循证医学的系统评价与meta分析

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1、循证医学的系统评价和Meta分析吴 丽2016年 9月 导 言1 学习目标2 系统评价概述3 系统评价步骤4 评估系统评价质量5 meta分析6CONTENTS内 容 提 要 小 结7 导 言1 学习目标2 系统评价概述3 系统评价步骤4 评估系统评价质量5 meta分析6CONTENTS内 容 提 要 小 结7 导 言应对信息时代的挑战海量文献给临床决策带来困难。及时转化和应用研究成果单个试验结果难以推广应用提高统计效能同一临床问题，研究结果可能不一致，甚至相互矛盾系统评价综合多个研究，可以提高研究结果的可靠性与准确性。 导 言1 学习目标2 系统评价概述3 系统评价步骤4 评估系统评价质量

2、5 meta分析6CONTENTS内 容 提 要 小 结7 学习目标1、 掌 握 系 统 评 价 的 概 念 、 基 本 步 骤2、 掌 握 meta分 析 的 概 念 、 目 的 ， 异 质 性 检 验 的概 念 、 分 类 和 来 源3、 掌 握 森 林 图 的 含 义 及 meta分 析 需 注 意 的 问 题4、 熟 悉 系 统 评 价 的 质 量 评 价 原 则 及 如 何 阅 读meta分 析 结 果 导 言1 学习目标2 系统评价概述3 系统评价步骤4 评估系统评价质量5 meta分析6CONTENTS内 容 提 要 小 结7 一、系统评价（Systematic review）

3、是 一 种 全 新 的 文 献 综 合 方 法 ， 它 针 对 某 一 具 体 的临 床 问 题 ， 系 统 、 全 面 地 收 集 全 世 界 所 有 已 发 表 或 未发 表 的 临 床 研 究 结 果 ， 采 用 临 床 流 行 病 学 减 少 偏 倚 和随 机 误 差 的 原 则 和 方 法 ， 筛 选 出 符 合 质 量 标 准 的 文 献 ，进 行 定 性 或 定 量 合 成 （ meta分 析 ） ， 获 得 较 为 可 靠的 结 论 。 针 对 某 个 主 题 进 行 的 二 次 研 究 ， 在 复 习 、 分 析 、 整 理和 综 合 针 对 该 主 题 的 全 部 原 始

4、文 献 的 基 础 上 进 行 。 综 合 大 量 类 似 研 究 ， 是 循 证 决 策 的 良 好 依 据 。 系 统 评 价 过 程 依 照 一 定 的 标 准 化 方 法 。 根据临床问题 病 因 诊 断 治 疗 预 后 卫 生 经 济 定 性 研 究 纳入原始研究的方式和数据类型 前 瞻 性 回 顾 性 累 积 性 单 个 病 例 资 料资料分析是否采用统计学方法 定 性 定 量 纳入原始研究类型 临 床 试 验 观 察 性 研究系统评价的分类 二、Cochrane系统评价 Cochrane 系 统 评 价 是 指 在 Cochrane 协 作 网 统一 工 作 手 册 指 导 下

5、， 在 相 应 Cochrane 评 价 组 编 辑 部指 导 和 帮 助 下 所 完 成 的 系 统 评 价 。 项 目 Cochrane系 统 评 价 一 般 系 统 评 价资 料 搜 集 全 面 不 一 定 全 面质 量 控 制 措 施 完 善 不 一 定 完 善方 法 学 规 范 不 一 定 规 范不 断 更 新 是 否反 馈 意 见 及 修 正 及 时 不 一 定 及 时Cochrane系 统 评 价 与 一 般 系 统 评 价 的 区 别 Cochrane系 统 评 价 完 成 过 程 选 题 及 在 专 业 评 价 组 注 册 题 目 完 成 研 究 方 案 (Protocol)

6、 送 专 业 评 价 组 编 辑 部 审 批 修 改 接 受 和 发 表 完 成 全 文 送 专 业 评 价 组 编 辑 部 审 批 修 改 接 受 和 发 表 随 时 更 新 以 病 人 为 中 心 (当 今 世 界 潮 流 ) 帮 助 临 床 决 策 ， 解 决 病 人 的 问 题 采 用 与 病 人 密 切 相 关 的 判 效 指 标 Patient oriented/Patient centered outcome 以 实 践 者 (医 生 、 政 府 决 策 者 )为 主 要 使 用 者 复 杂 问 题 简 单 化 、 科 学 语 言 白 话 化Cochrane 系 统 评 价 的

7、指 导 思 想 Cochrane协 作 网 评 估 偏 倚 风 险 工 具评 价 内 容 描 述 作 者 判 断随 机 序 列 产 生 详 细 描 述 产 生 随 机 序 列 的 方 法 ， 以助 于 评 估 是 否 可 产 生 组 间 可 比 性 随 机 序 列 的 产 生 是否 正 确 ？分 配 方 案 隐 藏 详 细 描 述 隐 藏 随 机 序 列 的 方 法 ， 以助 于 判 断 受 试 者 的 分 组 情 况 分 配 方 案 隐 藏 是 否完 善 ？盲 法 描 述 对 受 试 者 或 试 验 人 员 实 施 盲 法的 方 法 。 盲 法 是 否 完 善 ？结 果 完 整 性 报 告

8、了 每 个 主 要 结 局 指 标 的 数 据 完整 性 ， 包 括 失 访 和 退 出 的 数 据 。 结 果 数 据 是 否 完 整 ？选 择 性 报 道 研究 结 果 描 述 了 选 择 性 报 告 结 果 的 可 能 性（ 由 系 统 评 价 作 者 判 断 ） 研 究 报 告 是 否 提 示有 选 择 性 报 告 结 果 ？ 其 他 偏 倚 来 源 除 以 上 5个 方 面 ， 是 否 存 在 其 他 引 起偏 倚 的 因 素 ？ 研 究 者 是 否 存 在 引起 高 度 偏 倚 风 险 的其 他 因 素 ？ 是 一 种 统 计 分 析 方 法 ， 将 多 个 独 立 、 可 以 合

9、 成 的 临 床研 究 综 合 起 来 进 行 定 量 分 析 。 中 文 译 名 ： 荟 萃 分 析 ， 汇 总 分 析 、 元 分 析 、 集 成 分 析 、二 次 分 析 、 衍 生 分 析 等 。 随 着 循 证 医 学 兴 起 和 发 展 ， 越 来 越 多 的 临 床 流 行 病 学家 和 统 计 学 家 不 再 将 Meta分 析 简 单 地 局 限 为 一 种 统 计学 方 法 ， 而 是 汇 总 多 个 同 类 研 究 结 果 ， 并 对 研 究 效 应进 行 定 量 合 并 的 分 析 研 究 过 程 。 系 统 评 价 不 一 定 都 包 括 meta分 析 过 程 ，

10、meta分 析 也不 一 定 是 系 统 评 价 。三、Meta分析 四、传统文献综述F 综 述 是 查 阅 了 某 一 专 题 在 一 段 时 期 内 的 相 当 数 量 的 文 献 资料 ， 经 过 分 析 研 究 ， 选 取 有 关 情 报 信 息 ， 进 行 归 纳 整 理 ，作 出 综 合 性 描 述 。 特 点 ：F 综 合 性 ： 综 述 要 “ 纵 横 交 错 ” ， 纵 向 的 进 展 ， 横 向 的比 较 。F 评 述 性 ： 对 所 综 述 的 内 容 进 行 综 合 、 分 析 、 评 价 ， 反映 作 者 的 观 点 和 见 解 。F 先 进 性 ： 要 搜 集 最

11、新 资 料 ， 获 取 最 新 内 容 。 传 统 综 述 和 系 统 评 价 的 差 别 导 言1 学习目标2 系统评价概述3 系统评价步骤4 评估系统评价质量5 meta分析6CONTENTS内 容 提 要 小 结7 系统评价的基本步骤阶 段 一 ： 确 定 系 统 评 价 题 目阶 段 二 ： 制 订 系 统 评 价 方 案阶 段 三 ： 完 成 系 统 评 价 全 文 阶 段 四 ： 更 新 系 统 评 价时 间一 般 系 统 评 价 ： 2-3个 月Cochrane系 统 评 价 ： 12-18个 月人 员 ： 2人 以 上 u 一 个 好 的 问 题 应 包 括 PICOS：u 研

12、 究 对 象u 研 究 的 干 预 措 施 或 暴 露 因 素u 研 究 的 结 果u 研 究 的 设 计 方 案1、提出问题 选 题 来 源 ： 临 床 实 践 中 涉 及 疾 病 防 治 方 面 不 确 定 、 有争 论 的 重 要 临 床 问 题 。 背 景研 究 计 划 目 的 PICOS 检 索 相 关 的 原 始 研 究 方 法 选 择 合 格 的 原 始 研 究 收 集 原 始 研 究 中 的 资 料 统 计 分 析 2、制定研究计划在 哪 里 注 册 ？Cochrane(http:/www.cochrane.org/)PROSPERO(http:/www.crd.york.ac

13、.uk/prospero/#index.php) u1.查 阅 个 人 文 档u2.检 索 适 当 的 电 子 文 献 数 据 库u3.查 阅 检 索 获 得 的 所 有 研 究 的 参 考 文 献u4.请 专 家 为 这 个 原 始 文 献 的 列 表 提 补 充 意 见u5.手 工 检 索 核 心 期 刊u6.检 索 “ 医 学 索 引 ”u7.检 索 科 学 引 文 索 引3、 检 索 原 始 文 献 8.考 虑 从 以 下 方 面 获 取 资 料 ：u检 索 电 子 数 据 库 ： 综 合 性 、 专 业 性u查 阅 相 关 临 床 指 南 、 系 统 综 述 与 原 始 研 究 的

14、参考 文 献u查 阅 近 期 相 关 会 议 的 文 摘u咨 询 相 关 领 域 的 专 家u问 讯 医 药 公 司 开 展 的 相 关 研 究u检 索 进 行 中 的 临 床 试 验 注 册 库u手 检 主 要 的 、 相 关 的 专 业 期 刊u电 子 数 据 库 的 印 刷 版 本3、检索原始文献 u选 择 文 献 可 分 为 三 步u1.初 筛u2.阅 读 全 文u3.与 作 者 联 系4、选择文献 干 预 性 研 究 评 价 文 献 质 量 至 少 包 括 从 以 下 几 个 方 面 ：u是 否 在 抽 样 和 分 组 过 程 中 采 用 了 严 格 的 随 机 方 法 ？u是 否

15、对 随 机 分 配 方 案 实 施 了 盲 法 ？u是 否 做 到 影 响 研 究 结 果 的 重 要 混 淆 因 素 在 治 疗 组 和 对照 组 分 布 均 匀 ？u是 否 对 研 究 对 象 、 干 预 措 施 实 施 者 、 研 究 结 果 测 量 者采 用 了 盲 法 ？u是 否 采 用 了 恰 当 的 统 计 学 方 法 处 理 研 究 对 象 违 背 治 疗方 案 、 失 访 和 退 出 等 情 况 ？5、评价文献的质量 编 号 第 一 作 者 发 表 时 间受 试 者 ： 年 龄 和 性 别 ： 疾 病 诊 断 ：试 验 组 人 数 ：对 照 组 人 数 ：接 受 第 二 种

16、干 预 措 施 人 数 ：研 究 设 计 类 型 、 研 究 持 续 时 间 和 随 访 时 间 ：（ 填 写 研 究 设 计 类 型 ， 如 随 机 对 照 试 验 ， 研 究 持 续 时 间 和 随 访 时 间 ）干 预 措 施 ：（ 填 写 实 验 组 和 对 照 组 的 干 预 措 施 ， 剂 量 或 剂 量 范 围 ， 疗 程 ， 增 加 剂 量 或 交 叉 试 验 的 洗 脱 期 ）结 局 指 标 测 量 ：（ 描 述 主 要 结 局 指 标 的 测 量 ）研 究 结 果 ： （ 填 写 相 应 结 局 指 标 的 结 果 ， 用 于 进 一 步 的 数 据 分 析 ）失 访 和

17、不 良 反 应 ：（ 提 取 失 访 人 数 和 发 生 严 重 不 良 反 应 及 次 要 不 良 反 应 ） 6、提取数据 7、分析数据和报告结果 定 性 分 析 ： 研 究 对 象 、 干 预 措 施 、 研 究 结 果 、 偏 倚 风 险 、 设 计 方 法分 析 数 据 异 质 性 检 验 定 量 分 析 Meta分 析 敏 感 性 分 析 u该 系 统 评 价 的 局 限 性u该 系 统 评 价 的 论 证 强 度u该 系 统 评 价 的 实 用 性u该 系 统 评 价 的 经 济 学 意 义u该 系 统 评 价 对 未 来 医 学 研 究 的 意 义8、解释系统评价的结果 9、更

18、新系统评价uCochrane每 两 年 更 新 1次u其 他 杂 志 并 不 要 求 原 作 者 定 期 更 新 导 言1 学习目标2 系统评价概述3 系统评价步骤4 评估系统评价质量5 meta分析6CONTENTS内 容 提 要 小 结7 评估系统评价质量的10个问题 首 先 回 答 A部 分 的 前 两 个 问 题 ： A.系 统 评 价 的 结 果 真 实 吗 ？ 1.是 否 清 楚 描 述 了 所 关 注 的 问 题 ？ 包 括 ： 是否 提 出 了 明 确 的 临 床 问 题 ？ 是 否 关 注 了 受 试 人群 和 结 局 指 标 ？ 是 否 容 易 地 表 述 要 解 决 的

19、问 题 ？ 2.是 否 纳 入 正 确 的 研 究 类 型 ？ 包 括 ： 是 否 纳入 随 机 对 照 试 验 ？ 是 否 纳 入 与 研 究 问 题 相 关 的其 它 类 型 的 研 究 ？ 如 果 前 两 个 问 题 均 为 否 定 回 答 ， 无 须 继 续 阅 读 。 评估系统评价质量的10个问题 A.系 统 评 价 的 结 果 真 实 吗 ？ 3.是 否 纳 入 相 关 的 重 要 研 究 ？ 包 括 检 索 了 哪些 数 据 库 ？ 是 否 追 踪 了 参 考 文 献 ？ 是 否 试 图 查找 未 发 表 的 文 献 ?是 否 试 图 查 找 非 英 文 文 献 ？ 4.是 否

20、严 格 评 估 了 纳 入 研 究 的 质 量 ？ 包 括 评价 研 究 质 量 所 采 用 的 方 法 或 评 分 系 统 。 5.对 各 研 究 结 果 进 行 合 并 是 否 合 理 ？ 包 括 ：是 否 清 楚 列 出 了 所 有 的 结 果 ？ 来 自 不 同 研 究 的结 果 是 否 相 似 ？ 是 否 讨 论 了 各 研 究 结 果 间 存 在差 异 的 原 因 ？ 评估系统评价质量的10个问题 B.系 统 评 价 的 结 果 是 什 么 ？ 6.是 否 得 出 合 并 结 果 ？ 包 括 ： 是 否 清 楚 表 达 合并 结 果 ？ 是 否 采 用 了 明 确 的 效 应 指

21、标 ， 如 NNT，比 值 比 （ OR值 ） 等 。 7.结 果 的 精 确 度 如 何 ？ 包 括 是 否 报 告 了 结 果 的置 信 区 间 ？ 评估系统评价质量的10个问题 C.研 究 结 果 是 否 能 帮 助 当 地 的 情 况 ？ 8.研 究 结 果 是 否 可 以 应 用 到 当 地 人 群 ？ 包 括 ：研 究 对 象 与 当 地 情 况 是 否 存 在 明 显 差 异 ？ 9.是 否 考 虑 到 所 有 重 要 的 临 床 结 局 指 标 ？ 10.结 果 是 否 利 大 于 弊 ， 成 本 效 果 如 何 ？ 导 言1 学习目标2 系统评价概述3 系统评价步骤4 评估系

22、统评价质量5 meta分析6CONTENTS内 容 提 要 小 结7 Meta分析的目的 增 加 统 计 学 的 检 验 功 效 定 量 估 计 研 究 效 应 的 平 均 水 平 评 价 研 究 结 果 的 不 一 致 性 通 过 亚 组 分 析 ， 得 出 一 些 新 的 结 论 寻 找 新 的 假 说 和 研 究 思 路 Meta分析的基本步骤 Meta分 析 本 质 上 是 一 种 观 察 性 研 究 ， 包 括提 出 问 题 、 收 集 和 分 析 数 据 、 报 告 结 果 等基 本 过 程 。 基 本 信 息 、 研 究 特 征 、 测 量 结 果 等 两 人 同 时 独 立 地

23、 对 文 献 提 取 信 息 盲 法 ： 隐 去 那 些 资 料 提 取 者 可 能 产 生 影 响 的 因 素 （ 期 刊名 、 作 者 、 作 者 单 位 等 ）基 本 步 骤 提 取 数 据 信 息 检 验 研 究 是 否 同 质 （ 异 质 性 检 验 ） 模 型 选 择 （ 固 定 和 随 机 ） 效 应 合 并 值 的 参 数 估 计 点 估 计 和 区 间 估 计 效 应 合 并 值 的 统 计 推 断 (假 设 检 验 )基 本 步 骤 统 计 学 处 理 异 质 性 检 验作 图 观 察 各 研 究 结 果 的 效 应 值 和 置 信 区 间 是 否 有 重 叠-放 弃 合

24、并 、 随 机 效 应 模 型 目 的 是 分 析 细 微 改 变 条 件 后 结 论 有 无 改 变 具 体 内 容 ： 不 同 模 型 效 应 估 计 值 点 估 计 和 区 间 估 计 的 差异 按 质 量 评 价 标 准 剔 除 质 量 差 的 文 献 后 重 新 分析 根 据 样 本 量 的 大 小 对 文 献 作 分 层 分 析基 本 步 骤 敏 感 性 分 析 对 效 应 合 并 值 结 合 专 业 知 识 下 结 论 如 果 研 究 间 有 异 质 性 ， 则 需 讨 论 产 生 异 质 性 可 能 存在 的 原 因 如 果 进 行 了 亚 组 分 析 ， 则 需 说 明 亚

25、组 对 效 应 估 计 值的 影 响 基 本 步 骤 结 论 和 讨 论 Meta分析的工具RevmanRevMan软 件 是 Cochrane国 际 协 作 网 制 作 和 保 存 Cochrane系 统 评 价 的 一 个 程 序 ， 由 北 欧 Cochrane中 心 制 作 和 更 新 ，是 Cochrane系 统 评 价 的 一 体 化 、 标 准 化 软 件 。可 制 作 和 保 存 Cochrane系 统 评 价 的 计 划 书 和 全 文 ；可 对 录 入 的 数 据 进 行 Meta分 析 并 将 森 林 图 的 分 析 结 果 以 图 表 形式 展 示 ； 可 对 Coch

26、rane系 统 评 价 进 行 更 新 。 http:/ims.cochrane.org/revman/download 账号密码 1.熟 悉 界 面 （ 1） 1.熟 悉 界 面 （ 2）干 预 评 价诊 断 试 验 评 价方 法 学 评 价同 类 系 统 评 价 1.熟 悉 界 面 （ 3） 1.熟 悉 界 面 （ 3） 菜 单 栏 工 具 栏 文 章 结 构 正 文 摘 要概 要 ， 语 言更 通 俗 ， 可供 免 费 下 载背 景 和 目 的研 究 方 法研 究 结 果讨 论 2.撰 写 正 文 -标 题 2.撰 写 正 文 -作 者双 击1.若 已 经 注 册 ，则 登 录 Arch

27、ie作 者 数 据 库调 出 信 息 ；2.还 没 注 册 ，则 手 动 输 入信 息 2.撰 写 正 文 -作 者 2.撰 写 正 文 -时 间 2.撰 写 正 文 -摘 要 、 方 法 、 结 果 、 讨 论 3.从 NE数 据 库 中 导 出 文 献 4.导 入 文 献 到 Revman 4.导 入 文 献 到 Revman 4.画 流 程 图 4.画 流 程 图 5.Meta分 析 (1) 5.Meta分 析 (1) 5.Meta分 析 (2)二 分 类 变 量 ：RR/OR/HR/RD期 望 方 差 法一 般 倒 方 差 法 连 续 型 变 量 ：加 权 均 数WMD、 标 准化 均

28、 差 SMD 5.Meta分 析 (2)分 类 资 料 ， 小 概 率 事 件 、 实 验组 和 对 照 组 样 本 量 严 重 不 平 衡分 类 资 料 ， 较 为 稳 健 ， 应 用 广 泛连 续 型 变 量 资 料 5.Meta分 析 (3) 5.Meta分 析 (4) 5.Meta分 析 (5) low or unclear risk, high risk 5.Meta分 析 (5) 5.Meta分 析 (5) 5.Meta分 析 (5) 5.Meta分 析 (5) 5.Meta分 析 (5) 5.Meta分 析 (5) 导 言1 学习目标2 系统评价概述3 系统评价步骤4 评估系统评价质量5 小 结7CONTENTS内 容 提 要 meta分析6 文 献综 述系 统评 价 Meta分析 Thank you!