运动神经元疾病课件.ppt

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1、 运 动 神 经 元 疾 病 Motor neuron disease, MND 定 义运 动 神 经 元 疾 病 是 指 以肌 无 力 （ muscular weakness）肌 萎 缩 （ muscular atrophy） 和锥 体 束 征 （ corticospinal tract signs）不 同 组 合 为 临 床 表 现 、 选 择 性 侵 犯 ：脊 髓 （ spinal cord）脑 干 （ brain stem） 和运 动 皮 层 （ motor cortex） 的 运 动 神 经 元慢 性 进 行 变 性 疾 病 （ progressive degenerative di

2、seases)的 总 称 。 上 运 动 单 位 Upper Motor Units(1)运 动 皮 层 motor cortex(2)锥 体 束 pyramidal tract a.皮 质 脊 髓 束 corticospinal tract b.皮 质 核 束 corticonuclera tract ( 皮 质 脑 干 束 ）下 运 动 单 位 Lower Motor Units(1)脊 髓 前 角 运 动 神 经 元 anterior horn neurons(2) 脑 干 运 动 核 motor nuclei of brainstem(3)周 围 神 经 和 肌 肉 periphera

3、l nerves and muscles 根 据 症 状 和 体 症 的 特 殊 组 合将 运 动 神 经 元 疾 病 分 为 几 个 亚 型Motor system disease is subdivided into several types on the basis of the particular grouping of symptoms and signs 累 及 上 运 动 神 经 元 ( upper motor neuron )（ 1） 累 及 皮 质 脊 髓 束 原 发 性 侧 索 硬 化 症 （ primary lateral sclerosis）（ 2） 累 及 皮 质

4、 延 髓 束 进 行 性 假 球 麻 痹 （ progressive pseudobulbar palsy） 累 及 下 运 动 神 经 元 （ lower motor neuron）（ 1） 进 行 性 脊 肌 萎 缩 症 progressive spinal muscular atrophy（ 2） 进 行 性 球 麻 痹 progressive bulbar palsy 同 时 累 及 上 、 下 运 动 神 经 元肌 萎 缩 侧 索 硬 化 症Amyotrophic lateral sclerosis, ALS 发 病 机 制 (Pathogenesis)The Pathogenesi

5、s of motor neuron disease is not known病 因 不 明 遗 传 因 素 genetic factor 基 因 突 变 gene mutant部 分 家 族 性 ALS患 者 中 发 现 ： Cu-Zn超 氧 化 物 歧 化 酶 编 码 基 因 的 突 变 .其 中 ,21q上 的 D90A是 最 常 见 的 SOD1基 因 突 变 形 式 . Discovery of a mutant gene that codes for the enzyme Cu-Zn superoxide dismutase(SOD) in some familial cases o

6、f ALS (Rosen et al) 中 毒 因 素(1)兴 奋 性 性 氨 基 酸 介 导 的 神 经 毒 性 机 制(2) 多 种 金 属 物 质 代 谢 异 常 (关 岛 型 ALS海 马 神 经 元 中 铝 、 钙 和 硅 含 量 增 高 。 自 身 免 疫 与 运 动 神 经 元 疾 病Autoimmune and Motor Neuron diseasesALS患 者 中 甲 状 腺 疾 病 患 病 率 高 ， 血 清 及 肾小 球 基 底 膜 可 检 出 免 疫 复 合 物 。 病 毒 感 染 与 运 动 神 经 元 疾 病Viral infections and MNDsHI

7、V-2和 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 可 能与 运 动 神 经 元 疾 病 有 关 。 运 动 神 经 元 疾 病 的 神 经 病 理 学Neuropathology of Motor Neuron Diseases(1) 运 动 皮 层 大 锥 体 细 胞 消 失 ;(2)脊 髓 前 角 及 脑 干 运 动 神 经 元 脱 失 ;(3)皮 质 脊 髓 束 变 性 和 脱 髓 鞘 改 变 . 临 床 表 现 Clinical Manifestations 肌 萎 缩 侧 索 硬 化 症 Amyotrophyic Lateral Sclerosis, ALS(1)An annual inci

8、dendence rate of 0.2-2.4/ 100,000population. Men are affected somewhat more frequently than women 年 发 病 率 0.2-2.4/10万 ， 男 性 稍 多 于 女 性 。(2)Most patients are more than 40 years old at the onset of symptoms, and the incidence increases with each decade of life (Mulder) 多 在 40岁 以 后 发 病 。 发 病 率 随 年 龄 增 加

9、 10岁 而 增 加 。(3)最 终 因 呼 吸 肌 麻 痹 、 呼 吸 道 感 染 而 死 亡 。 平 均 病 程 ： 23-52个 月 ， 10年 存 活 率 为 8-16% 临 床 特 征 为 上 、 下 运 动 神 经 元 同 时 受 累 （ 取 决 于 受 损 的 部 位 ）Upper Motor Neuron lesions Signs上 运 动 神 经 元 受 损 体 征下 肢 痉 挛 性 瘫 痪 ,肌 张 力 增 高腱 反 射 亢 进 (Increased tendon reflexes)Babinski response. Lower Motor Neuron Lesions

10、 Signs下 运 动 神 经 元 受 损 体 征手 指 或 上 肢 近 端 无 力 ,大 小 鱼 际 肌 和 手 部 肌 肉 萎 缩 （ 颈 髓 受损 ） ，单 侧 或 双 侧 前 臂 或 手 部 肌 肉 萎 缩 前 臂 、 上 臂 、 肩 胛 带 肌 萎 缩肌 束 颤 动 （ fasciculations） （ 损 伤 或 “ 受 刺 激 ” 的 运 动 神 经 元 自 发 放 电 ， 引 起 神 经 元 所 支 配 的 所 有 肌 纤 维 同 步 收 缩 ） . 腱 反 射 减 低. 延 髓 麻 痹 症 状 ：构 音 障 碍 ， 言 语 含 混 不 清吞 咽 咀 嚼 困 难 ， 舌 肌

11、萎 缩 ， 震 颤 。假 球 麻 痹 症 状 ：情 感 障 碍 （ 如 强 哭 强 笑 等 ）感 觉 症 状 ： 可 有 主 观 感 觉 异 常 ， 如 麻 木 、 疼 痛 ； 无 客 观 异 常 脊 肌 萎 缩 征 spinal muscular atrophy， SMA以 下 运 动 神 经 元 损 害 为 表 现 的 运 动 神 经 元 病（ 1） 发 病 年 龄 早 于 ALS 急 性 婴 儿 型 脊 肌 萎 缩 征 : 3-6个 月 ; 慢 性 婴 儿 型 脊 肌 萎 缩 征 : 6个 月 -2岁 ; 少 年 型 型 脊 肌 萎 缩 征 : 2-17岁 . 成 人 慢 性 脊 肌 萎

12、 缩 征 : 18-60岁 男 女 比 例 明 显 高 于 ALS, 7.5:1 vs 1.3:1 病 程 长 于 ALS, （ 2） 下 运 动 神 经 元 损 害 的 症 状 和 体 征 ： 肌 无 力 ， 肌 萎 缩 ， 肌 束 震 颤 ， 肌 张 力 及 腱 反 射 减 低 ， 多 起 于 上 肢 远 端 。 构 音 障 碍 ,吞 咽 及 呼 吸 困 难 无 感 觉 障 碍 ， 括 约 肌 功 能 不 受 累 。 进 行 性 延 髓 麻 痹 征Progressive bulbar palsy是 由 于 上 运 动 神 经 单 位 和 下 运 动 单 位 损 害引 起 的 进 行 性 延

13、 髓 肌 肉 麻 痹 为 表 现 的 疾 病（ 1） 中 年 以 后 起 病 ， 进 展 快 ， 预 后 不 良 ， 多 死 于 呼 吸 肌 麻 痹 和 肺 感 染 。（ 2） 临 床 表 现 真 性 球 麻 痹 症 状 ： 构 音 不 清 ， 饮 水 呛 咳 ， 吞 咽 咀 嚼 无 力 ， 舌 肌 萎 缩 伴 肌 束 震 颤 ， 咽 反 射 消 失 。 假 性 球 麻 痹 症 状 ： 下 颌 反 射 亢 进 ， 强 哭 强 笑 。 原 发 性 侧 索 硬 化 症 Primary lateral sclerosis是 以 上 运 动 单 位 （ 锥 体 束 /或 皮 质 延 髓 束 ） 损 害

14、为 唯 一 表 现 的 运 动 神 经 元 疾 病临 床 表 现 对 称 性 强 直 性 肌 无 力 ， 肌 张 力 增 高 ， 腱 反 射 亢 进 ， 病 理 征 阳 性 。 可 出 现 假 性 球 麻 痹 症 状 。 无 感 觉 障 碍 。 实 验 室 检 查 Laboratory Examinations电 生 理 检 查 electrophysiological Examinations神 经 传 导 速 度 测 定 measurement of nerve conduction velocity: 通 过 刺 激 周 围 神 经 不 同 点 ， 在 肌 肉 或 神 经 上 记 录 到

15、 电 反 应 。肌 电 图 electromyography: 记 录 肌 肉 在 静 止 状 态 、 主 动 收 缩 和 周 围 神 经 受 刺 激 时 的 电 活 动 。一 般 ， ALS神 经 传 导 速 度 正 常 。诊 断 ALS,肌 电 图 必 须 见 到 纤 颤 电 位 。 诊 断 及 鉴 别 诊 断 (ALS)诊 断 ：中 年 以 后 隐 袭 起 病 、 进 行 性 加 重 。表 现 为 上 和 /或 下 运 动 神 经 元 受 损 症 状 和体 征 ： 肌 无 力 、 萎 缩 ， 肌 束 震 颤 ， 腱 反 射亢 进 /减 退 ， 病 理 征 阳 性 。神 经 原 性 肌 电

16、 图 改 变 。 鉴 别 诊 断(1) 椎 源 性 脊 髓 病 （ spondylotic myelopathy ), 颈 椎 病 脊 髓 型 肌 萎 缩 通 常 局 限 于 上 肢 ， 颈 痛 ， Lhemitte征 阳 性 。 常 有 客 观 感 觉 障 碍 ， 后 索 损 害 产 生 震 动 觉 、 关 节 位 置 觉 减退 多 见 。 括 约 肌 障 碍 ALS有 舌 肌 萎 缩 ， 束 颤 ， 下 颌 反 射 活 跃 ， 胸 锁 乳 突 肌 肌 电图 阳 性 率 高 。 (2) 脊 髓 空 洞 症 （ syringomyelia)，可 有 上 下 运 动 神 经 元 损 害 体 征

17、。节 段 性 分 离 性 感 觉 障 碍 。 延 髓 空 洞 症 （ syringobulbia)可 有 球麻 痹 症 状 MRI可 见 空 洞 形 成 。(3) 良 性 肌 束 震 颤 benign fasciculation 无 肌 无 力 和 肌 萎 缩 ， 肌 电 图 正 常 治 疗尚 无 有 效 治 疗 方 法病 因 治 疗 (etiological treatment)Riluzole, 力 鲁 唑 ， 力 如 太支 链 氨 基 酸 (branched chair amino acid), gabapentinLamotrigine神 经 营 养 因 子 （ neurotrophi

18、c factor)对 症 治 疗 （ symptomatic treatment) 急 性 炎 症 性 脱 髓 鞘 性 多 发 性 神 经 炎 Acute inflammatory demyelinating polyneuropathis, AIDP 格 林 -巴 利 综 合 征 Guillain-Barre Syndrome 自 身 免 疫 性 疾 病 autoimmune disease病 理 特 点 ：周 围 神 经 及 神 经 根 脱 髓 鞘 及 轴 突 变 性小 血 管 周 围 淋 巴 细 胞 和 单 核 巨 噬 细 胞 的 炎 症 反 应 流 行 病 学 资 料发 病 率 为 0

19、.16-4.0/100， 000人 /年 美 国 和 加 拿 大 ： 3500例 /年我 国 农 村 多 见 ， 夏 、 秋 季 节 流 行 儿 童 与 青 壮 年 多 见 病 因 及 发 病 机 制（ 一 ） 体 液 免 疫 病 原 体 某 些 组 分 与 周 围 神 经 存 在 共 同 抗 原 决 定 簇 免 疫 性 T细 胞 和 抗 体 同 时 对 病 原 体 和 周 围 神 经 组 分 发 生 免 疫 应 答 ， 引 起 自 身 免 疫 空 肠 弯 曲 菌 ( Campylobacter jejuni, C.jejuni ) H.influenzae (日 本 ）（ 二 ） 细 胞 免

20、 疫 T细 胞 及 其 亚 群 的 作 用 肿 瘤 坏 死 因 子 ( tumor necrosis factor-,TNF- ), 干 扰 素 ( interferon - , IFN- ) 巨 噬 细 胞 ( macrophage ) 作 用 分 型 根 据 2001年 GBS国 际 诊 断 标 准（ 1） 运 动 -感 觉 型 ， 即 经 典 GBS ( AIDP ) 在 西 方 国 家 占 75%， 大 多 数 有 颅 神 经 受 损 体 征 。（ 2） 纯 运 动 型 病 情 比 AIDP更 为 迅 速 达 高 峰（ 3） Miller-Fisher及 共 济 失 调 型 在 西 方

21、 国 家 发 病 率 占 3%-7% 首 发 症 状 多 为 双 侧 眼 外 肌 麻 痹（ 4） 感 觉 型 临 床 有 感 觉 丧 失 ， 但 无 肢 体 无 力 表 现 绝 大 多 数 运 动 神 经 传 导 速 度 异 常 （ 5） 以 植 物 神 经 功 能 不 全 为 首 发 症 状 或 主 要 表 现 GBS 临 床 表 现（ 1） 急 性 或 亚 急 性 起 病 ， 部 分 人 1-2天 迅 速 加 重 。 病 前 1-3周 有 呼 吸 道 或 胃 肠 道 症 状 ， 或 疫 苗 接 种 史 。（ 2） 运 动 症 状 ， 呈 下 运 动 神 经 损 害 表 现 。 四 肢 远

22、端 弛 缓 性 瘫 ， 多 于 数 日 至 2周 达 高 峰 。 腱 反 射 减 弱 或 消 失 。 Landry 上 升 性 麻 痹 ：由 下 向 上 发 展 ， 两 周 内 累 及 颅 神 经 。 个 别 以 颅 神 经 麻 痹 为 首 发 症 状 ,双 侧 面 神 经麻 痹 最 常 见 ,其 次 为 舌 咽 ,迷 走 神 经 :面 瘫 ,声 音 嘶哑 ,吞 咽 困 难 ,（ 3） 感 觉 症 状 感 觉 异 常 ： 麻 木 、 疼 痛 及 烧 灼 感 等 。 感 觉 缺 失 ， 呈 手 套 袜 子 型 神 经 根 刺 激 症 状（ 4） 植 物 神 经 受 损 症 状 : 出 汗 , 皮

23、 肤 潮 红 ,手 足 肿 胀 ,营 养 障 碍 , 心 动 过 速 等 . 实 验 室 检 查（ 1） 脑 脊 液 蛋 白 细 胞 分 离 ， 即 蛋 白 含 量 增 高 而 细 胞 数 正 常 ，蛋 白 增 高 0.8-8g/L不 等 .第 三 周 最 明 显 。 少 数 病 人 白 细 胞 可 有 轻 度 升 高 ， 原 则 上 50个 /mm3应 考 虑 其 它 疾 病 。（ 2） 电 生 理 检 查 ： 早 期 可 能 仅 有 F波 或 H反 射 延 迟 或 消 失 , 神 经 传 导 速 度 减 慢 ,远 端 潜 伏 期 延 长 早 期 可 能 仅 有 F波 或 H反 射 延 迟 或 消 失 , 神 经 传 导 速 度 减 慢 ,远 端 潜 伏 期 延 长