胆道系统疾病病人

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1、解 剖 概 要 胆 道 系 统 肝 内 胆 道 系 统 肝 外 胆 道 系 统 起 于 肝 内 毛 细 胆 管 开 口 于 十 二 指 肠 乳 头 肝 内 胆 管 系 统 肝 内 毛 细 胆 管 小 叶 间 胆 管 肝 叶 胆 管 肝 内 左 、 右 肝 管 肝 外 胆 管 系 统 肝 内 左 、 右 肝 管 肝 外 左 、 右 肝 管 肝 总 管 胆 囊 管解 剖 概 要 胆 总 管主 胰 管 十 二 指 肠 乳 头 胆 总 管 长 7 9cm 直 径 0.6 0.8cm 胆 总 管 分 为 四 段 胆 总 管 与 主 胰 管 汇 合 成 共 同 通 道 膨 大 成 乏 特 壶 腹 （ 周

2、围 有 Oddi 括 约 肌 ） 开 口 于 十 二 指 肠 乳 头解 剖 概 要 胆 囊 位 于 肝 脏 脏 面 胆 囊 窝 内 呈 梨 形 ， 容 积 40 60ml 分 为 底 、 体 、 颈 三 部 分 Hartmann袋 ： 颈 上 部 呈 囊 性 膨 大 （ 胆 囊 结 石 嵌 顿 部 位 ）解 剖 概 要 胆 囊 管 由 胆 囊 颈 延 伸 形 成 与 肝 总 管 汇 合 由 肝 总 管 、 胆 囊 管 与 肝 脏 下 缘 构 成 胆 囊 三 角 ， 为 手 术 时 易 误 伤 的 部 位解 剖 概 要 解 剖 和 生 理 概 要 生 理 功 能 分 泌 胆 汁 贮 存 胆 汁

3、浓 缩 胆 汁 输 送 胆 汁 生 理 功 能 胆 汁 的 生 成 : 800 1200ml/天 （ 胆 管 ） 胆 汁 的 生 理 功 能 乳 化 脂 肪 /协 助 脂 溶 性 维 生 素 的 吸 收 /抑 制 肠 内 致 病 菌 生 长 和 内 毒 素 形 成 /刺 激 小 肠 和 结 肠 蠕 动 / 中 和 胃 酸 胆 汁 分 泌 的 调 节 神 经 调 节 ： 迷 走 神 经 和 交 感 神 经 内 分 泌 调 节 ： 十 二 指 肠 黏 膜 分 泌 的 促 胰 素 和 促 胆 囊 收 缩 素 胆 囊 平 滑 肌 收 缩 、 Oddi括 约 肌 松 弛 及 胰 液 分 泌生 理 功 能

4、 胆 汁 的 代 谢 胆 固 醇 在 肝 内 合 成 胆 汁 酸 盐 随 胆 汁 分 泌 至 胆 囊 内 贮 存 并 浓 缩 进 食 时 ， 胆 盐 参 与 肝 肠 循 环 ， 保 持 胆 盐 池 的 稳 定 正 常 胆 汁 中 胆 盐 、 胆 固 醇 、 磷 脂 酰 胆 碱 按 一 定 比 例 形 成 微 胶 粒 溶 液 。生 理 功 能 胆 道 疾 病 特 殊检 查 及 护 理 B型 超 声 检 查 胆 道 疾 病 首 选 诊 断 方 法 检 查 前 空 腹 8h以 上 ， 晚 餐 清 淡 素 食 检 查 时 间 安 排 在 钡 餐 造 影 和 内 镜 检 查 之 前 检 查 时 多 取

5、仰 卧 位 口 服 法 胆 囊 造 影 检 查 胆 囊 的 形 态 、 功 能 及 有 无 结 石 机 制 ： 口 服 碘 番 酸 经 肠 道 吸 收 入 肝 胆 囊 X线 下 显 影 影 响 因 素 ： 急 性 胆 囊 炎 、 胆 囊 管 梗 阻 严 重 肝 功 能 损 害 、 需 禁 食 者 等 基 本 被 B超 取 代 ， 不 常 用 腹 部 X线 平 片仅 15 胆 囊 结 石 在 腹 部 平 片 上 显 影 显 影 率 低 不 作 为 临 床 的 常 规 检 查 经 皮 肝 穿 剌 胆 管 造 影 ： PTC目 的 了 解 胆 道 梗 阻 情 况 及 病 变 部 位 必 要 时 可

6、行 置 管 引 流 （ PTCD） X线 透 视 下 或 B超 引 导 穿 刺 针 经 皮 肤 穿 入 肝 胆 管 造 影 剂 注 入 胆 道 显 影 有 创 性 顺 行 性 胆 道 造 影 方 法并 发 症 ： 胆 漏 、 出 血 和 胆 道 感 染 检 查 前 准 备 监 测 出 、 凝 血 时 间 普 鲁 卡 因 、 碘 过 敏 试 验 检 查 前 预 防 性 应 用 抗 生 素 术 前 晚 服 缓 泻 剂 ， 术 晨 禁 食 对 有 出 血 倾 向 者 ， 需 及 时 纠 正经 皮 肝 穿 剌 胆 管 造 影 护 理 检 查 中 护 理 合 理 放 置 体 位 肋 间 穿 刺 ： 仰

7、卧 位 腹 膜 外 穿 刺 ： 俯 卧 位 指 导 患 者 保 持 平 稳 呼 吸 （ 避 免 屏 气 或 做 深 呼 吸 ）经 皮 肝 穿 剌 胆 管 造 影 护 理 检 查 后 护 理 平 卧 4 6小 时 严 密 观 察 腹 部 体 征 和 生 命 体 征 对 置 管 引 流 者 观 察 引 流 液 的 色 、 质 和 量 ， 并 保 持 引 流 通 畅 遵 医 嘱 用 药经 皮 肝 穿 剌 胆 管 造 影 护 理 目 的 诊 断 胆 道 及 胰 腺 疾 病 收 集 十 二 指 肠 液 、 胆 汁 和 胰 液 行 理 化 及 细 胞 学 检 查 用 于 治 疗 ： 鼻 胆 管 引 流 、

8、 oddi括 约 肌 狭 窄 切 开 术 、 胆 总 管 下 端 取 石 及 蛔 虫 等 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 ： ERCP 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 ： ERCP 机 制 ： 纤 维 十 二 指 肠 直 视 下 通 过 肝 胆 管 造 影 剂 注 入 胆 道 显 影 并 发 症 急 性 胰 腺 炎 胆 管 炎 术 中 及 术 后 胆 道 造 影 术 中 胆 道 造 影 经 胆 囊 插 管 至 胆 总 管 或 经 T管 作 造 影 术 后 胆 道 造 影 拔 除 T管 前 常 规 经 T管 作 胆 道 造 影 护 理 造 影 后 ， 将 T管 连 接 引 流 袋 、 开

9、 放 引 流 24小 时 以 上 ， 以 排 出 造 影 剂 。 遵 医 嘱 使 用 抗 菌 药 纤 维 胆 道 镜 检 查 术 中 胆 道 镜 通 过 胆 总 管 切 口 或 胆 囊 切 口 经 胆 囊 管 插 入 胆 道 镜 进 行 检 查 和 治 疗 操 作 过 程 中 要 吸 尽 溢 出 的 胆 汁 和 腹 腔 内 渗 出 物 ， 放 止 并 发 症 纤 维 胆 道 镜 检 查 术 后 胆 道 镜 经 T管 窦 道 或 皮 下 空 肠 盲 袢 插 入 纤 维 胆 道 镜 进 行 检 查 和 治 疗 术 后 单 纯 胆 道 镜 检 查 （ 在 术 后 4周 ） 术 后 胆 道 镜 取 石

10、 （ 在 术 后 6周 ） 检 查 后 观 察 腹 部 体 征 、 生 命 体 征 及 相 应 症 状 ， 如 有 无 发 热 、 恶 心 、 呕 吐 、 腹 泻 和 胆 道 出 血 等 胆 道 系 统 其 它 检 查 方 法 放 射 性 核 素 显 像 选 择 性 肝 动 脉 造 影 电 子 计 算 机 体 层 扫 描 （ CT） 磁 共 振 成 像 （ MRI） 磁 共 振 胰 胆 管 造 影 （ MRCP) 胆 石 病 (cholelithiasis） 胆 石 病 发 生 在 胆 囊 和 胆 管 的 结 石 胆 道 系 统 的 常 见 病 、 多 发 病 。 生 活 水 平 饮 食 结

11、构 变 化 胆 石 病 分 类 比 较 女 性 发 病 率 男 性 发 病 率 胆 囊 结 石 发 病 率 胆 管 结 石 发 病 率 胆 固 醇 结 石 胆 色 素 结 石 胆 石 的 成 因 胆 道 感 染 胆 管 异 物 胆 道 梗 阻 代 谢 因 素 胆 囊 功 能 异 常 致 石 基 因 及 其 他 因 素多 因 素 综 合 作 用 结 果 胆 石 的 分 类 胆 固 醇 结 石 胆 色 素 结 石 混 合 性 结 石 胆 固 醇 结 石80%发 生 于 胆 囊呈 黄 色 、 白 黄 或 淡 灰 黄 色质 硬多 面 体 ， 圆 形 或 椭 圆 形剖 面 呈 放 射 性 条 纹 状 胆

12、 色 素 结 石75%发 生 于 胆 管呈 棕 黑 色 、 棕 褐 色质 松 软表 面 光 滑粒 状 或 长 条 状剖 面 呈 层 状 ， 可 有 或 无 核 心 混 合 性 结 石胆 红 素 、 胆 固 醇 、 钙 盐 等 混 合 组 成呈 现 不 同 的 形 状 和 颜 色剖 面 呈 层 状 或 中 心 呈 放 射 状 而 外 周 呈 层 状 胆 囊 结 石 发 生 在 胆 囊 内 的 结 石 主 要 为 胆 固 醇 结 石 和 以 胆 固 醇 为 主 的 混 合 性 结 石 常 与 急 性 胆 囊 炎 并 存 主 要 见 于 成 年 人 ， 以 女 性 多 见 胆 囊 结 石 病 因脂

13、类 代 谢 异 常胆 囊 的 细 菌 感 染胆 囊 收 缩 排 空 功 能 减 退 胆 汁 成 分 和 理 化性 质 发 生 变 化胆 固 醇 呈 过饱 和 状 态 结 石 形 成 胆 囊 结 石 临 床 表 现 30 胆 囊 结 石 者 终 身 无 临 床 症 状 静 止 性 结 石 ： 仅 体 检 或 手 术 时 发 现 的 结 石 影 响 临 床 症 状 相 关 因 素 结 石 大 小 、 部 位 、 是 否 感 染 、 梗 阻 及 胆 囊 功 能 胆 囊 嵌 顿 时 临 床 表 现 症 状 突 发 的 右 上 腹 阵 发 性 剧 烈 绞 痛 疼 痛 向 右 肩 部 、 肩 胛 部 或

14、背 部 放 射 诱 因 ： 饱 餐 、 进 食 油 腻 食 物 、 睡 眠 消 化 道 症 状 ： 恶 心 、 呕 吐 、 腹 胀 等 胆 囊 嵌 顿 时 临 床 表 现 体 征 右 上 腹 有 压 痛 右 上 腹 触 及 肿 大 胆 囊 Murphy征 阳 性 治 疗 原 则 手 术 治 疗 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 胆 囊 切 除 术 胆 囊 切 除 术 胆 总 管 探 查 术 非 手 术 治 疗 合 并 严 重 心 血 管 疾 病 不 能 耐 受 手 术 的 老 年 人 ， 可 采 用 溶 石 或 排 石 疗 法 护 理 诊 断 疼 痛 知 识 缺 乏 潜 在 并 发 症 :术 后

15、 胆 瘘 胆 管 结 石(choledocholithiasis) 胆 管 结 石 病 因共 性 因 素肝 外 胆 管 结 石 共 性 因 素 胆 道 内 异 物 胆 囊 内 结 石 或 肝 内 胆 管 结 石 进 入 肝 外 胆 管 胆 汁 淤 滞 细 菌 感 染 脂 类 代 谢 异 常 胆 管 结 石 临 床 表 现 取 决 于 胆 道 有 无 梗 阻 、 感 染 及 其 程 度结 石 阻 塞 胆 道 并 继 发 感 染 典 型 的 Charcot三 联 症 寒 战 和 高 热 、 腹 痛 、 黄 疸 肝 外 胆 管 结 石 腹 痛 ： 剑 突 下 或 右 上 腹 部 阵 发 性 绞 痛

16、寒 战 、 高 热 ： 发 生 于 腹 痛 后 黄 疸 ： 取 决 于 梗 阻 的 程 度 及 是 否 继 发 感 染 消 化 道 症 状 ： 恶 心 、 腹 胀 、 嗳 气 、 厌 食 油 腻 饮 食 肝 内 胆 管 结 石 与 肝 外 胆 管 结 石 并 存 ,临 床 表 现 与 肝 外 胆 管 结 石 相 似 发 生 在 部 分 肝 叶 和 肝 段 胆 管 的 梗 阻 和 感 染 患 者 无 症 状 或 轻 微 的 肝 区 /胸 背 部 胀 痛 一 侧 肝 内 胆 管 结 石 合 并 感 染 未 及 时 治 疗 患 者 消 瘦 、 体 弱 和 长 时 间 发 热 治 疗 原 则 以 手

17、术 治 疗 为 主肝 外 胆 管 结 石 ： 胆 总 管 切 开 取 石 T管 引 流 胆 肠 吻 合 术 oddi括 约 肌 成 形 术 经 内 镜 oddi括 约 肌 切 开 取 石 术肝 内 胆 管 结 石 ： 高 位 胆 管 切 开 取 石 胆 肠 内 引 流 去 除 肝 内 病 灶 治 疗 原 则 非 手 术 治 疗 中 西 医 结 合 治 疗 经 胆 道 镜 取 除 残 余 结 石 护 理 诊 断 疼 痛 体 温 过 高 营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 潜 在 并 发 症 ： 出 血 、 胆 管 及 感 染 胆 道 感 染

18、 胆 囊 壁 /胆 管 壁 受 到 细 菌 的 侵 袭 而 发 生 的 炎 症 反 应 胆 道 感 染 与 胆 石 症 互 为 因 果 关 系 胆 石 症 胆 道 梗 阻 胆 汁 淤 滞 细 菌 繁 殖 胆 道 感 染 胆 石 形 成 的 致 病 因 素 和 促 发 因 素 急 性 胆 囊 炎Acute Cholecystitis 梗 阻 ： 结 石 / 先 天 性 解 剖 畸 形 感 染 多 因 素 相 互 作 用病 因 急 性 胆 囊 炎 临 床 表 现 症 状 腹 痛 、 消 化 道 症 状 、 发 热 或 中 度 症 状 合 并 Mirizzi综 合 征 者 可 伴 黄 疸 体 征 腹

19、 部 压 痛 、 反 跳 痛 和 肌 紧 张 慢 性 胆 囊 炎 临 床 表 现 症 状 不 典 型 主 要 表 现 为 上 腹 部 饱 胀 不 适 、 厌 食 油 腻 和 嗳 气 等 消 化 不 良 症 状 多 数 病 人 曾 有 典 型 的 胆 绞 痛 史 治 疗 原 则 主 要 为 手 术 治 疗 手 术 时 机 和 手 术 方 式 取 决 于 病 人 的 病 情 急 诊 手 术 时 机 发 病 48 72h以 内 ； 经 非 手 术 治 疗 无 效 且 病 情 持 续 加 重 者 ； 合 并 严 重 并 发 症 者 手 术 方 式 胆 囊 切 除 术 胆 囊 造 口 术 护 理 诊 断

20、 疼 痛 有 体 液 不 足 的 危 险 潜 在 并 发 症 ： 胆 囊 穿 孔 健 康 教 育 合 理 安 排 作 息 时 间 劳 逸 结 合 、 避 免 过 度 劳 累 及 精 神 过 度 紧 张 低 脂 饮 食 、 忌 油 腻 饮 食 遵 医 嘱 服 药 定 期 随 访 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎acute obstructive suppurative cholangitis (AOSC) 急 性 阻 塞 性 化 脓 性 胆 管 炎 急 性 重 症 型 胆 管 炎 在 胆 道 梗 阻 的 基 础 上 并 发 的 急 性 化 脓 性 细 菌 感 染 AO SC病 因 胆

21、道 梗 阻 细 菌 感 染 AO SC病 理 生 理 肝 实 质 及 胆 道 系 统 胆 汁 淤 滞 和 化 脓 性 感 染 AO SC 的 症 状 腹 痛 寒 战 、 高 热 黄 疸 休 克 中 枢 神 经 系 统 受 抑 制Charcot三 联 症 Reynolds五 联 症 AO SC 的 体 征 腹 部 压 痛 或 腹 膜 刺 激 征 黄 疸 神 志 改 变 休 克 表 现 体 温 过 高 体 液 不 足 低 效 型 呼 吸 型 态 营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要潜 在 并 发 症 ： 黄 疸 、 胆 道 出 血 、 胆 瘘护 理 诊 断 AO SC 的 处 理 原 则 非

22、 手 术 治 疗 禁 食 、 胃 肠 减 压 、 记 出 入 水 量 、 抗 休 克 、 抗 感 染 、 支 持 治 疗 等 手 术 治 疗 胆 总 管 切 开 减 压 T管 引 流 术 护 理 健 康 史 一 般 资 料 既 往 史 家 族 史 身 体 状 况 局 部 全 身 辅 助 检 查 心 理 和 社 会 支 持 状 况 认 知 程 度 心 理 承 受 能 力 社 会 支 持 系 统术 前 评 估 手 术 情 况 麻 醉 方 式 手 术 名 称 术 中 情 况 引 流 管 的 位 置 和 数 量 身 体 状 况 生 命 体 征 引 流 管 引 流 液 切 口 愈 合 状 况 并 发 症 心 理 和 认 知 状 况 康 复 知 识 掌 握 程 度 社 会 支 持 系 统术 后 评 估