肤 厥 冷 或 有 花 斑 ， 呼 吸 急 促 ， 甚 至 有呻 吟心 脏 体 征 包 括 心 率 增 快 、 心 尖 搏 动 微 弱 、 可 闻 及奔 马 律 ； 第 一 心 音 低 钝 、 心 律 不 齐 、 肝 脏 增 大、 血 压 下 降 临 床 表 现 近 来 国 内 外 文 献 不 断 有 报 导 ， VMC

11、临 床 表 现和 急 性 心 肌 梗 死 极 为 相 似 ， 儿 童 暴 发 性 VMC早期 心 电 图 类 似 心 肌 梗 死 ， 而 且 变 化 极 快 。 还 可出 现 心 律 失 常 ， 如 高 度 房 室 传 导 阻 滞 及 在 此 基础 上 发 生 的 致 死 性 心 律 失 常 室 性 心 动 过 速（ ventricular tachycardia） 。 辅 助 检 查心 电 图X胸 片心 脏 超 声实 验 室 检 查心 脏 磁 共 振核 素 扫 描心 内 膜 心 肌 活 检 心 电 图 本 病 的 早 期 诊 断 非 常 重 要 ， 在 感 染 同 时 或感 染 后 短 时

12、间 内 出 现 胸 闷 、 乏 力 、 面 色 苍 白、 呕 吐 、 腹 痛 、 心 功 能 不 全 或 心 律 失 常 者 应及 时 行 相 关 检 查 ， 其 中 以 心 电 图 最 为 敏 感 。虽 不 能 确 定 诊 断 ， 但 可 提 供 有 力 的 线 索 心 电 图安 静 时 与 体 温 不 相 称 的 窦 性 心 动 过 速低 电 压 为 心 肌 炎 常 见 图 形 ， 肢 导 联 上 QRS 总 幅 度 不超 过 5 mm，ST 及 T 波 改 变 ， 但 非 特 异 性异 常 Q 波 及 Q-T 间 期 延 长 亦 可 提 示 心 肌 受 损 害 。 心 电 图各 种 心

13、律 失 常异 位 节 律 ： 室 速 、 室 颤 、 室 上 速 、 房 扑 、 紊 乱 性 房 速、 房 颤 等 、 房 、 室 及 交 界 性 早 搏各 种 传 导 阻 滞 ： 其 中 AVB尤 其 重 要 、 完 全 性 左 、 右束 支 阻 滞 和 窦 房 阻 滞 等Q-T 间 期 延 长 X 线 胸 片 X 线 胸 片 提 示 心 影 增 大 、 肺 淤 血 、 肺 水 肿可 伴 有 肺 部 大 片 阴 影 超 声 心 动 图 超 声 心 动 图 显 示 心 腔 扩 大 ， 尤 其 是 左 室 扩大 ， 左 心 射 血 分 数 降 低 ， 心 排 血 量 降 低 均 为心 功 能 衰

14、 退 的 表 现 。 也 有 病 例 伴 有 少 量 心 包积 液 实 验 室 检 查 血 常 规 ： 可 有 WBC 及 Eos， SR 酶 学 检 查 ： CK-MB， 心 肌 肌 钙 蛋 白 T、 I（ cTn T、 I）血 生 化 （ 肝 肾 功 、 电 解 质 ）血 气 分 析凝 血 功 能 （ DIC） 实 验 室 检 查 近 来 的 研 究 表 明 ， 测 定 血 清 心 肌 肌 钙 蛋 白 T、 I（ cTn T、 I） 或 两 者 同 时 测 定 ， 为 心 肌 炎 病 人 的 诊断 可 提 供 心 肌 细 胞 损 伤 明 确 证 据 。 其 特 异 性 超 过 了心 肌 酶

15、 测 定 ， 并 且 和 免 疫 组 织 学 检 查 具 有 明 显 相 关性 。 但 应 注 意 其 敏 感 性 可 能 稍 差 心 脏 磁 共 振 CMR 目 前 已 成 为 无 创 检 查 心 脏 结 构 、 病 变 和功 能 的 金 标 准 。 通 过 延 迟 钆 强 化 （ LGE） 可 正 确显 示 心 肌 病 变 部 位 、 模 式 （ 斑 点 状 、 斑 块 状 、 带状 、 弥 漫 性 ） 并 可 区 别 心 肌 充 血 、 水 肿 、 纤 维 化、 坏 死 等 。 不 但 可 诊 断 心 肌 炎 还 可 区 别 急 性 心 肌炎 、 慢 性 心 肌 炎 和 DCM 放 射

16、性 核 素 检 查 对 暴 发 性 心 肌 炎 诊 断 价 值 不 大 心 内 膜 心 肌 活 检 尽 管 心 内 膜 检 查 的 敏 感 性 及 特 异 性 受 到 限 制 ，心 内 膜 活 检 组 织 学 检 查 Dallas 标 准 仍 然 被 认 为 是心 肌 炎 诊 断 的 金 标 准 。 该 标 准 包 括 ： 炎 性 细 胞 浸润 ， 心 肌 细 胞 溶 解 ， 间 质 水 肿 。 对 暴 发 性 心 肌 炎临 床 诊 断 价 值 不 大 临 床 诊 断 标 难1 临 床 指 标 ：（ 1） 心 功 能 不 全 、 心 源 性 休 克 或 心 脑 综 合 症 。（ 2） 心 脏

17、扩 大 （ X-ray、 UCG具 有 表 现 之 一 ） 。 （ 3） 心 电 图 改 变 : 以 R波 为 主 的 2个 以 上 导 联 ST-T改 变 持 续 4天 以上 并 伴 动 态 变 化 ， 窦 房 或 房 室 阻 滞 ， 完 全 性 左 、 右 束 支 阻 滞 ，成 联 律 、 多 形 、 多 源 、 成 对 或 非 并 行 性 早 搏 ， 非 房 室 结 和 房室 折 返 性 异 位 心 动 过 速 ， 低 电 压 及 异 常 Q波 。 （ 4） CK-MB或 cTn I、 cTn T阳 性 。 Insert PedHrtMM ECG:Arrythmias,Myocardit

18、is, etc. 病 原 学 诊 断 依 据 确 诊 指 标 ： 自 患 儿 心 肌 、 心 内 膜 或 心 包 （ 活 检 或 病 理 ） 或心 包 穿 刺 液 发 现 以 下 之 一 者 可 确 诊 为 病 毒 性 心肌 炎 ： 分 离 到 病 毒 。 病 程 早 期 用 病 毒 的 核 酸 探 针 查 到 病 毒 核 酸 。 特 异 性 病 毒 抗 体 阳 性 病 原 学 诊 断 依 据 参 考 依 据 ： 有 以 下 之 一 者 ， 结 合 临 床 可 考 虑 心 肌 炎 系 病 毒 引 起 ： 自 患 儿 粪 便 、 咽 拭 子 或 血 液 分 离 到 病 毒 病 程 早 期 患 儿

19、 特 异 性 IgM抗 体 阳 性 且 恢 期 血 清 同 型抗 体 滴 度 较 第 一 份 血 清 升 或 降 低 4倍 以 上 用 病 毒 核 酸 探 针 自 患 儿 血 清 中 查 到 病 毒 核 酸 确 诊 依 据（ 1） 同 时 具 备 2项 临 床 指 标 且 排 除 其 他 疾 病 者 可 临 床 诊断 为 心 肌 炎 。 发 病 同 时 或 发 病 前 1-3周 有 病 毒 感 染 证 据支 持 为 病 毒 性 心 肌 炎 。（ 2） 同 时 具 备 病 原 学 确 诊 指 标 之 一 ， 可 确 诊 为 病 毒 性 心肌 炎 ； 具 备 病 原 学 参 考 依 据 之 一 ，

20、 可 临 床 诊 断 为 病 毒性 心 肌 炎 。（ 3） 凡 不 具 备 确 诊 依 据 者 ， 应 给 予 必 要 的 治 疗 或 随 访 ，根 据 病 情 变 化 ， 确 诊 或 除 外 心 肌 炎 。 确 诊 依 据 应 除 外 风 湿 性 心 脏 炎 、 中 毒 性 心 肌 炎 、 先 天 性 心 脏病 、 结 缔 组 织 及 代 谢 性 疾 病 所 致 的 心 肌 损 伤 、 甲 状 腺机 能 亢 进 症 、 心 肌 病 、 心 内 膜 弹 力 纤 维 增 生 症 、 先 天性 房 室 传 导 阻 滞 、 心 脏 自 主 神 经 功 能 异 常 、 受 体 功能 亢 进 或 药 物

21、 引 起 的 心 电 图 改 变 。 治 疗一 般 治 疗对 症 处 理 ： 心 衰 、 心 源 性 休 克 、 心 律 失 常 、 呼吸 衰 竭 、 肾 功 能 衰 竭 、 脑 水 肿保 心 治 疗病 因 治 疗 一 般 支 持 疗 法休 息 、 体 位给 氧水 、 电 解 质 、 酸 碱 、 能 量 平 衡 心 力 衰 竭 的 治 疗 原 则 减 轻 心 脏 负 荷 增 加 心 肌 收 缩 去 除 诱 因 措 施 利 尿 血 管 扩 张 正 性 肌 力 呼 吸 支 持 利 尿 剂 ： 减 轻 心 脏 前 负 荷 ， 缓 解 肺 、 体 循 环 充 血状 态 。 常 用 速 尿 或 利 尿

22、酸 ， 主 要 作 用 于 髓 襻 升 支 ，抑 制 升 支 稀 释 段 对 氯 的 主 动 运 转 ， 使 钠 和 水 的 重 吸收 减 少 。 剂 量 ： 1-3mg/kg， 1-3t/d。 缺 点 ： 电 解 质 紊 乱 、 代 谢 性 碱 中 毒 。 血 管 扩 张 剂 ： 应 用 血 管 扩 张 剂 治 疗 心 力衰 竭 ， 是 近 十 多 年 来 的 重 大 进 展 。 大 多 数 血管 扩 张 剂 对 心 脏 并 无 直 接 作 用 ， 其 治 疗 心 衰的 机 制 主 要 在 于 降 低 小 动 脉 的 阻 力 减 轻 后 负荷 ， 扩 张 静 脉 系 统 减 轻 前 负 荷

23、。 目 前 国 际 公 认 的 血 管 扩 张 剂 适 应 症 ： 前 、 后 负 荷 过 重 的 左 心 衰 竭 ； 二 尖 瓣 、 主 动 脉 瓣 返 流 的 心 衰 ； 难 治 性 全 心 衰 竭 ； 心 衰 伴 洋 地 黄 中 毒 。 治 疗 前 最 好 对 病 人 进 行 血 流 动 力 学 的 监 测 。 当左 室 充 盈 压 15-18mmHg和 心 排 血 指 数 2.5Lmin.m2， 而 动 脉 压 正 常 或 稍 高 时 ， 用 血 管 扩 张 剂 治疗 可 获 得 显 著 疗 效 。 如 有 效 血 容 量 不 足 、 左 室 充 盈压 12mmHg， 禁 用 血 管

24、扩 张 剂 。 酚 妥 拉 明 （ phentolamine） ： 系 -受 体 阻 滞 剂 ，作 用 为 扩 张 小 动 脉 ， 对 静 脉 也 具 扩 张 作 用 。 剂 量 ： 0.5-5 g kg.min， 静 脉 滴 注 。 紧 急 情 况 可先 以 0.15-0.25mg kg缓 慢 静 注 。 缺 点 : 易 致 低 血 压 、 心 率 加 快 ， 也 可 致 心 律 失 常 ，应 密 切 观 察 。 硝 普 钠 （ sodium nitroprusside） ： 动 、 静脉 双 重 扩 张 剂 。 剂 量 ： 0.5-0.8 g kg.min 静 滴 ， 小 剂 量 开 始

25、，逐 渐 递 增 。 使 用 过 程 应 监 测 血 中 硫 氰 酸 或 氰 化 物 水平 ， 以 防 中 毒 。 琉 甲 丙 脯 氨 酸 （ captopril） ： 为 血 管 紧 张 素 转换 酶 抑 制 剂 ， 使 血 管 紧 张 素 生 成 减 少 ， 体 循 环 阻 力下 降 ， 后 负 荷 降 低 ， 同 时 尚 可 抑 制 醛 固 酮 的 生 成 ， 减轻 钠 水 潴 留 ， 降 低 前 负 荷 。 剂 量 ： 0.5mg kg， 2-3 d ， 根 据 病 情 逐 渐 加 量 至每 次 2mg kg， 3-4 d。 缺 点 ： 引 起 低 血 压 、 心 动 过 缓 。 正

26、性 肌 力 药 物 对 抗 压 力 负 荷 对 抗 容 量 负 荷 提 高 CO 降 低 LVEDP 减 低 心 肌 张 力 减 少 心 肌 氧 耗 多 巴 胺 ： 心 血 管 效 应 与 剂 量 相 关 ， 小 剂 量（ 0.5-2 g kg.min） 兴 奋 多 巴 胺 受 体 ， 使 肾 、肠 系 膜 和 冠 状 动 脉 血 流 量 增 加 ， 脑 和 肺 血 管 轻 度扩 张 ， 总 的 外 周 血 管 阻 力 （ TPVR） 下 降 或 不 变 ，总 效 应 是 心 排 血 量 增 加 ， 心 率 无 改 变 ， 血 压 无 改变 。 中 剂 量 （ 2-6 g kg.min ） 激

27、 活 心 脏 肾 上 腺素 能 受 体 ， 通 过 1和 受 体 介 导 的 直 接 作 用 ，以 及 主 要 由 2受 体 介 导 的 间 接 作 用 使 心 肌 收 缩力 增 强 ， TPVR升 高 或 不 变 ， 总 效 应 是 心 排 血 量显 著 增 加 ， 心 率 轻 度 增 快 ， 血 压 轻 中 度 增 高 大 剂 量 ( 6-10 g kg.min ） 由 于 血 管 1和 2受 体 激 活 使 血 管 收 缩 ， 导 致 TPVR和 心 脏 后 负 荷发 生 剂 量 依 赖 性 增 加 ， 总 效 应 是 降 低 心 排 血 量 ，心 率 及 血 压 明 显 增 加 。 目

28、 前 认 为 治 疗 心 衰 时 ， 多巴 胺 剂 量 以 2-4 g kg.min静 滴 为 宜 。 多 巴 酚 丁 胺 ： 为 新 合 成 的 儿 茶 酚 胺 ， 它 直 接增 加 心 肌 收 缩 力 而 不 引 起 明 显 的 心 动 过 速 及 TPVR改 变 。 用 于 心 排 量 减 少 和 舒 张 期 充 盈 压 升 高 为 特征 的 心 衰 。 剂 量 ： 2-20 g kg.min ,超 过 20 gkg.min 心 律 失 常 的 机 会 明 显 增 加 异 丙 肾 上 腺 素 ： 该 药 以 兴 奋 肾 上 腺 素 能 受 体 ，使 心 肌 收 缩 力 增 强 。 剂 量

29、 ： 为 0.05-0.5 g kg.min。 缺 点 ： 血 管 扩 张 、 血 压 下 降 、 心 动 过 速 和 心 律失 常 。 目 前 多 数 学 者 不 把 该 药 作 为 首 选 的 正 性 肌 力药 物 ， 除 非 有 显 著 心 动 过 缓 或 其 他 正 性 肌 力 药 物 无效 时 。 地 高 辛 （ digoxin） ： 可 增 加 炎 症 细 胞 因 子（ IL-1,6、 TNF- ） 的 表 达 量 ， 同 时 也 增 加 死 亡率 。 研 究 结 果 认 为 ： 病 毒 性 心 肌 炎 时 ， 地 高 辛 应谨 慎 使 用 ， 并 且 采 用 小 剂 量 ， 暴

30、发 性 心 肌 炎 禁 用以 免 加 重 心 功 能 不 全 、 增 加 洋 地 黄 中 毒 机 率 及 诱发 室 性 心 动 律 失 常 （ 4） 心 衰 的 呼 吸 支 持 ： 近 年 来 在 治 疗 心 衰 患 儿 ，尤 其 是 婴 幼 儿 心 衰 时 ， 强 调 了 给 予 呼 吸 支 持 的 重 要性 。 呼 吸 急 促 是 婴 儿 心 衰 突 出 症 状 ， 由 于 肺 充 血 、肺 顺 应 性 减 低 可 使 呼 吸 作 功 及 耗 氧 量 增 加 。 充 血 和水 肿 的 粘 膜 妨 碍 了 空 气 在 终 末 呼 吸 单 位 的 流 动 ， 并使 肺 脏 更 易 感 染 。

31、严 重 心 衰 时 合 并 有 呼 吸 性 和 代 谢性 酸 中 毒 。 4. 心 律 失 常 治 疗 心 室 纤 颤 及 室 性 心 动 过 速 电 击 复 律 利 多 卡 因 胺 碘 酮 (2J /kg ) (1mg /kg ) (5mg/kg ) 缓 慢 心 律 及 度 房 室 传 导 阻 滞 ( 50) 阿 托 品 异 丙 基 肾 上 腺 素 起 搏 器 (.01-.03mg/kg)(1-4 g/kg.min ) 5. 心 源 性 休 克 的 治 疗 原 则 抢 救 休 克 治 疗 病 因 措 施 血 管 调 节 扩 容 纠 酸 多 巴 胺 、 多 巴 酚 丁 胺 和 或 间 羟 胺

32、： (2-20 g/kg .m) (1-10 g/kg.m) (1-10 g/kg.m) 有 肺 充 血 、 无 低 心 排 ： 硝 酸 甘 油 、 消 心 痛 无 肺 充 血 、 有 低 心 排 ： 酚 妥 拉 明 有 肺 充 血 、 有 低 心 排 ： 硝 普 钠 (1-2 g/kg.m) 6 辅 助 器 械 治 疗 ：（ 1） 双 心 室 起 搏 器（ 2） 膜 肺 （ Extracorporeal Membrane Oxygenation， ECMO）（ 3） 左 心 室 辅 助 装 置（ 4） 主 动 脉 球 囊 反 搏 7 肾 上 腺 皮 质 激 素 及 丙 种 球 蛋 白 ： 由

33、 于 VMC的 发 病 机制 与 体 液 免 疫 及 细 胞 免 疫 反 应 有 关 ， 许 多 临 床 医 生 认为 ， 免 疫 抑 制 药 物 对 急 性 心 肌 炎 的 治 疗 有 益 ， 而 且 大量 的 临 床 实 践 也 证 实 ， 免 疫 抑 制 药 物 可 明 显 缓 解 急 性心 肌 炎 的 进 程 。 目 前 比 较 一 致 的 观 点 是 患 者 出 现 ：a. 度 房 室 传 导 阻 滞 、 b.心 源 性 休 克 、 c.严 重 心 功 能不 全 时 可 使 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 。 免 疫 球 蛋 白 ： 无 论 是 成 人 或 儿 童 患 者 ， 丙 种

34、球 蛋 白 也 可 用 于 VMC的 治 疗 。 研 究 证 实 ， 静 脉用 丙 种 球 蛋 白 可 明 显 增 加 左 心 室 功 能 ， 但 组 织学 损 伤 并 没 有 发 生 实 质 性 的 改 变 ， 与 左 心 室 功能 自 然 缓 解 的 患 者 相 比 并 无 明 显 差 异 肾 功 能 衰 竭 的 治 疗 ： RCT 呼 衰 的 治 疗 ： 机 械 辅 助 通 气脑 病 治 疗 ： 脱 水 剂DIC的 治 疗 ： 营 养 及 改 善 心 肌 代 谢 的 药 物 磷 酸 肌 酸 1,6-二 磷 酸 果 糖 （ FDP） 辅 酶 Q10 大 剂 量 维 生 素 C（ 400mg

35、 / kg.d） 治 疗 病 因 治 疗 ： -干 扰 素 ， 疗 程 6个 月 。 预 后 暴 发 型 心 肌 炎 的 预 后 与 以 下 因 素 相 关 ， 首 先 是 发 病年 龄 ， 新 生 儿 预 后 不 佳 ， CB病 毒 所 致 者 死 亡 率 达 75%，第 一 周 死 亡 率 最 高 ， 心 肌 受 损 的 严 重 程 度 也 是 影 响 预后 的 重 要 因 素 之 一 ， 心 电 图 表 现 对 预 后 有 一 定 提 示 意义 ： 呈 广 泛 ST-T 改 变 者 预 后 差 ， 室 速 、 室 颤 者 死 亡 率较 高 。 是 否 合 并 多 器 官 损 害 。 早

36、期 诊 断 、 及 时 救 治 ，特 别 对 AVB 者 ， 及 时 安 装 临 时 起 搏 器 对 预 后 甚 为重 要 ， 能 存 活 者 常 无 后 遗 症 。 预 后 E. Robert 等 对 132例 急 性 心 肌 炎 、 15例 暴 发 性 心肌 炎 经 11年 的 长 期 观 察 后 发 现 ： 15例 暴 发 性 心 肌 炎 93 仍 然 存 活 且 没 有 接 受 心 脏 移 植 ， 而 132例 急 性 心 肌 炎11年 后 的 存 活 率 仅 为 45 。 经 Dallas病 理 证 实 的 临 界性 心 肌 炎 及 急 性 心 肌 之 间 接 受 心 脏 移 植 的

37、 比 例 无 明 显差 异 。 目 前 争 论 焦 点 1 心 肌 酶 ： CK-MB是 心 肌 炎 诊 断 主 要 指 标 ， 但如 果 增 高 仅 几 个 单 位 能 否 作 为 诊 断 指 标 ？ 增 高多 少 可 作 为 诊 断 指 标 ？ 影 响 测 值 的 因 素 ？ 各 医院 要 建 立 自 己 正 确 的 正 常 值 ， 出 于 仪 器 不 同 ，测 定 出 的 正 常 值 也 有 较 大 差 异 。 CK-MB参 考 范 围 应 在 总 CK的 4-25 范 围 内 ， 最 多 不 能 30 ， 如 果 CK-MB 总 CK的 25 表 明 存 在 心 肌 炎 以 外的 因

38、素 ， 即 表 明 有 异 常 同 功 酶 存 在 。 当 富 有 CK-BB的 脑 、 肺 、 胃 肠 道 平 滑 肌 等 组 织 因 缺血 、 缺 氧 或 炎 症 等 因 素 存 在 时 ， 可 导 致 CK-BB进 入 血 液中 ， 造 成 CK-MB结 果 假 阳 性 。 2. 心 律 失 常 的 药 物 治 疗 ： (1) 存 在 客 观 上 或 明 显 的 主 观 上 心 功 能 不 全 证 据者 ； (2) 心 律 失 常 严 重 或 有 潜 在 发 生 致 死 性 心 律 失 常可 能 者 。 总 结暴 发 性 心 肌 炎 为 儿 童 危 重 症 疾 病病 情 凶 险 、 死 亡 率 高 ， 但 度 过 危 险 期 后 远 期 预 后良 好常 以 非 典 型 症 状 起 病 （ 胃 肠 道 ） ， 临 床 极 易 误 诊、 漏 诊 谢 谢 ！