创伤性休克救治.ppt

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1、 创 伤 性 休 克 救 治 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 22021-6-6 休 克 是 什 么 ？ 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 32021-6-6 是 血 压 下 降 ？ 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 42021-6-6 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 52021-6-6 一 、 休 克 的 概 念 和 分 类 Shock是 机 体 受 到 强 烈 的 致 病 因 素 侵袭 后 ， 由 有 效 循 环 血 量 减 少 、 组 织 血液 灌 流 不 足 引 起 的 以 微

2、循 环 障 碍 、 代谢 障 碍 和 细 胞 受 损 为 特 征 的 病 理 过 程 。休 克 恶 化 是 一 个 从 组 织 灌 注 不 足 发 展为 多 器 官 功 能 障 碍 至 衰 竭 的 病 理 过 程 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 62021-6-6 分 类休 克 病 因 分 类 始 动 环 节 分 类 创 伤 性 休克烧 伤 性 休 克 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 72021-6-6 类 型 特 点低 动 力 型 休 克 低 排 高 阻 型 休 克心输出量，外周阻力，BP 低 排 低 阻 型 休 克心输出量，外周阻

3、力，BP 心输出量，外周阻力，BP 高 动 力 型 休 克(高排低阻型休克)血 流 动 力 学 -分 类(Classification of shock by hemodynamic characteristics) 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 82021-6-6 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 92021-6-6 二 、 创 伤 性 休 克 的 概 念 创 伤 性 休 克 （ traumatic shock）是 由 重 要 脏 器 损 伤 、 大 出 血 使 有 效 循环 血 量 锐 减 ， 以 及 剧 烈 疼 痛 、 恐 惧 等多

4、 种 因 素 综 合 形 成 的 。 因 此 ， 创 伤 性休 克 较 失 血 性 休 克 的 病 因 、 病 理 要 复杂 得 多 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 102021-6-6 l创 伤 性 休 克 在 平 时 、 灾 害 和 战 争 时 期 均 十 分 常见 ， 其 发 生 率 与 致 伤 物 性 质 、 损 伤 部 位 、 失 血程 度 、 生 理 状 况 和 伤 后 早 期 处 理 的 好 坏 均 有 关 。l随 着 我 国 交 通 的 发 展 和 社 会 基 础 建 设 项 目 的 增多 ， 创 伤 性 休 克 的 患 病 率 逐 年 增 高

5、， 其 患 病 率目 前 已 占 严 重 多 发 伤 患 病 率 的 50 以 上 。 因此 ， 无 论 平 时 或 战 时 ， 创 伤 性 休 克 都 是 创 伤 救治 中 早 期 死 亡 最 重 要 和 最 直 接 的 原 因 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 112021-6-6 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 122021-6-6 三 、 创 伤 性 休 克 的 病 理 生 理1.血 流 动 力 学 变 化 正 常 机 体 血 压 的 维 持 有 赖 于 两 个 基 本 因 素 ： 心 输 出 量 保 持 稳 定 外 周 血 管

6、 阻 力 血 压 = 心 输 出 量 外 周 血 管 阻 力 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 132021-6-6 血 管 容 量 正 常 正常血液循环心 泵 功 能 正 常血 容 量 充 足 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 142021-6-6 血 容 量 心 泵 功 能 障 碍血 管 功 能 障 碍 休克休 克 的 病 理 生 理 演 示 图 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 152021-6-6 微 循 环 障 碍 微 循 环 障 碍 在 休 克 发 生 发 展 中 具 有 重 要 作 用 。 微 循 环

7、收 缩 期 （ 缺 血 缺 氧 期 ） - 代 偿 期 微 循 环 扩 张 期 （ 淤 血 缺 氧 期 ） - 抑 制 期 微 循 环 衰 竭 期 （ DIC期 ） - 失 代 偿 期 休 克 代 偿 期 休 克 抑 制 期 休 克 失 代 偿 期 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 162021-6-6n微 循 环 “ 只 出 不 进 ” ， 组 织 液 回 吸 收 自 身 输血n动 静 脉 短 路 开 放 回 心 血 量 n组 织 灌 注 不 足 细 胞 缺 氧 动 静脉 间短 路开 放 微 血管 及毛 细血 管前 括约 肌收 缩 省 卫 生 应 急 基 础 和 专

8、 业 技 能 培 训 班 172021-6-6n微 循 环 “ 只 进 不 出 ” ， 回 心 血 量 减 少 ；n血 液 淤 滞 ， 血 浆 外 渗 ， 血 粘 稠 度 增 加 ；n回 心 血 量 降 低 ， 心 排 出 量 减 少 ， 血 压 下 降 。 动 静脉 短路 进一 步开 放 毛 细血 管前 括约 肌舒 张而后 括约 肌收 缩 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 182021-6-6 组 织细 胞缺 乏有 效灌 注变 性坏 死 红 细胞 血小 板凝 集形 成微 小血 栓n微 血 管 麻 痹 扩 张 ， “ 不 灌 不 流 ， 灌 流 停 止 ” ；n血 细

9、 胞 黏 附 聚 集 ， 微 血 栓 形 成 ， 发 生 DIC；n细 胞 破 坏 ， 组 织 器 官 受 损 ， 功 能 衰 竭 ；n休 克 不 可 逆 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 192021-6-6 原 始病 因 有 效 循 环血 容 量 微 循 环缺 血 微 循 环淤 滞 微 循 环衰 竭 细 胞 损 坏器 官 衰 竭 代 偿 性低 血 压 失 代 偿 性低 血 压 顽 固 性低 血 压 MOF休 克 期 休 克 期 休 克 期2.病 理 生 理 机 制 分 期 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 202021-6-6 省 卫

10、 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 212021-6-6 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 222021-6-6 四 、 创 伤 性 休 克 的 临 床 表 现 与 诊 断 创 伤 性 休 克 与 损 伤 部 位 、 损 伤 程 度 和 出 血 量 密切 相 关 ， 急 诊 时 必 须 根 据 伤 情 迅 速 得 出 判 断 。l 对 危 重 伤 员 初 诊 时 ， 切 不 可 只 注 意 开 放 伤 而 忽略 极 有 价 值 的 创 伤 体 征 。l 注 意 观 察 伤 员 的 面 色 、 神 志 、 呼 吸 情 况 、 外 出血 、 伤 肢 的

11、姿 态 ， 以 及 衣 服 撕 裂 和 被 血 迹 污 染的 程 度 等 ， 这 对 决 定 采 取 哪 些 急 救 措 施 ， 可 以提 供 十 分 重 要 的 依 据 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 232021-6-6 诊 断 1. 创 伤 因 素2. 烦 躁 、 意 识 障 碍3. 脉 搏 100次 分 或 不 能 触 及4. 四 肢 湿 冷 、 再 充 盈 时 间 2s 皮 肤 花 斑 、 黏 膜 苍 白 /发 绀 ;尿 量 0.5ml/(kgh)5. 收 缩 压 90mmHg6. 脉 压 差 30mmHg 7. 高 血 压 者 收 缩 压 较 基 础

12、 水 平 下 降 30 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 242021-6-6 临 床 休 克 程 度 的 评 估休 克程 度 估 计出 血量 皮 肤温 度 肤 色 口 渴 神 志 血 压(kPa) 脉 搏(次/min) 血 细 胞比 容 中 心静 脉压 尿 量休 克前 期 120 0.34 明 显降 低 515ml重 度休 克 3540% 冷 湿 苍 白 到紫 绀 、紫 斑 严 重口 渴 淡 漠到 昏迷 5.38.0/2.65.3 难 触或 及120 12时 ， 表 示 血 容 量 丧 失 30%50%。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班

13、262021-6-6 n 广 州 军 区 广 州 总 医 院 通 过 临 床 观 察 总 结 出血 压 脉 率 差 法 ， 正 常 值 为 3050， 数 值 由大 变 小 ， 提 示 有 休 克 的 趋 势 。 计 算 方 法 为 ： 收 缩 压 (mmHg) 脉 率 数 (次 /min) = ？l 正 数 ： 为 正 常 ；l 如 等 于 0， 则 处 于 休 克 的 临 界 点 ； l 如 为 负 数 ， 即 为 休 克 。 负 数 越 小 ， 休 克 越 深 ；l 由 负 数 转 为 0或 正 数 ， 表 示 休 克 好 转 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训

14、班 272021-6-6 实 验 室 检 查 各 脏 器 功 能判 断 出 凝 血 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 282021-6-6 辅 助 检 查 X线 检 查 心 电 图 血 流 动 力 学 微 循 环 检 查 CVPCO（ L/min） PCWP 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 292021-6-6 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 302021-6-6 五 、 ： 1.基 本 原 则休克治疗 去 除 原 因 、 诱 因 恢 复 有 效 循 环 血 量 纠 正 微 循 环 障 碍 增 进 心 脏 功 能

15、 恢 复 正 常 代 谢 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 312021-6-6 2. 抢 救 性 治 疗 （ 1）心 跳 、 呼 吸 骤 停立 即 行 心 肺 复 苏病 情 危 急 边 救 治边 检 查 、 边 诊 断先 救 治 后 诊 断 进行 抗 休 克 治 疗 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 322021-6-6 抢 救 性 治 疗 （ 2） 尽 快 控 制 活 动 性 大 出 血 使 用 抗 休 克 服 (裤 )可 增 加 600 2000ml的 血 液 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 332021-6

16、-6 抗 休 克 裤 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 342021-6-6 抗 休 克 裤 （ anti-shock trousers， AST） 是 一种 无 创 性 治 疗 措 施 ， 已 逐 渐 推 广 用 作 入 院前 的 急 救 。 我 国 已 有 生 产 ， 并 成 功 用 于 休克 的 急 救 。n适 应 症 ： 患 者 收 缩 压 13.3kPa(100mmHg); 骨 盆 骨 折 和 腹 腔 内 出 血 ; 骨 盆 骨 折 和 股 骨 骨 折 的 固 定 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 352021-6-6 l禁 忌

17、 症 ： 肺 水 肿 ； 颅 脑 损 伤 、 出 血 ； 高 血 压 ； 胸 内 出 血 。l注 意 事 项 ： 妊 娠 后 期 腹 部 不 能 充 气 ， 以 免压 迫 胎 儿 ； 放 气 时 应 缓 慢 放 气 ， 放 气 过快 可 导 致 再 休 克 ； 下 肢 严 重 损 伤 者 慎 用 ； 胸 、 腹 部 损 伤 者 ， 可 单 用 AST的 下 肢 部 分 ； 使 用 控 制 在 4h以 内 ， 时 间 过 长 可 发 生 下肢 缺 血 性 坏 死 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 362021-6-6 3. 一 般 措 施 1 2 3 4l 镇 静

18、l 吸 氧l 禁 食l 减 少 搬动 l 仰 卧 头 低 位l 下 肢 抬 高20 30l 有 心 衰 或 肺水 肿 者 半 卧位 或 端 坐 位 注意保暖 l 心 电l 血 压l 呼 吸l 氧 饱 和 度 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 372021-6-6 一 般 措 施 （ 2）5 6 7 8补充血容量 改善低氧血症 纠正酸中毒留置导尿管 监测尿量 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 382021-6-6 4. 血 管 活 性 药 物多 巴 胺 轻 、 中 度 休 克 ： 5-20g/(kgmin)重 度 休 克 ： 20-50g/(k

19、gmin)与 间 羟 胺 联 用 ， 100 200g/min多 巴 酚丁 胺 心 功 能 减 退 ： 2.5-10g/(kgmin)心 动 过 缓 、 房 室 阻 滞 或 尖 端 扭 转 型 室 速 ：0.5-1mg 5%GS 200-300ml,2-4g/min 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 392021-6-6 血 管 活 性 药 物 （ 2）去 甲 肾上 腺 素 增 加 冠 脉 血 流 量 ， 减 少 肾 血流 量 ： 4-8g/min肾 上腺 素 心 肺 复 苏 ： 0.5-1mg静 推 ， 可 多 次 应 用 与 多 巴 胺 联 用 ， 100 200

20、g/min 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 402021-6-6 注 意 事 项 ：l 休 克 早 期 ： 不 宜 使 用 血 管 收 缩 药 物 ， 因 微 血管 已 处 于 痉 挛 状 态 ， 如 再 给 予 血 管 收 缩 药 ，可 使 毛 细 血 管 血 流 更 加 淤 滞 ， 加 重 组 织 缺 血 、缺 氧 ， 使 休 克 恶 化 。 只 有 当 血 压 下 降 ， 伴 有明 显 冠 脉 和 脑 动 脉 血 流 不 足 ， 又 不 能 及 时 补充 血 容 量 时 ， 可 短 程 适 量 应 用 。l 休 克 晚 期 ： 微 血 管 呈 瘫 痪 性 扩

21、张 ， 亦 不 宜 使用 血 管 收 缩 剂 ， 否 则 将 导 致 病 情 恶 化 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 412021-6-6 血 管 收 缩 剂 和 血 管 舒 张 剂 在 休 克 的 救 治 过程 中 各 有 利 弊 ， 因 此 要 正 确 处 理 血 压 与 组织 灌 流 的 关 系 ， 针 对 休 克 的 发 展 过 程 ， 灵活 应 用 。 两 种 药 物 都 要 求 在 补 足 血 容 量 的基 础 上 使 用 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 422021-6-6 5. 补 充 血 容 量 晶 /胶 比 2

22、.53： 1H ct0.25或 H b60g/L时 ,补 充 RBC失 血 量 的 24倍 速 度 和 量 根 据 监 测 结 果 调 整补 液 原 则补 液 量补 液 种 类实 施 先 快 后 慢速 度 和 量 根 据 监 测 结 果 调 整 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 432021-6-6 l 血 压l 脉 搏l 尿 量l CVPl 红 细 胞 压 积 等l 有 条 件 可 行 血流 动 力 学 监 测 补 液 监 测 灌 注 良 好 指 标 ：l 尿 量 0.5ml/(kgh)l SBP 100mmH gl 脉 压 30mmH gl CVP： 5.1 10

23、.2cmH 2O 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 442021-6-6 补 液 评 价 和 监 护1 休 克 纠 正 ： 生 命 体 征 平 稳 、 肢 体 变 暖2 补 液 量 不 足 ： 510min输 液 200ml后 血 压 不 变3 心 功 能 不 全 ： 补 液 量 足 ， 无 出 血 ， 而 血 压 仍 低4 交 感 神 经 过 度 兴 奋 ： 病 人 烦 躁 血 压 增 高 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 452021-6-6 一 般 监 测 指 标精 神 状 态皮 肤 温 度 、 色 泽血 压脉 率尿 量 省 卫 生 应

24、 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 462021-6-6 特 殊 监 测 指 标 胃 肠 粘 膜 内pH值 心 排 出 量心 脏 指 数 动 脉 血乳 酸 分 析 DIC检 测 血 气 分 析肺 毛 细 血 管 楔 压(6-15mmHg) 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 472021-6-6 n输 液 方 法 和 输 液 量 应 根 据 受 伤 情 况 、 临 床 表 现 、休 克 程 度 、 尿 量 和 各 项 化 验 数 据 等 进 行 。 补 充 液 体 的 选 择 ： 晶 体 和 胶 体 （ 要 求 液 体 的电 解 质 浓 度 和 正 常 血 浆

25、 相 似 ， 渗 透 压 及 渗 透 量与 全 血 相 似 ） 晶 体 液 ： 常 用 的 有 平 衡 盐 液 、 生 理 盐 水 及 林格 液 等 。 国 内 外 推 荐 将 平 衡 盐 液 作 为 抢 救 创 伤失 血 性 休 克 的 首 选 药 物 。6. 输 液 种 类 和 输 液 量 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 482021-6-6 n根 据 中 东 战 争 和 我 国 对 越 自 卫 反 击 战 的 经验 ， 平 衡 盐 液 /血 液 10:1的 比 例 未 见 不 良 后果 。 大 量 快 速 失 血 时 ， 最 初 1530min内 ，经 数 根

26、 静 脉 通 路 输 入 平 衡 盐 液 2000ml，可 阻 止 循 环 恶 化 ， 为 输 血 、 止 血 赢 得 时 间 。n关 于 晶 体 溶 液 的 浓 度 ， 目 前 认 为 12%右 旋糖 酐 -70效 果 最 好 。 右 旋 糖 酐 与 不 同 浓 度 的氯 化 钠 合 用 ， 以 7.5%氯 化 钠 的 效 果 最 好 ，抗 休 克 作 用 时 间 明 显 延 长 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 492021-6-6 血 浆 代 用 品 ： 分 子 量 大 ， 胶 体 渗 透 压 与 血浆 蛋 白 相 似 ， 能 较 长 时 间 留 于 血 管

27、 内 ， 因此 扩 容 疗 效 明 显 。 右 旋 糖 酐 （ 葡 聚 糖 ） 使 用 较 广 ， 其 中 以右 旋 糖 酐 -70为 主 ， 可 维 持 4h， 但 用 量 一般 不 宜 多 于 1000ml， 否 则 有 出 血 倾 向（ 干 扰 血 小 板 功 能 所 致 ） 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 502021-6-6 l 代 血 浆 409： 即 超 低 分 子 右 旋 糖 酐 ， 可 用于 低 血 容 量 休 克 ， 一 般 用 量 为 1500 2000ml。l 羟 乙 基 淀 粉 （ 代 血 浆 706） ： 近 年 被 广 泛应 用 。

28、 价 格 低 ， 性 能 稳 定 ， 无 毒 ， 无 抗 原性 ， 对 凝 血 无 影 响 ， 扩 容 作 用 好 ， 维 持 时间 比 右 旋 糖 酐 长 。 6%羟 乙 基 淀 粉 血 中 存 留率 4h为 80%、 24h为 60%， 24h后 血 中浓 度 渐 低 ， 并 很 快 通 过 肾 脏 排 除 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 512021-6-6 全 血 ： 有 携 氧 能 力 ， 对 出 血 性 休 克 是 理 想的 抗 休 克 措 施 。 但 应 注 意 以 下 问 题 ：l 对 中 等 以 上 出 血 不 宜 全 部 用 库 存 血 来

29、补 足血 容 量 （ 可 能 导 致 凝 血 障 碍 ） ， 应 输 入 一定 量 新 鲜 血 以 及 电 解 质 液 或 血 浆 代 用 品 ，用 以 稀 释 血 液 ， 以 改 善 微 循 环 和 心 输 出 量 。 l 对 危 重 患 者 的 输 血 ， 最 容 易 发 生 的 错 误 是输 血 量 不 足 、 输 血 不 及 时 和 速 度 不 够 快 ，而 不 是 输 血 过 多 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 522021-6-6 l 危 急 情 况 下 ， 早 期 输 注 500ml全 血 的 价 值胜 过 晚 期 几 千 毫 升 ， 在 5min

30、内 加 压 输 血200 300ml的 效 果 较 1h内 输 入 500ml更 为 明 显 ， 所 以 患 者 明 显 失 血 时 ， 应 毫 不犹 豫 地 输 血 。 中 等 程 度 以 上 的 休 克 ， 一 袋血 用 45min加 压 输 完 。l 患 者 不 能 耐 受 速 度 过 快 的 主 要 表 现 是 寒 颤 ，减 慢 速 度 多 半 可 以 缓 解 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 532021-6-6 血 浆 ： 含 有 白 蛋 白 、 各 种 球 蛋 白 （ 含 有 各种 抗 体 ） 和 电 解 质 （ 主 要 是 钠 和 氯 离 子 ）

31、。具 有 很 高 的 胶 体 渗 透 压 ， 能 保 持 血 容 量 ，提 高 血 压 ， 以 及 抗 感 染 、 增 强 抵 抗 力 等 重要 功 能 。 液 态 血 浆 ： 输 入 前 须 检 测 血 型 。 干 燥 血 浆 ： 可 以 直 接 输 入 ， 方 便 使 用 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 542021-6-6 7. 纠 正 酸 中 毒l 休 克 的 乏 氧 代 谢 必 然 导 致 代 谢 性 酸 中 毒 ，酸 中 毒 又 可 加 重 休 克 ， 酸 中 毒 的 存 在 也 容易 使 其 他 治 疗 难 以 奏 效 ， 因 此 用 碱 性 药

32、物纠 正 酸 血 症 已 成 为 抗 休 克 的 主 要 措 施 之 一 。l 在 临 床 上 ， 应 连 续 进 行 血 气 分 析 ， 准 确 掌握 酸 碱 紊 乱 及 电 解 质 （ 特 别 是 K+） 的 异 常情 况 ， 并 根 据 休 克 的 发 生 发 展 ， 及 时 给 予纠 正 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 552021-6-6 常 用 碱 性 药 物 ：5%碳 酸 氢 钠 ： 为 纠 正 代 谢 性 酸 中 毒 的 首 选药 物 。 首 次 用 量 为 200ml。乳 酸 钠 溶 液 ： 本 身 无 直 接 纠 正 酸 中 毒 的 作用 ，

33、 须 在 肝 脏 内 将 乳 酸 根 氧 化 成 重 碳 酸 根（ HCO3-） 后 方 起 作 用 。 休 克 时 肝 功 能 处于 抑 制 状 态 ， 因 此 乳 酸 钠 溶 液 的 作 用 要 等到 肝 功 能 恢 复 正 常 时 方 才 出 现 。 初 次 用 量为 100ml。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 562021-6-6 8. 激 素 的 应 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 对 休 克 病 人 有 一 定 的 保 护 作 用 。l 应 用 激 素 同 样 要 在 补 足 血 容 量 、 纠 正 酸 中 毒 之后 ， 患 者 情 况 不 见 明 显

34、 改 善 ， 方 可 考 虑 应 用 。l 常 用 的 药 物 和 剂 量 ： 氢 化 可 的 松 1040mg/kg； 甲 基 强 的 松 龙 30mg/kg； 地 塞 米 松 13mg/kg。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 572021-6-6 9. 其 他 治 疗 给 氧 ： 保 持 呼 吸 道 通 畅 、 维 持 呼 吸 功 能 是预 防 和 治 疗 休 克 的 基 本 条 件 。 一 般 用 鼻 导管 或 面 罩 给 氧 ， 以 增 加 吸 氧 浓 度 。 氧 浓 度以 40%为 宜 。 如 缺 氧 明 显 ， 有 并 发 ARDS的 可 能 ， 可 用

35、 面 罩 间 断 加 压 给 氧 ， 必 要 时行 气 管 切 开 采 用 呼 吸 机 持 续 正 压 呼 吸 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 582021-6-6 利 尿 ： 大 量 输 液 后 ， 如 尿 量 排 出 不 多 ，24h内 在 1000ml以 下 ， 少 于 输 液 量 1/10者 ， 临 床 上 休 克 一 经 纠 正 ， 输 血 速 度 和 输液 量 即 应 降 低 ， 并 及 时 使 用 利 尿 剂 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 592021-6-6 葡 萄 糖 的 应 用 ：l 休 克 晚 期 血 糖

36、值 明 显 下 降 ， 是 休 克 时 的 乏 氧 代谢 ， 葡 萄 糖 氧 化 不 全 ， 能 量 不 足 导 致 葡 萄 糖 的低 利 用 率 和 消 耗 增 加 所 致 。 严 重 休 克 病 人 静 注高 渗 葡 萄 糖 ， 可 明 显 改 善 心 脏 功 能 。l 一 般 联 合 应 用 葡 萄 糖 和 胰 岛 素 及 氯 化 钾 (GIK)液 ： 10%GS 500ml + RI 4u + 10%KCl 3ml， 可 增 强 葡 萄 糖 的 氧 化 能 力 ， 保 护 细 胞 膜 ，促 进 细 胞 功 能 恢 复 ， 血 压 可 明 显 上 升 ， 有 利 于休 克 的 好 转 。

37、 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 602021-6-6 注 意 ： 休 克 早 期 应 少 用 或 不 用 葡 萄 糖 ， 因 休 克 是处 于 应 激 状 态 ， 血 糖 并 不 降 低 ， 输 糖 浓 度高 ， 可 造 成 利 尿 丢 失 体 液 ， 降 低 电 解 质 浓度 。 但 在 休 克 代 偿 期 ， 输 糖 可 缓 解 失 代 偿症 状 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 612021-6-6 体 位 ： 如 有 颅 脑 损 伤 或 胸 部 伤 ， 可 用 平 卧位 ； 如 心 肺 功 能 不 好 ， 可 采 取 “ V”

38、型 姿 势 ，即 头 部 和 躯 干 抬 高 2030 ， 下 肢 抬 高1520 ， 以 利 于 下 肢 静 脉 回 流 和 改 善 呼吸 。 其 他 ： 注 意 保 持 环 境 安 静 、 镇 静 止 痛 、 保暖 ， 高 温 季 节 应 注 意 通 风 、 降 温 等 ， 对 休克 的 抢 救 均 很 重 要 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 622021-6-6 休 克 治 疗 注 意 事 项 :n误 区 ： 只 升 压 ， 不 针 对 原 发 病 处 理 -低 血 容 量 休 克 ， 不 补 液 或 补 液 量 不 够 -只 补 液 ， 不 看 尿 量n

39、强 调 导 尿 留 置 和 尿 量 的 观 察 ： 补 液 是 否 有效 、 升 压 是 否 有 效 、 无 效 的 原 因 ？n密 切 观 察 患 者 神 智 变 化 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 632021-6-6 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 642021-6-6 六 、 创 伤 性 休 克 救 治 的 新 概 念损 伤 控 制 外 科 (damage control surgery， DCS)是 近年 来 倍 受 关 注 的 外 科 治 疗 原 则 ， 是 一 种 复 杂 外 科问 题 应 急 分 期 处 理 的 新 理

40、 念 。DCS的 雏 形 始 于 19世 纪 末 肝 外 伤 填 塞 止 血 ， 当 时有 学 者 对 严 重 创 伤 大 失 血 患 者 采 用 分 期 手 术 ， 与初 期 完 成 确 定 性 手 术 相 比 较 ， 前 者 可 明 显 提 高 生存 率 。 1993年 Rotondo正 式 提 出 了 损 伤 控 制 的概 念 ， 并 逐 步 建 立 DCS三 阶 段 救 治 原 则 ： 初 始 简 化 手 术 、 休 克 复 苏 和 确 定 性 手 术 。（ 一 ） 损 伤 控 制 的 概 念 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 652021-6-6 DCS开

41、始 时 主 要 针 对 危 重 濒 死 腹 部 创 伤 的 救 治 ，近 年 来 已 将 DCS发 展 到 心 胸 外 科 、 颅 脑 外 科 、血 管 外 科 和 骨 科 等 ， 特 别 是 严 重 多 发 伤 的 临 床救 治 ， 显 著 降 低 了 这 类 患 者 的 病 死 率 。 实 行 DCS取 决 于 创 伤 的 严 重 程 度 （ 如 危 及 生 命的 多 个 系 统 损 伤 ） 和 医 疗 资 源 /环 境 （ 如 群 体 性灾 害 事 故 、 战 场 救 治 等 ） 。 因 此 ， 预 先 做 出 判断 ， 而 不 是 等 到 伤 情 恶 化 到 不 可 收 拾 时 再 决

42、 定DCS ， 这 一 点 非 常 重 要 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 662021-6-6 DCS的 理 论 基 础 和 临 床 意 义创 伤 性 休 克 主 要 是 低 血 容 量 性 休 克 ， 出 血控 制 与 液 体 复 苏 实 质 上 就 是 创 伤 救 治 的 两个 重 要 方 面 。DCS重 点 是 简 化 手 术 、 控 制 出 血 。 在 液 体复 苏 的 同 时 ， 以 最 简 单 、 有 效 、 省 时 的 方法 紧 急 手 术 、 控 制 出 血 ， 尽 快 纠 正 休 克 和减 少 组 织 的 缺 血 再 灌 注 损 伤 是 DC

43、S的 第 一目 的 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 672021-6-6 简 化 急 诊 手 术 极 大 地 减 少 了 “ 致 死 三 联征 (lethal triad)”的 发 生 。 创 伤 尤 其 是严 重 多 发 伤 并 发 休 克 后 产 生 严 重 的 生 理 功能 紊 乱 和 机 体 代 谢 功 能 失 调 ， 临 床 呈 现 低体 温 、 凝 血 功 能 障 碍 和 酸 中 毒 三 联 征 ， 标志 着 机 体 处 于 生 理 极 限 状 态 ， 有 濒 临 死 亡的 危 险 ； 麻 醉 、 手 术 打 击 和 长 时 间 的 低血 压 、 低

44、 氧 血 症 也 是 导 致 上 述 三 联 征 出 现的 始 动 因 素 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 682021-6-6 控 制 术 后 感 染 为 DCS第 二 个 主 要 目 的 。 复杂 的 肠 管 、 胆 道 、 膀 胱 和 输 尿 管 损 伤 ， 可 置 管引 流 、 结 扎 、 钳 夹 破 裂 或 断 裂 的 肠 管 两 端 而 不做 修 补 或 吻 合 ； 较 大 或 多 支 肠 系 膜 血 管 损 伤 结扎 止 血 后 ， 即 使 有 大 段 肠 管 出 现 血 供 障 碍 ， 也暂 不 行 切 除 术 而 留 待 2448 小 时 后

45、再 处 理 ；对 难 以 关 腹 者 ， 为 避 免 腹 内 压 增 高 引 起 心 血 管 、肺 、 肾 、 胃 肠 以 及 颅 脑 等 多 器 官 系 统 的 功 能 障碍 （ 即 腹 腔 间 隙 综 合 征 ） 可 采 用 补 片 等 修 复 材料 暂 时 关 闭 ， 避 免 腹 腔 二 次 污 染 ， 及 体 温 、 体液 丢 失 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 692021-6-6 部 分 双 瞳 散 大 患 者 并 非 脑 疝 晚 期 ， 适 用DCS 抢 救 。 它 可 能 是 休 克 引 起 的 一 种 生 理极 限 表 现 ， 更 加 适 用

46、DCS 的 创 伤 控 制 ， 有积 极 抢 救 价 值 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 702021-6-6 （ 二 ） 休 克 早 期 液 体 复 苏 新 理 念l 液 体 复 苏 是 创 伤 性 休 克 救 治 的 重 要 措 施 。l 严 重 创 伤 性 休 克 传 统 的 复 苏 方 法 主 要 源 于Wiggers控 制 性 出 血 性 休 克 (controlled hemorrhagic shock)模 型 ， 主 张 积 极 快 速 复苏 ， 并 使 用 正 性 肌 力 或 血 管 活 性 药 物 以 尽快 恢 复 血 压 ， 即 所 谓 的

47、积 极 (正 压 )复 苏（ aggressive/normotensive resuscitation） 或即 刻 复 苏 (immediate resuscitation)。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 712021-6-6 近 年 来 随 着 休 克 病 理 生 理 研 究 的 不 断 深 入和 对 组 织 体 液 和 氧 代 谢 的 深 入 研 究 ， 传 统的 休 克 液 体 复 苏 概 念 受 到 挑 战 ， 提 出 了 一些 新 的 复 苏 概 念 ： 限 制 性 （ 低 压 性 ） 液 体 复 苏（ limited/hypotensive flu

48、id resuscitation） 延 迟 性 液 体 复 苏 (delayed fluid resuscitation) 低 温 复 苏 (hypothermic resuscitation) 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 722021-6-6 n 胸 腹 腔 内 血 管 或 实 质 性 脏 器 破 裂 、 严 重 多 发 伤 、严 重 骨 折 等 引 起 的 大 量 失 血 ， 多 数 为 非 控 制 性出 血 休 克 (uncontrolled hemorrhagic shock)， 是急 诊 创 伤 急 救 的 主 要 对 象 。n 对 于 非 控 制 出

49、 血 休 克 病 人 大 量 快 速 液 体 复 苏 将增 加 血 液 丢 失 ， 引 起 稀 释 性 凝 血 功 能 障 碍 和 减少 组 织 氧 供 引 起 代 谢 性 酸 中 毒 。 同 时 大 量 快 速液 体 输 注 可 影 响 血 管 收 缩 反 应 ， 造 成 血 栓 易 位 。n 动 物 实 验 及 临 床 研 究 证 实 ， 限 制 /低 压 复 苏 非控 制 性 出 血 休 克 效 果 优 于 积 极 /正 压 复 苏 。1.正 压 复 苏 与 低 压 复 苏 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 732021-6-6 问 题 和 建 议 低 压 复

50、苏 具 体 控 制 多 高 血 压 ， 维 持 多 少 时间 ， 尚 需 进 一 步 确 证 。l 复 苏 原 则 ： 以 临 界 灌 注 压 为 参 考 ， 缓 慢 输液 （ 避 免 较 高 血 压 ） 以 维 持 重 要 器 官 的 基本 血 液 灌 注 。l 复 苏 标 准 ： 桡 动 脉 脉 搏 可 触 及 （ 收 缩 压 约8090mmHg） 和 恢 复 意 识 。 无 颅 脑 损 伤 ： 收 缩 压 90mmHg； 有 颅 脑 损 伤 ： 收 缩 压 100mmHg。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 742021-6-6 2. 即 刻 复 苏 与 延 迟

51、 复 苏 l 传 统 观 点 认 为 ， 创 伤 性 休 克 应 立 即 进 行 液体 复 苏 ， 使 用 血 管 活 性 药 物 ， 尽 快 提 升 血压 （ 即 刻 积 极 /正 压 复 苏 ） 。l 然 而 过 早 地 使 用 血 管 活 性 药 物 或 大 量 液 体提 升 血 压 ， 并 不 能 提 高 患 者 的 活 存 率 ， 相反 有 增 加 死 亡 率 和 并 发 症 的 危 险 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 752021-6-6 l 现 行 的 概 念 是 延 迟 复 苏 ， 即 对 创 伤 失 血 性 休 克 ，特 别 是 有 活 动 性

52、 出 血 的 休 克 病 人 ， 不 主 张 快 速给 予 大 量 的 液 体 进 行 即 刻 复 苏 ， 而 主 张 在 到 达手 术 室 彻 底 止 血 前 ， 只 给 予 少 量 的 平 衡 盐 液 维持 机 体 基 本 需 要 ， 在 确 定 性 止 血 完 成 后 再 进 行大 量 复 苏 。l 问 题 ： 延 迟 复 苏 在 手 术 彻 底 止 血 前 ， 给 多 少 液体 ， 给 什 么 液 体 ， 延 迟 多 少 时 间 ， 如 何 与 低 压复 苏 有 机 结 合 ， 尚 值 得 深 入 研 究 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 762021-6

53、-6 3. 低 温 复 苏 与 常 温 复 苏 l 失 血 和 休 克 是 创 伤 早 期 死 亡 的 主 要 原 因 。 为 挽救 复 苏 前 已 接 近 死 亡 边 缘 的 这 部 分 患 者 ，Safar复 苏 研 究 中 心 用 低 温 复 苏 的 方 法 进 行 了探 索 ， 目 的 是 延 长 救 治 的 “ 黄 金 时 间 ” ， 防 止休 克 失 血 造 成 心 脏 停 搏 和 复 苏 后 多 器 官 功 能 损害 。l 动 物 实 验 显 示 ， 在 休 克 复 苏 时 通 过 体 表 冷 却 的方 法 达 到 轻 度 低 温 (35 )， 可 提 高 动 物 的 存 活时

54、间 和 72小 时 存 活 率 ， 减 轻 血 和 肝 组 织 中 抗氧 化 物 质 减 少 的 程 度 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 772021-6-6 l “假 死 ” 治 疗 方 法 ： 即 在 心 脏 停 跳 后 尽 快（ 25 分 钟 ） 给 予 4 液 体 ， 迅 速 使 脑 部 温 度降 到 10 左 右 ， 1.52小 时 后 进 行 心 肺 脑 复苏 仍 可 使 动 物 存 活 ， 且 神 经 系 统 无 明 显 损 害 。采 用 低 温 复 苏 的 “ 假 死 ” 治 疗 方 法 可 使 救 治 的“ 黄 金 时 间 ” 延 长 23倍

55、， 为 某 些 认 为 已 不 可救 治 的 大 出 血 患 者 赢 得 更 多 的 时 间 以 完 成 确 定性 止 血 和 复 苏 治 疗 。l 低 温 复 苏 的 研 究 目 前 仍 在 继 续 ， 并 可 能 成 为 今后 的 重 要 研 究 方 向 之 一 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 782021-6-6 4.复 苏 液 体 的 种 类 及 优 劣 l 复 苏 液 体 通 常 分 为 晶 体 液 和 胶 体 液 ， 晶 体 液 又分 为 等 渗 液 和 高 渗 盐 液 ， 胶 体 液 有 白 蛋 白 、 右旋 糖 酐 、 明 胶 和 羟 乙 基 淀

56、 粉 ， 另 外 还 有 血 液 和血 液 代 用 品 。 他 们 有 各 自 的 优 势 ， 也 有 自 己 的不 足 。l 理 想 的 复 苏 液 体 应 具 备 ： 能 快 速 恢 复 血 容 量 ，改 善 微 循 环 ； 有 携 氧 功 能 ； 无 明 显 的 不 良反 应 ； 价 廉 ， 便 于 储 存 和 运 输 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 792021-6-6 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 802021-6-6 晶 胶 液 体 究 竟 谁 优 谁 劣 一 直 是 人 们 争 论 的 焦 点 ，直 到 现 在 也 无

57、 明 确 的 结 论 。l 乳 酸 林 格 氏 液 (LR)： 价 廉 、 易 储 存 ， 但 需 要大 量 输 注 。 大 量 输 注 后 可 致 组 织 水 肿 、 血 液 稀释 等 不 良 反 应 。 普 通 LR中 含 有 L乳 酸 和 D乳 酸各 14mmol/L， 其 中 D乳 酸 与 PMN激 活 后 的组 织 损 伤 有 关 。l 酮 体 林 格 氏 液 ： 最 新 研 制 ， 具 有 良 好 的 抗 休 克作 用 ， 且 可 降 低 肺 细 胞 凋 亡 和 细 胞 间 黏 附 分 子-1(ICAM-1)表 达 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 8

58、12021-6-6 l 胶 体 优 于 晶 体 的 认 识 ： 是 近 年 欧 美 国 家 医生 的 共 识 。 因 为 较 小 容 量 的 胶 体 能 获 得 较快 的 复 苏 效 果 ， 且 可 减 轻 组 织 水 肿 。 但 也有 学 者 认 为 ， 胶 体 液 并 不 能 降 低 死 亡 率 。l 研 究 方 向 ： 具 有 携 氧 功 能 的 抗 休 克 液 和 改进 型 乳 酸 林 格 氏 液 应 是 今 后 休 克 复 苏 液 的研 究 重 点 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 822021-6-6 （ 四 ） 创 伤 休 克 的 临 床 分 期 与

59、 治 疗 原 则 Lucas等 把 严 重 创 伤 休 克 分 为 3个 阶 段 :l 第 一 阶 段 ： 活 动 性 出 血 期 。 从 受 伤 到 手 术 止血 约 8小 时 。 病 理 生 理 特 点 是 急 性 失 血 /失 液 。治 疗 原 则 主 张 用 平 衡 盐 液 和 浓 缩 红 细 胞 复 苏(2.5： 1)， Hb和 血 细 胞 压 积 分 别 控 制 在10g/dl和 30%。l 此 期 不 主 张 用 全 血 及 过 多 的 胶 体 溶 液 复 苏 ， 以防 止 小 分 子 蛋 白 质 进 入 组 织 间 ， 引 起 过 多 的 血管 外 液 体 扣 押 ， 增 加

60、休 克 期 后 恢 复 难 度 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 832021-6-6 l 第 二 阶 段 ： 强 制 性 血 管 外 液 体 扣 押 期 。 伤后 13天 ， 其 主 要 病 理 生 理 特 点 是 全 身 毛 细 血管 通 透 性 增 加 ， 大 量 血 管 内 液 体 进 入 组 织 间 ，出 现 全 身 水 肿 和 体 重 增 加 。 治 疗 原 则 是 在 心 、肺 功 能 耐 受 情 况 下 积 极 复 苏 ， 维 持 充 足 的 有 效循 环 血 量 。l 此 期 也 不 主 张 输 注 过 多 的 胶 体 溶 液 ， 特 别 是 白

61、蛋 白 ， 成 人 尿 量 控 制 在 2040ml/h。 此 期 可能 出 现 少 尿 甚 至 无 尿 ， 但 不 主 张 大 量 用 利 尿 剂 ，关 键 是 补 充 有 效 循 环 血 量 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 842021-6-6 l 第 三 阶 段 ： 血 管 再 充 盈 期 。 此 期 机 体 功 能逐 渐 恢 复 ， 大 量 组 织 间 液 回 流 入 血 管 内 。治 疗 原 则 是 减 慢 输 液 速 度 ， 减 少 输 液 量 。同 时 在 心 、 肺 功 能 监 护 下 可 使 用 利 尿 剂 。 省 卫 生 应 急 基 础 和

62、专 业 技 能 培 训 班 852021-6-6 （ 五 ） 妊 娠 期 创 伤 性 休 克 救 治 问 题l 随 着 孕 龄 增 加 ， 孕 妇 外 周 血 容 量 增 加 ， 每搏 输 出 量 也 随 着 增 加 ， 孕 妇 仰 卧 时 增 大 的子 宫 会 压 迫 下 腔 静 脉 ， 因 此 体 位 应 采 用 左侧 卧 位 ， 除 非 彻 底 排 除 出 血 可 能 ， 否 则 需留 置 2 条 或 以 上 大 口 径 输 液 通 道 ， 并 做 好输 血 的 准 备 。1. 重 视 妊 娠 生 理 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 862021-6-6 l妊

63、 娠 期 呼 吸 系 统 呈 过 度 通 气 状 态 ， 可 有 慢性 代 偿 性 呼 吸 性 碱 中 毒 ， 可 常 规 予 100%纯 氧 经 鼻 吸 入 ； 对 危 重 孕 妇 ， 应 积 极 行 气管 插 管 术 ， 保 证 良 好 通 气 ， 减 少 胎 儿 缺 氧 、窘 迫 的 风 险 。l创 伤 孕 妇 血 管 栓 塞 及 DIC 发 生 的 危 险 性 增高 ， 充 分 抗 休 克 治 疗 是 预 防 DIC 及 血 管 栓塞 的 前 提 。l孕 妇 胃 肠 道 蠕 动 减 缓 ， 排 空 期 延 长 ， 易 造成 吸 入 性 肺 炎 ， 故 危 重 患 者 应 常 规 留 置

64、 胃管 ， 并 负 压 吸 引 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 872021-6-6 2.早 期 评 估 及 救 治l 母 体 稳 定 是 胎 儿 存 活 的 可 能 。 对 创 伤 孕 妇评 估 及 处 理 的 首 要 目 的 是 生 命 体 征 的 稳 定 ，应 密 切 监 测 血 压 、 心 律 及 血 氧 饱 和 度 。 对于 妊 娠 超 过 20 周 的 孕 妇 ， 应 常 规 监 测 胎 心及 胎 动 ， 胎 心 及 胎 动 变 化 可 能 是 孕 妇 血 流动 力 学 改 变 的 首 要 表 现 。l 应 正 确 搬 运 、 减 少 搬 动 ， 按

65、 骨 盆 骨 折 的 搬运 方 法 搬 运 。 不 恰 当 的 搬 运 可 能 加 重 出 血和 胎 盘 早 剥 的 风 险 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 882021-6-6 3.正 确 认 识 放 射 学 检 查 ， 避 免 漏 诊 误 诊l 放 射 辐 射 对 胎 儿 的 潜 在 影 响 来 自 以 下 三 类 ：畸 形 发 育 、 肿 瘤 发 生 及 遗 传 突 变 ， 最 常 见的 影 响 发 生 在 中 枢 神 经 系 统 ， 如 智 力 发 育迟 缓 及 小 头 畸 形 。l 放 射 辐 射 对 胎 儿 的 影 响 不 仅 与 放 射 剂 量 相

66、关 ， 而 且 与 胎 儿 的 胎 龄 相 关 。 胎 儿 主 要 器官 发 育 期 在 38 周 ， 在 此 期 间 ， 放 射 照 射可 能 致 畸 形 ； 15 周 之 前 ， 中 枢 神 经 系 统 是最 易 受 伤 害 的 器 官 。 省 卫 生 应 急 基 础 和 专 业 技 能 培 训 班 892021-6-6 l 研 究 证 实 ， 与 智 力 发 育 迟 缓 有 明 显 相 关 性的 剂 量 是 50100rad， 诊 断 性 放 射 辐 射 与智 力 发 育 迟 缓 的 相 关 性 没 有 统 计 学 意 义 。在 进 行 骨 盆 及 腰 椎 之 外 的 放 射 学 检 查 时 ，应 常 规 采 用 铅 围 裙 保 护 孕 妇 腹 部 。l 没 有 特 定 的 胎 儿 异 常 被 证 实 与 标 准 的 低 强度 MRI 和 超 声 检 查 相 关 。 对 于 胎 儿 评 估 及腹 腔 器 官 检 查 首 选 超 声 检 查 ， 进 一 步 的 检查 则 可 选 MRI。l 强 调 诊 疗 沟 通 及 其 协 议 的 重 要 性 。 省 卫 生 应 急 基 础 和