呼吸内科小讲课课件.ppt

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1、动 脉 采 血 技 术 及 简 单 血 气 分 析 朱 琳 琳 教 学 目 标 掌 握 动 脉 血 气 标 本 采 集 操 作 程 序 及 要 求 掌 握 动 脉 才 学 的 并 发 症 及 预 防 和 处 理 掌 握 简 单 分 析 动 脉 血 气 结 果 的 方 法 概 述 人 体 血 液 气 体 的 变 化 情 况 可 通 过 血 液 气 体 分 析 技 术 获 得 。血 液 气 体 分 析 （ 简 称 血 气 分 析 或 血 气 ） 是 呼 吸 内 科 常 用 的检 查 项 目 。 血 气 分 析 对 诊 断 和 指 导 治 疗 酸 碱 紊 乱 ， 判 断 呼吸 ， 循 环 及 肾 脏

2、 功 能 不 全 有 重 要 的 价 值 。 适 应 症 需 要 评 估 通 气 （ PaCO2） ， 酸 碱 平 衡 （ pH和 PaCO2） ， 氧和 （ PaO2和 SaO2） 状 态 和 血 运 送 氧 的 能 力 （ PaO2， HbO2，totalHb和 红 血 球 生 成 障 碍 ） 需 要 评 估 病 人 对 治 疗 和 /或 诊 断 试 验 的 反 应 （ 如 ： 氧 疗或 运 动 试 验 ） 需 要 监 测 和 记 录 疾 病 进 程 的 发 展 禁 忌 症 Allen试 验 阳 性 出 血 倾 向 或 抗 凝 治 疗 期 间 一 、 血 管 部 位 的 选 择 总 则 选

3、 择 血 管 部 位 ， 要 从 操 作 方 便 、 防 止 并 发 出 血 及 血 管 堵 塞 、 减 少 患 者 痛 苦 等 方 面 考 虑 。（ 1） 要 选 择 易 于 触 摸 ， 位 置 固 定 ,穿 刺 方 便 ,容 易 止 血 的 血 管 。（ 2） 选 择 侧 支 循 环 丰 富 的 血 管 ,避 免 血 管 痉 挛 造 成 管 腔 狭 窄 或 阻 塞 ,影 响 其 他 组 织 血 液 供 应 。（ 3） 尽 量 避 开 有 静 脉 、 神 经 并 行 的 血 管 。 选 择 穿 刺 部 位 桡 动 脉 ： 位 置 表 浅 、 穿 刺 容 易 成 功 、 ， 有 尺 动 脉 侧

4、 支 循 环 ，最 常 用 部 位 。 但 是 ， 有 1.6%的 病 人 的 尺 动 脉 功 能 不 好 ， 所有 在 桡 动 脉 穿 刺 前 应 该 进 行 Allen s试 验 来 确 认 尺 动 脉 灌注 。 Allen试 验 B.确 定 并 紧 压 该 腕 部 桡 尺二 动 脉 ， 此 时 手 掌 因 缺 血而 变 成 苍 白 色 。 A.受 检 者 侧 手 指 握 拳 ，然 后 将 手 抬 至 心 脏 水 平以 上 。 C. 5秒 钟 后 受 检 侧 手 指 放 松 ， 并 将 手 放 回 心 脏 水 平 。 检 查者 松 开 尺 动 脉 同 时 观 察 受 检 手 血 运 情 况

5、 。 如 松 开 尺 动脉 后 15秒 内 手 掌 转 红 为 Allen试 验 阴 性 ， 表 示 尺 动 脉 通畅 。 若 15秒 后 手 掌 未 转 红 为 Allen试 验 阳 性 ， 说 明 尺 动脉 堵 塞 ， 不 能 做 桡 动 脉 穿 刺 。 股 动 脉 ： 全 身 最 大 的 表 浅 动 脉 ， 容 易 穿 刺 ， 在 腹 股 沟 韧 带中 点 确 定 股 动 脉 搏 动 。 缺 点 ： 1.消 毒 困 难 ， 感 染 机 率 大 。 此 外 ， 因 为 侧 支 血 流 受 限 ， 如果 股 动 脉 阻 塞 ， 腿 的 血 供 是 非 常 危 险 的 。 2.按 压 也 困

6、难 和 费 时 。 老 年 人 应 该 避 免 股 动 脉 穿 刺 ， 因 为老 年 人 下 肢 动 脉 硬 化 常 见 。 血 管 外 科 也 应 该 避 免 。 四 岁 以下 儿 童 也 不 应 穿 刺 股 动 脉 。 紧 急 情 况 下 常 用 。 肱 动 脉 ： 它 的 侧 支 循 环 少 ， 接 近 骨 膜 ， 静 脉 和神 经 ， 并 且 按 压 困 难 。 肱 动 脉 也 更 难 穿 刺 因 为 “ 滚 动 ” ， 因 为 肌 肉 和肌 腱 并 不 支 撑 动 脉 。 此 外 ， 由 于 肱 动 脉 位 置 深 ， 穿 刺 有 更 大 的 危 险损 伤 周 围 结 构 和 出 血

7、 。 足 背 动 脉 ： 在 拇 趾 伸 长 肌 外 侧 第 一 跖 骨 近 端 确 定 足 背 动 脉 搏 动 。 用 物 准 备 （ 略 ） 和 动 脉 采 血 步 骤 1.检 查 医 嘱 和 适 应 症 ： 病 人 的 主 要 诊 断 ， 病 史 （ 特 别 是 出 血性 疾 病 ） ； 病 人 现 在 状 态 ， 呼 吸 治 疗 医 嘱 （ 特 别 是 氧 疗和 机 械 通 气 ） ， 有 无 抗 凝 或 溶 栓 治 疗 。 2.确 定 病 人 状 态 稳 定 （ 20-30分 钟 ） 。3.收 集 准 备 物 品 。4.洗 手 ， 戴 口 罩 。5.向 病 人 解 释 操 作 ， 取

8、 得 病 人 理 解 ， 避 免 患 者 焦 虑 和 不 配 合6.摆 体 位 ： 牢 牢 固 定 病 人 手 臂 在 稳 定 的 平 面 ； 桡 动 脉 穿 刺 伸展 病 人 手 腕 ； 肱 动 脉 穿 刺 肘 伸 直 ； 股 动 脉 穿 刺 腿 外 展 。 动 脉 采 血 步 骤7. 桡 动 脉 穿 刺 前 进 行 Allen试 验 ， 确 定 侧 支 循 环 正 常 。8. 70%酒 精 或 同 等 的 消 毒 剂 消 毒 采 血 部 位 。9. 用 一 只 手 摸 到 并 固 定 动 脉10.针 面 朝 上 ， 与 皮 肤 成 45 角 缓 慢 进 针 ， 直 到 血 博 到 注射 器

9、 内 。 （需要用力抽吸说明穿到静脉） 11.拔 针 同 时 用 无 菌 纱 布 压 住 穿 刺 部位 （ 桡 动 脉 5分 钟 ， 股 动 脉 、 肱动 脉 10分 钟 ） 直 到 出 血 停 止 ； 针头 未 完 全 抽 出 时 ， 不 应 该 施 加 压力 ， 因 为 会 导 致 不 必 要 的 疼 痛 和损 伤 动 脉 的 危 险 。 如 果 病 人 有 凝血 障 碍 应 该 应 用 绷 带 。 12.排 出 任 何 气 泡 ， 用 一 片 纱 布 盖 住 注 射 器 乳 头 ， 垂 直 握 住注 射 器 轻 弹 ， 排 出 气 泡 。 并 套 上 针 帽 13.摇 晃 和 转 动 注

10、 射 器 使 其 混 匀 。 动 脉 采 血 步 骤14.放 置 血 样 本 在 转 运 容 器 内 （ 如 冰 块 ， 注 意 血 样 本 不 能 结 冰 ） ， 如果 样 本 储 存 大 于 10分 钟 应 该 冷 却 在 0-4 来 降 低 代 谢 。 样 本 不 应 该储 存 大 于 30分 钟 。 文 献 报 道 ： 采 集 标 本 后 要 立 即 送 检 ， 血液 不 宜 放 置 过 久 ， 因 为 细 胞 代 谢 仍 在 进 行 。 例 如 白 细胞 增 高 时 PaO2迅 速 下 降 现 象 ， 但 此 时 PaO2很 低 的 血 标本 放 置 过 久 ， 空 气 中 的 氧

11、可 进 入 导 致 假 性 增 高 ， 通 过对 放 置 时 间 的 延 长 ， 实 验 室 作 出 结 果 比 较 0.5 h内 pH、PaCO2、 PaO2结 果 变 化 不 大 。 存 放 1 h、 2 h后 pH、 PaO2逐 渐 下 降 PaCO2逐 渐 上 升 ， 与 及 时 测 定 结 果 相 比 较 变 化较 大 ， 差 异 有 显 著 意 义 。 如 果 定 标 未 能 通 过 ， 不 能 在30 min内 测 定 ， 必 须 把 标 本 置 于 冰 箱 碎 冰 水 中 保 存 。15.合 理 的 处 置 废 品 。16.在 记 录 单 和 样 本 标 签 上 详 细 记 录

12、 过 程 和 病 人 状 态 。17.20分 钟 后 检 查 穿 刺 部 位 看 是 否 有 血 肿 和 末 梢 循 环 情 况 。 影 响 血 气 分 析 结 果 的 因 素 年 龄 因 素 ： PaO2的 正 常 值 与 年 龄 有 密 切 关 系 。 正 常 人 在一 个 大 气 压 空 气 中 ， 随 着 年 龄 增 长 则 PaO2逐 渐 下 降 。 不同 年 龄 组 PaO2的 均 值 及 范 围 各 不 相 同 。 心 理 因 素 操 作 技 术 因 素 ： 1.血 标 本 来 源 2.采 血 时 机 3.采 血 方 法 4.血 标 本 留 取 5.血 标 本 送 检 时 间 二

13、 、 动 脉 采 血 并 发 症 感 染 皮 下 血 肿 筋 膜 间 隔 综 合 征 及 桡 神 经 损 伤 假 性 动 脉 瘤 形 成 动 脉 痉 挛 血 栓 形 成 穿 刺 口 大 出 血 穿 刺 困 难 三 、 血 气 分 析 变 化 的 分 析 血 气 分 析 项 目 多 达 8项 ， 甚 至 可 有 更 多 项 ， 在 判 断 血 气 分 析结 果 时 可 先 抓 住 以 下 主 要 的 5项 ， 即 PH， BE， PaCO2， PaO2和 SaO2。 PH值 PH表 示 血 液 氢 离 子 的 负 对 数 正 常 值 为 7.35-7.45 PH7.45为 碱 中 毒 , 失 代

14、 偿 PH 3mmol/L为 代 碱 ， BE 45mmHg, 表 示 通 气 不 足 ,可 以 是 原 发 性 呼吸 性 酸 中 毒 , 也 可 是 代 碱 引 起 的 继 发 改 变 。 PaCO23mmol/L PaCO2代 偿 增 高 胃 肠 减 压 或 持 续 呕 吐 ；过 量 服 用 碱 性 药 ；低 血 钾 ；利 尿 剂 ；脱 水 剂 ；放 疗 ；肾 上 腺 皮 质 激 素 的 大 量 应 用 ；中 毒 性 休 克 。肾 功 能 不 全 ；失 碱 性 酸 中 毒 ；缺 氧 ；糖 尿 病 酸 中 毒 ；快 速 、 大 量 高 浓 度 葡 萄 糖 及 氨 基 酸 注 射 液 ；饥 饿

15、 ；高 血 钾 ；其 他 。 呼 吸 性 酸 碱 平 衡 失 调呼 吸 性 酸 中 毒PH降 低 或 正 常PaCO245mmHgHCO3-代 偿 增 高呼 吸 性 碱 中 毒PCO2降 低PH增 高 或 不 变HCO3-代 偿 降 低 呼 吸 道 梗 阻 ；肺 部 疾 病 ；上 腹 部 手 术 、 胸 部 手 术 、 创 伤 后 呼 吸 功 能 不 全 ；心 脏 疾 病 ；吸 入 空 气 中 二 氧 化 碳 含 量 增 高 ；呼 吸 肌 麻 痹 ；呼 吸 机 管 理 不 当 ；呼 吸 中 枢 抑 制通 气 过 度 综 合 征 ；水 杨 酸 中 毒 ；高 热 ；肝 昏 迷 ；中 枢 神 经 系

16、 统 外 伤 或 病 变 ； 败 血 症 ；呼 吸 机 应 用 不 当 ；创 伤 后 呼 吸 衰 竭 ；手 术 后 病 人 。 混 合 型 酸 碱 平 衡 失 调1.呼 吸 性 酸 中 毒 合 并 代 谢 性 碱 中 毒 ：pH值 正 常 、 BE 、 PaCO2 2.呼 吸 性 碱 中 毒 合 并 代 谢 性 酸 中 毒 ：pH值 正 常 、 BE 、 PaCO2 3.代 谢 性 酸 中 毒 合 并 呼 吸 性 酸 中 毒 ：pH值 、 BE 、 PaCO2 4.代 谢 性 碱 中 毒 合 并 呼 吸 性 碱 中 毒 ：pH值 、 BE 、 PaCO2 第 一 步 ： 看 PH值 定 酸 碱

17、 通 常 pH值 为 7.35-7.45, pH值 7.45提 示 碱 血 症 7.35pH7.45 偏 酸 7.40pH7.45 偏 碱 第 二 步 ： 看 原 发 原 因 定 代 、 呼 判 断 出 原 发 因 素 是 酸 中 毒 还 是 碱 中 毒 后 ， 选 出PCO2和 HCO3-两 者 中 符 合 PH变 化 方 向 的 一 项 作 为 原发 因 素 。 PH7.40 见 有 PCO2 原 发 因 素 呼 碱 见 有 HCO3- 原 发 因 素 代 碱 第 三 步 ： 看 继 发 变 化 定 单 、 混PCO2和 HCO3-两 者 中 一 旦 某 一 项 确 定 为 原 发 因 素

18、 ， 那么 另 一 项 则 为 继 发 变 化 。若 二 者 变 化 方 向 相 反 ， 必 为 混 合 型 酸 碱 失 衡 若 二 者 变 化 方 向 相 同 ， 可 以 使 用 预 计 代 偿 公 式 计算 。第 四 步 ： 看 PaO2定 呼 衰若 PaO260mmHg且 PCO2正 常 或 下 降 ， 则 判 断 为 I型 呼吸 衰 竭 。若 PaO250mmHg， 则 判 断 为 II型 呼 吸衰 竭 。 第 五 步 ： 看 AG等 定 多 重 预 计 代 偿 公 式 毕 竟 是 统 计 数 据 得 来 的 ， 有 其 局 限性 ， 具 体 表 现 在 判 断 混 合 性 代 酸 、

19、 代 酸 并 代 碱 这两 种 二 重 酸 碱 失 衡 当 中 。 例 如 高 AG代 酸 合 并 高 Cl性 代 酸 ， HCO3可 以在 预 计 代 偿 范 围 内 ； 而 代 酸 并 代 碱 对 PH值 ， HCO3和 PaCO2的 影 响 可 以 互 相 抵 消 。 AG 16mmol往 往 提 示 AG升 高 性 代 酸 若 AG= HCO3 AG升 高 性 代 酸 若 AG HCO3 代 酸 并 代 碱 第 六 步 ： 看 临 床 符 合 性 但 单 凭 一 张 血 气 分 析 报 告 单 作 出 的 诊 断 ， 有 时 难免 有 错 误 的 。 为 使 诊 断 符 合 病 人 的

20、 情 况 ， 必 须 结合 临 床 、 其 它 检 查 及 多 次 动 脉 血 气 分 析 的 动 态 观察 。酸 中 毒 患 者 多 表 现 为 ： 淡 漠 、 嗜 睡 肌 张 力 减 弱 、 血 压 偏 低 、 血 钾 升 高碱 中 毒 患 者 多 表 现 为 ： 躁 动 、 抽 搐 、 肺 功 能 障 碍 、 血 钾 低 、 血 氯 低 H+ H+Cl- HCl+Na2HPO4 NaH2PO4+NaCl+NaH CO3NaCl+H2CO3 H 2O+CO 2 呼 出 CO2PCO2PCO2呼 吸 中 枢H +NH 3NH 4H CO3-H +Na+ H CO3-H +Na+化 感 器 H CO3- / H2CO3 =20/1 血 气 的 正 常 值 PH： 7.35 7.45 BE： -3 +3 PaCO2： 35 45mmhg PaO2： 80 100mmhg SaO2： 95 100% HCO3 ： 22 27mmol 谢 谢 !