胸内手术麻醉李明星.ppt

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1、 胸 内 手 术 麻 醉 上 海 市 肺 科 医 院 李 明 星 讨 论 要 点n 麻 醉 一 般 原 则 （ 麻 醉 概 述 ）n 胸 内 手 术 麻 醉 的 普 遍 特 点 n 常 见 胸 内 手 术 麻 醉 要 点 麻 醉 概 述 麻 醉 实 施 的 过 程 为 主 动 干 预 并 不 断调 控 内 稳 态 的 动 态 过 程 麻 醉 管 理 的 目 的 应 为 确 立 一 个 针 对病 人 个 体 的 恰 当 的 内 稳 态 目 标 ， 并 合理 调 控 维 持 其 动 态 平 衡 n 动 态 平 衡 平 衡 麻 醉 要 素 1） 镇 静 2） 镇 痛 三 方 面 合 理 平 衡 是

2、麻 醉 重 要 内 容 3） 肌 松 但 仅 是 三 个 主 要 方 面 ， 绝 不 是 全 部 内 容 其 他 植 物 神 经 功 能 平 衡 ？ 氧 供 需 ？ 酸 硷 ？电 解 质 ？ 液 体 出 入 量 、 质 ？ 血 压 心 率 升 降 动 态平 衡 ？ 主 动 干 预 和 调 控 、 维 持 这 些 动 态 平 衡主 要 通 过 三 方 面 ： 合 理 药 物 应 用 合 理 呼 吸 管 理 合 理 循 环 管 理 n 药 代 药 效 学 的 临 床 考 虑 1） 根 据 药 代 药 效 学 特 性 ， 按 照 适 当 的 给 药途 径 和 方 法 选 择 、 应 用 药 物麻 醉

3、 药 的 常 用 途 径 ： iv,im ,吸 入 ， 椎 管 内 常 用 方 法 ： 单 次 、 多 次 重 复 、 持 续 2） 药 物 对 机 体 的 作 用 结 果 为 ： 产 生 药 理 效应机 体 对 药 物 的 处 理 ： 吸 收 -分 布 -消 除 -排泄 一 系 列 过 程 ， 一 系 列 平 衡 ； 通 过 数 学 模 型拟 合 后 认 为 其 符 合 一 室 、 二 室 或 三 室 模 型 ， 研究 其 规 律 。机 体 总 是 不 停 地 积 极 处 理 药 物 3） 加 快 机 体 对 药 物 处 理 的 方 法 n 呼 吸 管 理 终 极 目 的 ： 供 氧 、 排

4、 出 CO2 通 气 四 要 素 ： 1） 呼 吸 动 力 （ 呼 吸 肌 、 呼 吸 支 持 器 ） 2） 气 道 （ 呼 吸 方 式 的 气 道 要 求 ； 肺 的 交 换 在 乎 气 能 否 进 出 ） 3） 肺 （ 有 效 交 换 面 积 ） 4） 肺 循 环 （ 稳 定 循 环 ， 通 气 血 流 匹 配 ） n 循 环 管 理 维 持 有 效 循 环循 环 要 素 ：1） 循 环 动 力 （ 心 、 泵 ）2） 有 效 循 环 容 量 与 质3） 血 管 通 畅 与 恰 当 的 循 环 阻 力 胸 内 手 术 麻 醉 遵 循 所 有 麻 醉的 一 般 原 则 胸 内 手 术 麻 醉

5、 的 一 般 特 点n 术 前 评 估 遵 循 术 前 评 估 一 般 原 则 ， 更 精 细 评 估 重 点 ：疾 病 对 病 人 呼 吸 和 循 环 的 影 响麻 醉 和 手 术 对 病 人 的 影 响病 人 对 麻 醉 和 手 术 的 耐 受 能 力 麻 醉 和 手 术 对 病 人 的 不 利 影 响合 理 麻 醉 和 手 术 对 病 人 的 有 益 影 响 （ 如 胸 内 大 病 灶 术 后 压 迫 解 除 、 心 瓣膜 缺 损 修 补 后 、 气 道 狭 窄 术 后 狭 窄 解 除 ） 麻 醉 前 评 估 应 关 注 ： 病 史 、 体 征 动 脉 血 气 分 析 影 像 学 检 查

6、 肺 功 能 测 定 心 电 图 、 24h动 态 心 电 图 超 声 心 动 图 同 位 素 扫 描 运 动 肺 功 能 实 验 气 管 镜 检 n 术 前 准 备 禁 烟 、 抗 感 染 、 呼 吸 功 能 锻 炼 改 善 全 身 状 况 、 处 理 合 并 症 合 理 应 用 术 前 药 （ 高 龄 和 严 重 呼 吸 功 能 不 全 ， 气 道 狭 窄 ） n 术 中 监 测 标 准 监 测 心 电 图 、 血 压 、 呼 吸 频 率 、 氧 饱 和 度 、 PETCO2和 吸 入 氧 浓 度加 强 呼 吸 音 监 测 和 控 制 呼 吸 参 数 监 测 直 接 动 脉 测 压 中 心

7、 静 脉 置 管 肺 动 脉 漂 浮 导 管 n 麻 醉 选 择 控 制 呼 吸 全 身 麻 醉 吸 入 静 脉 静 吸 复 合 全 麻 复 合 硬 膜 外 麻 醉 气 管 狭 窄 气 道 控 制 问 题 局 部 麻 醉 ？药 物 选 择 与 使 用 个 体 化 n 术 中 管 理q 特 点 之 一 ： 单 肺 通 气 肺 隔 离 术 和 单 肺 通 气 管 理 是 胸 内手 术 麻 醉 的 显 著 特 点 和 重 要 内 容 单 肺 通 气 绝 对 适 应 症 大 咯 血 、 湿 肺 支 气 管 胸 膜 漏 气 胸 、 肺 大 疱 肺 泡 灌 洗 术 胸 腔 镜 手 术 肺 移 植 n 相

8、对 适 应 症 肺 叶 切 除 全 肺 切 除 大 血 管 手 术 食 道 手 术 纵 隔 手 术 多 数 情 况 用 于 相 对 适 应 症 单 肺 通 气 可 行 性 ： 通 气 四 要 素 与 单 肺 通 气n 呼 吸 动 力 呼 吸 器n 呼 吸 道 要 求 有 效 分 隔 双 肺 如 无 导 管 扭 曲 、 位 置 不 当 或 痰 血 组 织 阻 塞 ， 导 管 略 大 略 小 (不 能 差 别 太 大 )不 是 问 题 n 肺 单 侧 有 足 够 肺 可 用 于 交 换 正 常 成 人 静 息 潮 气 ： 350-550ml 分 通 气 量 6-8L 深 吸 气 量 1900-25

9、00ml 最 大 通 气 量 50-120L 通 气 储 备 =(MVV-V)/MVV 93% 麻 醉 后 可 能 改 变 单 侧 有 足 够 肺 可 用 成 人 500ml1900/2 n 循 环 分 流 必 然 存 在 是 不 利 因 素 肺 循 环 低 阻 力 系 统 侧 卧 变 化 重 力 性 重 分 布 疾 病 影 响 n 补 偿 ： 通 气 储 备 适 当 提 高 吸 氧 浓 度 麻 醉 后 脑 、 呼 吸 肌 等 氧 耗 减 少 减 轻 了 氧 供 负 担 1935年 Magill通 过 堵 塞 一 侧 支 气 管 首 先 实施 肺 隔 离 术 ， 开 始 单 肺 通 气 单 肺

10、 通 气 肺 隔 离 方 法 支 气 管 堵 塞插 单 腔 支 气 管 导 管Univent管双 腔 支 气 管 导 管 等 双 腔 支 气 管 插 管 操 作 简 单 ， 对 双 侧 气 道 的 可控 性 强 ， 目 前 仍 然 是 实 施 单 肺 通 气 的 主 要 方 法 双 腔 支 气 管 插 管 操 作 简 单 ？NO 插 管 失 败 、 导 管 过 浅 过 深 、 扭 曲 、 反 向YES 两 个 关 键 选 择 合 适 导 管 正 确 的 插 管 操 作 方 法 理 想 的 合 适 双 腔 管 ？ 易 于 到 位 良 好 匹 配 （ 小 1-2mm） 套 囊 少 量 充 气 即

11、能 分 隔 位 置 ： 支 气 管 端 上 叶 支 气 管 口 近 侧 缘 、小 套 囊 上 叶 支 气 管 口 近 侧 缘 与 隆 突 之 间 、双 腔 管 侧 孔 另 一 侧 主 支 气 管 口 合 适 双 腔 管 的 选 择 取 决 于 双 腔 管 品 牌 型 号 熟 悉 程 度 对 病 人 气 道 的 了 解 程 度 双 腔 管n 分 类 ： 左 侧 、 右 侧有 隆 突 钩 （ Carlens管 和 White管 ） 、 无 隆 突 钩 （ Robertshaw系 列 ）n 常 用 品 牌 ： Sheridan、 Rusch、 Portex、 Mallinckrodtn 型 号 ：

12、F35、 F37、 F39、 F41， F26、 F28、 F32. 品 牌 型 号 差 异 在 于 ：主 管 、 支 气 管 部 分 (端 )的 外 径 、 长 度套 囊 位 置 、 长 度 、 容 量常 用 双 腔 管 品 牌 系 进 口 ， 设 计 并 非 基 于 国 人 常 用 塑 性 左 侧 双 腔 管 支 气 管 部 分 外 径 （ mm）F35 F37 F39 F41Sheridan 9.3 9.9 9.9 10.7Potex 9.7 10.2 11.2 12Rusch 9.4 10.1 10.8 11.5Mallinckrodt 9.5 10.0 10.1 10.6 了 解 病

13、 人 气 道 有 一 定 困 难 气 管 、 支 气 管 内 径 难 于 精 确 测 量 ， 径 值及 径 值 比 变 异 很 大 上 叶 支 气 管 开 口 变 异 很 大 （ 右 上 叶 开 口可 平 或 高 于 隆 突 ） 受 疾 病 影 响 了 解 病 人 气 道 什 么 ？n 主 、 支 气 管 径 值n 左 或 右 上 叶 开 口 的 位 置 与 离 隆 突 的距 离n 有 无 气 道 狭 窄 、 外 压 、 气 道 扭 曲 与成 角 改 变 等 方 法 一 :胸 部 CT片 、 磁 共 振 片 或 CT三 维 重 建 图形 影 片 1 CT片 告 诉 我 们 什 么 ? 气 管

14、、 支 气 管 内 径 值 极 其 通 畅 情 况 、 内径 变 化 情 况 、 是 否 有 狭 窄 、 外 压 、 扭 曲与 成 角 改 变 上 叶 支 气 管 开 口 的 位 置 极 其 离 隆 突 的 距离 隆 突 是 否 有 向 左 或 向 右 偏 移 ， 左 和 右 支气 管 所 在 平 面 是 否 与 冠 状 面 一 致 极 其 偏移 情 况 双 侧 肺 特 别 是 拟 通 气 侧 肺 、 肺 血 管 的 情况 等 大 小 左 右 支 气 管 大 小明 显 不 等 病 例 左 支 气 管 隆 突 下 极 度 狭 窄 外 压 ， 成 角 左 支 气 管 成 角 改 变 右 上 叶 开

15、 口 平 隆 突 水 平 右 上 叶 开 口 平 隆 突 病 例 两 支 气 管 所 在 平 面 扭 曲 方 法 二 ： 纤 支 镜 检 气 管 、 支 气 管 通 畅 ；隆 突 、 上 叶 支 气 管 开 口 ；测 定 上 叶 支 气 管 口 离 隆 突 的 距 离 ；不 宜 用 作 径 、 线 值 的 测 量 （ 呛 咳 和 气 道 收 缩 ） 方 法 三 ：胸 部 X片 、 隆 突 分 层 片 气 道 通 畅 情 况 有 无 扭 曲 与 成 角 改 变 测 量 气 管 、 支 气 管 （ 部 分 ） 径 值 （ 校 正 方 法 : 气 管 内 径 实 值 =投 照 获得 的 内 径 测

16、量 值 x球 管 至 背 部 距 离 /球管 至 胶 片 距 离 ） X片 用 于 选 管 Brodsky 胸 片 锁 骨 水 平 测 量 气 管 直 径 计 算 左 主 支 气 管 的 直 径 左 支 气 管 /气 管 0.68 男 0.75 0.09 女 0.77 0.10 Hampton T 206例 左 总 /气 管 径 0.74 认 为 ： 总 左 用 作 估 计 不 够 精 确 直 接 测 量 左 支 气 管 径 方 可 作 为 选 择 左 侧 双 腔 管 的 较 好 的 依 据 其 他 方 法据 性 别 、 身 高 选 择 Hannallah等 气 管 内 径 值 =0.032x

17、年 龄 （ 岁 ） +0.072x身 高 （ cm） -2.043 （ 男 性 成 人 ） 据 性 别 、 身 高 、 体 重 选 择 ？ NO! 插 管 失 败 、 导 管 过 浅 过 深 、 扭 曲 、 反 向 为 什 么 ？ 性 别 、 身 高 、 体 重 与 气 管 、 支 气 管 径 并 无 很 大相 关 性 据 性 别 、 身 高 、 体 重 选 择 不 能 针 对 病 人 气 管 支气 管 个 体 特 异 性 病 人 气 管 支 气 管 个 体 差 异 大 实 践 表 明 ， 利 用 CT片 针 对 病 人 个 体 选择 双 腔 支 气 管 导 管 的 方 法 理 想 ， 其 消

18、 除了 由 于 个 体 差 异 所 致 的 对 导 管 选 择 的 影响 ， 并 预 知 了 可 能 的 困 难 插 管 和 困 难 到位 双 腔 支 气 管 导 管 大 小 的 选 择 主 要 看 拟 插 侧 支 气 管 的 径值 , 兼 顾 主 气 管 径 值 左 、 右 侧 双 腔 管 的 选 择右 侧 手 术 左 侧 管右 侧 管左 侧 手 术左 侧 管 宁 左 勿 右 发 现 下 列 情 况 宜 改 用 另 一 侧 双 腔 管 拟 插 侧 支 气 管 狭 窄 拟 插 侧 支 气 管 与 主 气 管 的 成 角 明 显 改 变 (如 部分 病 人 主 气 管 与 支 气 管 几 乎 成

19、 直 角 ， 插 管 时 常易 反 向 ) 隆 突 往 拟 插 侧 支 气 管 偏 移 明 显 拟 插 侧 上 叶 支 气 管 口 离 隆 突 的 距 离 太 近 ,不 足 以使 拟 插 侧 双 腔 管 插 管 后 有 效 分 隔 双 肺 和 安 全 固定 拟 插 侧 双 腔 管 插 管 后 反 向 错 位 难 于 调 整 到 位 双 腔 管 选 择 步 骤 据 病 人 CT片 等 术 前 检 查 获 取 较 精 确 的 插管 所 需 信 息 据 左 右 支 气 管 径 值 、 上 叶 支 气 管 开 口 位置 、 是 否 有 气 管 支 气 管 阻 塞 、 狭 窄 、 外压 、 扭 曲 与

20、成 角 改 变 结 合 疾 病 情 况 选 择左 侧 或 右 侧 支 气 管 导 管 ， 多 选 左 侧 ； 据 拟 插 侧 支 气 管 径 值 和 气 管 径 值 （ 主 要 看拟 插 侧 支 气 管 的 径 值 ， 兼 顾 主 气 管 径 值 ）结 合 双 腔 管 主 管 和 支 气 管 部 分 外 径 选 择 双腔 管 的 大 小 ； 据 上 叶 支 气 管 口 离 隆 突 的 距 离 结 合 不 同 品牌 导 管 的 套 囊 位 置 、 长 度 、 大 小 、 支 气 管部 分 长 短 等 设 计 特 点 选 择 双 腔 管 的 品 牌 双 腔 支 气 管 导 管 插 管 法 （ 影

21、片 2） 管 端 位 置 判 定 方 法n 听 诊 法 必 不 可 少 错 位 率 高 41.2-54.3%n 吸 痰 管 通 畅 实 验 14.7%n 纤 支 镜 定 位 是 最 准 确 的 定 位 方 法 n 其 他 方 法 ： 气 道 阻 力 和 气 道 压 改 变 据 身 高 与 双 腔 管 插 入 深 度 回 归 方 程 肺 顺 应 性 监 测 法 气 泡 溢 出 法 PETco2监 测 法 等 单 肺 通 气 管 理 、 低 氧 血 症 及 其 防 治 策 略麻 醉 中 通 气 目 的 单 肺 通 气 最 基 本 要 求 供 氧 排 出 CO2 单 肺 通 气 管 理 体 位 改

22、变 或 手 术 牵 拉 重 时 检 查 导 管 位 置 维 持 潮 气 量 10-12ml/kg， PaCO2 35 3mmHg 适 当 提 高 吸 入 氧 浓 度 ， 可 至 FiO2=1 （ 吸 呼 比 1:21:1 呼 吸 频 率 12 ） 保 持 气 道 通 畅 勤 听 呼 吸 音 ， 持 续 监 测 气 道 峰 压 、 潮 气 量 和 呼 吸 波 形 单 肺 通 气 低 氧 血 症 SpO2上 肺 下 单 肺 通 气 ， 分 流 21-39% 20-65%？n 疾 病 影 响 分 流 适 应 n 肥 胖 和 低 肺 容 积 患 者 通 气 储 备 少 分 流 可 能 偏 大 n 缺

23、氧 性 肺 血 管 收 缩 问 题 对 减 少 分 流 有 益 形 成 机 制 ： 肺 泡 缺 氧 刺 激 产 生 多 种 血 管 活 性 物 质 收 缩 血 管 ：肽 类 内 皮 素 、 血 栓 素 A、 血 小 板 激 活 因 子 、 白 三烯 、 内 皮 细 胞 依 赖 收 缩 因 子 缺 氧 刺 激 肺 血 管 平 滑 肌 代 谢 ， ATP ， 维 持 收 缩 缺 氧 使 氧 自 由 基 ， 脂 质 过 氧 化 物 生 成 不 足 ， 肺血 管 收 缩 麻 醉 影 响 全 麻 吸 入 麻 醉 药 抑 制 HPV 肺 分 流 氟 烷 安 氟 醚 异 氟 醚 七 、 地 氟 醚 我 们

24、的 临 床 安 、 异 吸 入 低 氧 发 生 率 并 不 高 静 脉 麻 醉 药 不 抑 制 HPV 不 影 响 分 流 硬 膜 外 阻 滞 分 歧 ： 抑 制 HPV 分 流 低 氧 发 生 胸 段 交 感 阻 滞 上 肺 血 管 扩 张 心 率 、 血 压 、 心 输 出 量 不 影 响 HPV 分 流 低 氧 发 生 节 段 血 管 扩 张 ， 重 力 性 血 液 下 肺 使 下 肺 通 气 血 流 比 更 匹 配 Ishibe 对 血 管 张 力 无 明 显 影 响 轻 微 增 加 通 气 肺 血 流 n 防 治 非 通 气 侧 持 续 吹 入 纯 氧 1L/min? 持 续 气 道

25、 正 压 (CPAP) 2-5cmH2O 10cm 高 频 通 气 或 高 频 振 荡 通 气 通 气 肺 PEEP 5-8 cmH2O 增 加 呼 气 末 肺 泡 容 积 ， 改 善 肺 的 功 能 残 气 ， 防 止 肺 泡 塌 陷 ， 改 善 V/Q 过 高 血 管 阻 力 最 近 （ 2004） 有 认 为 单 独 用 于 健 肺 不 改 善 PaO2 双 肺 分 别 通 气 间 断 双 肺 通 气 1h? 据 需 要 加 快 手 术 进 程 ， 尽 早 结 扎 血 管 合 理 选 择 麻 醉 方 法 ？ ？ NO吸 入 （ 5-80ppm） 选 择 性 通 气 肺 阻 力 ， 肺 血

26、 流 半 衰 期 110-130ms Schwarzkopf 20ppm 不 能 改 善 氧 合 和 降 低 O2Hb90%发 生 率 选 择 性 肺 动 脉 注 射 PGE1 0.04-0.4ug/(kg.min) 原 因 之 三 ： 吸 入 氧 浓 度 低n 吸 入 氧 浓 度 太 低 Schwarzkopf（ 2001） 麻 醉 状 况 下 FiO2 O2Hb15ml/kg 气 道 压 不 宜 30-35 cmH2O 40cmH2O 或 呼 吸 频 率 延 长 吸 气 时 间 1:21:1.5， 1:1 可 降 低 气 道 峰 压 、 降 低 吸 入 气 体 流 速 ， 利 于 气 体

27、在 肺 内 分 布 和 术 侧 肺 血 流 往 通 气 侧 分 布 ， 顺 应 性 和 通 气 量 ， 气 道 压 力 PEEP 5-8 cmH2O 原 因 之 五 ： 肺 播 散n 气 道 内 痰 、 血 广 泛 进 入 肺 泡 影 响 气 体 交换n 必 须 绝 对 禁 止n 一 旦 发 生 应 终 止 单 肺 通 气n 预 防 ： 有 效 分 隔 双 肺 保 持 双 侧 气 道 通 畅 ， 积 极 吸 净 痰 、 血 呼 吸 音 监 测 单 肺 通 气 发 生 低 氧 血 症 处 理 步 骤1， 双 肺 通 气 ， 提 高 氧 饱 和 度 至 安 全 范 围2， 听 呼 吸 音 ， 确

28、认 无 播 散 、 上 下 肺 呼 吸 音 正 常3， 纤 支 镜 检 ， 确 认 导 管 位 置 正 确 、 双 肺 有 效 分隔 和 双 侧 气 道 通 畅4， 提 高 吸 氧 浓 度 100%5， 改 变 通 气 参 数 吸 呼 比 频 率 潮 气 量 6， 非 通 气 侧 通 氧7， 间 断 双 肺 通 气 ， 加 快 手 术 进 程8， 其 他 q 术 中 管 理 特 点 之 二 循 环 干 扰 大 胸 腔 开 放 ， 血 压 略 降 出 血 量 常 较 大 心 律 失 常 ， 心 跳 骤 停 机 械 性 影 响 心 肌 收 缩 和 胸 内 大 血 管 受 阻 严 密 观 察 手 术

29、 进 程 ， 加 强 循 环 监 测 易 出 现 交 感 和 副 交 感 系 的 均 衡 性 破 坏 血 容 量 的 补 充 遵 循 一 般 原 则 ， 但 对 肺 手 术时 补 液 量 略 少 q 特 点 之 三 ： 关 胸 -麻 醉 处 理直 视 下 膨 肺 轻 慢关 胸 时 避 免 损 伤 肺关 胸 毕 张 肺 充 分 排 胸 内 残 气 至 水 封 瓶 负 压 术 毕 处 理n 拔 管 患 者 清 醒 肌 松 充 分 恢 复 呼 吸 功 能 恢 复 良 好 病 情 稳 定 n 镇 痛 尽 早 开 始 ！ 当 肌 松 充 分 恢 复 （ 自 主 呼 吸 动 力 恢 复 ） 、 气道 通

30、畅 、 有 足 够 肺 泡 用 于 呼 吸 和 循 环 稳 定 时 ，疼 痛 是 影 响 胸 内 手 术 后 呼 吸 的 主 要 因 素 对 术 前 明 显 肺 功 能 减 退 、 肥 胖 、 高 龄 、合 并 冠 心 病 、 哮 喘 、 术 中 出 血 明 显 患 者术 毕 谨 慎 拔 管 ， 据 情 况 提 前 或 推 迟 拔 管 对 “ 不 能 拔 管 ” 病 例 ， 请 认 真 评 估 病人 的 镇 痛 状 况 ， 病 人 是 否 不 痛 ？ 常 见 胸 内 手 术 麻 醉 要 点食 道 手 术 麻 醉n 一 般 情 况 差 ， 术 前 常 应 适 当 纠 正 ， 调 整内 稳 态 n

31、 手 术 创 伤 大 ， 常 出 血 较 多 ， 术 中 操 作 易致 机 械 性 循 环 干 扰 n 注 意 保 持 胃 管 位 置 n 术 后 注 意 因 胃 上 提 入 胸 腔 和 术 中 膈 肌 操作 对 呼 吸 功 能 的 不 利 影 响 气 道 手 术 麻 醉 n 关 键 为 麻 醉 通 气 方 式 的 确 立 n 易 出 现 痰 、 血 肺 内 播 散 和 组 织 脱 落 阻 塞远 端 气 道 ， 应 高 度 警 惕n 手 术 操 作 和 麻 醉 气 道 管 理 常 发 生 矛 盾 ，应 确 立 与 术 者 的 配 合 方 案 n 术 毕 拔 管 操 作 轻 柔 n 气 管 节

32、段 切 除 术 毕 注 意 保 持 头 颈 前 曲 位 肺 切 除 术 麻 醉n 术 前 应 充 分 了 解 病 情 ， 了 解 手 术 方 式 ，评 估 肺 切 除 范 围 对 术 后 肺 功 能 的 影 响 n 精 心 实 施 肺 功 能 不 全 病 人 的 麻 醉 n 术 毕 充 分 肌 松 恢 复 和 有 效 镇 痛 对 保 留 有效 通 气 肺 泡 处 于 近 边 缘 的 患 者 尤 为 重 要 ，避 免 镇 静 镇 痛 过 度 支 气 管 胸 膜 瘘 、 湿 肺 病 人 麻 醉 n 术 前 应 抗 感 染 治 疗 ， 结 合 体 位 引 流 与 雾 化 吸 入促 进 排 痰 n 麻

33、 醉 前 评 估 健 肺 情 况 n 麻 醉 诱 导 力 求 平 稳 ， 控 制 呼 吸 宜 用 小 潮 气 量 ，快 速 肌 松 迅 速 插 管 控 制 气 道 n 必 须 插 双 腔 气 导 管 有 效 分 隔 双 肺 n 易 出 现 感 染 向 健 肺 扩 散 n 气 道 控 制 后 采 用 健 肺 通 气 ， 及 时 有 效 清 理 病 侧气 道 大 咯 血 病 人 麻 醉 n 病 情 危 急 ， 易 出 现 窒 息 死 亡 ， 麻 醉 风 险大 n 应 使 用 双 腔 气 导 管 有 效 分 隔 双 肺 n 常 缺 少 术 前 检 查 ， 气 道 评 估 困 难 ， 因 而双 腔 管

34、 选 择 常 发 生 偏 差 ， 可 能 插 管 失 败 ，导 管 定 位 常 较 困 难 微 创 腔 镜 手 术 麻 醉 n 创 伤 小 n 为 便 于 操 作 ， 需 术 侧 肺 萎 缩 ， 插 双 腔 管 ；n 病 情 轻 （ 小 病 变 ） 或 重 （ 仅 活 检 ） 开 胸 肺 活 检 手 术 麻 醉 n 病 情 常 较 重 n 麻 醉 手 术 时 间 短 n 由 于 开 胸 并 未 解 决 疾 病 问 题 ， 麻 醉 和 开胸 手 术 操 作 常 引 起 术 后 呼 吸 功 能 不 全 ，应 谨 慎 肺 大 疱 、 气 胸 病 人 麻 醉 n 病 人 多 年 轻 n 控 制 呼 吸

35、 时 注 意 压 力 限 制 ， 避 免 新 发 肺损 伤 n 健 肺 单 侧 通 气 ， 萎 缩 侧 肺 复 张 时 应 缓 慢 、轻 柔 ， 注 意 防 治 复 张 性 肺 水 肿 肺 泡 灌 洗 术 麻 醉 n 必 须 用 双 腔 管 有 效 分 隔 双 肺 ， 灌 洗 前 应纤 支 镜 证 实 n 每 次 只 行 单 侧 灌 洗 n 灌 洗 结 束 吸 净 灌 洗 侧 肺 纵 隔 手 术 麻 醉n 病 变 常 压 迫 气 道n 可 能 有 肌 无 力n 术 中 可 能 出 血 量 大 ， 手 术 操 作 易 干 扰 循环n 可 能 破 胸 膜 出 现 气 胸 或 肺 损 伤 ， 注 意

36、 手术 进 程 ， 相 应 处 理n 术 后 加 强 呼 吸 监 测 纵 隔 镜 手 术 麻 醉n 手 术 小n 手 术 操 作 影 响 麻 醉 气 道 管 理 ， 需 插 抗 折气 管 内 导 管n 术 中 气 道 清 理 较 困 难 ， 加 强 呼 吸 音 监 测 肺 减 容 手 术 麻 醉n 病 情 重 ， 均 为 重 度 肺 功 能 不 全n 应 严 格 掌 握 手 术 指 征 ， 术 前 认 真 评 估n 麻 醉 处 理 个 体 化 ， 谨 慎 用 药 ， 宜 用 静 脉复 合 麻 醉n 减 容 程 度 一 般 20-30%n 强 调 术 毕 呼 吸 动 力 充 分 恢 复n 术 毕 保 证 安 全 前 提 下 尽 早 终 止 呼 吸 支 持 THANKS 谢 谢 ！