咯血、呕血与便血课件.ppt

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1、咯 血 、 呕 血 与 便 血赵 乃 倩山 西 医 科 大 学 第 二 医院 诊 断 学咯 血 （ Hemoptysis ） 诊 断 学 内 容 提 要12345 咯 血 的 定 义病 因 与 发 生 机 制临 床 表 现伴 随 症 状问 诊 要 点 基 本 知 识基 本 理 论基 本 技 能综 合 评 判实 际 应 用 诊 断 学 定 义是 指 喉 及 喉 以 下 呼 吸 道 任何 部 位 的 出 血 ， 经 口 腔 咯出有 咯 出 物 完 全 是 血 液 、 血性 痰 或 痰 中 带 血 等 几 种 形式 诊 断 学 病 因1234 支 气 管 疾 病肺 部 疾 病心 血 管 疾 病其 他

2、 疾 病 支 气 管 扩 张 、 支 气 管 肺 癌 、 支 气 管 结 核 、 慢 性支 气 管 炎 、 支 气 管 结 石 、 支 气 管 腺 瘤 、 支 气 管 粘膜 非 特 异 性 溃 疡 等肺 结 核 、 肺 炎 、 肺 脓 肿 、 肺 淤 血 、 肺 栓 塞 、 肺真 菌 病 、 肺 寄 生 虫 病 、 肺 泡 炎 、 肺 含 铁 血 黄 素沉 着 症 、 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 等二 尖 瓣 狭 窄 、 先 心 病 所 致 肺 动 脉 高 压 、 原 发 性肺 动 脉 高 压 、 肺 栓 塞 、 肺 血 管 炎 、 高 血 压 病血 液 病 、 急 性 传 染 病 、

3、风 湿 性 疾 病 、 气 管 、 支 气 管 子 宫 内 膜 异 位 症 诊 断 学 支 气 管 扩 张 症 诊 断 学 肺 结 核 诊 断 学 肺 炎 诊 断 学 二 尖 瓣 狭 窄 诊 断 学 发 生 机 制123 支 气 管 疾 病 损 伤 支 气 管 黏 膜病 灶 处 毛 细 血 管 通 透 性 增 高黏 膜 下 血 管 破 裂 诊 断 学 发 生 机 制1234 肺 部 疾 病毛 细 血 管 通 透 性 增 高小 血 管 破 裂小 动 脉 瘤 破 裂动 静 脉 瘘 破 裂 诊 断 学 发 生 机 制12 心 血 管 疾 病肺 瘀 血 致 肺 泡 壁 或 支 气 管 内 膜 毛 细

4、血 管 破 裂支 气 管 黏 膜 下 层 支 气 管 静 脉 曲 张 破 裂3 急 性 左 心 衰 和 急 性 肺 水 肿 致 肺 泡 壁 毛 细 血 管通 透 性 增 高 诊 断 学 临 床 表 现123 与 口 腔 、 鼻 咽 部 出 血 鉴 别先 检 查 口 腔 与 鼻 咽 部 ， 观 察 局 部 有 无 出 血 灶鼻 出 血 多 自 前 鼻 孔 流 出 ， 常 在 鼻 中 隔 前 下 方发 现 出 血 灶鼻 腔 后 部 出 血 ， 经 后 鼻 孔 沿 软 腭 与 咽 后 壁 下 流 ，患 者 咽 部 有 异 物 感 ， 需 用 鼻 咽 镜 检 查 确 诊 诊 断 学 临 床 表 现咯

5、血 与 呕 血 的 鉴 别 咯 血 呕 血 病 因 肺 结 核 ， 支 气 管 扩 张 症 ， 消 化 性 溃 疡 ， 肝 硬 化 ， 胆 道 出 血 肺 炎 ， 肺 癌 ， 心 脏 病 急 性 糜 烂 出 血 性 胃 炎 出 血 前 症 状 喉 部 痒 感 ， 胸 闷 ， 咳 嗽 上 腹 不 适 ， 恶 心 ， 呕 吐 出 血 方 式 咯 出 呕 出 ， 可 为 喷 射 状血 的 颜 色 鲜 红 棕 褐 ， 暗 红 血 中 混 有 物 痰 ， 泡 沫 食 物 残 渣 ， 胃 液酸 碱 反 应 碱 性 酸 性黑 便 没 有 有出 血 后 痰 性 状 常 有 血 痰 数 日 无 痰 诊 断 学

6、临 床 表 现 青 壮 年 咯 血 多 见 于 肺 结 核 ， 支 气 管 扩 张 ， 风 心 病二 尖 瓣 狭 窄 40岁 以 上 特 别 是 有 长 期 大 量 吸 烟 史 者 ， 要 高 度警 惕 支 气 管 肺 癌 可 能 儿 童 慢 性 咳 嗽 伴 少 量 咯 血 与 低 色 素 贫 血 ， 要 注 意特 发 性 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 可 能 吸 烟 指 数 400（ 即 吸 烟 20支 /日 ， 20年 以 上 者 ） ， 应 警 惕 肺 癌 。年 龄 诊 断 学 临 床 表 现咯 血 量 的 估 计小 量 咯 血 ： 每 日 咯 血 量 在 100ml以 内中 量 咯

7、血 ： 每 日 咯 血 量 在 100500ml大 量 咯 血 ： 每 日 咯 血 量 在 500ml以 上 或 一 次 咯 血 100500ml 诊 断 学 临 床 表 现 大 量 咯 血 主 要 见 于 空 洞 型 肺 结 核 ， 支 气 管 扩 张和 慢 性 肺 脓 肿支 气 管 肺 癌 的 咯 血 主 要 表 现 为 持 续 或 间 断 性 痰 中带 血 ， 少 有 大 咯 血慢 性 支 气 管 炎 和 支 原 体 肺 炎 可 出 现 痰 中 带 血 或 血性 痰 ， 但 常 伴 有 剧 烈 咳 嗽 诊 断 学 临 床 表 现咯 血 的 颜 色 和 性 状 鲜 红 色 ： 肺 结 核

8、、 支 气 管 扩 张 、 肺 脓 肿 、 出 血 性 疾 病 铁 锈 色 血 痰 ： 肺 炎 球 菌 肺 炎 、 肺 吸 虫 病 和 肺 泡 出 血 砖 红 色 胶 冻 样 痰 ： 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 肺 炎 暗 红 色 ： 二 尖 瓣 狭 窄 粘 稠 暗 红 色 血 痰 ： 肺 栓 塞 。 浆 液 性 粉 红 色 泡 沫 痰 ： 左 心 衰 竭 诊 断 学 伴 随 症 状伴 随 症 状1. 发 热2. 胸 痛3. 呛 咳4. 脓 痰 5. 皮 肤 粘 膜 出 血6. 杵 状 指7. 黄 疸 诊 断 学 伴 随 症 状1.发 热 多 见 于 肺 炎 、 肺 结 核 、 肺 脓 肿2.

9、胸 痛 多 见 于 肺 炎 球 菌 肺 炎 、 肺 结 核 、 肺 栓 塞 、 支 气 管 肺 癌3.呛 咳 多 见 于 支 气 管 肺 癌 、 支 原 体 肺 炎4.脓 痰 多 见 于 支 气 管 扩 张 、 肺 脓 肿5.皮 肤 粘 膜 出 血 多 见 于 血 液 病 、 风 湿 性 疾 病6.杵 状 指 多 见 于 支 气 管 扩 张 、 肺 脓 肿 、 支 气 管 肺 癌7.黄 疸 多 见 于 钩 端 螺 旋 体 病 、 肺 炎 球 菌 肺 炎 、 肺 栓 塞 诊 断 学 问 诊 要 点咯 出 的 还 是 呕 出 的 ： 既 往 病 史 、 出 血 前 症 状 、 血 中 混 合 物

10、发 病 年 龄 及 咯 血 性 状伴 随 症 状 ： 发 热 、 胸 痛 、 黄 疸 等 个 人 史 ： 吸 烟 史 、 结 核 病 接 触 史 、 生 食 海 鲜 史 、 月 经 史 诊 断 学 思 考 题1 怎 样 鉴 别 咯 血 与 呕 血 ？23 咯 血 的 问 诊 要 点 ？咯 血 的 常 见 病 因 ？ 诊 断 学呕 血 （ Hematemesis） 诊 断 学 呕 血 的 定 义呕 血 是 上 消 化 道 疾 病 （ 指屈 氏 韧 带 以 上 的 消 化 道 ，包 括 食 管 、 胃 、 十 二 指 肠 、肝 、 胆 、 胰 疾 病 ） 或 全 身性 疾 病 所 致 的 上 消

11、化 道 出血 ， 血 液 经 口 腔 呕 出 。常 伴 有 黑 便 ， 严 重 时 可 有急 性 周 围 循 环 衰 竭 的 表 现 诊 断 学 呕 血 的 病 因123 消 化 系 统 疾 病上 消 化 道 邻 近 器 官 或 组 织 的 疾 病全 身 性 疾 病 诊 断 学 消 化 系 统 疾 病123 食 管 疾 病胃 及 十 二 指 肠 疾 病门 脉 高 压 引 起 的 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 或 门 脉 高 压性 胃 病 出 血 反 流 性 食 管 炎 、 食 管 憩 室 炎 、 食 管 癌 、 食 管 异 物 、食 管 贲 门 粘 膜 撕 裂 （ Mallory-W

12、eiss） 、 食 管 损伤 等 最 常 见 为 消 化 性 溃 疡 ， 其 次 有 急 性 糜烂 性 出 血 性 胃 炎 ， 胃 癌 、 胃 泌 素 瘤 等 诊 断 学 上 消 化 道 邻 近 器 官 或 组 织 的 疾 病123 胆 道 结 石 、 胆 道 蛔 虫 、 胆 囊 癌 、 胆 管 癌 、 壶 腹 癌 等急 慢 性 胰 腺 炎 、 胰 腺 癌 合 并 脓 肿 破 溃 等主 动 脉 瘤 破 入 食 管 、 胃 及 十 二 指 肠 ， 纵 膈 肿 瘤 破入 食 道 等 诊 断 学 全 身 性 疾 病123 血 液 疾 病感 染 性 疾 病 结 缔 组 织 病 血 小 板 减 少 性

13、紫 癜 、 过 敏 性 紫 癜 、 白 血 病 、 血 友 病 、 弥 散 性 血 管 内 凝 血 等流 行 性 出 血 热 、 钩 端 螺 旋 体 病 、 暴 发 型 肝炎 、 败 血 症 等4 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 皮 肌 炎 、 结 节 性 多 动 脉炎 等其 他 尿 毒 症 、 肺 源 性 心 脏 病 、 呼 吸 功 能 衰 竭 、 应 用 抗 凝 药 过 量 等 诊 断 学 呕 血 的 常 见 病 因1234 消 化 性 溃 疡食 管 或 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂急 性 糜 烂 性 出 血 性 胃 炎胃 癌 诊 断 学 消 化 性 溃 疡 诊 断 学 食 管 、 胃

14、底 静 脉 曲 张 诊 断 学 急 性 胃 黏 膜 病 变 诊 断 学 胃 癌 诊 断 学 呕 血 的 临 床 表 现1234 呕 血 与 黑 便失 血 性 周 围 循 环 障 碍血 液 学 改 变其 他 诊 断 学 呕 血 的 临 床 表 现1 呕 血 与 黑 便呕 血 前 常 有 上 腹 部 不 适 和 恶 心 ， 随 后 呕 吐 血 性 胃 内 容 物颜 色 视 出 血 量 的 多 少 、 在 胃 内 停 留 时 间 的 久 暂 和 出 血 的部 位 而 不 同呕 血 的 同 时 因 部 分 血 液 经 肠 道 排 出 体 外 ， 可 形 成 黑 便出 血 量 多 、 在 胃 内 停 留

15、 时 间 短 、 出 血 位 于 食 管 则 血 色 鲜红 或 混 有 凝 血 块 ， 或 为 暗 红 色出 血 量 少 、 在 胃 内 停 留 时 间 长 ， 呕 吐 物 可 呈 咖 啡 渣 样 ，为 棕 褐 色 诊 断 学 呕 血 的 临 床 表 现2 失 血 性 周 围 循 环 障 碍失 血 量 占 血 容 量 10-20% 时 ， 可 有 头 晕 、 无 力 等 症 状 ，多 无 血 压 、 脉 搏 等 变 化失 血 量 达 血 容 量 的 20%以 上 时 ， 则 有 冷 汗 、 四 肢 厥 冷 、心 慌 、 脉 搏 增 快 等 急 性 失 血 症 状失 血 量 在 血 容 量 的

16、30%以 上 时 ， 则 有 神 志 不 清 、 面 色苍 白 、 心 率 加 快 、 脉 搏 细 弱 、 血 压 下 降 、 呼 吸 急 促 等急 性 周 围 循 环 衰 竭 的 表 现失 血 量 占 血 容 量 10%以 下 时 ， 一 般 无 明 显 的 临 床 表 现 诊 断 学 呕 血 的 临 床 表 现3 血 液 学 改 变血 液 学 改 变 不 能 作 为 早 期 诊 断 和 病 情 观 察 的 依 据贫 血 在 3-4小 时 后 才 出 现 ， 其 程 度 取 决 于 失 血 量 、出 血 前 有 无 贫 血 、 出 血 后 液 体 平 衡 状 况 诊 断 学 呕 血 的 临

17、床 表 现4 其 他24小 时 内 出 现 低 热 ， 一 般 38.5 ， 可 能 与 循 环 血 容 量减 少 、 周 围 循 环 衰 竭 、 贫 血 等 导 致 体 温 调 节 中 枢 功 能衰 竭 有 关血 中 蛋 白 质 在 肠 道 消 化 吸 收 所 致 肠 源 性 氮 质 血 症 ； 失 血 性 周 围 循 环 衰 竭 造 成 肾 前 性 氮 质 血 症 ； 严 重 而持 久 的 休 克 造 成 肾 小 管 坏 死 （ 急 性 肾 功 能 衰 竭 ）发 热氮 质 血 症 诊 断 学 呕 血 的 伴 随 症 状12345 上 腹 痛肝 脾 肿 大黄 疸皮 肤 黏 膜 出 血其 他

18、呕 血 伴 随 下 列 症 状 ， 有 提 示 诊 断 的 意 义 6 头 晕 、 黑 矇 、 口 渴 、 冷 汗 诊 断 学 呕 血 的 伴 随 症 状1 上 腹 痛中 老 年 人 ， 慢 性 上 腹 痛 ， 疼 痛 无 规 律 性 并 有 厌 食 、 消 瘦 或贫 血 者 ， 应 警 惕 胃 癌中 青 年 人 ， 慢 性 反 复 发 作 的 上 腹 痛 ， 具 有 一 定 周 期 性 与 节律 性 ， 多 为 消 化 性 溃 疡 诊 断 学 呕 血 的 伴 随 症 状2 肝 脾 肿 大脾 肿 大 ， 皮 肤 有 蜘 蛛 痣 、 肝 掌 、 腹 壁 静 脉 曲 张 或 有 腹水 ， 化 验

19、有 肝 功 能 障 碍 ， 提 示 肝 硬 化 门 脉 高 压 ， 食 管胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血肝 区 疼 痛 、 肝 大 、 质 地 坚 硬 ， 表 面 凹 凸 不 平 或 有 结 节 ，血 清 甲 胎 蛋 白 （ AFP） 阳 性 者 多 为 肝 癌 诊 断 学 呕 血 的 伴 随 症 状3 黄 疸黄 疸 、 寒 战 、 发 热 伴 右 上 腹 绞 痛 而 呕 血 者 ， 可 能 由胆 道 疾 病 所 引 起黄 疸 、 发 热 及 全 身 皮 肤 粘 膜 有 出 血 倾 向 者 ， 见 于 某 些感 染 性 疾 病 ， 如 败 血 症 及 钩 端 螺 旋 体 病 等 诊 断

20、 学 呕 血 的 伴 随 症 状4 皮 肤 黏 膜 出 血常 与 血 液 疾 病 及 凝 血 障 碍 性 疾 病 有 关见 于 感 染 性 疾 病 、 血 液 病 及 重 型 肝 炎 诊 断 学 呕 血 的 伴 随 症 状5 其 他近 期 有 服 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 物 史 、 酗 酒 史 、 大 面 积 烧伤 、 颅 脑 手 术 、 脑 血 管 疾 病 和 严 重 外 伤 伴 呕 血 者 ， 应考 虑 急 性 胃 粘 膜 病 变在 剧 烈 呕 吐 后 继 而 呕 血 ， 应 注 意 食 管 贲 门 粘 膜 撕 裂 诊 断 学 呕 血 的 伴 随 症 状6 头 晕 、 黑 矇 、

21、口 渴 、 冷 汗提 示 血 容 量 不 足伴 有 肠 鸣 、 黑 便 者 ， 提 示 有 活 动 性 出 血 诊 断 学 呕 血 的 问 诊 要 点12345 确 定 是 否 呕 血呕 血 的 诱 因呕 血 的 颜 色呕 血 量患 者 的 一 般 情 况6 过 去 是 否 有 上 腹 痛 、 返 酸 、 嗳 气 史 ， 是 否 有肝 病 和 长 期 药 物 摄 入 史既 往 病 与 个 人 史 排 除 口 腔 、 鼻 咽 部 出 血 及 咯 血大 量 饮 酒 、 饮 食 不 节 、 毒 物 、 特 殊 药 物 摄 入 史可 以 帮 助 推 测 出 血 的 部 位 和 速 度可 作 为 估 计

22、 出 血 量 的 参 考如 有 否 头 晕 、 黑 矇 、 口 渴 、 冷 汗 等 症 状 诊 断 学 思 考 题123 呕 血 （ hematemesis） 的 定 义呕 血 的 常 见 病 因 有 哪 些 ？如 何 从 呕 血 的 特 点 和 临 床 表 现 来 分 析 出 血 部 位 和 出 血 量 ？ 诊 断 学便 血 （ Hematochezia） 诊 断 学 便 血 的 定 义少 量 出 血 ， 每 日 5ml以 下 ， 不 造成 粪 便 颜 色 改 变 ， 需 经 隐 血 试 验才 能 确 定 ， 称 为 隐 血 （ occult blood ）消 化 道 出 血 ， 血 液 由

23、 肛 门 排 出 称 为便 血便 血 颜 色 可 呈 鲜 红 、 暗 红 或 黑 色柏 油 便 是 指 上 消 化 道 出 血 或 小 肠 出血 并 在 肠 内 停 留 时 间 较 长 ， 则 因 红细 胞 破 坏 后 ， 血 红 蛋 白 在 肠 道 内 与硫 化 物 结 合 形 成 硫 化 亚 铁 ， 使 粪 便呈 黑 色 ， 更 由 于 附 有 黏 液 而 发 亮 ， 类 似 柏 油 而 得 名 诊 断 学 便 血 的 病 因123 下 消 化 道 疾 病上 消 化 道 疾 病全 身 性 疾 病小 肠 疾 病 ： 肠 结 核 、 肠 套 叠 、 小 肠 肿 瘤 等结 肠 疾 病 ： 急 性

24、 细 菌 性 痢 疾 、 溃 疡 性 结 肠 炎 、 结 肠 癌 等直 肠 肛 管 疾 病 ： 直 肠 息 肉 、 直 肠 癌 、 痔 、 肛 裂 等肠 道 血 管 病 变 ： 血 管 瘤 、 血 管 畸 形 、 遗 传 性 毛 细 血 管扩 张 症 血 液 病 、 感 染 性 疾 病 、 结 缔 组 织 病 、 尿 毒 症 等 诊 断 学 便 血 的 临 床 表 现123 便 血 可 表 现 为 急 性 大 出 血 、 慢 性 少 量 出 血 及 间歇 性 出 血便 血 颜 色 可 因 出 血 部 位 不 同 、 出 血 量 的 多 少 以 及血 液 在 肠 腔 内 停 留 时 间 的 长

25、短 而 异出 血 方 式便 血 颜 色隐 血 试 验隐 血 试 验 虽 然 敏 感 性 高 ， 但 特 异 性 不 高 ， 有 一 定 的假 阳 性 ， 使 用 抗 人 血 红 蛋 白 单 克 隆 抗 体 的 免 疫 学 检 测 ， 可 以 避 免 其 假 阳 性 诊 断 学 便 血 的 性 状1234567 8 上 消 化 道 或 小 肠 出 血 ， 肠 内 停 留 时 间 较 长 柏 油 便下 消 化 道 出 血 ， 出 血 量 多 鲜 红 色 ， 停 留 时 间 长 暗 红 色肛 门 或 肛 管 疾 病 出 血 ， 血 色 鲜 红 不 与 粪 便 混 合 ， 仅 粘 附于 粪 便 表 面

26、 ， 或 于 排 便 后 有 鲜 血 滴 出 或 喷 射 出食 用 动 物 血 、 猪 肝 或 菠 菜 时 ， 粪 便 呈 黑 色服 用 炭 粉 、 铁 剂 、 铋 剂 及 中 药 时 ， 粪 便 呈 黑 色 ， 为 灰 黑 色无 光 泽 ， 且 隐 血 试 验 阴 性阿 米 巴 痢 疾 ， 暗 红 色 果 酱 样 的 脓 血 便 ， 伴 有 特 殊 的 腥 臭 味急 性 细 菌 性 痢 疾 ， 黏 液 脓 性 鲜 血 便急 性 出 血 坏 死 性 肠 炎 ， 洗 肉 水 样 血 便 ， 且 有 特 殊 的 腥 臭 味 诊 断 学 便 血 的 伴 随 症 状123 腹 痛里 急 后 重 （ t

27、enesmus）发 热消 化 道 溃 疡 ： 慢 性 反 复 上 腹 痛 ， 呈 周 期 性 与 节 律 性 ， 出 血 后 疼 痛 减 轻胆 道 出 血 ： 上 腹 绞 痛 或 黄 疸 伴 便 血细 菌 性 痢 疾 、 阿 米 巴 痢 疾 或 溃 疡 性 结 肠 炎 ， 腹 痛 时 排 血 便 或 脓 血 便 ，便 后 腹 痛 减 轻即 肛 门 坠 胀 感 。 感 觉 排 便 未 尽 ， 排 便 频 繁 ， 但 每 次 排 便 量 甚 少 ， 且 排便 后 未 感 轻 松 ， 提 示 为 肛 门 、 直 肠 疾 病 见 于 痢 疾 、 直 肠 炎 、 直 肠 癌 常 见 于 传 染 性 疾

28、病 ， 如 败 血 症 、 流 行 性 出 血 热 、 钩 端 螺 旋 体 病 或 部分 恶 性 肿 瘤 ， 如 白 血 病 等 诊 断 学 便 血 的 伴 随 症 状45 全 身 出 血 倾 向皮 肤 改 变6 腹 部 肿 块可 见 于 急 性 传 染 性 疾 病 及 血 液 疾 病 ， 如 重 症 肝 炎 、 流行 性 出 血 热 、 白 血 病 、 过 敏 性 紫 癜 、 血 友 病 等皮 肤 有 肝 掌 与 蜘 蛛 痣 ， 提 示 肝 硬 化 ； 皮 肤 黏 膜 有 毛 细 血管 扩 张 ， 提 示 遗 传 性 毛 细 血 管 扩 张 症 应 考 虑 恶 性 淋 巴 瘤 、 结 肠 癌 、 肠 套 叠 、 Crohn病 等 诊 断 学 便 血 的 问 诊 要 点12345 便 血 的 病 因 与 诱 因便 血 量伴 随 症 状患 者 一 般 情 况过 去 有 否 腹 泻 、 腹 痛 、 痔 、 肛 裂 等 病 史 ， 有 否 使 用 抗凝 药 物 ， 有 否 胃 肠 手 术 史 诊 断 学 思 考 题12 隐 血 便 的 定 义何 谓 里 急 后 重 ？ 诊 断 学天 才 的 十 分 之 一 是 灵 感 ， 十 分 之 九 是 血 汗