血脂异常的调脂治疗举例分析及其合理用药

《血脂异常的调脂治疗举例分析及其合理用药》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血脂异常的调脂治疗举例分析及其合理用药（53页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、血 脂 异 常 的 调 脂 治 疗 举 例 分 析 及 其合 理 用 药 Xu Zhimin 患 者 男 ， 61岁 ， 阵 发 性 胸 痛 1年 ， 持 续 1小 时 平 时 在 上 坡 及 快 走 时 诱 发 ， 休 息 3-5分 钟 后 好转 ， ECG正 常 ， 平 板 运 动 试 验 阳 性 （ ） 。 1小时 前 ， 患 者 胸 痛 持 续 1小 时 不 缓 解 ， 吸 烟 史 30年 。冠 心 病 家 族 史 。 无 出 血 倾 向 史 。入 院 查 体 ： 血 压 138/90 mmHg， HR 88 bpm 心 、 肺 （ -） ECG示 ： V1-V4 ST段 弓 背 向

2、上 抬 高 急 查 血 （ 距 胸 痛 2小 时 ） ：TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、 CK-MB、 TnI、 Cr均 正 常 诊 断 ：冠 心 病 急 性 心 肌 梗 死 （ 前 壁 ） 血 脂 异 常 （ 混 合 型 ） 极 高 危 患 者 （ ACS,吸 烟 ， 男 ， 61岁 ） （ 1） 再 灌 注 ： LAD堵 塞 PCI, 支 架 1（ 2） 阿 司 匹 林 300 mg Qd， 氯 吡 格

3、 雷 300 mg St, 次 日 后 75 mg Qd， 卡 托 普 利 12.5 mg Bid, 倍 他 洛 克 25 mg Bid, 阿 托 伐 他 汀 20 mg Qn， 消 心 痛 15 mg Tid 1周 时 无 不 适 感 觉 , 血 压 110/70 mmHg， HR 60 bpm ECG:V1-V4 QR， T倒 置 血 LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)， TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 出 院 6周 时 无 不 适 感 觉 , 血 压 120/70 mmHg， HR 64 bpm, ECG:V1-V4 QR， T倒 置 变 浅 血 LDL

4、-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 继 前 治 疗 ， 定 期 复 查 6月 时 有 时 心 悸 , 血 压 120/70 mmHg， HR 74 bpm ECG:V1-V4 QR， T倒 置 变 浅 ， Holter无 心 律 失 常 ， 平 板 运 动 （ -） 血 LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 继 前 治 疗 ， 其 中 倍 他 乐 克 50 mg Bid,定 期复 查 ,长 期 坚 持 上 述 ABCDE二 级 预 防 方 案 例 1分 析 ：（ 1

5、） 因 该 患 者 为 老 年 男 性 、 AMI（ 前 壁 ） ，血 脂 异 常 （ 混 合 型 ） ， 极 高 危 患 者 ， 故 调脂 目 标 :血 LDL-C应 70mg/dL(1.8mmol/L)（ 2） 尽 早 开 始 用 药 ， 不 要 等 血 脂 结 果 ，AMI在 发 病 24hr内 或 待 4周 后 血 脂 结 果 可 信（ 3） 他 汀 类 是 “ ABCDE” 二 级 预 防 的 要 药 ，入 院 时 即 启 动 。 越 高 危 病 人 越 应 强 化 治 疗 例 1分 析 ：（ 4） 他 汀 类 调 脂 ， 首 先 LDL-C达 标 ， 其 次使 非 HDL-C(TG

6、,HDL-C)全 面 达 标 。 阿 托 伐他 汀 既 降 LDL-C、 又 降 TG, 20mg Qn可 使LDL-C降 50%左 右（ 5） 他 汀 类 调 脂 可 使 心 脑 血 管 病 事 件 减 少1/3。 其 机 理 ： 降 脂 和 降 脂 外 作 用 （ 抗 炎 、抗 栓 、 稳 定 粥 样 硬 化 斑 块 ）（ 6） 他 汀 类 不 良 反 应 ： 肝 酶 增 高 及 肌 病 ，每 3-6月 复 查 GPT,CK,血 脂 例 1分 析 ：（ 7） 调 脂 幅 度 较 大 的 他 汀 类 ： 阿 托 伐 他 汀 10-20mg Qn 辛 伐 他 汀 20-40mg Qn待 上 市

7、 ： 罗 苏 伐 他 汀 5-10mg Qn 匹 伐 他 汀 2-4 mg Qn（ 8） 他 汀 类 +胆 固 醇 吸 收 抑 制 剂 （ 依 则 麦布 ） 调 脂 幅 度 较 大 冠 心 病 与 血 脂 关 系LDL-C vs. CHD: 1% vs. 1%HDL-C vs. CHD: 1% vs. -2%TG伴 随 LDL-C/HDL-C异 常 : 强 RF CHD的 ABCDE疗 法 危 险 分 层 对 号 入 座 危 险 导 向 性 强 化 调 脂 ： 使 LDL-C(TC) HDL-C TG 极 高危(Very high risk) 存 在 确 立 的 心 血 管 病 ， 加 以(1

8、)多 种 重 要 危 险 因 子 ， 尤 其 糖 尿 病(2)严 重 /控 制 不 良 的 危 险 因 子 ， 尤 其 继 续 吸 烟(3)代 谢 综 合 征 的 多 种 危 险 因 子 (尤 其 TG 200mg/dL+非 HDL-C130mg/ dL且 HDL-C 20% 中 度 高 危 (Moderately high risk) 2+ 危 险 因 子 (10年 危 险 10-20%)中 度 危 险 (Moderate risk) 2+ 危 险 因 子 (10 年 危 险 10%)低 度 危 险(Low risk) 0-1危 险 因 子Grundy SM, et al. Circulat

9、ion. 2004;110: 227-239 中 国 高 脂 血 症 患 者 开 始 治 疗 标 准 值 及 治 疗 目 标 值 (2006) 危 险 等 级 TLC开 始(mg) 药 物 治 疗 开 始(mg) 治 疗 目 标 值(mg)低 危 :（ 10年危 险 性 240LDL-C160 TC280LDL-C190 TC240LDL-C200LDL-C130 TC 240LDL-C 160 TC200LDL-C 160LDL-C 100 TC 160LDL-C 100 TC160LDL-C160LDL-C100 TC 160LDL-C 100 TC160(120)LDL-C100(70)

10、* 极 高 危 病 人 心 血 管 疾 病 +1)多 个 主 要 危 险 因 素 （ 特 别 是 含 糖 尿 病 ）2)严 重 及 未 得 到 很 好 控 制 的 危 险 因 素（ 特 别 是 继 续 吸 烟 ）3)代 谢 综 合 症 的 多 重 危 险 因 素 (尤 其TG200mg/dL+非 HDL-C130mg/dL伴 有HDL-C40mg/dL)4)急 性 冠 脉 综 合 征 病 人 针 对 高 危 人 群首 选 他 汀 类 药 物LDL-C低 比 高 好 例 2患 者 女 性 58岁 多 饮 多 尿 半 年体 检 ： BP 140/87mmHg、 HR 70次 /分 ， 腰围 84c

11、m ， BMI 25.3kg/m2空 腹 血 糖 8.3mmol/L， 餐 后 2小 时 血 糖 13.2mmol/L， HbA1c 8.0%血 脂 ： 血 LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L), TG190 mg/dL (2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L) 糖 尿 病 2型 (冠 心 病 等 危 征 )代 谢 综 合 征高 危 患 者 阿 司 匹 林 100 mg Qd， 辛 伐 他 汀 20 mg Qn， 替 米 沙 坦 80 mg Qd， 阿 卡 波 糖 50 mg Tid， 二 甲 双 胍 0.25 Tid 配 合 改 善 生 活

12、 方 式 血 压 126/80 mmHg ， HR 72次 /分 ，腰 围 82cm， BMI 23.3kg/m2， 空 腹 血 糖5.8mmol/L， 餐 后 2小 时 血 糖 7.2mmol/L血 脂 ： 血 LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L), TG140 mg/dL (1. 58mmol/L), HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L)。 （ 1） 因 该 患 者 为 高 危 病 人 ， 故 用 他 汀 类调 脂 ， 首 先 使 LDL-C达 标 （ 2.6 mmol/L） ，其 次 使 TG （ 1.29 mmol/L） 全 面 达 标 。（ 2） 口 服

13、 降 糖 药 ， 并 改 善 生 活 方 式 ， 使血 糖 达 标 (6.1 mmol/L)。（ 3） 替 米 沙 坦 80 mg Qd， 既 使 血 压 达 标 ，又 改 善 胰 岛 素 敏 感 性 等 。 （ 4） 糖 尿 病 患 者 ， 降 压 、 降 脂 比 降 糖 更重 要 。（ 5） 合 用 阿 司 匹 林 以 协 同 预 防 心 脑 血 管病 的 发 生 或 发 展 。（ 6） 调 脂 治 疗 达 标 的 同 时 ， 还 应 使 血 压 、血 糖 、 体 重 、 血 凝 状 态 等 指 标 也 达 到 理想 水 平 。 冠 心 病 危 险 增 加 的 百 分 比 (%) LDL-

14、C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收 缩 压 10 mmHg 15 HbA1c 水 平 1% 11吸 烟 也 是 冠 心 病 的 主 要 危 险 因 素 Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.这 些 数 据 支 持 在 糖 尿 病 患 者 中 通 过 降 低 LDL-C来 减 少CHD危 险 ; 血 糖 控 制 对 降 低 微 血 管 并 发 症 也 是 重 要 的 在 UKPDS 中 : LDL-C 是 糖 尿 病 患 者 最 强 的 冠 心 病 危 险 预 测 因 子 在 UKPDS 中强 化

15、 血 糖 控 制 显 著 降 低 微 血 管 病 变 比 率 * 一 般 血 糖 控 制 强 化 血 糖 控 制 %危险 下 降 p (n=2729) (n=1138) 大 血 管 病 变心 梗 17.4 14.7 16 0.052中 风 5.0 5.6 -11 NS周 围 血 管 疾 病 1.6 1.1 35 NS糖 尿 病 相 关 死 亡 11.5 10.4 10 NS所 有 原 因 死 亡 18.9 17.9 6 NS微 血 管 病 变 11.4 8.6 25 0.0099全 部 病 变 * 46.0 40.9 12 0.029 糖 尿 病 患 者 有 大 量 冠 心 病 事 件 , 多

16、 人 首 次 心 梗 后 死 亡LDL-C 在 UKPDS中 被 证 实 ， 同 时 被 所 有 的 主 要 治 疗 指 南确 认 为 降 低 糖 尿 病 患 者 冠 心 病 危 险 的 主 要 治 疗 目 标在 UKPDS中 , 强 化 血 糖 控 制 虽 然 可 以 显 著 降 低 微 血 管 事件 (如 视 网 膜 病 变 )， 但 是 却 不 能 显 著 减 少 大 血 管 事 件(如 心 梗 和 中 风 )的 发 生由 于 有 效 的 血 糖 控 制 仅 轻 度 改 善 LDL-C 或 HDL-C， 这种 改 善 通 常 不 能 达 到 临 床 指 南 建 议 的 水 平 要 求糖

17、尿 病 患 者 需 要 调 脂 治 疗 Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49; Miettinen H et al Diabetes Care1998;21:69-75; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497; United Kingdom Prospective Diabetes S

18、tudy Group Lancet 1998;352:837-853; American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77; Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:194-270. 患 者 男 性 76岁 高 血 压 30年 ， 最 高 BP 190/116 mmHg, 吸 烟 40年 、 已 戒 烟 10年 , 正 服 “ 复 降 片 ” 2片 Bid体 检 ： BP 160/60mmHg、 HR 80次 /分 ， BMI 20.5kg/m2， 空 腹 血 糖 5.3m

19、mol/L血 脂 ： 血 LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L) TG260 mg/dL (2.0mmol/L) HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L) 高 血 压 3级 中 危 患 者血 脂 异 常 混 合 型 中 危 患 者 阿 司 匹 林 100 mg Qd，血 脂 康 0.6 Bid，氨 氯 地 平 5 mg Qd 血 压 150/60 mmHg ， HR 76次 /分 ，血 脂 ： 血 LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L) TG150 mg/dL (1. 7mmol/L) HDL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L) （ 1） 因 该

20、 患 者 为 中 危 高 龄 病 人 ， 故 用 既有 证 据 、 又 较 安 全 的 血 脂 康 调 脂 ， 使 LDL-C达 标 （ 3.1 mmol/L） ， 其 次 使 TG 和HDL-C 均 达 标 。（ 2） 并 使 血 压 接 近 达 标 (150/60 mmHg )。 （ 3） 合 用 阿 司 匹 林 以 协 同 预 防 心 脑血 管 病 的 发 生 或 发 展 。（ 4） 中 低 危 患 者 ， 调 脂 治 疗 达 标 较宽 松 ， 尤 其 高 龄 病 人 还 应 注 意 长 期 用药 的 安 全 性 。 （ 5） 长 期 用 药 的 安 全 性 较 好 的 他 汀 ： 氟

21、伐 他 汀 40 mg Qn 血 脂 康 0.6 Bid(Qn) 普 伐 他 汀 20-40 mg Qn ASCOT研 究 的 重 要 性 ：证 实 阿 伐 他 汀 10mg降 胆 固 醇 治 疗 可 在 降 压 治疗 的 基 础 上 进 一 步 显 著 降 低 冠 心 病 和 脑 卒 中 （ 1） 有 效 性 疾 病 危 险（ 2） 安 全 性 药 物 不 良 反 应 风 险 他 汀 重 要 不 良 反 应 ：肝 酶 升 高 (0.5-2%)肌 病 (肌 痛 ,CK, 2/万 ) 横 纹 肌 溶 解 ,肾 衰 致 死 (50%药 物 通 过 细 胞 色 素 (CY) P450 3A4代 谢

22、25%药 物 通 过 CY P450 2D6代 谢 18%药 物 通 过 CY P450 2C9代 谢药 物 之 间 在 同 一 代 谢 酶 水 平 的 竞 争 ， 可 以 导致 其 血 浆 药 物 浓 度 升 高 ， 不 良 反 应 的 危 险 性增 加 CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4对 乙 酰 氨 基 酚 氟 伐 他 汀 安 定 阿 米 替 林 氯 胺 阿 托 伐 他 汀咖 啡 因 二 氯 芬 酸 布 洛 芬 可 待 因 乙 醇 西 立 伐 他 汀氯 氮 平 N-去 甲 安 定 苯 巴 比 妥 丙 咪 嗪 氟 烷 红 霉 素非 那 西

23、丁 华 法 令 奥 美 拉 唑 美 托 洛 尔 非 洛 地 平 苯 妥 英 去 甲 替 林 利 多 卡 因 奋 乃 静 洛 伐 他 汀 鹰 爪 豆 碱 辛 伐 他 汀 普 萘 洛 尔 奎 尼 丁 硫 利 达 嗪 维 拉 帕 米华 法 令环 孢 素硝 苯 吡 啶 Emst ,M.et al.Pharmacotherapy 1998;18:463-48 Hoffman,HS.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994) ACC/AHA/NHLBI关 于 他 汀 类 药 物 使 用 及 其 安 全 性 的 临 床 建 议他 汀 类

24、 药 物 应 避 免 使 用 或 减 少 剂 量 ：v高 龄 （ 尤 其 80岁 以 上 老 人 ）v瘦 弱 体 型v多 系 统 疾 病 （ 如 糖 尿 病 引 起 的 慢 性 肾 功 能 衰 竭 ）v围 手 术 期 （ 即 外 科 手 术 前 后 ）v酗 酒v同 时 使 用 对 他 汀 类 药 物 影 响 的 药 物 ， 包 括 吉 非 贝 齐 、环 孢 菌 素 、 伊 曲 康 唑 、 酮 康 唑 、 红 霉 素 、 克 拉 霉 素 、HIV蛋 白 酶 抑 制 剂 、 胺 碘 酮 和 维 拉 帕 米 。 开 始 服 用 他 汀 类 药 物 后 ， 如 出 现 无 法 解 释 的 肌 肉 疼

25、痛 或无 力 ， 应 当 及 时 就 医 作 进 一 步 检 查 。 危 险 导 向 性 ： 高 危 强 化 他 汀 首 选 降 LDL-C的 幅 度 30-40% 低 比 高 好 lower, better 他 汀 强 化 降 LDL-C： 探 索 新 药 剂 量 加 大 联 合 用 药 提 高 LDL-C达 标 率 综 合 调 脂 降 LDL-C 升 HDL-C 危 险 分 层 科 学 评 估合 理 用 药 综 合 调 整 长 期 坚 持 安 全 有 效目 标 防 治 长 治 久 安 （ 1） 落 实 指 南 ， 把 握 方 向 ， 针 对 性 强 ，具 体 的 病 人 具 体 分 析 ，

26、 全 面 评 估 血 脂 变 化 、合 并 疾 病 及 其 危 险 因 素 、 用 药 情 况 等 ， 科学 决 策 、 制 定 出 合 理 的 用 药 方 案 ， 并 长 期坚 持 之 。（ 2） 治 疗 程 度 与 病 情 轻 重 相 匹 配 ， 高 危强 化 调 脂 ， 尽 快 达 标 ， 摸 索 、 维 持 方 案 。 （ 3） 提 高 达 标 率 ， 防 治 结 合 ，配 合 改 善 生 活 方 式 。（ 4） 不 但 血 脂 、 血 压 及 血 糖 达标 ， 而 且 有 效 保 护 靶 器 官 结 构 和功 能 。 （ 5） 合 理 配 伍 ， 取 长 补 短 ， 正 作用 协 同

27、 相 加 ， 副 作 用 相 互 抵 消 。（ 6） 治 疗 高 血 脂 ， 同 时 全 面 控 制心 血 管 病 的 多 重 危 险 因 素 。 （ 7） 牢 记 4个 目 标 ： a 血 脂 水 平 达 标 ; b 保 护 心 脑 肾 等 靶 器 官 ； c 最 高 目 标 为 防 治 心 脑 血 管 病 ； d 减 少 不 良 反 应 ， 提 高 生 活 质 量 ！ 高 危 低 危 之 间 危 险 动 态 变 化 ?用 药 个 体 化 ？ LDL-C肯 定 有 底 线 ？ 主 要 次 要 目 标 之 间 综 合 调 脂 ？ 效 益 /风 险 与 效 益 / 价 格 ？ 试 验 指 南 实 践合 理 用 药 ： 品 种 , 剂 量 , 时 间 配 伍 , 顺 从 性 , 价 格 谢谢