高血压急症的处理.ppt

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1、高 血 压 急 症 的 处 理郧 西 县 人 民 医 院 心 血 管 内 科任 明 霞 1 内 容 定 义 和 分 类 常 见 的 高 血 压 急 症 及 病 因 高 血 压 急 症 的 处 理 治 疗 原 则 治 疗 高 血 压 急 症 的 常 用 药 物 各 种 高 血 压 急 症 的 降 压 治 疗 要 点 急 性 脑 血 管 病 的 降 压 治 疗 老 年 高 血 压 危 象 的 特 点 及 处 理 急 诊 面 对 高 血 压 急 症 的 思 考 2 定 义 和 分 类 以 往 的 文 献 和 教 科 书 中 曾 出 现 过 的 有 关 高 血 压 急症 的 术 语 有 ： 高 血 压

2、 急 症 、 高 血 压 危 象 、 重 症 高血 压 危 象 、 高 血 压 脑 病 、 恶 性 高 血 压 、 急 进 型 高血 压 。 不 同 的 作 者 所 给 的 定 义 以 及 包 含 的 内 容 有所 不 同 ， 有 些 甚 至 比 较 混 乱 。 2010年 中 国 高 血 压 指 南 对 高 血 压 急 症 和 亚 急 症(hytertensive urgencies and emergencies)的分 类 和 定 义 。 3 定 义 和 分 类 高 血 压 危 象 包 括 高 血 压 急 症 和 高 血 压 亚 急 症 。 高 血 压 急 症 ： 血 压 严 重 升 高

3、（ DP120或 130mmHg） ， 并 伴 发进 行 性 靶 器 官 功 能 不 全 的 表 现 。 需 静 脉 用 药 、 在 30-60分 钟 内 使 动 脉 血 压 降 低 到 安 全 水 平 ， 阻 止 靶 器 官 进一 步 损 害 。 高 血 压 亚 急 症 ： 血 压 严 重 升 高 但 不 伴 靶 器 官 损 害 。 通常 不 需 住 院 ， 但 应 立 即 联 合 使 用 口 服 降 压 药 治 疗 。 一般 要 求 在 24小 时 内 将 血 压 降 低 到 安 全 水 平 。 4 内 容 定 义 和 分 类 常 见 的 高 血 压 急 症 及 病 因 高 血 压 急 症

4、 的 处 理 治 疗 原 则 治 疗 高 血 压 急 症 的 常 用 药 物 各 种 高 血 压 急 症 的 降 压 治 疗 要 点 急 性 脑 血 管 病 的 降 压 治 疗 老 年 高 血 压 危 象 的 特 点 及 处 理 急 诊 面 对 高 血 压 急 症 的 思 考 5 常 见 的 高 血 压 急 症 急 性 左 心 衰 /肺 水 肿 急 性 冠 脉 综 合 征 急 性 脑 卒 中 急 性 主 动 脉 夹 层 撕 裂 高 血 压 脑 病 子 痫 急 性 脑 外 伤 6 高 血 压 急 症 的 原 因 原 发 性 高 血 压 病 因 不 明 继 发 性 高 血 压 与 原 发 疾 病

5、有 关 高 血 压 危 象 一 定 有 诱 因 ！ ！ ！ 停 药 或 调 整 用 药 不 当 ？ 应 激 ？ 重 要 脏 器 供 血 不 足 ？ 靶 器 官 损 害 可 以 在 血 压 升 高 之 前 。 7 内 容 定 义 和 分 类 常 见 的 高 血 压 急 症 及 病 因 高 血 压 急 症 的 处 理 治 疗 原 则 治 疗 高 血 压 急 症 的 常 用 药 物 各 种 高 血 压 急 症 的 降 压 治 疗 要 点 急 性 脑 血 管 病 的 降 压 治 疗 老 年 高 血 压 危 象 的 特 点 及 处 理 急 诊 面 对 高 血 压 急 症 的 思 考 8 高 血 压 急

6、症 治 疗 的 现 代 观 念 明 确 降 血 压 的 必 要 性 和 紧 迫 性 把 握 合 理 的 降 压 速 度 和 幅 度 有 时 候 不 需 要 使 用 降 压 药 有 时 候 降 低 血 压 弊 大 于 利 降 压 的 目 的 是 保 护 器 官 器 官 第 一 紧 急 降 压 应 尽 量 使 用 静 脉 制 剂 重 视 应 激 和 神 经 内 分 泌 的 作 用 顾 及 到 潜 在 的 容 量 不 足 ， 尤 其 是 老 年 人 9 高 血 压 急 症 的 治 疗 原 则 迅 速 、 安 全 、 有 效 的 降 低 血 压 ， 个 体 化 用 药 。 纠 正 受 累 靶 器 官

7、的 损 害 ， 维 持 脏 器 的 生 理 功 能 。 对 继 发 型 高 血 压 进 行 病 因 治 疗 ， 以 巩 固 治 疗 。 10 高 血 压 急 症 的 治 疗 原 则 持 续 监 测 血 压 ， 经 静 脉 应 用 适 当 的 药 物 ； 初 始 降 压 目 标 是 在 数 分 至 1小 时 内 降 低 平 均 动 脉 压 不 超 过 25%； 稳 定 后 ， 在 此 后 的 2-6小 时 内 降 压 至 160/100-110mmHg， 避 免 过 度 降 压 ； 如 果 可 以 耐 受 该 血 压 且 病 情 稳 定 ， 在 此 后 的 24-48 小 时 内 ， 降 压 至

8、 正 常 水 平 ； 对 于 缺 血 性 脑 卒 中 ， 没 有 明 确 的 证 据 支 持 快 速 降 压 . 溶 栓 治 疗 者 血 压 应 低 于 180/110mmHg， 但 不 应 低 于160/100mmHg. 主 动 脉 夹 层 患 者 ， 如 能 耐 受 ， 收 缩 压 应 降 至 100mmHg。 11 内 容 定 义 和 分 类 常 见 的 高 血 压 急 症 及 病 因 高 血 压 急 症 的 处 理 治 疗 原 则 治 疗 高 血 压 急 症 的 常 用 药 物 各 种 高 血 压 急 症 的 降 压 治 疗 要 点 急 性 脑 血 管 病 的 降 压 治 疗 老 年

9、高 血 压 危 象 的 特 点 及 处 理 急 诊 面 对 高 血 压 急 症 的 思 考 12 高 血 压 急 症 的 理 想 药 物 不 影 响 肾 小 球 滤 过 率 以 及 肾 血 流 量 ； 很 少 或 没 有 药 物 相 互 作 用 ， 尤 其 是 与 麻 醉 剂 以 及 血 管 活 性 剂 合 用 时 ； 很 少 或 无 恶 化 并 发 症 的 潜 在 作 用 ， 例 如 充 血 性 心 力 衰 竭 、 慢 性 阻 塞性 肺 病 急 性 发 作 以 及 轻 微 低 血 压 的 偏 移 作 用 (“ 矫 枉 过 正 ” )； 极 少 需 要 持 续 BP 监 测 以 及 频 繁 的

10、 滴 定 ； 无 急 性 耐 药 性 ； 方 便 易 用 ； 安 全 无 毒 性 代 谢 产 物 ； 低 成 本 （ 包 括 药 物 和 监 护 的 总 成 本 ） ； 可 以 多 次 重 复 配 制 用 于 短 期 及 长 期 治 疗 的 药 剂 ； 极 小 的 交 感 神 经 激 活 作 用 13 高 血 压 急 症 的 常 用 注 射 药 物 14 硝 普 钠 (nitroprusside sodium)硝 普 钠 对 动 、 静 脉 有 直 接 扩 张 作 用 ， 其 特 点是 起 效 快 、 作 用 强 、 持 续 时 间 短 ， 由 于 扩张 血 管 作 用 明 显 ， 能 降 低

11、 前 后 负 荷 和 改 善左 心 功 能 。 适 用 于 高 血 压 脑 病 、 主 动 脉 夹层 动 脉 瘤 和 恶 性 高 血 压 ， 高 血 压 危 象 合 并左 心 衰 竭 尤 为 适 宜 。 15 硝 普 钠 (nitroprusside sodium)用 法 用 量 将 本 药 2550mg溶 于 5 10 葡 萄 糖 250500ml内 静 脉 滴 注 ， 起 始 10ug/min， 可 逐 渐 增 至 200-300ug/min。 立 即 起 效 ， 停 药 后 持 续 1 2分 钟 用 前 配 置 ， 避光 使 用 。 6小 时 更 换 ， 持 续 应 用 不 超 过 72

12、小 时 。只 能 用 5%GS配 置 。 静 脉 滴 注 时 密 切 监 测 血 压 ， 防 止 血 压 下 降 幅 度 过大 ， 血 压 一 般 控 制 在 150160/90100mmHg为 宜 。 16 硝 普 钠 (nitroprusside sodium)连 续 使 用 应 做 血 氰 化 物 测 定 ， 正 常值 。 在 无 条 件 监 测 硝普 钠 的 代 谢 产 物 硫 酸 氰 盐 的 血 浓 度 时 ， 应 用 硝 普钠 不 宜 超 过 一 周 。 一 般 在 血 压 稳 定 后 应 改 口 服 降压 药 。副 作 用 硫 酸 氰 盐 可 引 起 神 经 系 统 中 毒 反

13、应 。 17 硝 酸 甘 油 (nitroglycerin)特 点 本 药 静 脉 滴 注 发 挥 作 用 快 ， 停 止 静脉 滴 注 作 用 亦 消 失 ， 小 剂 量 时 以 降 低 心 脏前 负 荷 为 主 ， 当 剂 量 增 大 同 时 降 低 后 负荷 ， 该 药 有 扩 张 冠 状 动 脉 作 用 ， 故 对 高 血压 合 并 冠 心 病 心 绞 痛 或 心 功 能 不 全 时 尤 为适 宜 。 18 硝 酸 甘 油 (nitroglycerin)用 法 用 量 一 般 剂 量 为 510mg加 入 5 -10 葡 萄 糖 250-500ml溶 液 中 ， 起 始 5-10ug/

14、min， 每 5-10分 钟 增 加 5-10ug/min， 常 用 剂 量 20-50ug/min静 脉 滴 注 ， 血 流 动 力 学 监 测 较 硝 普 钠 简 单 。5分 钟 起 效 ， 停 药 后 作 用 持 续 30分 钟 。副 作 用 副 作 用 少 ， 主 要 副 作 用 为 部 分 患 者 感 头 部 胀 痛 。 青 光 眼 禁 用 ， 连 续 使 用 可 产 生 耐 受 性 19 压 宁 定 (urapidil,盐 酸 乌 拉 地 尔 )特 点 该 药 具 有 外 周 和 中 枢 双 重 的 作 用 机 制 ， 在 外周 的 舒 张 血 管 作 用 主 要 为 阻 断 突

15、触 后 1 受 体 ，使 外 周 阻 力 显 著 下 降 ， 扩 张 血 管 。 同 时 也 有 中 等的 受 体 阻 断 作 用 ,阻 断 儿 茶 酚 胺 收 缩 血 管 的作 用 。 中 枢 作 用 主 要 通 过 激 活 5-羟 色 胺 -1A受 体 ，降 低 延 髓 内 血 管 中 枢 的 交 感 反 馈 调 节 而 起 降 压 作用 ， 起 效 迅 速 ， 使 用 方 便 ， 可 维 持 心 、 脑 、 肾 血供 ， 作 为 血 管 扩 张 剂 改 善 心 功 能 ， 治 疗 充 血 性 心衰 ， 使 用 于 高 血 压 危 象 、 高 血 压 脑 病 以 及 高 血 压性 急 性

16、左 心 衰 竭 ， 适 用 于 糖 尿 病 、 肾 功 能 衰 竭 伴前 列 腺 肥 大 的 老 年 高 血 压 病 人 。 20 压 宁 定 (urapidil,盐 酸 乌 拉 地 尔 )用 法 用 量 压 宁 定 25mg50mg加 入 10 250 500ml溶 液 中 静脉 滴 注 , 亦 可 10-50mg加 入 10 葡 萄 糖 20 40ml溶 液 中 缓 慢 静 脉 推 注 。 后 以 0.4-2mg/min静滴 维 持 ， 维 持 降 压 作 用 。 待 病 情 稳 定 后 改 口 服 压宁 定 胶 囊 口 服 ， 60mg， 2/d。 15分 钟 起 效 ， 停 药 后 作

17、 用 持 续 2 8小 时 副 作 用 副 作 用 少 。 应 监 测 血 压 ， 避 免 血 压 过 度 降 低 。 21 酚 妥 拉 明 (phentolamine)特 点 本 药 为 受 体 阻 滞 剂 ， 扩 张 动 脉 的 作用 较 静 脉 强 ， 最 适 用 于 循 环 儿 茶 酚 胺 增 高的 高 血 压 危 象 者 ， 特 别 是 嗜 铬 细 胞 瘤 患 者 。 22 酚 妥 拉 明 (phentolamine)用 法 用 量 5-10mg加 入 10 葡 萄 糖 溶 液 20ml内 缓 慢 静 脉注 射 ， 1-2分 钟 即 产 生 降 压 效 果 。 待 血 压 下 降 后

18、 ，改 用 10-20mg酚 妥 拉 明 加 入 510 葡 萄 糖 溶 液250ml内 以 每 分 钟 20-30滴 速 度 滴 注 ， 维 持 降 压 效果 。副 作 用 由 于 对 抗 儿 茶 酚 胺 而 致 周 围 血 管 扩 张 ， 个 别 病 人可 出 现 心 动 过 速 ， 还 可 引 起 容 量 不 足 ， 甚 至 严 重的 体 位 性 低 血 压 。 故 对 伴 冠 心 病 者 慎 用 。 23 尼 卡 地 平(nicardipine) 特 点 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 。 有 扩 张 外 周 血 管 、 冠 状动 脉 、 肾 小 动 脉 及 脑 动 脉 作 用 。

19、 适 用 于 缺 血 性 脑病 ， 对 急 性 血 压 升 高 伴 基 底 动 脉 供 血 不 足 的 高 血压 危 象 患 者 ， 连 续 静 滴 天 。 扩 张 外 周 血 管 作用 与 硝 苯 地 平 相 近 ， 对 冠 脉 的 扩 张 比 外 周 血 管 更强 。 心 脏 抑 制 作 用 是 硝 苯 地 平的 ， 对 心 肌 及 传 导 系 统 无 抑 制 作 用 。 对急 性 心 功 能 不 全 者 尤 其 二 尖 瓣 关 闭 不 全 及 末 梢 阻力 和 肺 动 脉 锲 压 中 度 升 高 的 低 心 输 出 量 病 人 尤 其适 用 ， 静 注 后 使 心 输 出 量 增 加 ，

20、 肺 血 管 阻 力 、 肺动 脉 锲 压 和 末 梢 血 管 阻 力 下 降 。 24 尼 卡 地 平(nicardipine) 用 法 用 量 起 始 0.5ug/（ kg min） ， 可 用 至 6 ug/（ kg/min） ，口 服 20-40mg， 3/d 5 10分 钟 起 效 ， 停 药 后 维 持 1 4小 时 副 作 用 对 急 性 心 肌 炎 、 心 梗 、 左 室 流 出 道 狭 窄 、 右 心 功 能 不 全 并狭 窄 者 禁 用 ； 极 严 重 心 功 能 低 下 者 慎 用 。 当 出 现 颅 内 高压 或 脑 水 肿 时 慎 用 ， 颅 内 出 血 禁 用 25

21、 舌 下 含 服 的 药 物 对 于 高 血 压 危 急 症 ， 在 暂 时 没 有 建 立 静 脉通 道 或 条 件 有 限 时 可 给 予 舌 下 含 药 降 压 ，作 为 一 种 临 时 处 理 方 法 ， 简 便 而 有 效 ， 可迅 速 降 低 血 压 、 缓 解 病 情 。 应 注 意 ， 除 非 条 件 限 制 ， 含 药 降 压 只 是 暂时 的 缓 解 措 施 ， 应 积 极 准 备 并 加 用 静 脉 点滴 制 剂 ， 使 血 压 稳 定 在 安 全 范 围 。 26 舌 下 含 服 的 药 物 心 痛 定 （ 硝 苯 吡 啶 ） 心 痛 定 5-10mg舌 下 含 服 有

22、 明 显 的 快 速 降 压 作 用 。由 于 方 法 简 便 ， 作 用 肯 定 ， 曾 经 被 广 泛 用 于 快速 降 低 血 压 。 临 床 应 用 发 现 大 约 50%的 病 例 出 现 不 同 程 度 的 副作 用 ， 如 剧 烈 头 痛 、 心 动 过 速 、 低 血 压 、 晕 倒 、诱 发 心 绞 痛 、 诱 发 心 肌 梗 死 等 ， 且 由 于 作 用 时间 短 ， 剂 量 不 易 掌 握 ， 治 疗 后 血 压 不 易 稳 定 。因 此 ， 目 前 多 数 学 者 已 不 主 张 使 用 。 27 舌 下 含 服 的 药 物 硝 酸 甘 油 每 次 0.6-1.2mg

23、舌 下 含 服 ， 3-5分 钟 起 效 ，舒 张 压 可 降 低 10-30mmHg。 作 用 比 较 肯 定 ，但 作 用 时 间 短 暂 ， 应 使 用 其 他 药 物 配 合 。一 部 人 用 药 后 出 现 头 胀 等 不 适 。 注 意 有 极少 数 人 对 硝 酸 甘 油 敏 感 ， 含 药 后 血 压 过 度下 降 ， 出 现 头 晕 、 心 慌 等 症 状 。 28 舌 下 含 服 的 药 物卡 托 普 利 （ 开 博 通 ）舌 下 单 次 剂 量 12.5-50mg， 约 5-15分 钟 起 效 。可 使 收 缩 压 和 舒 张 压 明 显 下 降 。总 有 效 率 可 达

24、 95%。作 用 可 持 续 3-6小 时 。副 作 用 很 少 ， 偶 见 皮 疹 、 味 觉 异 常 、 低 血 压 等 。连 续 用 药 部 分 病 人 出 现 干 咳 。严 重 肾 功 能 不 全 、 肾 动 脉 狭 窄 者 禁 用 。疗 效 肯 定 且 不 引 起 心 动 过 速 ， 副 作 用 少 见 。 29 内 容 定 义 和 分 类 常 见 的 高 血 压 急 症 及 病 因 高 血 压 急 症 的 处 理 治 疗 原 则 治 疗 高 血 压 急 症 的 常 用 药 物 各 种 高 血 压 急 症 的 降 压 治 疗 要 点 急 性 脑 血 管 病 的 降 压 治 疗 老 年

25、 高 血 压 危 象 的 特 点 及 处 理 急 诊 面 对 高 血 压 急 症 的 思 考 30 各 种 高 血 压 急 症的 降 压 治 疗 要 点 31 高 血 压 脑 病 高 血 压 脑 病 是 指 在 高 血 压 病 程 中 发 生 急 性 血 液 循环 障 碍 ， 引 起 脑 水 肿 和 颅 内 压 增 高 而 产 生 的 一 系列 临 床 表 现 。 并 常 伴 发 剧 烈 头 痛 和 神 志 改 变 。 32 高 血 压 脑 病 先 将 血 压 降 低 到 接 近 正 常 水 平 ， 如 160/100mmHg，此 后 应 减 慢 降 压 速 度 。 治 疗 时 应 考 虑 到

26、 避 免 使 用 降 低 脑 血 流 量 的 药 物 ，要 同 时 兼 顾 脑 水 肿 的 减 轻 、 颅 压 的 降 低 。 迅 速 降 压 可 选 硝 普 钠 或 尼 卡 地 平 ， 其 他 药 物 如 柳氨 苄 心 定 （ 拉 贝 洛 尔 ） 静 脉 点 滴 也 较 为 适 宜 ， 因为 此 药 同 时 阻 滞 1和 受 体 ， 不 减 低 脑 血 流 量 。 单 纯 受 体 阻 滞 剂 应 为 禁 用 。 明 显 高 颅 压 者 应 加 用 甘 露 醇 ， 非 不 得 已 不 用 皮 质激 素 。 33 急 进 性 -恶 性 高 血 压 急 进 型 高 血 压 指 高 血 压 发 病

27、过 程 中 由 于 某 种 诱 因 使血 压 骤 然 上 升 而 引 起 一 系 列 的 神 经 血 管 加 压 效应 ， 继 而 出 现 某 些 脏 器 功 能 的 严 重 障 碍 。 通 常 其DBP大 于 130mmHg， 眼 底 检 查 示 视 网 膜 出 血 或 渗 出（ Keith-Wagerener眼 底 分 级 级 ） ， 如 不 及 时治 疗 ， 可 迅 速 转 为 恶 性 高 血 压 。 恶 性 高 血 压 指 急 进 型 高 血 压 出 现 视 乳 头 水 种（ Keith-Wagerener眼 底 分 级 级 ） ， 常 伴 有 严重 肾 功 能 损 害 ， 若 不 积

28、 极 降 压 治 疗 则 很 快 死 亡 。急 进 型 高 血 压 是 恶 性 高 血 压 的 前 驱 。 二 者 的 病 理改 变 、 临 床 表 现 、 治 疗 及 预 后 甚 相 似 ， 是 高 血 压病 发 展 过 程 中 的 两 个 不 同 阶 段 。 34 急 进 性 -恶 性 高 血 压 血 压 增 高 明 显 而 且 比 较 固 定 、 不 易 波 动 。 出 现 视 乳 头 水 肿 或 急 性 靶 器 官 损 伤 时 应 按 高 血 压 危 急 症 处 理 。 将 血 压 稳 步 降 低 到 170/110mmHg 后 即 应 放 慢 速 度 ， 再 逐 渐 降 低 到 更

29、低 水 平 。 （ 一 般 认 为 要 稍 高 于 正 常 ） 35 急 性 主 动 脉 夹 层 -1 主 动 脉 夹 层 撕 裂 的 进 展 常 常 是 致 命 性 的 。 血 压 增 高 是 病 情 进 展 的 重 要 诱 因 ， 无 论 保守 治 疗 或 手 术 治 疗 都 必 须 首 先 降 低 血 压 ，一 般 要 求 降 低 到 正 常 偏 低 水 平 ， 如 90-110/60-70mmHg， 并 要 求 血 压 稳 定 在 较 低 范围 。 即 使 在 病 人 有 心 、 脑 、 肾 缺 血 情 况 时 非 不得 已 不 应 让 血 压 高 于 120/80mmHg。 治 疗

30、前血 压 较 高 者 尤 其 需 要 快 速 降 压 。 36 急 性 主 动 脉 夹 层 -2 首 选 硝 普 钠 静 脉 点 滴 ， 有 条 件 时 最 好 在 密切 的 监 视 下 于 30分 钟 内 将 血 压 降 低 到 目 标值 。 对 此 症 应 适 当 降 低 心 输 出 量 、 减 慢 心 率 ， 受 体 阻 滞 剂 常 在 必 选 之 列 。 当 血 压 达 到 目 标 范 围 时 ， 应 加 用 口 服 降 压药 物 。 偶 尔 主 动 脉 夹 层 病 人 血 压 不 高 甚 至 降 低 ！ 37 急 性 主 动 脉 夹 层 -3 为 了 使 血 压 稳 定 ， 应 加

31、用 抑 制 交 感 神 经 活 性 的 口服 药 物 ， 如 受 体 阻 滞 剂 、 ACEI、 血 管 紧 张 素 受体 阻 滞 剂 ， 加 用 小 剂 量 利 尿 剂 与 上 述 药 物 有 协 同作 用 。 在 口 服 药 物 作 用 开 始 后 ， 逐 渐 减 少 以 至 停 用 硝 普钠 。 如 病 情 未 能 稳 定 或 准 备 手 术 治 疗 ， 而 硝 普 钠 又 不宜 长 时 间 应 用 ， 应 改 用 其 他 静 脉 制 剂 ， 如 乌 拉 地尔 、 柳 氨 苄 心 定 等 。 应 同 时 重 视 止 痛 、 镇 静 和 其 它 对 症 治 疗 。 38 子 痫 和 先 兆

32、 子 痫 先 兆 子 痫 血 压 160/ 110mmHg， 或 尿 蛋 白 +.+， 24小 时 尿 蛋 白 定 量 5g， 伴 水 肿 及 头 痛 等 症 状 ， 三 项 中 有 一 项 者 。 子 痫 妊 高 征 患 者 出 现 抽 搐 和 昏 迷 。 39 子 痫 和 先 兆 子 痫 尽 快 将 血 压 降 低 到 安 全 的 范 围 （ 160-170/100-110mmHg） ， 以 后 逐 渐 过 渡 到 口 服 降 压 药 物 治 疗 。 10%硫 酸 镁 10ml加 5%葡 萄 糖 液 20ml静 脉 注 射 ， 或25%硫 酸 镁 10ml肌 肉 注 射 。 可 用 硝 普

33、 钠 、 硝 酸 甘 油 、 乌 拉 地 尔 。 注 意 子 痫 的 治 疗 不 光 是 降 低 血 压 ， 应 及 时 控 制 抽 搐 （ 如 安 定 5-20mg静 脉 注 射 ） ， 降 低 颅 压 （ 如 20%甘 露 醇 125-250ml快 速 静 脉 滴 注 ）对 症 治 疗 （ 如 吸 氧 、 镇 静 、 支 持 疗 法 ） 。 40 妊 娠 高 血 压不 宜 使 用 的 药 物ACEIARB利 尿 剂可 使 用 的 降 压 药拉 贝 洛 尔 -1受 体 阻 滞 剂血 管 扩 张 剂 41 急 性 左 心 衰 突 发 的 阵 发 性 呼 吸 困 难 、 端 坐 呼 吸 。 紫

34、绀 ,咳 粉 红 色 泡 沫 痰 。 两 肺 湿 罗 音 ,心 率 增 快 ,心 尖 部 可 闻 及 奔 马律 。 42 急 性 左 心 衰 降 低 或 调 节 心 脏 前 后 负 荷 是 高 血 压 性 左 心衰 治 疗 的 主 要 手 段 。 应 同 时 兼 顾 心 脏 前 后 负 荷 ， 常 用 的 方 法 是较 大 剂 量 的 髓 袢 利 尿 剂 （ 速 尿 ） 静 脉 注 射加 血 管 扩 张 剂 静 脉 点 滴 。 就 心 脏 功 能 而 言 ， 应 力 求 降 到 正 常 水 平 。 43 急 性 左 心 衰常 用 的 药 物 硝 酸 甘 油 速 尿 吗 啡 硝 普 钠 乌 拉

35、地 尔 西 地 兰 44 急 性 左 心 衰 广 泛 心 肌 缺 血 引 起 的 急 性 左 心 衰 ， 硝 酸 甘 油 应 为首 选 ， 必 要 时 可 同 时 应 使 用 动 脉 扩 张 剂 。 急 性 左 心 衰 症 状 缓 解 后 不 要 立 即 停 止 静 脉 滴 注 降压 药 物 ， 以 免 血 压 再 度 升 高 病 情 反 复 ， 应 及 时 加用 口 服 降 压 药 ， 逐 渐 撤 除 静 脉 降 压 药 。 吗 啡 能 扩 张 小 静 脉 和 小 动 脉 ， 也 有 一 定 的 降 压 效果 ， 对 于 急 性 左 心 衰 效 果 常 常 是 比 较 显 著 的 。 对 于

36、 急 性 左 心 衰 伴 中 度 高 血 压 （ 二 级 ） 的 患 者 ，一 个 剂 量 的 吗 啡 加 速 尿 就 可 能 使 动 脉 血 压 降 低 到正 常 范 围 。 注 意 不 要 使 血 压 下 降 过 度 ！ 45 急 性 冠 脉 综 合 征 对 ST段 抬 高 的 急 性 冠 脉 综 合 征 溶 栓 前 应 将血 压 控 制 在 160/100mmHg以 下 。 降 低 血 压 意 义 在 于 降 低 心 肌 耗 氧 ， 除 非 影 响 到 冠 脉 灌 注 压 从 而 减 少 冠 脉 血 流 量 。 46 急 性 冠 脉 综 合 征 冠 心 病 的 治 疗 中 常 使 用 硝

37、 酸 脂 类 药 物 ， 尤 其 是 急 性 冠 脉综 合 征 时 常 用 硝 酸 甘 油 静 脉 点 滴 。 一 般 认 为 在 合 并 高 血 压 时 可 以 应 用 硝 酸 甘 油 降 低 血 压 。 硝 酸 甘 油 用 于 迅 速 降 低 血 压 时 用 量 常 需 超 过 治 疗 心 肌 缺血 时 的 数 倍 （ 容 量 不 足 和 个 别 敏 感 者 除 外 ） 。 急 性 冠 脉 综 合 征 使 用 硝 酸 甘 油 常 常 是 根 据 心 肌 缺 血 症 状的 缓 解 情 况 调 节 用 量 ， 缺 血 性 胸 痛 缓 解 后 就 不 再 加 量 ，而 且 只 要 病 情 允 许

38、 尽 可 能 避 免 24小 时 持 续 用 药 。 如 果 降 低 血 压 有 其 他 药 物 可 选 就 没 有 必 要 加 大 硝 酸 甘 油用 量 。 钙 拮 抗 剂 具 有 解 痉 、 降 压 作 用 ， 合 理 使 用 是 很 有 意 义 的 。 47 急 性 冠 脉 综 合 征推 荐 的 策 略 硝 酸 甘 油 静 脉 点 滴 ， 剂 量 达 到 30g/min血压 仍 不 能 达 标 ， 加 用 尼 卡 地 平 或 乌 拉 地 尔 。 合 理 使 用 钙 拮 抗 剂 降 压 、 解 痉 。 早 期 开 始 使 用 ACEI和 受 体 阻 滞 剂 配 合 使 用 利 尿 剂 和

39、钙 拮 抗 剂 配 合 使 用 镇 静 剂 ！ 48 急 性 冠 脉 综 合 征 乌 拉 地 尔 为 肾 上 腺 能 1受 体 阻 滞 剂 ， 并 有 中 枢性 交 感 抑 制 作 用 ， 可 明 显 降 低 肺 动 脉 压 ， 增 加 冠脉 血 流 ， 降 压 效 果 肯 定 ， 不 加 快 心 率 ， 其 作 用 对冠 心 病 的 治 疗 很 有 利 。 按 指 南 要 求 早 期 使 用 受 体 阻 滞 剂 ， 可 减 慢 心 率 ，降 低 心 肌 耗 氧 ， 对 稳 定 血 压 极 为 有 利 。 按 指 南 要 求 抗 凝 、 抗 血 小 板 ， 早 期 使 用 ACEI。 应 充

40、分 重 视 镇 痛 、 镇 静 药 的 使 用 ， 除 能 降 低 交 感活 性 ， 降 低 心 肌 耗 氧 外 ， 对 血 压 的 稳 定 有 利 。 49 围 手 术 期 高 血 压 血 压 波 动 显 著 ， 应 使 用 作 用 快 的 降 压 药 物 ，可 选 用 硝 酸 甘 油 、 尼 卡 地 平 、 硝 普 钠 50 内 容 定 义 和 分 类 常 见 的 高 血 压 急 症 及 病 因 高 血 压 急 症 的 处 理 治 疗 原 则 治 疗 高 血 压 急 症 的 常 用 药 物 各 种 高 血 压 急 症 的 降 压 治 疗 要 点 急 性 脑 血 管 病 的 降 压 治 疗

41、老 年 高 血 压 危 象 的 特 点 及 处 理 急 诊 面 对 高 血 压 急 症 的 思 考 51 急 性 脑 血 管 病 的 降 压 治 疗 临 床 证 据 证 实 ， 脑 血 管 病 伴 随 高 血 压 时 要 给 予 降压 治 疗 ， 但 对 于 脑 梗 死 急 性 期 的 高 血 压 最 好 不 给予 治 疗 ， 除 非 血 压 特 别 高 ， 应 等 到 病 情 稳 定 后 再处 理 。 即 使 给 予 降 压 治 疗 也 要 缓 慢 进 行 ， 避 免 造成 直 立 性 低 血 压 。 当 使 用 溶 栓 药 物 时 ， 要 仔 细 检 测 血 压 ， 当 收 缩 压180m

42、mHg， 舒 张 压 105mmHg时 才 考 虑 用 静 脉 制 剂控 制 血 压 。 JNC 7 在 急 性 脑 卒 中 时 ， 迅 速 降 压 的 风 险 和 益 处尚 不 清 楚 。 在 病 人 情 况 稳 定 或 好 转 前 ， 应 把 血 压控 制 在 中 间 水 平 ， 大 约 160/100mmHg。 52 脑 出 血 或 时 会 加 剧 出 血 ， 应 在 内 逐 渐 降 压 ， 降 压 幅 度 不 大 于 ；血 压 不 能 低 于 ， 防 止 受 损 部 脑 血 流 自 主调 节 障 碍 ， 脑 灌 注 突 然 下 降 ， 造 成 同 侧 或其 他 部 位 梗 死 。 此

43、外 ， 凡 脑 血 管 病 变 急 性期 有 脑 水 肿 ， 颅 内 压 升 高 时 禁 用 一 切 血 管扩 张 药 。 53 脑 梗 塞 一 般 不 积 极 降 压 ， 稍 高 的 血 压 有 利 于 缺 血 区 灌 注 ，除 非 ； 内 血 压 下 降 应 ， 。 降 压 过 快 可 使 梗 塞 面 积 加 大 。 如 考 虑 紧 急 溶栓 治 疗 ， 为 防 止 高 血 压 所 致 出 血 ， 血 压 达 0 就 应 降 压 治 疗 。 54 内 容 定 义 和 分 类 常 见 的 高 血 压 急 症 及 病 因 高 血 压 急 症 的 处 理 治 疗 原 则 治 疗 高 血 压 急

44、症 的 常 用 药 物 各 种 高 血 压 急 症 的 降 压 治 疗 要 点 急 性 脑 血 管 病 的 降 压 治 疗 老 年 高 血 压 危 象 的 特 点 及 处 理 急 诊 面 对 高 血 压 急 症 的 思 考 55 老 年 高 血 压 急 症 的 特 点 器 官 功 能 减 退 ， 对 血 压 波 动 更 敏 感 ， 更 容易 出 现 靶 器 官 损 害 ， 甚 至 多 个 靶 器 官 受 损 收 缩 压 升 高 更 明 显 血 压 的 “ 脆 性 ” 问 题 发 展 快 ， 危 险 度 高 常 有 潜 在 的 容 量 不 足 56 老 年 高 血 压 急 症 的 治 疗 问 题

45、 注 意 “ 脆 性 ” 与 “ 顽 固 性 ” 注 意 基 础 血 容 量 注 意 舒 张 压 降 压 不 要 太 快 ！ 注 意 药 物 不 良 反 应 注 意 脏 器 的 低 灌 注 可 能 更 加 有 害 注 意 原 来 的 治 疗 方 案 57 内 容 定 义 和 分 类 常 见 的 高 血 压 急 症 及 病 因 高 血 压 急 症 的 处 理 治 疗 原 则 治 疗 高 血 压 急 症 的 常 用 药 物 各 种 高 血 压 急 症 的 降 压 治 疗 要 点 急 性 脑 血 管 病 的 降 压 治 疗 老 年 高 血 压 危 象 的 特 点 及 处 理 急 诊 面 对 高 血

46、压 急 症 的 思 考 58 急 诊 面 对 高 血 压 急 症 的 思 考 是 否 属 于 高 血 压 急 症 ？ 血 压 增 高 的 诱 因 是 什 么 ？ 是 否 需 要 立 即 降 低 血 压 ？ 第 一 阶 段 目 标 血 压 是 多 少 ？ 有 没 有 比 降 低 血 压 更 重 要 的 处 理 ？ 降 低 血 压 有 没 有 风 险 ？ 什 么 时 间 开 始 用 口 服 降 压 药 ？ . 59 降 低 血 压 的 顾 虑 脏 器 供 血 不 足 药 物 对 冠 状 动 脉 和 脑 血 管 的 “ 窃 血 作 用 ” 扩 血 管 药 加 重 颅 内 压 增 高 , 心 率 加 快 ， 氧 耗 增 加 降 压 药 物 的 其 他 副 作 用 主 要 的 顾 虑 是 ： 脑 、 心 、 肾 60 理 想 的 降 压 药 降 压 作 用 快 速 而 稳 定 容 易 调 节 用 量 个 体 差 异 小 不 引 起 颅 内 压 增 高 不 加 快 心 率 不 增 加 心 脏 和 机 体 氧 消 耗 量 不 抑 制 心 脏 增 加 重 要 脏 器 供 血 （ 至 少 不 降 低 ） 不 引 起 体 位 性 低 血 压 容 易 过 渡 到 口 服 降 压 药 治 疗 没 有 额 外 的 副 作 用 61 62