病毒性心肌炎盐卫

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1、 病 毒 性 心 肌 炎 一 、 病 毒 性 心 肌 炎 的 概 念【 定 义 】 心 肌 炎 ： 是 指 病 原 体 感 染 或 物 理 化 学 因 素 引 起 的的 心 肌 炎 症 病 变 。 可 分 为 感 染 性 和 非 感 染 性 两 大 类 。 前 者 由 病 毒 、细 菌 、 螺 旋 体 、 立 克 次 体 、 寄 生 虫 等 感 染 所 致 ， 后 者包 括 变 态 反 应 、 理 化 因 素 或 药 物 所 致 的 心 肌 炎 等 。 【 概 述 】 病毒性心肌炎过 去 以 风 湿 性 及 白 喉 所 致 者 居 多 ，随 着 生 活 水 平 的 提 高 ， 近 年 明 显

2、减 少 。 病 毒 性 心 肌 炎 （ Viral Moycarditis. VMC） 是 感 染性 心 肌 疾 病 的 一 类 。 是 指 病 毒 感 染 心 肌 后 ， 病 毒 对 心肌 产 生 直 接 损 伤 ， 或 通 过 自 身 免 疫 反 应 引 起 心 肌 细 胞坏 死 、 变 性 或 间 质 性 炎 症 细 胞 浸 润 以 及 纤 维 渗 出 的 过程 。 感 染 性 心 肌 炎 最 常 见 的 类 型 ， 呈 全 球 性 分 布 ， 以 儿童 和 40岁 以 下 的 成 年 人 多 见 。 也 可 引 起 心 内 膜 、 心 包的 炎 性 病 变 。 二 、 病 因 和 发

3、病 机 制（ 一 ） 病 因 1.多 种 病 毒 都 可 引 起 心 肌 炎Coxsackie virus B组 2 5型 (占 30%50%)和 A组 9型ECH O脊 髓 灰 质 炎 病 毒腺 病 毒流 感 病 毒 二 、 病 因 和 发 病 机 制1.很 多 种 病 毒 都 可 引 起 心 肌 炎肠 道呼 吸 道其 他 柯 萨 奇 病 毒 、 孤 儿 病 毒 、 脊 灰 炎 病 毒流 感 病 毒 （ A和 B型 ） 、 腮 腺 炎 病毒风 疹 、 疱 疹 、 麻 疹 、 肝 炎 、 HIV等感 染营 养 不 良 、 酗 酒 、 妊 娠劳 累 、 寒 冷 、 缺 氧病因诱因 2.发 病 机

4、 制 ：1） 急 性 或 持 续 性 病 毒 感 染 所 致 直 接 心 肌 损 害 ；2） 病 毒 介 导 免 疫 损 伤 ；3） 多 种 致 炎 细 胞 因 子 和 一 氧 化 氮 等 介 导 的 心 肌 损 害和 微 血 管 损 伤 等 。二 、 病 因 和 发 病 机 制按 免 疫 发 病 机 制 可 将 病 毒 性 心 肌 炎 病 程 分 三 个 阶 段 ： 第 一 阶 段 、 病 毒 感 染 阶 段 ， 病 毒 通 过 呼 吸 道 和 消 化 道 入 侵 ； 第 二 阶 段 、 自 身 免 疫 反 应 阶 段 ， 自 身 反 应 性 T细 胞 、 细 胞 因 子 和 交 叉 反 应

5、 抗 体 发 挥 重 要 作 用 ； 第 三 阶 段 、 扩 张 型 心 肌 病 阶 段 。 3、 病 理心 肌 细 胞 坏 死 、 变 性 和 肿 胀 ， 间 质损 害 为 主 者 可 见 心 肌 纤 维 及 血 管 周围 结 缔 组 织 炎 性 细 胞 浸 润 累 计 瓣 膜时 可 见 赘 生 物 ， 附 壁 血 栓 和 心 包 积液 。二 、 病 因 和 发 病 机 制典 型 病 变 ：心 肌 间 质 增 生 、 水 肿 及 充 血 ，内 有 多 量 炎 性 细 胞 浸 润 。 三 、 临 床 表 现1.病 毒 感 染 表 现 ： 半 数 患 者 发 病前 1 3w有 病 毒 感 染 的

6、 病 史 与 表 现 ，包 括 发 热 、 咽 痛 、 咳 嗽 、 周 身 酸 痛 、 乏 力 或 消 化 道 症 状 。心 脏 受 累 表 现 ： 头 晕 、 乏 力 、 心 悸 、 呼 吸 困 难 、 心 前区 疼 痛 、 浮 肿 。 大 部 分 以 心 律 失 常 为 主 诉 或 首 发 症 状 。少 数 发 晕 厥 或 阿 斯 综 合 征 。 极 少 数 患 者 发 心 衰 或 心 源 性休 克 或 猝 死 。症 状 差 异 大 ， 轻 者 无 ， 重 者 猝 死 。 缺 乏 特 异 性 ，取 决 于 病 变 的 广 泛 程 度 与 严 重 性 2、 体 征 ：视 ： 颈 静 脉 怒

7、张触 ： 肝 肿 大 、 水 肿叩 ： 心 脏 增 大听 ： 心 率 ： 增 快 与 体 温 升 高 不 成 比 例 心 律 ： 各 种 心 律 失 常 ， 室 早 最 常 见 心 音 ： 心 尖 部 S1 ， 出 现 S3、 S4 杂 音 ： 有 时 可 闻 及 3.临 床 分 型亚 临 床 型 ： 无 自 觉 症 状 ， ECG ST-T改 变 或 早 搏 。轻 症 自 限 型 ： 病 毒 感 染 后 1 3周 ， 轻 度 不 适 ， ECG ST-T改 变 或 早 搏 ， CK-MB一 过 性 升 高 ， 无 心 脏 扩 大 、 心 力 衰 竭， 1 2月 后 逐 渐 康 复 。隐 匿

8、进 展 型 ： 一 过 性 心 肌 炎 数 年 后 ， 心 脏 逐 渐 扩 大 ， 表现 为 扩 张 性 心 肌 病 。急 性 重 症 型 ： 病 毒 感 染 后 1 2周 内 出 现 心 脏 扩 大 、 心 力衰 竭 、 心 源 性 休 克 或 严 重 心 律 失 常 。猝 死 型 ： 常 在 运 动 中 猝 死 。 四 、 实 验 室 检 查（ 一 ）1.血 清 学 检 查 血 常 规 ： WBC 血 清 ： AST、 LDH、 CK、 CK-MB升 高 cTnT、 cTnI升 高 CRP ESR2. 病 毒 学 检 查 心 内 膜 、 心 肌 、 心 包 或 心 包 穿 刺 液 中 检

9、测 出 病毒 ， 病 毒 基 因 片 段 和 病 毒 蛋 白 抗 原 。 （ 二 ） 辅 助 检 查X线 检 查 ： 心 脏 可 轻 、 中 度 增 大 ， 可 见 肺 淤 血 和 肺 水 肿 征 象心 电 图 ： ST、 T改 变 ： ST段 压 低 、 T波 低 平 或 倒 置 各 种 心 律 失 常超 声 心 动 图 ： 心 肌 收 缩 功 能 异 常 心 脏 扩 大 、 可 见 附 壁 血 栓放 射 性 核 素 心 肌 显 影 ： 对 心 肌 坏 死 检 测 率 可 达 100磁 共 振 成 像 ： 可 清 晰 显 示 心 脏 解 剖 结 构 和 急 性 心 肌 水 肿 的 情 况心

10、内 膜 活 检 ： 是 诊 断 病 毒 性 心 肌 炎 的 金 标 准 五 、 诊 断 要 点1.确 诊 的 主 要 依 据 ： 心 肌 活 检 及 及 病 毒 分 离 ， 但 不 作 常 规检 查2.临 床 诊 断 ： 主 要 依 赖 病 史 、 临 床 表 现 、 ECG改 变 及 心 肌 标志 物 综 合 做 出3.排 除 ： 其 他 心 血 管 疾 病 如 风 湿 性 、 中 毒 性 心 肌 炎 等4.诊 断 标 准 ： 执 行 99年 中 华 心 血 管 病 学 会 诊 断 标 准 有 A-S、 心 衰 、 心 梗 心 电 图 特 征 、 心 源 性 休 克 、 急性 肾 衰 、 持

11、 续 性 VT、 心 肌 心 包 炎 等 中 的 一 项 或 多 项， 确 诊 为 重 症 病 毒 性 心 肌 炎 六 、 病 毒 性 心 肌 炎 治 疗 要 点强 调 早 期 、 综 合 治 疗 ， 防 形 成 慢 性针 对 病 毒 感 染 和 心 肌 炎 症 两 方 面 治 疗调 节 免 疫 和 改 善 心 功 能控 制 和 纠 正 心 律 失 常 等 并 发 症 急 性 期 卧 床 休 息 ， 补 充 营 养 ， 避 免 剧 烈 运 动。严 重 心 律 失 常 、 心 衰 卧 床 休 息 1个 月 ， 半 年 内不 参 加 体 力 活 动 ； 心 脏 形 态 功 能 正 常 者 休 息2

12、周 ， 3月 内 不 参 加 体 力 活 动 。六 、 病 毒 性 心 肌 炎 治 疗 要 点 2. -干 扰 素 ： 100 300万 U/d， im， 2w/疗 程 ， 阻 断 病毒 复 制 和 调 节 细 胞 免 疫 功 能黄 芪 ： 抗 病 毒 、 调 节 免 疫 功 能 、 激 活 干 扰 素 系 统利 巴 韦 林 、 金 刚 烷 胺治 疗 初 期 合 用 抗 生 素六 、 病 毒 性 心 肌 炎 治 疗 要 点 能 量 合 剂 ， Vit-C， CoQ10， 极 化 液 ， 1-6二 磷 酸 果 糖 等4.严 重 心 律 失 常 、 心 源 性 休 克 、 心 脏 扩 大 伴 心

13、力 衰 竭 患者 重 症 心 肌 炎糖 皮 质 激 素 短 期 应 用 （ 4-6W）六 、 病 毒 性 心 肌 炎 治 疗 要 点 5.心 律 失 常 ： 激 素 或 临 时 起 搏 器 ， 抗 心 律 失 常药 物心 力 衰 竭 ： 限 盐 、 强 心 、 利 尿 、 扩 血 管 、ACEI等心 源 性 休 克急 性 肾 衰 竭六 、 病 毒 性 心 肌 炎 治 疗 要 点 6.抗 病 毒 感 染 -板 蓝 根 、 连 翘 、 大 青 叶 、 虎 杖提 高 免 疫 功 能 、 改 善 心 功 能 -黄 芪 肯 定正 在 研 究 -苦 参六 、 病 毒 性 心 肌 炎 治 疗 要 点 保 健

14、 指 导七 、 健 康 指 导1、 饮 食 ： 高 蛋 白 、 高 维 生 素 、 易 消 化 饮 食 ， 促 进 心 肌 代 谢 及 修 复 。 戒 烟 酒 及 刺 激 性 食 物 。2、 活 动 ： 休 息 3-6个 月 ， 避 免 劳 累3、 自 我 保 健 ： 适 当 锻 炼 ， 增 强 抵 抗 力 、 注 意 防 寒 保 暖 ， 预 防 病 毒 性 感 冒 。4、 教 会 测 脉 搏 ， 发 现 异 常 ， 及 时 就 诊 。 八 .预 后大 多 良 好 ， 多 数 能 完 全 愈 合 。极 少 数 重 症 患 者 预 后 差 ， 因 心 力 衰 竭 、 心 源 性 休 克 、严 重

15、 心 律 失 常 死 亡 。部 分 患 者 急 性 期 后 心 肌 瘢 痕 形 成 -后 遗 症柯 萨 奇 B组 病 毒 反 复 持 续 感 染 ， 10 演 变 为 扩 张 性 心肌 病 。 案 例 九 、 案 例 患 者 ， 男 性 ， 45岁 ， 胸 骨 后 隐 痛 不 适 五 天 。 患 者 五 天 前 开始 出 现 活 动 后 胸 痛 ， 位 于 胸 骨 后 ， 呈 隐 痛 不 适 ， 伴 有 烧 灼感 ， 向 左 肩 部 放 射 。 服 药 后 能 自 行 缓 解 。 无 恶 心 、 呕 吐 及上 腹 不 适 ， 无 反 酸 嗳 气 ， 无 出 冷 汗 、 头 昏 、 意 识 障

16、碍 等 现象 。 胸 痛 发 作 频 繁 ， 至 医 院 就 诊 。 既 往 有 高 血 压 史 ， 最 高160/80 mmHg， 平 素 “ 代 文 ” 控 制 血 压 。 吸 烟 指 数 为 180支 /年 ， 偶 饮 酒 。 查 心 电 图 ， 显 示 ： II， III， AVF导 联 T波 倒 置。 心 肌 酶 谱 示 ： AST： 20IU/L ， LDH： 168 IU/L， CK： 97 IU/L。 体 格 检 查 ： T 36.6 ， P 61次 /分 ， R 18次 /分 ， BP 120/80mmHg. 问 ： 该 病 人 的 临 床 诊 断 和 护 理 问 题 及 措

17、 施 是 什 么 ？ 1、 诊 断 ： 病 毒 性 心 肌 炎 ， 高 血 压 II2、 治 疗 ： 1） 卧 床 休 息 、 氧 疗 、 心 电 监 测 。 2） 强 的 松 减 轻 隐 痛 症 状 3） 抗 炎 促 进 心 肌 恢 复 以 及 营 养 心 肌 综 合 治 疗 。 4） 由 于 患 者 出 现 阿 -斯 综 合 症 ， 采 取 激 素 冲 击 治 疗 。九 、 案 例 3、 主 要 护 理 诊 断 疼 痛 ： 与 心 肌 缺 血 缺 氧 有 关 。 活 动 无 耐 力 ： 与 心 肌 受 损 、 并 发 心 律 失 常 有 关 潜 在 并 发 症 ： 阿 -斯 综 合 症 。十 一 、 案 例