呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题

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1、呼 吸 暂 停 试 验 判 定 脑 死 亡安 全 性 及 伦 理 问 题 Overviewv 脑 死 亡 的 判 定v 不 同 方 法 的 比 较 动 物 实 验 临 床 研 究v 有 关 伦 理 问 题 1、 脑 死 亡 的 判 定 v 定 义 ： 包 括 脑 干 在 内 的 全 脑 功 能 丧 失 不 可 逆v 临 床 判 定 ： 1、 深 昏 迷 （ 原 因 明 确 ） 2、 脑 干 反 射 消 失 3、 无 自 主 呼 吸 自 主 呼 吸 的 判 定 方 法 (1)v 经 典 脱 机 实 验 （ 1995 ANS） 纯 氧 通 气 10分 钟 (PaO2200mmHg） 断 开 呼 吸

2、 机 ， 以 6 L/分 钟 氧 气 经 气 管 导 管 吹 入 8分 钟 ， 待 PaCO2上 升 超 过 60 mmHg后 （ 48分 钟 ） 继 续 观 察 1 分 钟 ， 记 录 呼 吸 动 作 。 临 床 并 发 症q 高 碳 酸 血 症q 低 血 压q 心 率 失 常q 肺 动 脉 高 压q 气 胸 v 低 频 通 气 ： 1-2次 /分 钟 机 械 通 气 影 响 试 验 可 靠 性 达 到 目 标 值 时 间 延 长 自 主 呼 吸 的 判 定 方 法 (2) v 人 工 CO2吸 入 （ Lang） 缩 短 试 验 时 间 增 加 试 验 敏 感 性 减 少 并 发 症自 主

3、 呼 吸 的 判 定 方 法 (3) 2、 不 同 呼 吸 暂 停 试 验方 法 比 较Part 1动 物 试 验 实 验 组 （ 脑 死 亡 ） ： N=6对 照 组 （ 非 脑 死 亡 ） ： N=4杂 种 犬 脑 死 亡 动 物 模 型 呼 吸 暂 停 试 验 方 法传 统 方 法条 件 ： 1. T36.5 ； 2. SBP90mmHg； 3. PaCO2 35-40mmHg； 4.无 药 物 影 响试 验 步 骤 ： 1. 纯 氧 通 气 10分 钟 (PaO2200mmHg） 2. 断 开 呼 吸 机 ， 以 6 L/分 钟 氧 气 经 气 管 导 管 吹 入 8分 钟 ， 待 P

4、aCO 2上 升 超 过 60 mmHg后 （ 48分 钟 ） 继 续 观 察 1 分 钟 ， 记 录 呼 吸 动 作 。 呼 吸 暂 停 试 验 方 法吸 入 CO2方 法 气 管 插 管 末 端 连 接 T 型 管 ， 并 分 别 与 呼 吸机 回 路 及 CO2气 体 管 路 连 接 。 根 据 血 气 结 果 调 整 呼吸 机 参 数 使 PaCO2维 持 在 35-40 mmHg， 试 验 开 始 以100%纯 氧 机 械 通 气 10分 钟 后 （ PaO2200mmHg， 预 氧合 ） 不 断 离 呼 吸 机 ， 打 开 CO2阀 门 向 吸 入 气 中 混 入1.5 升 /分

5、钟 CO 2 1分 钟 ， 使 PaCO2上 升 超 过 60 mmHg后 ， 断 开 呼 吸 机 ， 以 6 升 /分 钟 氧 气 经 气 管 导管 吹 入 ， 继 续 观 察 呼 吸 动 作 1分 钟 。 试 验 结 果 （ 1） 图 例 说 明 试 验 A： 传 统 方 法 A0： FiO2 100%机 械 通 气 10分 钟 A1： 脱 机 ， 吸 入 O2 6L/Min 4分 钟 A2： 吸 入 O2 6L/Min 8分 钟试 验 B： 吸 入 CO2 法 B0： FiO2 100%机 械 通 气 10分 钟 B1： 吸 入 CO 21分 钟 B2： 脱 机 ， 吸 入 O2 6L/

6、Min 1分 钟 MAP 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 基 础 值 A0 A1 A2 B0 B1 B2 mmHg 实 验 组对 照 组 Apnea testing 对 循 环 的 影 响 Apnea testing 对 H R 的 影 响 HR 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 基 础 值 A0 A1 A2 B0 B1 B2 次/ 分 实 验 组对 照 组 Apnea testing 对 Pawp 的 影 响 Pawp 0 2 4 6 8 10 12 基 础 值 A0 A1 A2 B0 B1 B2 mmHg 实 验

7、 组 对 照 组 Apnea testing 对 PAP 的 影 响 PAP 0 5 10 15 20 25 30 35 40 基 础 值 A0 A1 A2 B0 B1 B2 mmHg 实 验 组 对 照 组 Apnea testing 时 血 气 变 化 PH 6.7 6.8 6.9 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 基 础 值 A0 A1 A2 B0 B1 B2 实 验 组对 照 组 Apnea testing 时 血 气 变 化 PaO2 0 100 200 300 400 500 600 基 础 值 A0 A1 A2 B0 B1 B2 mmHg 实 验 组 对 照 组 Apn

8、ea testing 时 血 气 变 化 PaCO2 0 20 40 60 80 100 120 基 础 值 A0 A1 A2 B0 B1 B2 mmHg 实 验 组对 照 组 呼吸 暂停 试验 期间 去甲 肾上 腺素 （N E） 泵入 量 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 试 验 前 S1 S2 S3 A组 B组A组 ： 传 统 方 法 , S1: FiO 2 100%机 械 通 气 10分 钟 ； S2： 吸 入 O2 6L/Min 4分 钟 ； S3： 吸 入 O2 6L/Min 8分 钟B组 ： 吸 入 CO2法 ， S1： FiO2 100%机 械 通 气 10分 钟 ； S2

9、： 吸 入 CO21分 钟 ； S3： 脱 机 ， 吸 入 O2 6L/Min 1分 钟 。 试 验 结 果 （ 2） 为 排 除 血 管 活 性 药 物 对 观 察 指 标 的 影响 ， 本 研 究 在 麻 醉 、 足 量 肌 松 剂 （ 琥 珀 酰胆 碱 ） 静 脉 滴 注 条 件 下 ， 观 察 呼 吸 暂 停 试验 对 实 验 犬 （ N=6） 循 环 、 血 气 及 组 织 氧代 谢 的 影 响 。 试 验 A： 传 统 方 法 S1： FiO2 100%机 械 通 气 10分 钟 S2： 脱 机 ， 吸 入 O2 6L/Min 4分 钟 S3： 吸 入 O2 6L/Min 8分 钟

10、 S4： 重 新 机 械 通 气 后 4分 钟试 验 B： 吸 入 CO2 法 S1： FiO2 100%机 械 通 气 10分 钟 S2： 吸 入 CO21分 钟 S3： 脱 机 ， 吸 入 O2 6L/Min 1分 钟 S4： 重 新 机 械 通 气 后 4分 钟基 础 值 ： 试 验 A或 B开 始 前 所 测 定 值 PaO2 0 100 200 300 400 500 600 700 基 础 值 S1 S2 S3 S4 mmHg 试验 A 试验 B Apnea testing 时 血 气 变 化 Apnea testing 时 血 气 变 化 PaCO2 0 20 40 60 80

11、100 120 基 础 值 S1 S2 S3 S4 mmHg 试验 A 试验 B Apnea testing 时 血 气 变 化 PH 6.8 6.9 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 基 础 值 S1 S2 S3 S4 试验 A 试验 B Apnea testing 对 循 环 的 影 响 MAP 0 20 40 60 80 100 120 140 160 基 础 值 S1 S2 S3 S4 mmHg 试验 A 试验 B Apnea testing 对 循 环 的 影 响 HR 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 基 础 值 S1 S2 S3

12、 S4 次/ 分 钟 试验 A 试验 B Apnea testing 对 循 环 的 影 响 PAP 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 基 础 值 S1 S2 S3 S4 mmHg 试验 A 试验 B CVP 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 础 值 S1 S2 S3 S4 mmHg 试验 A 试验 B Apnea testing 对 循 环 的 影 响 -0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1 mmol/L 试验 A 试验 B Apnea testing 对 血 乳 酸 的 影 响 2、 不 同 呼 吸 暂 停 试 验方

13、法 比 较Part 2临 床 研 究 Apnea testing 临 床 观 察共 进 行 13例 脑 死 亡 病 人 呼 吸 暂 停 试 验 其 中 试 验 结 果 : 阳 性 12例 阴 性 1例 50 60 70 80 90 100 110 120 130 0 1 2 3 4 A组 B组 呼 吸 暂 停 试 验 对 HR的 影 响 N=12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 A组 B组 呼 吸 暂 停 试 验 对 Pawp的 影 响N=12(mmH g) 50 60 70 80 90 100 110 120 130 0 1 2 3 4 A组 B组 呼 吸

14、暂 停 试 验 对 MAP的 影 响N=12(mmH g) 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 A组 B组 呼 吸 暂 停 试 验 对 PAP的 影 响N=12(mmH g) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 0 1 2 3 4 A组 B组 呼 吸 暂 停 试 验 对 PO2的 影 响N=12(mmH g) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 1 2 3 4 A组 B组 呼 吸 暂 停 试 验 对 PCO2的 影 响N=12(mmH g) 6.9 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7

15、.6 0 1 2 3 4 A组 B组 呼 吸 暂 停 试 验 对 pH的 影 响N=12 病 例 1梁 怀 红 , 男 , 41岁 , 体 重 70kg 脑 外 伤 颅 内 血 肿 清 除 术 后 脑 疝 ,机械 通 气 24小 时机 械 通 气 条 件 ： FiO2: 40%; Vt: 500 ml; F: 14 b/Min; Peep: 4 CmH 2O （ 吸 入 CO 2 2L/Min， 1.5Min) Apnea testing 时 血 气 变 化 （ 例 1）试 验 A 基 础 S1 S2 S3 S4PH 7.37 7.38 7.22 7.42 PaO2 89.5 328 234

16、125 PaCO2 36.7 38.5 49.5 35.6试 验 B 基 础 S1 S2 S3 S4PH 7.40 7.37 7.15 7.21 7.40 PaO2 110 395 410 388 117 PaCO2 35.5 38.8 69.5 52.6 37.2 CO2: 2L/Min,1 minute, 试 验 结 果 阴 性 （ 呼 吸 恢 复 ） Apnea testing 对 循 环 的 影 响 （ 例 1）试 验 A 基 础 S1 S2 S3 S4HR 85 81 96 - 88MAP 88 94 110 - 103 PAP 18 17 25 - 18NE 0.15 0.15 0

17、.10 0 .10 (ug/kg/min)试 验 B 基 础 S1 S2 S3 S4HR 79 78 92 93 82MAP 95 87 95 95 95PAP 18 19 17 17 18 NE 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 (ug/kg/min) 总 结 传 统 呼 吸 暂 停 试 验 方 法存 在 的 问 题1. 严 重 并 发 症 ： 严 重 低 血 压 、 呼 吸 性 酸 中 毒 、 肺 动 脉 高 压 、 室 性 心 律 失 常 、 气 胸 等2. 组 织 损 害 （ 尤 其 脑 组 织 ）3. 恐 惧 心 理 （ 8-10分 钟 无 通 气 ） 1. 传 统

18、方 法 ： MAP, H R ， PAP， Lac 2. 吸 入 CO2： 较 传 统 方 法 优 越 Testing 时 间 短 ； 对 循 环 影 响 小 ； 不 影 响 组 织 灌 流动 物 实 验 结 果 l 与 动 物 实 验 结 果 基 本 一 致l 对 循 环 影 响 较 动 物 实 验 小l 两 种 方 法 均 能 保 证 机 体 氧 供l 未 见 明 显 低 血 压 、 心 律 失 常 发 生临 床 试 验 结 果 两 种 方 法 比 较u传 统 方 法 可 引 起 轻 微 肺 动 脉 高 压u吸 入 CO2法 能 避 免 该 问 题 发 生u后 者 试 验 时 间 显 著 缩 短 ， 提 高 安 全 性 有 关 脑 死 亡 医 学 伦 理 问 题 死 亡 概 念 转 变 带 来 的 问 题 心 脏 停 止 搏 动 脑 死 亡 脑 死 亡 判 定 过 程 带 来 的 问 题 符 合 诊 断 标 准 者 ： OK 不 符 合 者 ： 加 剧 损 害 ？ ？ 家 属 的 知 情 权 与 选 择 权医 疗 资 源 利 用 个 人 利 益 社 会 利 益