生命体征评估及护理

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1、 什 么 是 生 命 体 征 ？体 温 脉 搏 呼 吸 血 压 合 称 为 生 命 体 征是 机 体 内 在 活 动 的 客 观 反 映是 衡 量 机 体 状 态 的 可 靠 指 标T 36.3-37.2 P 60-100次 /minR 16-20次 /min BP 90-140/60-90mmHg生 命 体 征 的 正 常 范 围 ？ 临 床 上 常 用 什 么 温 度 来 替 代 体 温测 量 部 位 平 均 温 度 温 度 范 围口 温 37.0 36.3-37.2 腋 温 36.5 36.0-37.0 肛 温 37.5 36.5-37.7 直 肠 的 温 度 是 最 接 近 人 体 内

2、 部 温 度 体 温 的 形 成 ： 三 大 营 养 物 质 在 体内 氧 化 所 释 放 的 能 量糖 、 脂 肪 、 蛋 白 质氧 气氧化 二 氧 化 碳 、 水 、含 氮 化 合 物 能 量 50%化 学 能50%热 能 ATP 能 量利 用 肌 肉 收 缩神 经 兴 奋消 化 吸 收腺 体 分 泌合 成 生 长其 他维 持 体 温 产 热 与 散 热 1、 产 热 过 程 人 体 通 过 化 学 方 式 产 热 。 产 热 部 位 是肝 脏 和 骨 骼 肌 。 2、 散 热 过 程 人 员 通 过 物 理 方 式 散 热 。 散 热 主 要 部位 是 皮 肤 ， 其 余 途 径 为 呼

3、 吸 和 排 泄 。 （ 1） 辐 射 ： 由 一 个 物 体 表 面 通 过 电 磁 波 传 至 另 一 个 与 它不 接 触 的 物 体 表 面 的 方 式 。 （ 2） 传 导 和 对 流 ： 传 导 是 接 触 的 物 体 的 一 种 散 热 方 式 。对 流 是 通 过 气 体 或 液 体 的 流 动 来 交 换 热 量 的 一 种 方 式 。 （ 3） 蒸 发 ： 水 分 由 液 态 转 变 为 气 态 ， 同 时 带 走 大 量 热 量。 体 温 的 调 节调 节 体 温 的 主 要 的 中 枢 在 哪 里 ？温 度 感 受 器 的 分 布 和 种 类 分 别 是 什 么 ？1）

4、 分 布 ： 人 体 的 皮 肤 、 粘 膜 和 内 脏 器 官 中 2） 种 类 ： 温 度 感 受 器 和 冷 觉 感 受 器下 丘 脑 昼 夜年 龄 ： 儿 童 ？ 青 壮 年 ？ 老 年 ？性 别 :女 男运 动 ：其 他 ： 饮 食 、 情 绪 、 药 物 、环 境 。 三 、 体 温 的 生 理 变 化 清 晨 2时 -6时 体 温 最 低 、 午 后 2时 -8时最 高 （ 一 ） 体 温 过 高 的 评 估 体 温 过 高 的 评 估以 口 腔 温 度 为 例 低 热中 等 热 高 热 超 高 热 37.3 38.0 38.1 39.0 39.1 41.0 41.0以上L 人体

5、最高的耐受热为40.641.4L 高达43极少存活 体 温 过 高 的 评 估 体 温 过 高 的 评 估 体 温 过 高 的 评 估 稽 留 热 ： 体 温持 续 在 39-40 ， 达 数 天或 数 周 ， 24小时 波 动 范 围 不超 过 1 。 体 温 过 高 的 评 估常 见 于 ： 肺 炎 球 菌 性 肺 炎伤 寒 驰 张 热 ： 体 温 在39 以 上 ， 24小时 内 温 差 达 1 ，但 最 低 温 度 仍 高于 正 常 水 平 。 体 温 过 高 的 评 估常 见 于 ： 败 血 症 风 湿 热 化 脓 性 疾 病 间 歇 热 ： 体 温 骤 升至 39 以 上 ， 持

6、续数 小 时 或 更 长 ， 然后 降 至 正 常 或 正 常以 下 ， 经 过 一 段 时间 的 间 歇 ， 体 温 又升 高 ， 并 反 复 发 作 ，即 高 热 期 和 无 热 期交 替 出 现 体 温 过 高 的 评 估常 见 于 ： 疟 疾 不 规 则 热 ：发 热 无 一 定规 律 ， 且 持续 时 间 不 定 。 体 温 过 高 的 评 估常 见 于 ： 流 行 性 感 冒 癌 性 发 热 女 ， 35岁 ， 以 持 续 高 热 1周 为 主 诉 入 院 ， 体 温 在 3940 ， 24小 时 内 体 温 波 动 在 10 以 内 , 脉 搏 108次 /分 ， 呼 吸 24次

7、 /分 ， 意识 清 楚 ， 面 色 潮 红 ， 口 唇 干 燥 ， 食 欲 不 振 ， 请 说 说 你 采 取 哪些 护 理 措 施 ？ 请 问 ： 1.该 患 者 发 热 呈 何 热 型 ？ 2.入 院 时 的 发 热 程 度 ？ 3.请 根 据 病 人 情 况 提 出 护 理 措 施 。 （ 1） 降 温 处 理n 物 理 降 温 局 部 和 全 身 冷 疗n 药 物 降 温发 热 病 人 的 护 理 （ 2） 观 察 病 情n测 量 体 温 ：n高 热 者 ： 4h一 次 ；n38.5 （ 口 温 ） 以 下 时 4次 /d；n降 至 正 常 3d后 ， 2次 /dn伴 随 症 状n发

8、 热 的 原 因 及 影 响 因 素n饮 水 饮 食 量 ， 尿 量 等 发 热 病 人 的 护 理（ 3） 补 充 营 养 和 水 分 ：n高 热 量 、 高 蛋 白 、 高 维 生 素 、 易 消 化 的 流 质 或 半流 质n补 充 水 分 2500 3000ml/d （ 4） 保 证 休 息 、 增 进 舒 适 度 、 预 防 并 发 症n休 息n口 腔 护 理n皮 肤 护 理（ 5） 加 强 心 理 护 理 发 热 病 人 的 护 理 体 温 过 低 的 评 估 体 温 过 低 的 护 理 （ 一 ） 体 温 计 的 种 类1. 玻 璃 汞 柱 体 温 计 ：口 表 、 肛 表 、

9、腋 表2. 电 子 体 温 计 3. 可 弃 式 体 温 计体 温 的 测 量 体 温 计 的 消 毒 及 检 查1.消 毒 浸 泡 于 消 毒 液 内 ， 5min后 取 出 冲 洗 离 心 机 甩 下 水 银 （ 35 以 下 ） 放 入 另 一 消 毒 液 容 器 内 30min取 出 ， 冷 开 水 冲 洗 消 毒 纱 布 擦 干 ， 存 放 在 清 洁 盒 内 备 用 体 温 计 的 消 毒 及 检 查2.检 查n检 查 目 的 ： 保 证 测 量 的 准确 性n方 法 ：n水 银 柱 甩 至 35 以 下 ；n在 40 以 下 的 水 中 测 试3min后 取 出 检 视 ；n误

10、差 在 0.2 以 上 不 能 使用 。 测 量 体 温 的 方 法1.操 作 前 的 准 备n评 估 患 者 并 解 释n患 者 的 准 备p体 位 、 情 绪p运 动 、 进 食 、 冷 热 饮 、 冷 热 敷 、 洗 澡 、 坐 浴 、 灌 肠 等， 应 休 息 30min后 再 测 量n护 士 准 备n用 物 准 备 口 腔 测 温 法 要 点部 位 ： 舌 系 带 两 侧 的 舌 下 热 袋 时 间 ： 3 5min腋 下 测 温 法 要 点部 位 ： 腋 窝 深 处 时 间 ： 10min 直 肠 测 温 法 要 点部 位 ： 肛 门 内 3 4cm ；时 间 ： 3min2、 操

11、 作 步 骤 注意事项 检 查 、 清 点 体 温 计 ， 正 确 甩 表 ， 水 银 柱 在 35 以 下 。 昏 迷 、 精 神 异 常 、 婴 幼 儿 、 空 腔 疾 患 、 口 鼻 手 术 、 张 口 呼吸 者 不 宜 测 口 温 。 注 意 ： 进 食 或 面 部 冷 热 敷 后 隔 30分 钟 后才 测 口 温 。 腋 下 有 创 伤 、 手 术 、 炎 症 、 肩 关 节 受 伤 或 极 度 消 瘦 夹 不 紧体 温 计 者 不 宜 测 腋 温 。 注 意 ： 擦 干 汗 液 ， 夹 紧 。 直 肠 或 肛 门 手 术 、 腹 泻 者 禁 忌 测 肛 温 ， 心 梗 则 不 宜

12、测 肛 温， 导 致 心 动 过 缓 。 注 意 ： 坐 浴 或 灌 肠 者 30min后 测 量 。 注意事项 婴 幼 儿 、 重 病 人 测 温 ， 守 侯 在 旁 。 避 免 影 响 体 温 的 各 种 因 素 。 不 慎 咬 碎 体 温 计 ， 及 时 处 理n立 即 清 除 玻 璃 碎 屑 ， 以 免 损 伤 口 腔 粘 膜 。n口 服 蛋 清 或 牛 奶 ， 以 保 护 消 化 道 粘 膜 并 延 缓 汞 的吸 收n病 情 允 许 者 ， 进 食 粗 纤 维 食 物 ， 以 加 快 汞 的 排 出。 p脉 搏 是 怎 样 形 成 的 ？p 评 估 脉 搏 应 该 评 估 哪 些 方

13、 面 ？p 下 列 病 人 的 脉 搏 有 什 么 特 点 ？ 高 热 、 甲 亢 、 心 房 纤 颤 、 大 出 血 休 克 、 心 包 积 液 、学 习 内 容 n 速 率 （ pulse rate） ： 60 100次 /min； 脉 率 与 呼 吸 的 比 例是 4： 1n 脉 律 （ pulse rhythm） ： 均 匀 规 则 ， 间 隔 时 间 相 等n 强 度 （ pulse force） ： 每 搏 强 弱 相 同n 动 脉 壁 的 情 况 （ condition of arterial wall ） ： 光 滑 、柔 软 ， 有 一 定 的 弹 性（ 一 ） 正 常 脉

14、搏 影 响因 素 ？ 1、 年 龄 脉 率 随 年 龄 的 增 长 而 逐 渐 减 低 ， 到 老 年 时 轻 度增 加 。 一 般 新 生 儿 、 幼 儿 的 脉 率 较 快 ， 成 人 逐 渐 减 慢 ， 老年 人 稍 增 快 。2、 性 别 女 性 的 脉 搏 比 男 性 稍 快 ， 通 常 每 分 钟 相 差 5次左 右 。3、 活 动 、 情 绪 一 般 在 运 动 、 情 绪 激 动 时 可 使 脉 率 增快 ， 休 息 、 睡 眠 时 减 慢 。4、 饮 食 、 药 物 进 食 、 浓 茶 或 咖 啡 等 可 使 脉 率 加 快 ，禁 食 和 使 用 镇 静 剂 可 使 脉 率

15、减 慢 。（ 二 ） 脉 搏 （ pulse） 的 生 理 变 化 （ 一 ） 速 脉 (tachycardia)： 成 人 ： P 100次 /min 见 于 高 热 、 甲 亢 、 心 衰 、 休 克 、 贫 血 等 缓 脉 (bradycardia)： 成 人 ： P 60次 /min 见 于 房 室 传 导 阻 滞 、 药 物 间 歇 脉 (intermittent pulse): 在 一 系 列 正 常 均 匀 的脉 搏 中 ， 出 现 一 次 提 前 而 较 弱 的 脉 搏 ， 其 后 有 一 较 正 常延 长 的 间 歇 ， 亦 称 过 早 搏 动 或 期 前 收 缩 。脉 搏

16、短 绌 (pulse deficit)： 单 位 时 间 内 脉 率 少 于 心 率 ；其 特 点 为 心 律 完 全 不 规 则 ， 心 率 快 慢 不 一 ， 心 音 强 弱 不等 。 （ 二 ） 节 律 异 常 洪 脉 （ full pulse） ： 高 热 、 甲 亢 、 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 丝 脉 （ thready pulse） ： 休 克 、 全 身 衰 竭 水 冲 脉 （ water hammer pulse） ： 脉 压 增 大 交 替 脉 （ alternating pulse） ： 器 质 性 心 脏 病 奇 脉 （ paradoxical pulse） ：

17、心 包 填 塞（ 三 ） 强 度 异 常 早 期 硬 化 仅 可 触 知 动 脉 壁 弹 性 消 失 ， 呈 条索 状 ； 严 重 时 动 脉 壁 不 仅 硬 ， 且 有 迂 曲 和 呈 结节 状 。（ 四 ） 动 脉 壁 的 异 常 （ 五 ） 异 常 脉 搏 的 护 理 要 点 休 息 与 活 动 加 强 观 察 准 备 急 救 物 品 和 急 救 仪 器 心 理 护 理 健 康 教 育 核 对 、 解 释 体 位 以示 指 、 中 指 、 无 名 指 的指 尖 按 于 桡 动 脉 计 数 记 录 n脉 搏 短 绌 者 应 由 2名 护 士 同时 测 量 ， 一 人 听 心 率 ， 另 一

18、人 测 脉 率 ， 由 听 心 率 者 发 出“ 起 ” 或 “ 停 ” 口 令 ， 计 时 min。 脉搏短绌测一分钟 p 选 择 合 适 的 测 量 部 位 如 ： 桡 动 脉 、 颞 动 脉 、 颈 动脉 、 肱 动 脉 等p 不 可 用 拇 指 诊 脉 ， 因 拇 指 小 动 脉 搏 动 较 强 ， 易 与 病人 脉 搏 混 淆 。p 为 偏 瘫 病 人 测 脉 ， 应 选 择 健 侧 肢 体 。p 测 量 脉 搏 的 同 时 ， 应 注 意 脉 搏 的 节 律 、 强 弱 、 动 脉管 壁 的 弹 性 、 紧 张 度 等 ， 发 现 异 常 及 时 告 知 医 生 。 一 、 正 常

19、 呼 吸 及 生 理 变 化（ 一 ） 呼 吸 过 程 外 呼 吸 肺 通 气 肺 换 气 气 体 在 血 液 中 的 运 输 内 呼 吸 ( 三 ） 正 常 呼 吸 及 生 理 变 化1. 呼 吸 正 常 值 16 20次 /分 2. 生 理 变 化 p 年 龄 年 龄 越 小 ， 呼 吸 频 率 越 快 ， 新 生 儿 约 44次 /minp 性 别 同 年 龄 女 高 于 男p 活 动 剧 烈 活 动 可 引 起 呼 吸 加 快 ， 休 息 、 睡 眠 呼 吸 减 慢p 情 绪 强 烈 的 情 绪 变 化 ， 如 恐 惧 、 愤 怒 等 可 引 起 呼 吸 加 快 p 其 他 ： 气 压

20、 等 l 频 率 异 常l 深 浅 度 异 常 l 节 律 异 常l 声 音 异 常 ： 蝉 鸣 样 呼 吸 ， 见于 喉 头 水 肿 ， 喉 头 异 物l 鼾 声 呼 吸 ， 见 于昏 迷 病 人 、 呼 吸 暂 停 综 合 征二 、 异 常 呼 吸 的 评 估 及 护 理（ 一 ） 异 常 呼 吸 的 评 估 24次 /分坐 卧 ） 部 位 （ 下 肢 上 肢 20-40mmhg,右 上 左 上 10-20mmhg） 环 境 温 度 在 寒 冷 环 境 中 收 缩 血 压 可 上 升 ， 高 温 环 境 可略 下 降 。 其 他 （ 运 动 、 吸 烟 、 饮 酒 等 ）一 、 正 常 血

21、 压 及 生 理 变 化 未 服 用 降 压 药 的 情 况 下 ， 成 人 收 缩 压 140mmHg （ 18.6 Kpa） 和 （ 或 ） 舒 张 压 90mmHg （ 12 Kpa） 为 高 血 压 。 （ 1999， WHO/ISH）高 血 压 （ hypertension）二 、 异 常 血 压 的 评 估 及 护 理 血 压 水 平 的 分 类 分 级 收 缩 压 （ mmHg） 舒 张 压 （ mmHg） 理 想 血 压 120 80正 常 血 压 130 85高 血 压 140 90 I级 高 血 压 （ 轻 度 ） 140 159 90 992级 高 血 压 （ 中 度 ）

22、 160 179 100 1093级 高 血 压 （ 重 度 ） 180 110单 纯 收 缩 期 高 血 压 140 90 2004年 中 国 高 血 压 防 治 指 南 （ 二 ） 低 血 压 （ hypotension） 血 压 低 于 90 60mmHg， 称 为 低 血 压 。 原 因 ： 常 见 于 休 克 、 大 出 血 等 患 者二 、 异 常 血 压 的 评 估 及 护 理 1. 加 强 观 察 ： 密 切 观 察 血 压 变 化 ； 合 理 用 药2.休 息 与 活 动 ： 高 血 压 初 期 不 限 制 一 般 的 体 力 活 动 ， 但 避 免重 体 力 活 动 ； 血

23、 压 较 高 时 应 嘱 其 卧 床 休 息 。 3. 心 理 护 理 ： 保 持 病 人 良 好 的 心 理 状 态 ， 向 病 人 说 明 疾 病过 程 ， 训 练 病 人 的 自 我 控 制 能 力 ， 消 除 紧 张 心 理 。4. 生 活 规 律 ： 限 钠 、 低 脂 、 高 维 生 素 、 富 含 纤 维 、 补 充 适量 优 质 蛋 白 质 ， 保 证 足 够 的 睡 眠 。5. 健 康 教 育 ： 指 导 病 人 科 学 的 生 活 方 式 ， 认 识 血 压 监 测 的重 要 性 ， 学 会 自 我 监 测 血 压 及 紧 急 情 况 下 的 处 理 方 法 。（ 三 ）

24、高 血 压 患 者 的 护 理 措 施 三 、 血 压 的 测 量 直 接 测 量 法 间 接 测 量 法 将 溶 有 抗 凝 药 的 长 导 管 经 皮 插 入 动 脉 内 ， 与 压 力 传 感器 连 接 ， 显 示 实 时 的 血 压 数 据 ， 可 连 续 检 测 动 脉 血 压的 变 化 ， 是 一 种 创 伤 性 检 查 临 床 仅 限 于 急 危 重 患 者 、 特 大 手 术 及 严 重 休 克 患 者 的血 压 监 测 。 (一 ） 血 压 计 种 类三 、 血 压 的 测 量 （ 二 ） 测 量 血 压 的 准 备p 评 估 病 人 情 况 及 影 响 血 压 测 量 的

25、因 素p 用 物 准 备 p 病 人 准 备p 环 境 准 备 整 洁 、 安 静 、 光 线 充 足三 、 血 压 的 测 量 （ 三 ） 测 量 方 法三 、 血 压 的 测 量 体 位 ： 所 测 部 位 的 手 臂 位 置 (肱 动 脉 )与 心 脏 在 同 一 水 平 上 坐 位 ： 平 第 四 肋 卧 位 ： 平 腋 中 线 （ 三 ） 测 量 方 法三 、 血 压 的 测 量 p腘 动 脉体 位 ： 卷 裤 ； 仰 卧 、 俯 卧 、 侧 卧 舒 适袖 带 缠 于 大 腿 下 部 ， 其 下 缘 距 腘 窝 3 5cm， 听 诊器 置 于 腘 动 脉 搏 动 最 明 显 处其 余

26、 同 肱 动 脉 测 量 法（ 三 ） 测 量 方 法 1. 血 压 计 的 准 确 性 ： 定 期 检 查 及 校 对 血 压 计 。2. 测 量 的 准 确 性 和 可 比 性 ， 做 到 四 定 ： 定 时 间 、 定 部 位 、 定体 位 、 定 血 压 计3. 正 确 选 择 测 量 肢 体 ： 偏 瘫 、 一 侧 肢 体 外 伤 或 手 术 的 病 人 测血 压 应 选 择 健 侧 肢 体 。4. 血 压 异 常 或 听 不 清 时 ， 应 重 复 测 量 ， 必 要 时 ， 双 侧 对 照（ 四 ） 注 意 事 项三 、 血 压 的 测 量 （ 五 ） 影 响 读 数 的 因 素袖 带 过 窄 偏 高袖 带 过 宽 偏 低被 测 肢 体 位 置 过 高 偏 低被 测 肢 体 位 置 过 低 偏 高 袖 带 过 松 偏 高袖 带 过 紧 偏 低运 动 、 抽 烟 等 后 立 即 测 量 偏 高三 、 血 压 的 测 量