诊断学心脏检查.ppt

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1、心 脏 检 查 Cardiac examination 心 脏 物 理 检 查 的 意 义全 身 体 检 的 重 要 部 分 望 、 触 、 叩 、 听 必 不 可 少（ 尽 管 现 代 技 术 众 多 ） u视 诊 (inspection)u触 诊 (palpation)u叩 诊 (percussion)u听 诊 (auscultation) 心 脏 物 理 检 查 的 意 义 有 无 心 脏 疾 病 初 步 印 象 ,何 种 疾 病 进 一 步 确 定 必 要 特 殊 检 查 的 选 择 特 定 环 境 及 时 的 处 理 决 策（ 农 村 、 山 区 或 居 家 发 生 紧 急 情 况

2、） 非 特 殊 器 械 检 查 可 发 现 ： 心 音 改 变 奔 马 律 检 查 所 需 基 本 条 件 环 境 安 静 利 于 听 诊 光 线 适 当 来 自 患 者 左 侧 便 于 视 诊 病 人 卧 位 ， 医 生 立 于 其 右 （ 必 要 时 左 侧 卧 位 、 坐 位 前 倾 等 ） 检 查 所 需 基 本 条 件 听 诊 器 选 择* 适 耳* 钟 型 /鼓 型 胸 件 钟 型 ： 低 调 声 音 （ 二 尖 瓣 DM） 鼓 型 ： 滤 过 部 分 低 音 调 声 音 适 于 听 高 音 调 声 音 （ 主 动 脉 瓣 舒 张 期 叹 气 样 杂 音 ） 一 、 心 脏 望 （

3、 视 ） 诊（ 一 ） 胸 廓 畸 形（ 二 ） 心 尖 搏 动（ 三 ） 心 前 区 异 常 搏 动 心脏望诊（一）胸廓畸形 心 前 区 隆 起 胸 骨 左 缘 3、 4、 5肋 间 /胸 骨 下 段 儿 童 生 长 发 育 完 成 前 ， 先 天 /后 天 的 心 脏 增 大 （ 尤 其 右 心 室 肥 厚 ） 挤 压 胸 廓 心 前 区 扁 平 扁 平 胸 常 伴 胸 椎 正 常 弧 度 消 失 鸡 胸 漏 斗 胸 脊 柱 畸 形 心 脏 望 诊 （ 二 ） 心 尖 搏 动 心 尖 搏 动 的 产 生 ：左 室 收 缩 早 期 等 容 收 缩 期 左 室 沿 长 轴 逆 时 钟 转 向

4、心尖 向 前 冲 击 前 胸 壁 肋 间 软组 织 向 外 搏 动 心 脏 望 诊 （ 二 ） 心 尖 搏 动 正 常 心 尖 搏 动位 置 ： 第 5肋 间 ， 左 锁 骨 中 线 内 0.5-1.0cm范 围 ： 2.0-2.5cm“ 掩 盖 ” 因 素 ： 胸 壁 厚 /肺 气 肿 /女 性 乳 房 心 脏 望 诊 （ 二 ） 心 尖 搏 动1.心 尖 搏 动 移 位影 响 因 素 ： 生 理 性 /病 理 性 横 膈 位 置 高 低 纵 隔 是 否 居 中 心 脏 移 位 /增 大 体 位 改 变 心 脏 望 诊 (二 ） 心 尖 搏 动n 1.心 尖 搏 动 移 位 生 理 性 因

5、素n 体 位 ； 仰 位 、 左 侧 位 、 右 侧 位 ；n 肥 胖 、 小 儿 、 妊 娠 横 隔 位 置 高 向 上 外 移 ；n 瘦 长 体 型 向 下 移 。 心 脏 望 诊 (二 ） 心 尖 搏 动n 1.心 尖 搏 动 移 位 病 理 性 因 素n （ 1） 心 脏 因 素 ：n 左 室 增 大 向 左 下 移 位 ；n 右 室 增 大 向 左 方 移 位 ；n 左 、 右 室 增 大 向 左 下 移 位 ， 伴 心界 向 两 侧 扩 大 ； n 右 位 心 位 于 右 侧 相 应 位 置 。 心 脏 望 诊 (二 ） 心 尖 搏 动1.心 尖 搏 动 移 位 病 理 性 因 素

6、（ 2） 心 脏 以 外 因 素 纵 隔 移 位 ： 纵 隔 移 向 患 侧 （ 一 侧 胸 膜 肥 厚 、 肺 不 张 ） 心 脏 / 心 尖 搏 动 移 向 患 侧 纵 隔 移 向 健 侧 （ 一 侧 胸 腔 积 液 、 气 胸 ） 心 脏 / 心 尖 搏 动 移 向 健 侧 横 隔 移 位 ： 大 量 腹 水 、 腹 腔 巨 大 肿 瘤 等 ； 严 重 肺 气 肿 ， 心 脏 垂 位 。 心 脏 望 诊 （ 二 ） 心 尖 搏 动 2.强 度 / 范 围 改 变 （ 1） 增 强 范 围 大 生 理 胸 壁 薄 或 肋 间 宽 剧 烈 运 动 / 情 绪 激 动 病 理 高 烧 、 贫

7、血 、 甲 亢 、 左 室 肥 大 心 脏 望 诊 （ 二 ） 心 尖 搏 动 2.强 度 / 范 围 改 变 （ 2） 减 弱 范 围 小 生 理 胸 壁 厚 （ 肥 胖 、 乳 腺 ） 肋 间 窄 病 理 扩 张 型 心 肌 病 、 MI、 心 包 积 液 、 缩 窄 性 心 包 炎 、 肺 气 肿 、 左 气 胸 / 胸 水 不 一 定 代 表 心 脏 收 缩 功 能 下 降 ， 注 意 心 外 因 素 心 功 能 不 全 时 ， 心 尖 搏 动 弥 散 ， 范 围 增 大 心 脏 望 诊 （ 二 ） 心 尖 搏 动 3.负 性 心 尖 搏 动 （ inward impulse） 定 义

8、 ： 心 脏 收 缩 时 ， 心 尖 搏 动 内 陷 临 床 情 况 ： 粘 连 性 心 包 炎 / 心 包 与 周 围 组 织 粘 连 重 度 右 室 肥 大 心 脏 顺 钟 向 转 位 左 室 后 移 心脏望诊（三）心前区搏动1.胸 骨 左 缘 3-4肋 间 搏 动 2.剑 突 下 搏 动3.心 底 部 异 常 搏 动 心脏望诊（三）心前区搏动1.胸 骨 左 缘 3-4肋 间 搏 动 右 心 室 持 久 压 力 负 荷 右 室 肥 大 心脏望诊（三）心前区搏动2.剑 突 下 搏 动 右 室 收 缩 期 搏 动 肺 气 肿 或 右 室 肥 大 腹 主 动 脉 搏 动 腹 主 动 脉 瘤 消

9、瘦 者 正 常 腹 主 动 脉 搏 动 心 脏 垂 位 时 右 心 室 搏 动 心脏望诊（三）心前区搏动 剑 下 搏 动 的 鉴 别 右 心 室 搏 动 腹 主 动 脉 搏 动深 吸 气 搏 动 搏 动手 指 平 放 从 剑 下向 上 压 入 前 胸 壁 冲 击 手 指 末 端 冲 击 手 指 掌 面 后 方 心脏望诊（三）心前区搏动3.心 底 部 异 常 搏 动 （ 收 缩 期 ） （ 1） 胸 骨 左 缘 2肋 间 （ 肺 动 脉 瓣 区 ） 肺 动 脉 扩 张 肺 动 脉 高 压 少 数 正 常 青 年 人 体 力 活 动 / 情 绪 激 动 （ 2） 胸 骨 右 缘 2肋 间 （ 主

10、动 脉 瓣 区 ） 主 动 脉 弓 动 脉 瘤 升 主 动 脉 扩 张 二 、 心 脏 触 诊与 望 诊 同 时 进 行 ， 效 果 互 补内 容 ： 心 尖 搏 动 和 心 前 区 异 常 搏 动 震 颤 心 包 摩 擦 感 心 脏 触 诊 方 法触 心 尖 搏 动 ： 先 用 右 手 全 手 掌 开 始 检 查 ， 置 心 前 区 ， 然 后 渐 渐 缩 小 至 用 手 掌 尺 侧 （ 小 鱼 际 ） 或 示 指 、 中 指 与 环 指 指 腹 并 拢 同 时 触 诊 ， 以 确 定 心 尖 搏 动 的 准 确 位 置 、 强 度 与 有 无 抬 举 性 。 可 用 单 一 示 指 指 腹

11、 确 认 位 置 。触 震 颤 /心 包 摩 擦 感 ： 手 掌 按 压 胸 壁 力 量 适 度 ， 小 鱼 际 触 诊 确 定 震 颤 部 位 和 时 相 。 心 包 摩 擦 感 前 倾 坐 位 、 呼 气 末 心 脏 触 诊（ 一 ） 心 尖 搏 动 及 心 前 区 搏 动 比 望 诊 更 准 确 帮 助 确 定 S1： 心 尖 搏 动 冲 击 胸 壁 = 心 室 收 缩 开 始 确 定 心 尖 / 心 前 区 抬 举 性 搏 动 更 有 价 值 心 尖 抬 举 性 搏 动 ： 心 尖 区 徐 缓 、 有 力 ， 较 局 限 搏 动 ， 使 手 指 尖 端 抬 起 且 持 续 至 S2开

12、始 。 左 室 肥 厚 体 征 心 脏 触 诊（ 二 ） 震 颤 （ thrill） 触 诊 时 手 掌 感 到 的 细 小 震 动 感 猫 喘 器 质 性 心 血 管 病 的 可 靠 证 据 无 功 能 性 （ 常 见 于 先 天 性 心 血 管 病 与 瓣 口 狭 窄 ， 关 闭 不 全 时 少 见 震 颤 ） 机 制 ： 同 杂 音 血 液 经 狭 窄 口 径 或 循 异 常 方 向 流 动 形 成 湍 流 造 成 瓣 膜 / 血 管 壁 / 心 腔 壁 振 动 传 至 胸 壁 心 脏 触 诊 震 颤 触 诊 ： 对 低 频 振 动 敏 感 听 诊 ： 对 高 频 振 动 敏 感 触 诊

13、 有 震 颤 时 ， 多 可 听 到 杂 音 心 脏 触 诊 震 颤检 查 程 序 首 先 确 定 部 位 与 来 源 （ 瓣 膜 、 大 血 管 或 间 隔 缺 损 ） 其 次 确 定 时 相 （ 收 缩 期 / 舒 张 期 / 连 续 性 ） 最 后 分 析 临 床 意 义 心 前 区 震 颤 的 临 床 意 义 部 位 时 相 常 见 病 变胸 骨 右 缘 第 二 肋 间 收 缩 期 主 动 脉 瓣 狭 窄 （ 风 湿 性 、 先 天 性 、 老 年 性 ） 胸 骨 左 缘 第 二 肋 间 收 缩 期 肺 动 脉 瓣 狭 窄 （ 先 天 性 ）胸 骨 左 缘 3-4肋 间 收 缩 期 室

14、 间 隔 缺 损 （ 先 天 性 ）胸 骨 左 缘 第 二 肋 间 连 续 性 动 脉 导 管 未 闭 （ 先 天 性 ）心 尖 区 舒 张 期 二 尖 瓣 狭 窄 （ 风 湿 性 ） 心 尖 区 收 缩 期 重 度 二 尖 瓣 关 闭 不 全 （ 风 湿 性 与 非 风 湿 性 ） 心 脏 触 诊（ 三 ） 心 包 摩 擦 感 心 前 区 （ 胸 骨 左 缘 4肋 间 为 主 ） 收 缩 期 和 舒 张 期 触 及 双 相 的 粗 糙 摩 擦 感 以 收 缩 期 、 前 倾 体 位 、 呼 气 末 更 明 显 急 性 心 包 炎 ： 心 包 膜 纤 维 渗 出 致 表 面 粗糙 ， 积 液

15、增 加 时 摩 擦 音 消 失 三 、 心 脏 叩 诊目 的 ： 确 定 心 界 大 小 及 形 状心 浊 音 区 相 对 浊 音 区 ： 心 脏 左 右 缘 被 肺 遮 盖 部 分 绝 对 浊 音 区 ： 心 脏 未 被 肺 遮 盖 部 分心 界 ： 叩 心 脏 相 对 浊 音 区 ， 反 映 心 脏 实 际 大 小 心 脏 叩 诊 （ 一 ） 方 法 左 手 中 指 叩 诊 扳 指 平 置 于 心 前 区 拟 叩 诊 部 位 受 检 者 坐 位 ： 扳 指 与 肋 间 垂 直 平 卧 ： 扳 指 与 肋 间 平 行 右 手 中 指 叩 击 扳 指 ， 籍 右 腕 关 节 活 动 声 音 ：

16、 清 浊 ， 确 定 心 界 心 脏 叩 诊 （ 二 ） 顺 序先 左 后 右 左 侧 自 心 尖 搏 动 外 2-3cm开 始 ， 逐 个 肋 间 向 上 ， 直 至 2肋 间由 下 而 上 右 界 先 叩 肝 上 界 ， 然 后 于 其 上 一 肋 由 外 向 内 ， 逐 一 肋 间 向由 外 向 内 上 叩 至 2肋 间 标 记 各 肋 间 浊 音 界 ， 测 其 与 胸 骨 中 线 间 垂 直 距 离 心 脏 叩 诊 （ 三 ） 正 常 心 浊 音 界左 界 自 2肋 间 起 向 外 渐 成 外 凸 弧 形 直 至 5肋 间 右 界 各 肋 间 与 胸 骨 右 缘 一 致 仅 4肋 间

17、 稍 向 右 超 出 正 常 成 人 相 对 浊 音 界 胸 骨 中 线 心 浊 音 界 缘 （ cm） 标 示 胸 骨 中 线 左 锁 骨 中 线 间 距 正 常 成 人 心 相 对 浊 音 界 右 界 （ cm） 肋 间 左 界 2 3 2 3 2 3 3.5 4.5 3 4 5 6 7 9 （ 左 锁 骨 中 线 距 胸 骨 中 线 为 810cm ） 心 脏 叩 诊 （ 四 ） 心 浊 音 界 各 部 组 成左 界 自 第 2肋 间 起 右 界 2肋 间 =肺 动 脉 段 = 升 主 A / 上 腔 V 3肋 间 =左 心 耳 = 右 心 房 （ 3肋 以 下 ） 4、 5肋 间 =左

18、 心 室上 界 = 第 3肋 骨 前 端 下 缘 以 上下 界 = 右 室 与 左 室 心 尖 部 组 成心 底 部 浊 音 区 ： 第 2肋 间 以 上 ， 主 动 脉 结 和 肺 动 脉 段心 腰 ： 主 动 脉 与 左 室 交 接 处 向 内 凹 陷 n 心 脏 各 个 部 位 在 胸 壁 的 投 影 心 脏 叩 诊 （ 五 ） 心 浊 音 界 改 变 及 其 临 床 意 义 心 浊 音 界 扩 大 心 脏 本 身 病 变 心 外 因 素 心 脏 移 位 心 脏 叩 诊（ 五 ） 心 浊 音 界 改 变 及 其 临 床 意 义 1.心 浊 音 界 改 变 心 外 因 素大 量 胸 水 /

19、 气 胸 心 界 移 向 健 侧胸 膜 增 厚 / 肺 不 张 心 界 移 向 患 侧大 量 腹 水 / 腹 腔 肿 瘤 心 脏 横 位 ， 心 界 向 左 增 大肺 气 肿 心 浊 音 界 变 小 心 脏 叩 诊（ 五 ） 心 浊 音 界 改 变 及 其 临 床 意 义 2.心 浊 音 界 扩 大 心 脏 病 变 左 心 室 大 ： 向 左 下 大 ， 心 腰 加 深 ， 靴 形 心 （ 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ， 高 心 ） “主 动 脉 型 心 脏 ” 右 心 室 大 ： 轻 度 时 绝 对 浊 音 界 ， 相 对 浊 音 界 无 明 显 显 著 心 界 向 左 右 顺 钟 向

20、转 位 向 左 大 为 主 ， 不 向 下 （ 单 纯 二 尖 瓣 狭 窄 ， 肺 心 ） 主 动 脉 关 闭 不 全 的 心 浊 音 界 （ 靴 形 心 ） 心 脏 叩 诊（ 五 ） 心 浊 音 界 改 变 及 其 临 床 意 义 2.心 浊 音 界 扩 大 心 脏 病 变 左 、 右 心 室 大 ： 向 两 侧 增 大 （ 普 大 型 ） 左 界 向 左 下 大 扩 张 型 心 肌 病 / 克 山 病 心 脏 叩 诊（ 五 ） 心 浊 音 界 改 变 及 其 临 床 意 义 2.心 浊 音 界 扩 大 心 脏 病 变 左 房 增 大 + 肺 动 脉 段 扩 张 左 房 大 + 肺 动 脉

21、段 凸 出 ： 梨 形 心 胸 骨 左 缘 2、 3肋 间 心 腰 更 丰 满 二 尖 瓣 狭 窄 “ 二 尖 瓣 型 心 脏 ” 二 尖 瓣 狭 窄 的 心 浊 音 界 （ 梨 形 心 ） 心 脏 叩 诊（ 五 ） 心 浊 音 界 改 变 及 其 临 床 意 义 2.心 浊 音 界 扩 大 心 脏 病 变 心 包 积 液 ： 向 两 侧 大 随 体 位 变 坐 位 三 角 形 烧 瓶 状 卧 位 心 底 部 浊 音 界 增 宽 升 主 动 脉 瘤 / 主 动 脉 扩 张 胸 骨 右 缘 1、 2肋 间 浊 音 界 增 宽 常 伴 收 缩 期 搏 动 心 脏 听 诊n 心 脏 听 诊 概 述n

22、 心 脏 听 诊 瓣 膜 区n 心 脏 听 诊 顺 序n 心 脏 听 诊 内 容 听 诊 的 体 位u 仰 卧 位u 坐 位u 特 殊 体 位 n 左 侧 卧 位 -二 尖 瓣 狭 窄 n 坐 位 前 倾 -主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 听 诊 器 的 选 择n 高 质 量n 钟 型 /膜 型 体 件n 钟 型 ： 低 音 调 声 音 （ MS）n 膜 型 ： n 能 滤 过 部 分 低 音 调n 适 于 听 高 音 调 （ AI） （ 一 ） 心 脏 瓣 膜 听 诊 区n 定 义 ： 心 脏 各 瓣 膜 开 闭时 产 生 的 声 音 传 导 至 体表 最 易 听 清 的 部 位 称 心脏

23、瓣 膜 听 诊 区 。n 与 瓣 膜 的 解 剖 部 位 不 完全 一 致 （ 二 ） 听 诊 顺 序n 心 尖 区 肺 动 脉 瓣 区 主 动 脉 瓣 区 主 动 脉瓣 第 二 听 诊 区 三 尖 瓣 区 （ 三 ） 听 诊 内 容u 1. 心 率 （ heart rate）u 2. 心 律 （ cardiac rhythm）u 3. 心 音 （ heart sound）u 4. 心 音 的 改 变 及 临 床 意 义u 5. 额 外 心 音 （ extra cardiac sound） u 6. 杂 音 （ cardiac murmur） u 7. 心 包 摩 擦 音 （ pericard

24、ial friction sound） 1. 心 率 （ heart rate）u 成 人 正 常 60100 次 /分 ， 100 次 /分 心 动 过 速 100 次 /分 150 次 /分 心 动 过 速 （ 三 ） 听 诊 内 容u 1. 心 率 （ heart rate）u 2. 心 律 （ cardiac rhythm）u 3. 心 音 （ heart sound）u 4. 心 音 的 改 变 及 临 床 意 义u 5. 额 外 心 音 （ extra cardiac sound） u 6. 杂 音 （ cardiac murmur） u 7. 心 包 摩 擦 音 （ perica

25、rdial friction sound） 2 心 律 (cardiac rhythm)u 正 常 心 律 ： 基 本 规 整u 窦 性 心 律 不 齐 （ sinus arrhythmia） ： 心 律 随 呼 吸 而 改 变 ， 可 见 于 部 分 青 年 人 ， 无 临 床 意 义u 心 律 失 常 ： 期 前 收 缩 （ premature beat） 心 房 颤 动 （ atrial fibrillation） 期 前 收 缩 (premature beat， 早 搏 ) u 听 诊 特 点 ：n 在 规 则 心 律 基 础 上 ， 突 然 提 前 出 现 一 次 心 跳 ， 其 后

26、 有较 长 间 歇 （ 代 偿 间 歇 ） 。n 可 形 成 联 律 （ 二 联 律 、 三 联 律 等 ）u 分 类 ： 房 性 、 室 性 、 交 界 性u 临 床 意 义 ： 可 见 于 正 常 人 与 器 质 性 心 脏 病 u 听 诊 特 点 ：u 心 律 绝 对 不 规 则u 第 一 心 音 强 弱 不 等u 脉 率 少 于 心 率 (脉 搏 短 绌 pulse deficit) u 临 床 意 义 ：u 常 见 于 二 尖 瓣 狭 窄 、 冠 心 病 、 高 血 压 、 甲 亢 等 u 少 数 原 因 不 明 ， 为 特 发 性 心 房 颤 动 （ atrial fibrilla

27、tion） （ 三 ） 听 诊 内 容u 1. 心 率 （ heart rate）u 2. 心 律 （ cardiac rhythm）u 3. 心 音 （ heart sound）u 4. 心 音 的 改 变 及 临 床 意 义u 5. 额 外 心 音 （ extra cardiac sound） u 6. 杂 音 （ cardiac murmur） u 7. 心 包 摩 擦 音 （ pericardial friction sound） 3、 心 音 （ Heart Sound） ： 4个 u按 在 心 动 周 期 中 的 先 后 顺 序 命 名 为 ：u 第 1心 音 (first hea

28、rt sound， S1 )u 第 2心 音 (second heart sound， S2)u 第 3心 音 (third heart sound， S3 ) u 第 4心 音 (forth heart sound， S4 ) 第 一 心 音 （ S1）u产 生 机 制 ： u 心 室 等 容 收 缩 期 ， 二 尖 瓣 、 三 尖 瓣 关 闭 ，瓣 叶 突 然 紧 张 产 生 振 动 而 发 出 的 声 音 。u 二 尖 瓣 关 闭 在 前 ， 三 尖 瓣 关 闭 在 后 ， 但两 成 分 相 距 很 近 ， 人 耳 不 能 分 辨 ， 听 诊仅 为 一 个 声 音 u 标 志 着 心 室

29、 收 缩 的 开 始 第 一 心 音 （ S1）u 听 诊 特 点 ： u 音 调 较 低 钝 (5558Hz)u 强 度 较 响u 历 时 较 长 (持 续 约 0.1s)u 与 心 尖 搏 动 同 时 出 现u 心 尖 部 听 诊 最 清 楚 第 二 心 音 （ S2）u产 生 机 制 ： u 心 室 等 容 舒 张 期 ， 主 动 脉 瓣 、 肺 动 脉 瓣 关闭 ， 瓣 膜 突 然 紧 张 振 动 而 发 出 的 声 音 。u 主 动 脉 瓣 关 闭 在 前 （ A2） ， 肺 动 脉 瓣 关 闭在 后 （ P2） ， 但 两 成 分 相 距 很 近 ， 人 耳 不能 分 辨 ， 听

30、诊 仅 为 一 个 声 音 u 标 志 着 心 室 舒 张 的 开 始 第 二 心 音 （ S2）u听 诊 特 点 ： u 音 调 较 高 而 脆 (62Hz) ，u 强 度 较 S1弱u 历 时 较 短 (0.08s)u 心 底 部 听 诊 最 清 楚 S1和 S2的 鉴 别 S1 S2音 调 低 高强 度 响 较 弱时 限 长 短最 响 部 位 心 尖 心 底u S1 - S2 S2 -S1u 心 尖 搏 动 和 颈 动 脉 搏 动 与 S 1一 致u 心 尖 部 难 以 区 分 S1和 S2时 ， 可 先 听 心 底 部 ， 确 定 S1和 S2后 ， 再 逐 步 移 向 心 尖 部收

31、缩 期 舒 张 期 收 缩 期S1 S2 S1 S2 第 三 心 音 （ S3）u产 生 机 制 ：u 在 心 室 舒 张 早 期 、 快 速 充 盈 期 末 ， 由 于心 室 快 速 充 盈 的 血 流 自 心 房 冲 击 室 壁 ，使 心 室 壁 、 腱 索 和 乳 头 肌 突 然 紧 张 振 动而 产 生 声 音 收 缩 期 舒 张 期 收 缩 期S1 S2 S1 S2S3 第 三 心 音 （ S3）n听 诊 特 点 ： 音 调 低 ( 50Hz) 、 强 度 弱 持 续 时 间 短 (0.04s) 心 尖 部 及 其 内 上 方 听 诊 较 清 晰 卧 位 、 呼 气 时 较 清 晰

32、， 坐 、 立 位 可 消 失 部 分 儿 童 、 青 少 年 可 听 到 第 四 心 音 （ S4）u产 生 机 制 ：u 在 心 室 舒 张 末 期 ， 收 缩 期 前 ， 与 心 房 收 缩 使 二 尖 瓣 、 三 尖 瓣 及 其 相 关 结 构 突 然 紧 张 振 动 有 关 。S 1S1 S2 S2收 缩 期 舒 张 期 收 缩 期S4 第 四 心 音 （ S4）n 听 诊 特 点 ：u 低 调 、 沉 浊 而 弱u 在 心 尖 部 及 其 内 侧 较 明 显u 生 理 情 况 下 一 般 听 不 到 ， 属 病 理 性 （ 三 ） 听 诊 内 容u 1. 心 率 （ heart r

33、ate）u 2. 心 律 （ cardiac rhythm）u 3. 心 音 （ heart sound）u 4. 心 音 的 改 变 及 临 床 意 义u 5. 额 外 心 音 （ extra cardiac sound） u 6. 杂 音 （ cardiac murmur） u 7. 心 包 摩 擦 音 （ pericardial friction sound） 4、 心 音 改 变 及 其 临 床 意 义u （ 1） 心 音 强 度 改 变u （ 2） 心 音 性 质 改 变u （ 3） 心 音 分 裂 （ 1） 心 音 强 度 改 变u 1） S1强 度 改 变u 2） S2强 度 改

34、 变 1） S1强 度 改 变u主 要 影 响 因 素 ：u 心 室 内 压 上 升 的 速 率 ： 心 肌 收 缩 力 与 心 室 充 盈 程 度u 心 室 开 始 收 缩 时 二 尖 瓣 和 三 尖 瓣 的 位 置u包 括 ： S1增 强 、 S1减 弱 、 S1强 弱 不 等 S1增 强u 二 尖 瓣 狭 窄u 高 动 力 状 态 ： 高 热 、 甲 亢 、 贫 血机 理 : 心 室 开 始 收 缩 时二 尖 瓣 位 置 低 垂心 室 收 缩 时 间 短左 室 内 压 上 升 加 快舒 张 期 瓣 膜 关 闭振 动 幅 度 大S1亢 进MV狭 窄心 动 过 速 心 肌收 缩 力 心 室充

35、 盈 S1减 弱u 二 尖 瓣 关 闭 不 全 、 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 、 P-R间 期 延 长u 心 肌 炎 、 心 肌 病 、 心 梗 或 心 衰心 室 开 始 收 缩 时二 尖 瓣 位 置 较 高左 室 内 压上 升 减 慢 瓣 膜 关 闭振 动 幅 度 小S1减 弱MI、 AIP-R 心 室充 盈心 肌 炎心 肌 病 心 梗心 衰 心 肌收 缩 力机 理 ： S1强 弱 不 等u 心 房 颤 动u 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞S1 S1 S 1 大 炮 音 （ cannon sound） 2） S2强 度 改 变u主 要 影 响 因 素 ：u 体 或 肺 循 环 阻

36、力 的 大 小u 半 月 瓣 的 病 理 改 变 u S2的 2个 主 要 成 分 ： 主 动 脉 瓣 成 分 （ A2） 肺 动 脉 瓣 成 分 （ P2）u 青 少 年 ： A2P2 S2增 强n 机 理 ： 体 /肺 循 环 阻 力 增 加 或 血 流 量 增 加 ， 使 主 动 脉 和 肺 动 脉 内 压 力 增 高 ， 瓣 膜 关 闭 有 力 、 振 动 大 所 致 n A2增 强 ： 高 血 压 、 动 脉 粥 样 硬 化 金 属 音 ， 向 心 尖 区 及 肺 动 脉 瓣 区 传 导 n P2增 强 ： 肺 心 病 、 左 向 右 分 流 的 先 心 病 、 二 尖 瓣 狭 窄

37、伴 肺 动 脉 高 压 向 Erb区 传 导 ， 但 不 向 心 尖 区 传 导 S2减 弱u机 理 ： 体 /肺 循 环 阻 力 降 低 或 血 流 量 减 少 瓣 膜 严 重 钙 化 或 纤 维 化uA2减 弱 ： 主 动 脉 瓣 狭 窄 、 关 闭 不 全 、 低 血 压 uP2减 弱 ： 肺 动 脉 瓣 狭 窄 （ 2） 心 音 性 质 改 变n 单 音 律 ： 在 重 症 心 肌 炎 、 急 性 心 肌 梗 塞 等 心肌 有 严 重 病 变 时 ， 由 于 心 肌 收 缩 无 力 ， 第 一 心音 的 低 钝 性 音 调 改 变 而 似 第 二 心 音 ， S1、 S2极相 似 ，

38、可 形 成 单 音 律 。n 钟 摆 律 ： 心 率 增 快 时 ， 心 室 收 缩 期 和 舒 张 期几 乎 相 等 ， 两 个 心 音 强 弱 相 等 ， 间 隔 均 匀 ,有如 钟 摆 声 ， 故 称 钟 摆 律 或 胎 心 律 ， 提 示 病 情 严重 。 （ 3） 心 音 分 裂 （ splitting of heart sounds）1） S1分 裂u机 制 ：u 生 理 情 况 下 ， 三 尖 瓣 较 二 尖 瓣 延 迟 关 闭0.02-0.03s， 人 耳 不 能 分 辨u当 左 右 心 室 收 缩 不 同 步 ， S1的 两 个 成 分 相 距 0.03秒 时 出 现 心 音

39、 分 裂u临 床 意 义 ：u电 活 动 延 迟 RBBB u机 械 活 动 延 迟 肺 动 脉 高 压u听 诊 部 位 ： 心 尖 或 胸 骨 左 下 缘 （ 3） 心 音 分 裂 （ splitting of heart sounds）2) S2分 裂 ： 临 床 较 常 见 ， 以 肺 动 脉 瓣 区 明 显u生 理 性 分 裂 （ physiologic splitting）u通 常 分 裂 （ general splitting）u固 定 分 裂 （ fixed splitting）u反 常 分 裂 或 逆 分 裂 （ paradoxical/reversed splitting)

40、生 理 性 分 裂 （ physiologic splitting）u机 制 ：u生 理 情 况 下 ， 肺 动 脉 瓣 比 主 动 脉 瓣 关 闭 延迟 0.03s， 人 耳 不 能 分 辨 。u吸 气 时 右 心 回 心 血 量 增 加 使 右 室 射 血 时 间延 长 ， 肺 动 脉 瓣 关 闭 进 一 步 延 迟u特 点 ： u深 吸 气 末 出 现 ， 呼 气 相 消 失 ，u常 见 于 青 少 年 ， 无 临 床 意 义 。 通 常 分 裂 （ general splitting）u 机 制 ：u某 些 使 右 室 排 血 时 间 延 长 的 情 况 P2延 迟u某 些 使 左 室

41、 射 血 时 间 缩 短 的 情 况 A2提 前u 特 点 ：u是 临 床 最 常 见 的 S2分 裂 ；uA2在 前 P2在 后 ， 深 吸 气 更 清 楚 ；u见 于 二 狭 、 肺 A狭 窄 以 及 二 尖 瓣 关 闭 不 全 、 室缺 等 固 定 分 裂 （ fixed splitting）u机 制 ： （ 房 缺 患 者 ）u 呼 气 时 右 房 回 心 血 流 减 少 ， 但 由 于 存 在 左 向右 分 流 ， 右 心 血 流 仍 然 增 加 ， 排 血 时 间 延 长 ，肺 动 脉 瓣 关 闭 延 迟 ， 致 S2分 裂u 吸 气 时 虽 然 回 心 血 量 增 加 ， 但 由

42、 于 右 房 压 力暂 时 性 增 加 造 成 左 向 右 分 流 减 少 ， 抵 消 了 吸气 导 致 的 右 心 血 量 的 增 加 ， u 因 此 S2分 裂 的 时 距 较 固 定u 特 点 ： S2分 裂 几 乎 不 受 呼 吸 气 影 响 ， 见 于 房 缺 反 常 分 裂 或 逆 分 裂（ paradoxical/reversed splitting)u机 制 ： 主 动 脉 瓣 关 闭 明 显 迟 于 肺 动 脉 瓣u特 点 ：uP2在 前 A2在 后u吸 气 时 分 裂 变 窄 ， 呼 气 时 分 裂 变 宽u见 于 主 动 脉 瓣 狭 窄 、 重 度 高 血 压 、 LBB

43、B 呼 气 吸 气通 常 分 裂固 定 分 裂逆 分 裂第二心音分裂示意 图 （ 三 ） 听 诊 内 容u 1. 心 率 （ heart rate）u 2. 心 律 （ cardiac rhythm）u 3. 心 音 （ heart sound）u 4. 心 音 的 改 变 及 临 床 意 义u 5. 额 外 心 音 （ extra cardiac sound） u 6. 杂 音 （ cardiac murmur） u 7. 心 包 摩 擦 音 （ pericardial friction sound） 5.额 外 心 音 （ extra cardiac sound） u（ 1） 舒 张 期

44、额 外 心 音 ： 最 多 见 u（ 2） 收 缩 期 额 外 心 音 u（ 3） 医 源 性 额 外 心 音 指 S1、 S2之 外 听 到 的 病 理 性 附 加 心 音 ，可 构 成 三 音 律 ， 少 数 构 成 四 音 律 （ 1） 舒 张 期 额 外 心 音u1） 奔 马 律 （ gallop rhythm）u2） 开 瓣 音 （ opening snap）u3） 心 包 叩 击 音 （ pericardial knock）u4） 肿 瘤 扑 落 音 （ tumor plop） 1） 奔 马 律u 系 一 种 额 外 心 音 发 生 在 舒 张 期 （ S2之 后 ） 的 三 音

45、律u 由 于 常 同 时 伴 有 心 率 增 快 ， 额 外 心 音 与 S1、 S2组 成 类似 马 奔 跑 的 蹄 声 u根 据 出 现 时 间 早 晚 分 三 种 ：u 舒 张 早 期 奔 马 律 （ protodiastolic gallop） u 舒 张 晚 期 奔 马 律 （ late diastolic gallop）u 重 叠 型 奔 马 律 （ summation gallop） 舒 张 早 期 奔 马 律 （ protodiastolic gallop）发 生 机 制 ： 心 室 舒 张 期 负 荷 过 重 心 肌 张 力 减 低 血 液 充 盈 引 起 室 壁 振 动 心

46、 肌 顺 应 性 减 低临 床 意 义 ： 提 示 有 严 重 器 质 性 心 脏 病 ， 见 于 各 种 心脏 病 引 起 的 严 重 心 功 能 不 全病 理 性 S3， 又 称 S3奔 马 律 、 室 性 奔 马 律 病 理 性 与 生 理 性 S3的 鉴 别健 康 人 有 严 重 器 质 性尤 其 是 儿 童 和 青 少 年 心 脏 病 的 患 者心 率 正 常 心 率 增 快 ， 多 100bpm卧 位 时 明 显 不 受 体 位 影 响坐 位 或 立 位 消 失距 离 S 2较 远 ， 较 响 距 离 S2较 近 ， 较 弱 生 理 性 S3 病 理 性 S3 舒 张 晚 期 奔

47、马 律 （ late diastolic gallop）u发 生 机 制 ：u由 于 心 室 舒 张 末 压 增 高 或 顺 应 性 减 退 ， 心房 为 克 服 心 室 的 充 盈 阻 力 而 加 强 收 缩 产 生的 异 常 心 房 音u听 诊 特 点 ： S1之 前 ， 音 调 低 ， 强 度 弱 在 心 尖 部 稍 内 侧 听 诊 更 清 楚u临 床 意 义 ： 多 见 于 高 心 病 、 冠 心 病 、 肥 厚 型心 肌 病 、 主 动 脉 瓣 狭 窄 等病 理 性 S4， 又 称 收 缩 期 前 奔 马 律 、 S4奔 马 律 或 房 性 奔 马 律 重 叠 型 奔 马 律 （ s

48、ummation gallop）u舒 张 早 期 奔 马 律 与 舒 张 晚 期 奔 马 律 同 时 出 现 ，在 心 率 相 当 快 时 在 舒 张 中 期 互 相 重 叠 所 引 起 ，使 此 额 外 心 音 明 显 增 强u在 心 率 较 慢 时 不 重 叠 则 形 成 四 音 律u常 见 于 心 肌 病 或 心 力 衰 竭 2） 开 瓣 音 （ opening snap）u发 生 机 制 ：u 舒 张 早 期 血 液 自 高 压 力 的 左 房 迅 速 流 入 左 室 ， 导 致 弹性 尚 好 的 瓣 叶 迅 速 开 放 后 又 突 然 停 止 ， 使 瓣 叶 振 动 产生 的 拍 击

49、 样 声 音u听 诊 特 点 ： 清 脆 、 短 促 、 响 亮 、 高 调 ， 拍 击 样 心 尖 内 侧 较 清 楚 (S2后 0.05s-0.06s)u临 床 意 义 ： 提 示 二 尖 瓣 瓣 膜 弹 性 和 活 动 性 尚 好 ， 是 二 尖 瓣 分 离 术 的 重 要 参 考 条 件 又 称 二 尖 瓣 开 放 拍 击 音 3） 心 包 叩 击 音 （ pericardial knock）u发 生 机 制 ：u 舒 张 早 期 ， 心 室 快 速 充 盈 时 ， 由 于 心 包 增 厚 ，限 制 心 室 舒 张 以 致 心 室 在 舒 张 过 程 中 被 迫 骤然 停 止 ， 导

50、致 室 壁 振 动 而 产 生 的 声 音u听 诊 特 点 ： 中 频 、 较 响 、 短 促 ， S2后 0.09 0.12s， 胸 骨 左 缘 易 闻 及 。u临 床 意 义 ： 见 于 缩 窄 性 心 包 炎 u发 生 机 制 ：u粘 液 瘤 在 舒 张 期 随 血 流 进 入 左 室 ， 碰 撞房 室 壁 和 瓣 膜 ， 瘤 蒂 突 然 紧 张 产 生 振 动所 致u听 诊 特 点 ： S2后 0.080.12s， 声 音 类 似开 瓣 音 ， 但 较 晚 ， 音 调 较 低 ， 且 随 体 位 改 变u临 床 意 义 ： 见 于 心 房 粘 液 瘤4） 肿 瘤 扑 落 音 （ tum

51、or plop） （ 2） 收 缩 期 额 外 心 音u1） 收 缩 早 期 喷 射 音 （ early systolic ejection sound）u2） 收 缩 中 晚 期 喀 喇 音 （ mid and late systolic click） 1） 收 缩 早 期 喷 射 音 （ 收 缩 早 期 喀 喇 音 ） （ early systolic ejection sound）u发 生 机 制 （ 三 个 ） ：u扩 大 的 肺 动 脉 或 主 动 脉 在 心 室 射 血 时 动 脉 壁 振 动u在 主 、 肺 动 脉 阻 力 增 高 情 况 下 ， 半 月 瓣 瓣 叶 用 力开 启

52、 产 生 振 动u狭 窄 的 瓣 叶 在 开 启 时 突 然 受 限 产 生 振 动 所 致u听 诊 特 点 ： 清 脆 、 短 促 、 高 调 、 爆 裂 样 ; S 1后 0.05-0.07s 1） 收 缩 早 期 喷 射 音 （ 收 缩 早 期 喀 喇 音 ） （ early systolic ejection sound）u临 床 意 义 ：u 肺 动 脉 收 缩 期 喷 射 音 ：u见 于 肺 动 脉 高 压 、 肺 动 脉 扩 张 、 及 肺 动 脉 瓣 狭 窄 、 ASD、 VSDu肺 动 脉 瓣 区 最 响 u 主 动 脉 收 缩 期 喷 射 音 ：u见 于 高 血 压 、 主

53、 动 脉 瘤 、 主 动 脉 瓣 狭 窄 及 关 闭 不全 等u主 动 脉 瓣 区 最 响 2） 收 缩 中 、 晚 期 喀 喇 音 （ mid and late systolic click）u发 生 机 制 ： 由 房 室 瓣 （ 多 为 二 尖 瓣 ） 收 缩 中 晚 期 脱 入心 房 ， 瓣 叶 突 然 紧 张 或 腱 索 突 然 拉 紧 产 生 振 动 所 致 。u听 诊 特 点 ：u高 调 、 短 促 、 清 脆 ， 如 关 门 落 锁 的 Ka-Ta音uS1后 0.08s者 为 中 期 ， 0.08s者 为 晚 期u在 心 尖 区 及 其 稍 内 侧 最 清 楚 ， 体 位 可

54、使 喀 喇 音 发 生 时间 改 变 ， 蹲 位 是 延 迟 ， 立 位 时 提 前 出 现u可 伴 有 收 缩 晚 期 杂 音 （ 二 尖 瓣 关 闭 不 全 ）u临 床 意 义 ： u见 于 二 尖 瓣 脱 垂u收 缩 中 、 晚 期 喀 喇 音 合 并 收 缩 晚 期 杂 音 称 为 二 尖 瓣 脱垂 综 合 征 。 （ 3） 医 源 性 额 外 心 音1） 机 械 瓣 置 换 术 后 ： 人 工 瓣 膜 音2） 起 搏 器 安 置 术 后 ： 人 工 起 搏 音 5.额 外 心 音（ 1） 舒 张 期 额 外 心 音 1） 奔 马 律 2） 开 瓣 音 3） 心 包 叩 击 音 4）

55、肿 瘤 扑 落 音（ 2） 收 缩 期 额 外 心 音 1） 收 缩 早 期 喷 射 音 2） 收 缩 中 、 晚 期 喀 喇 音（ 3） 医 源 性 额 外 心 音 1） 安 置 人 工 起 搏 器 后 额 外 心 音 2） 人 工 瓣 膜 置 换 术 后 额 外 心 音 （ 三 ） 听 诊 内 容u 1. 心 率 （ heart rate）u 2. 心 律 （ cardiac rhythm）u 3. 心 音 （ heart sound）u 4. 心 音 的 改 变 及 临 床 意 义u 5. 额 外 心 音 （ extra cardiac sound） u 6. 杂 音 （ cardiac

56、 murmur） u 7. 心 包 摩 擦 音 （ pericardial friction sound） 6.杂 音 （ cardiac murmurs）u 定 义 ：n 指 心 音 与 额 外 心 音 之 外 ， 在 收 缩 期 和 或 舒张 期 出 现 的 一 种 持 续 时 间 较 长 的 异 常 声 音n 可 与 心 音 分 开 或 相 连 续 ， 甚 至 遮 盖 心 音 （ 1） 杂 音 产 生 的 机 制u 正 常 血 流 呈 层 流 状 态 ， 不 发 出 声 音 。u 在 血 流 加 速 、 异 常 血 流 通 道 、 血 管 管 径 异 常等 情 况 下 ， 可 使 层 流

57、 转 变 为 湍 流 或 旋 涡 。u 湍 流 或 旋 涡 冲 击 心 壁 、 大 血 管 壁 、 瓣 膜 、 腱索 等 使 之 振 动 而 在 相 应 部 位 产 生 杂 音 具 体 有 6个 机 制 ：u1） 血 液 流 速 增 快 u2） 瓣 膜 口 狭 窄 或 大 血 管 通 道 狭 窄 u3） 瓣 膜 关 闭 不 全 u4） 心 腔 或 大 血 管 间 有 异 常 的 通 道 u5） 心 腔 内 有 漂 浮 物 u6） 血 管 腔 扩 大 1） 血 液 流 速 增 快u血 流 速 度 越 快 ， 越 容 易 形 成 旋 涡 ， 杂 音 也 越 响 u如 剧 烈 运 动 、 严 重 贫

58、 血 、 发 热 、 甲 亢 等 可 产 生杂 音 或 使 原 杂 音 增 强 2） 瓣 膜 口 狭 窄 或 大 血 管 通 道 狭 窄u血 流 通 过 狭 窄 处 产 生湍 流 而 形 成 杂 音 u如 二 尖 瓣 狭 窄 、 主 动脉 瓣 狭 窄 、 主 动 脉 缩窄 等 u瓣 口 相 对 狭 窄 也 可 形成 杂 音 3） 瓣 膜 关 闭 不 全 n 心 脏 瓣 膜 由 于 器 质 性 病变 （ 如 畸 形 、 粘 连 、 穿孔 ） 所 致 的 关 闭 不 全n 或 心 腔 扩 大 引 起 的 相 对性 关 闭 不 全n 血 液 经 关 闭 不 全 的 部 位反 流 会 产 生 旋 涡 而 出 现杂 音 4） 心 腔 或 大 血 管 间 有 异 常 的 通 道uVSD（ 室 间 隔 缺 损 ） uPDA（ 动 脉 导 管 未 闭 ） uASD（ 房 间 隔 缺 损 ） 5） 心 腔 内 有 漂 浮 物 u 心 室 内 假 腱 索 u 乳 头 肌 、 腱 索 断 裂 的 残 端 6） 大 血 管 瘤 样 扩 张 u 动 脉 瘤