住院病人风险评估课件.ppt

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1、 张 春 黎护 理 评 估 培 训 一 、 护 理 风 险 评 估 制 度二 、 护 理 风 险 评 估 量 表主 要 内 容 一 、 护 理 风 险 评 估 制 度 （ 一 ） 疼 痛 评 估 与 再 评 估 制 度 （ 二 ） 压 疮 风 险 评 估 制 度 （ 三 ） VTE风 险 评 估 制 度 （ 四 ） 非 计 划 拔 管 风 险 评 估 制 度 （ 五 ） 跌 倒 风 险 评 估 制 度 （ 一 ） 疼 痛 评 估 与 再 评 估 制 度一 、 疼 痛 评 估 法 NRS（ 数 字 疼 痛 分 级 法 ） ： 将 疼 痛 程 度 用 010共 11个 数 字 表 示 ， 0表 示

2、 无 疼 痛 ， 10表 示 最 剧 烈 的 疼 痛 ； 010之 间 ， 数字 越 大 ， 疼 痛 程 度 越 重 。 由 患 者 根 据 其 疼 痛 程 度 选 择 相 应 的 数 字 。二 、 NRS疼 痛 等 级 评 分 ： 0分 无 痛 ； 13分 轻 度 疼 痛 ； 46分 中 度 疼痛 ； 710分 重 度 疼 痛 。三 、 评 估 对 象 ：（ 一 ） 新 入 院 或 转 入 患 者 ；（ 二 ） 采 取 镇 痛 干 预 措 施 前 后 ；（ 三 ） 外 科 手 术 前 后 ；（ 四 ） 肿 瘤 患 者 ；（ 五 ） 因 其 他 情 况 （ 如 创 伤 、 有 创 操 作 、

3、疾 病 等 ） 处 于 疼 痛 状 态 的 患 者 。 四 、 疼 痛 评 估 时 机 ：（ 一 ） 定 时 评 估 ：1、 新 入 院 时 或 转 入 时 ; 2、 轻 度 疼 痛 每 日 评 估 一 次 ， ；3、 中 度 疼 痛 ， 每 4小 时 评 估 一 次 ， 直 至 4分 ；4、 疼 痛 评 估 7分 时 ， 每 2小 时 评 估 一 次 ， 记 录 在 疼 痛 护 理 记 录 单 上 ， 直 至 疼 痛 评 分 6分 。（ 二 ） 实 时 评 估 ：1、 当 患 者 报 告 疼 痛 ， 或 出 现 新 的 疼 痛 时 进 行 评 估 。2、 疼 痛 治 疗 方 案 更 改 后

4、。3、 给 予 疼 痛 治 疗 干 预 后 ， 追 踪 评 估 ， 如 ： 非 消 化 道 途 径 给 予 镇 疼 药物 后 30min， 消 化 道 给 予 镇 痛 药 后 1小 时 ； 贴 剂 ： 4小 时 （ 或 遵 说 明书 ） 。 如 果 疼 痛 评 估 理 想 ， 恢 复 常 规 评 估 。 遵 循 “ 评 估 干 预 再评 估 ” ） 循 环 ， 直 至 达 到 评 估 评 分 4分 。4、 当 患 者 正 常 入 睡 时 ， 不 需 要 进 行 疼 痛 评 估 ， 记 录 “ 入 睡 ” 。（ 一 ） 疼 痛 评 估 与 再 评 估 制 度 （ 二 ） 压 疮 风 险 评 估

5、制 度 一 、 按 照 Braden压 疮 风 险 评 估 量 表 进 行 压 疮 风 险 评 估 。 二 、 对 新 入 、 转 科 、 高 龄 、 消 瘦 、 水 肿 、 偏 瘫 、 大 小 便失 禁 、 昏 迷 、 长 期 卧 床 、 特 殊 情 况 的 病 人 、 手 术 后 病 人 等 进 行压 疮 风 险 评 估 。 三 、 Braden评 估 量 表 总 分 23分 ， 15一 18分 为 低 危 ； 13一14分 为 中 危 ； 10一 12分 为 高 危 ； 9分 为 极 高 危 。 四 、 首 次 评 估 ， 患 者 入 院 2小 时 内 完 成 ， 如 遇 急 症 手 术

6、等 特 殊 情 况 ， 术 后 及 时 完 成 评 估 。 五 、 再 评 估 ， 评 估 为 极 高 危 者 每 48小 时 评 估 一 次 ， 高 危和 中 危 者 每 周 评 估 2次 ； 为 低 危 者 每 周 评 估 一 次 ， 病 情 发 生 变化 时 应 随 时 进 行 评 估 。 六 、 评 估 18分 采 取 预 防 措 施 、 挂 警 示 标 识 。 难 免 压 疮 及 时 上 报 。 （ 三 ） VTE风 险 评 估 制 度 一 、 Caprini风 险 评 估 应 用 于 所 有 住 院 患 者 ， 包 含 一 般 情 况 、体 质 指 数 、 VTE病 史 等 40个

7、 危 险 因 素 ， 危 险 因 素 分 别 赋 值 ， 每 个 危 险因 素 的 评 分 1一 5分 。 二 、 危 险 度 分 级 ： 低 危 1分 ， 中 危 2分 ， 高 危 3一 4， 极 高 危 5分 。 其 中 ， 如 存 在 5分 项 危 险 因 素 ， 建 议 直 接 定 为 极 高 危 ， 无 需再 进 一 步 评 估 。 三 、 评 估 时 机 ： （ 一 ） 新 入 院 患 者 2h内 完 成 评 估 记 录 ， 入 院 行 急 症 手 术 患 者返 回 后 完 成 评 估 ， 遇 抢 救 等 情 况 可 延 长 6小 时 内 完 成 记 录 。 （ 二 ） 低 风 险

8、 患 者 至 少 每 周 评 估 1次 。 （ 三 ） 中 度 风 险 患 者 至 少 每 周 评 估 2次 。 （ 四 ） 高 风 险 及 以 上 患 者 每 日 评 估 。 （ 五 ） 患 者 出 现 病 情 变 化 ， 如 手 术 、 分 娩 、 病 情 恶 化 等 随 时 评 估 。 （ 六 ） 出 院 时 。 （ 三 ） VTE风 险 评 估 制 度 VTE： （ 静 脉 血 栓 栓 塞 症 ） 是 指 血 液 在 静 脉 内 不 正 常 的 凝 结 ，使 血 管 完 全 或 不 完 全 的 阻 塞 ， 属 静 脉 回 流 障 碍 性 疾 病 。 包 括 深 静 脉血 栓 形 成 （

9、 DVT） 和 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 （ PTE） ,两 者 互 为 关 联 ， 是 VTE在 不 同 部 位 和 不 同 阶 段 的 两 种 临 床 表 现 形 式 。 （ 四 ） 非 计 划 拔 管 风 险 评 估 制 度 一 、 非 计 划 性 拔 管 (Unplanned Extubation， UEX)又 称 意 外 拔管 (Accidental Extubation, AE)， 指 任 何 意 外 发 生 的 或 被 患 者 有 意造 成 的 拔 管 。 其 实 质 是 指 医 护 人 员 非 计 划 范 畴 内 的 拔 管 。 风 险 级 别 ：1一 3分 为 低 风 险

10、； 4一 6分 为 中 风 险 ； 7分 为 高 风 险 。 二 、 导 管 分 类 ： 导 管 分 类 依 据 拔 管 对 患 者 病 情 或 预 后 影 响 程度 可 将 导 管 分 为 高 危 导 管 和 非 高 危 导 管 。 （ 一 ） 高 危 导 管 ： 非 计 划 性 拔 管 (Unplanned Extubation，UEX)发 生 后 导 致 生 命 危 险 或 病 情 加 重 的 导 管 ， 如 气 管 导 管 、 胸 引 管 、T管 、 脑 室 引 流 管 和 动 静 脉 插 管 ； 另 外 各 专 科 由 于 疾 病 和 手 术 的 特 殊性 ， 可 根 据 其 特 点

11、 列 出 专 科 高 危 导 管 ， 如 胃 和 食 道 术 后 的 胃 管 及 鼻肠 管 、 前 列 腺 及 尿 道 术 后 的 尿 管 等 。 （ 二 ） 非 高 危 导 管 ： UEX发 生 后 不 会 导 致 生 命 危 险 或 对 病 情 影 响 不 大 的 导 管 ， 如 普 通 导 尿 管 、 普 通 氧 气 管 、 普 通 胃 管 等 。 三 、 首 次 评 估 ： 患 者 入 院 后 2小 时 内 完 成 评 估 ， 如 遇 急 症 手 术等 特 殊 情 况 ， 术 后 及 时 完 成 评 估 。 四 、 再 次 评 估 ： （ 一 ） 应 用 非 计 划 性 拔 管 风 险

12、 评 估 表 进 行 非 计 划 性 拔 管评 估 时 ， 对 评 估 存 在 低 风 险 患 者 ， 每 周 至 少 评 估 1次 ； 存 在 中 风 险 患者 ， 每 周 至 少 评 估 2次 ； 存 在 高 风 险 患 者 ， 每 24小 时 评 估 1次 。 有 以下 情 况 者 需 要 再 次 评 估 ： 有 病 情 变 化 时 需 要 再 次 评 估 ， 如 置 管 后 、手 术 后 、 拔 管 后 等 。 （ 二 ） 转 病 区 后 。 （ 三 ） 发 生 非 计 划 性 拔 管 事 件 后 。（ 四 ） 非 计 划 拔 管 风 险 评 估 制 度 （ 五 ） 跌 倒 风 险 评

13、 估 制 度 一 、 按 照 Morse跌 倒 风 险 评 估 量 表 进 行 跌 倒 风 险 评 估 。 总 分 150分 ， 0-24分 无 风 险 ； 25-44分 低 风 险 ； 45分 为 高 风 险 。 二 、 对 新 入 病 人 、 意 识 不 清 、 烦 躁 不 安 、 癫 痫 发 作 、 老 年 痴呆 、 精 神 异 常 的 患 者 及 无 陪 伴 的 3岁 以 下 婴 幼 儿 进 行 跌 倒 坠 床 风 险评 估 。 三 、 对 长 期 卧 床 的 体 质 虚 弱 者 、 近 期 有 跌 倒 史 （ 三 个 月 ） 、以 晕 厥 、 黑 蒙 为 主 要 症 状 者 、 经

14、常 发 生 体 位 性 低 血 压 、 肢 体 活 动 受限 、 视 觉 障 碍 及 老 年 体 弱 等 患 者 进 行 跌 倒 坠 床 风 险 评 估 。 四 、 首 次 评 估 ： 患 者 入 院 2小 时 内 完 成 ， 如 急 症 手 术 等 特 殊 情 况 ， 术 后 及 时 完 成 评 估 。 五 、 再 次 评 估 ： 评 估 为 高 风 险 （ 45分 ） 患 者 需 每 日 白 班 再 评估 ， 无 风 险 （ 0-24分 ） 、 低 风 险 （ 25-44分 ） 成 人 患 者 每 周 进 行 一次 评 估 。 有 以 下 情 况 者 需 再 次 评 估 ： 病 情 变 化

15、 （ 手 术 前 后 、 疼 痛 、意 识 、 活 动 、 自 我 照 顾 能 力 等 改 变 时 ） 、 使 用 影 响 意 识 活 动 易 导 致跌 倒 的 药 物 、 转 病 区 后 、 发 生 跌 倒 事 件 后 、 特 殊 检 查 治 疗 后 等 。 六 、 评 估 跌 倒 高 风 险 患 者 放 置 防 跌 倒 警 示 标 识 、 采 取 预 防 性干 预 措 施 。 （ 五 ） 跌 倒 风 险 评 估 制 度 二 、 护 理 五 大 风 险 评 估 量 表 （ 一 ） 疼 痛 评 估 量 表 （ 二 ） 压 疮 风 险 评 估 量 表 （ 三 ） VTE风 险 评 估 量 表 （

16、 四 ） 非 计 划 性 拔 管 风 险 评 估 表 （ 五 ） Morse跌 倒 风 险 评 估 量 表 （ 一 ） 疼 痛 评 估 量 表科 室 ： 床 号 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 住 院 号 ：疼 痛 等 级 评 估 时 间 无 痛 0 分 ： 无 痛 轻 度 疼 痛 翻 身 、咳 嗽 、 深呼 吸 时 疼痛 1 分 ： 安 静 平 卧 不 痛 ， 翻 身 、咳 嗽 时 疼 痛 2 分 ： 咳 嗽 时 疼 痛 ， 深 呼 吸 不痛 3 分 ： 安 静 平 卧 不 痛 ， 咳 嗽 、深 呼 吸 疼 痛 中 度 疼 痛 安 静 平 卧疼 痛 ， 影响 睡 眠 4 分 ： 安 静

17、平 卧 间 歇 疼 痛 ， 影响 睡 眠 5 分 ： 安 静 平 卧 持 续 疼 痛 。 6 分 ： 安 静 平 卧 疼 痛 较 重 。 重 度 疼 痛 翻 转 不 安无 法 入 睡全 身 大 汗无 法 忍 受 7 分 ： 疼 痛 较 重 ， 翻 转 不 安 ，无 法 入 睡 8 分 ： 持 续 疼 痛 难 忍 ， 全 身 大汗 9 分 ： 剧 烈 疼 痛 ， 无 法 忍 受 1 0 分 ： 最 疼 痛 ， 生 不 如 死 评 分 评 定 者 注 ： NRS疼 痛 等 级 评 分 :0 分 ： 无 痛 ； 1 3 分 ： 轻 度 疼 痛 ； 4 6 分 ： 中 度 疼 痛 ； 7 1 0 分

18、： 重 度疼 痛 。评 估 要 求 ：（ 1 ） 评 估 对 象 ： 新 入 院 患 者 或 转 入 患 者 ； 采 取 镇 痛 干 预 措 施 前 后 ； 外 科 手 术 患 者 ； 肿 瘤 患 者 ； 因其 他 情 况 （ 如 有 创 操 作 、 创 伤 、 疾 病 等 ） 处 于 疼 痛 状 态 的 患 者 。（ 2 ） 住 院 患 者 每 日 评 估 并 记 录 在 体 温 单 上 ， （ 轻 度 疼 痛 ， 每 日 评 估 一 次 ;中 度 疼 痛 ， 每 4 小 时 评 估一 次 ， 直 至 疼 痛 评 分 4 分 ;疼 痛 评 估 评 分 7 分 时 ， 每 2 小 时 评 估

19、一 次 ， 记 录 在 疼 痛 护 理 记 录 单 上 ， 直 至 疼 痛 评 分 6 分 。 ）（ 3 ） 对 于 进 行 疼 痛 治 疗 的 患 者 （ 使 用 静 脉 或 肌 肉 镇 痛 药 后 3 0 分 ， 口 服 镇 痛 药 物 后 1 小 时 ,使 用 贴 剂后 4 小 时 或 尊 说 明 书 ） 进 行 评 估 ， 此 后 每 4 小 时 评 估 疼 痛 一 次 ， 直 至 疼 痛 评 分 4 分 后 ， 连 评 3 次 均 4 分 ， 再 改 为 每 天 评 估 1 次 （ 1 5 :0 0 ） ， 同 时 绘 制 于 体 温 单 上 。（ 4 ） 当 患 者 正 常 入 睡

20、 时 ， 不 需 要 进 行 疼 痛 评 估 ， 记 录 “ 入 睡 ” 。（ 一 ） 疼 痛 评 估 量 表 注 ： NRS疼 痛 等 级 评 分 : 0 分 ： 无 痛 ； 1 3 分 ： 轻 度 疼 痛 ； 4 6 分 ： 中 度 疼 痛 ； 7 1 0 分 ： 重 度 疼 痛 。 评 估 要 求 ： （ 1 ） 评 估 对 象 ： 新 入 院 患 者 或 转 入 患 者 ； 采 取 镇 痛 干 预 措 施 前 后 ； 外科 手 术 患 者 ； 肿 瘤 患 者 ； 因 其 他 情 况 （ 如 有 创 操 作 、 创 伤 、 疾 病 等 ） 处 于疼 痛 状 态 的 患 者 。 （ 2 ）

21、 住 院 患 者 每 日 评 估 并 记 录 在 体 温 单 上 ， （ 轻 度 疼 痛 ， 每 日 评 估 一次 ;中 度 疼 痛 ， 每 4 小 时 评 估 一 次 ， 直 至 疼 痛 评 分 4 分 ;疼 痛 评 估 评 分 7 分时 ， 每 2 小 时 评 估 一 次 ， 记 录 在 疼 痛 护 理 记 录 单 上 ， 直 至 疼 痛 评 分 6分 。 ） （ 3 ） 对 于 进 行 疼 痛 治 疗 的 患 者 （ 使 用 静 脉 或 肌 肉 镇 痛 药 后 3 0 分 ， 口 服镇 痛 药 物 后 1 小 时 ,使 用 贴 剂 后 4 小 时 或 尊 说 明 书 ） 进 行 评 估

22、， 此 后 每 4 小 时 评估 疼 痛 一 次 ， 直 至 疼 痛 评 分 4 分 后 ， 连 评 3 次 均 4 分 ， 再 改 为 每 天 评 估 1次 （ 1 5 :0 0 ） ， 同 时 绘 制 于 体 温 单 上 。 （ 4 ） 当 患 者 正 常 入 睡 时 ， 不 需 要 进 行 疼 痛 评 估 ， 记 录 “ 入 睡 ” 。 （ 二 ） Braden压 疮 风 险 评 估 量 表科 室 床 号 姓 名 性 别 年 龄 住 院 号评 估 内 容 危 险 度 评 分 评 估 日 期 感 知 ： 机 体 对 压 力 所引 起 的 不 适 感 的 反 应能 力 完 全 受 限 1分

23、大 部 分 受 限 2分 轻 度 受 限 3分 没 有 改 变 4分 潮 湿 ： 皮 肤 处 于 潮 湿状 态 的 程 度 持 久 潮 湿 1分 经 常 潮 湿 2分 偶 尔 潮 湿 3分 很 少 潮 湿 4分 活 动 能 力 ： 躯 体 活 动的 能 力 卧 床 不 起 1分 局 限 于 轮 椅 2分 可 偶 尔 步 行 3分 经 常 步 行 4分 移 动 能 力 ： 控 制 躯 体位 置 的 能 力 完 全 受 限 1分 严 重 限 制 2分 轻 度 限 制 3分 不 限 制 4分 营 养 ： 平 常 的 食 物 摄入 模 式 重 度 营 养 摄 入 不 足 1分 营 养 摄 入 不 足

24、2分 营 养 摄 入 适 当 3分 营 养 摄 入 良 好 4分 摩 擦 力 和 剪 切 力 有 此 问 题 1分 有 潜 在 问 题 2分 无 明 显 问 题 3分 评 估 总 分 预 防 措 施 床 旁 挂 警 示 牌 预 防 压 疮 知 识 宣 教 保 持 床 单 清 洁 干 燥 定 期 翻 身 及 护 理 使 用 气 垫 床 其 它 护 士 签 字 注 ： Braden总 分 23分 ， 15 18分 为 低 危 ； 13 14分 为 中 危 ；10 12分 为 高 危 ； 9分 为 极 高 危 。 （ 1） 首 次 评 估 ： 患 者 入 院 2小 时 内 ， 如 遇 急 症 手 术

25、 等 特 殊 情况 ， 术 后 及 时 完 成 评 估 。 （ 2） 再 次 评 估 ： 评 估 为 极 高 危 者 每 48小 时 评 估 一 次 ， 高 危 和中 危 者 每 周 评 估 2次 ， 低 危 者 每 周 评 估 一 次 ， 患 者 发 生 病 情 变 化 时应 随 时 评 估 。 （ 二 ） Braden压 疮 风 险 评 估 量 表 （ 二 ） Braden-Q儿 童 压 疮 风 险 评 估 量 表评 估 内 容 危 险 度 评 分 评 估 日 期 移 动 能 力 ： 控 制 躯 体 位置 的 能 力 完 全 受 限 1分 部 分 受 限 2分 轻 度 受 限 3分 不 受

26、 限 4分 活 动 能 力 ： 躯 体 活 动 的能 力 卧 床 不 起 1分 局 限 于 轮 椅 2分 偶 尔 步 行 3分 经 常 步 行 4分 感 知 ： 机 体 对 压 力 所 引起 的 不 适 感 的 反 应 能 力 完 全 受 限 1分 严 重 限 制 2分 轻 度 限 制 3分 没 有 改 变 4分 潮 湿 ： 皮 肤 处 于 潮 湿 状态 的 程 度 持 久 潮 湿 1分 经 常 潮 湿 2分 偶 尔 潮 湿 3分 无 明 显 问 题 4分 摩 擦 力 和 剪 切 力 有 重 要 问 题 1分 有 此 类 问 题 2分 有 潜 在 问 题 3分 无 明 显 问 题 4分 营 养

27、 ： 平 常 的 食 物 摄 入模 式 重 度 营 养 摄 入 不 足 1分 营 养 摄 入 不 足 2分 营 养 摄 入 适 当 3分 营 养 摄 入 良 好 4分 组 织 灌 注 与 氧 合 极 度 缺 乏 1分 缺 乏 2分 充 足 3分 非 常 好 4分 评 估 总 分 护 士 签 字 注 ： Braden-Q评 估 结 果 ： 16 23分 为 低 危 ； 13 15分 为 中 危 ； 10 12分 为 高 危 ； 9分 为 极 高 危 。 （ 1） 首 次 评 估 ： 患 者 入 院 2小 时 内 ， 如 遇 急 症 手 术 等 特 殊 情 况 ， 术 后 及 时 完 成 。 （

28、2） 再 次 评 估 ： 评 估 为 极 高 危 者 每 48小 时 评 估 一 次 ， 高 危 和 中 危 者 每 周 评 估 2次 ， 低 危 者 每 周 评 估 一 次 ， 患 者 发 生 病 情 变 化 时 应 随 时 评 估 。 （ 二 ） Braden-Q儿 童 压 疮 风 险 评 估 量 表 内 容 高 危 评 分 危 险 因 素 评 估 日 期 得 分 风 险 评 估 5 分 /项 脑 卒 中 （ 1 个 月 内 ） 急 性 脊 髓 损 伤 （ 1 个 月 内 ） 择 期 下 肢 关 节 置 换 术 术 髋 关 节 、 骨 盆 或 下 肢 骨 折 多 发 性 损 伤 （ 1 个

29、 月 内 ） 3 分 /项 年 龄 7 5 岁 VTE病 史 VTE家 族 史 肝 素 诱 导 的 血 小 板 减 少 症 其 他 先 天 性 或 获 得 性 血 栓 症 抗 心 磷 脂 抗 体 阳 性 因 子 VLeiden阳 性 狼 疮 抗 凝 物 阳 性 血 清 同 型 半 胱 氨 酸 升 高 2 分 /项 年 龄 6 1 7 4 岁 石 膏 固 定 （ 1 个 月 内 ） 卧 床 或 制 动 7 2 小 时 恶 性 肿 瘤 （ 既 往 或 现 患 ） 中 心 静 脉 置 管 腹 腔 镜 手 术 （ 4 5 分 钟 ） 大 手 术 （ 4 5 分 钟 ） 关 节 镜 手 术 1 分 /项

30、 年 龄 4 1 6 0 岁 计 划 小 手 术 （ 3 0 分 钟 ） 肥 胖 （ BMN 2 5 kg/ ） 异 常 妊 娠 妊 娠 期 或 产 后 （ 1 个 月 ） 口 服 避 孕 药 或 激 素 替 代 治 疗 需 要 卧 床 休 息 的 患 者 肠 炎 病 史 下 肢 水 肿 静 脉 曲 张 严 重 肺 部 疾 病 （ 1 个 月 ） 肺 功 能 异 常 ， COPD 急 性 心 肌 梗 塞 充 血 性 心 力 衰 竭 （ 1 个 月 内 ） 败 血 症 （ 1 个 月 内 ） 大 手 术 （ 1 个 月 内 ） 其 他 高 危 因 素 评 估 总 分 采 取 护 理措 施 1 抬

31、 高 患 者 2 足 泵 被 动 运 动 3 下 肢 活 动 4 使 用 间 歇 充 气 加 压 装 置 5 使 用 梯 度 压 力 弹 力 袜 6 使 用 足 底 静 脉 泵 护 士 签 名 备 注 ： （ 1 ） 低 危 ： 0 1 分 ； 中 危 ： 2 分 高 危 ： 3 4 分 极高 危 5 分 ； （ 2 ） 新 入 院 患 者 2 小 时 内 完 成 评 估 与 记 录 ； （ 3 ） 低 风 险 患 者 每 周 评 估 1 次 ,， 中 风 险 患 者 每 周 评 估 2次 ， 高 风 险 3 分 患 者 每 日 评 估 1 次 ， 并 放 置 “ 防 VTE” 警 示牌 ；

32、（ 4 ） 患 者 病 情 发 生 变 化 ， 如 手 术 、 分 娩 、 病 情 变 化 等随 时 评 估 （ 三 ） VTE风 险 评 估 量 表 （ 四 ） 非 计 划 性 拔 管 风 险 评 估 表科 室 ： 床 号 ： 姓 名 ： 性 别 年 龄 住 院 号 ：评 估 内 容 评 估 计 分 标 准 置 管 日期 评 估 日 期 及 得 分 拔 管 日期 年 龄 7 0 岁 5 岁 1 / / 非 高 危 （ 类 导 管 ） 尿 管 1 胃 管 /十 二 指 肠 营 养 管 2 盆 /腹 腔 引 流 管 2 胃 肠 减 压 管 2 造 瘘 管 2 PICC 2 深 静 脉 置 管 2

33、 高 危 导 管（ 类 导 管 ） 气 管 插 管 /切 开 3 脑 室 引 流 管 3 心 包 引 流 管 3 胸 腔 引 流 管 3 T管 引 流 管 3 动 静 脉 置 管 3 肾 造 瘘 管 5 腰 大 池 引 流 管 5 鼻 肠 管 （ 食 管 胃 手 术 及 胃 镜 下 植 入 ） 5 尿 管 （ 前 列 腺 、 肾 移 植 及 尿 道 手 术 ） 5 意 识 状 态 烦 躁 /嗜 睡 /瞻 望 /意 识 模 糊 /精 神 障 碍 5 / /管 路 刀 口 粘 贴 固 定 局 部 多 汗 、 渗 血 或 分 泌 物 多 2 / /评 估 总 分 护 士 签 名 评 估 说 明 ：

34、患 者 入 院 2 小 时 内 完 成 评 估 ， 如 遇 急 诊 手 术 等 特 殊 情 况 ， 术 后 及 时 完 成 评 估 ， 如 置 管 、 病 情 发 生 变 化 、 手 术 后 后 、 转 病 区时 ， 以 及 发 生 非 计 划 拔 管 事 件 时 再 次 评 估 ； 风 险 级 别 ： （ 1 ） 1 3 分 为 低 风 险 ， 落 实 基 础 护 理 ， 每 周 评 估 1 次 ； （ 2 ） 4 6 分 为 中 风 险 ， 落 实 非 计 划 性 拔 管 标 准 预 防 性 干 预 ， 每周 评 估 2 次 ； （ 3 ） 7 分 为 高 风 险 ， 落 实 非 计 划

35、性 拔 管 高 风 险 预 防 性 干 预 ， 每 2 4 小 时 评 估 一 次 。 低 风 险 非 计 划 性 拔 管 标 准 预 防 性 干 预 措 施 高 风 险 非 计 划 性 拔 管 预 防 性 干 预 措 施1 关 注 患 者 对 留 置 导 管 的 耐 受 性 及 依 从 性 1 执 行 基 础 护 理 及 非 计 划 拔 管 标 准 预 防 性干 预 措 施2 每 班 观 察 导 管 位 置 、 深 度 及 固 定 情 况 2 在 床 头 牌 做 明 显 标 记3 保 持 导 管 的 通 畅 ， 避 免 扭 曲 、 打 折 或 堵 塞 3 实 行 床 头 交 接 班4 观 察

36、 留 置 导 管 引 流 液 的 量 、 色 、 性 质 ， 并 准 确 记录 4 每 小 时 巡 视 一 次5 密 切 观 察 导 管 周 围 皮 肤 、 敷 料 有 无 渗 血 渗 液 的 情况 5 如 患 者 神 志 障 碍 ， 必 要 时 采 取 有 效 约 束6 导 管 标 识 是 否 规 范 6 注 意 观 察 约 束 部 位 皮 肤 情 况7 查 看 引 流 装 置 的 压 力 是 否 正 常 ， 如 常 压 或 负 压 等 8 向 患 者 和 家 属 提 高 非 计 划 拔 管 预 防 宣 教 ， 评 估 并记 录 患 者 和 家 属 的 接 受 情 况 （ 四 ） 非 计 划

37、 性 拔 管 风 险 评 估 表 评 估 说 明 ： （ 1 ） 患 者 入 院 2 小 时 内 完 成 评 估 ， 如 遇 急 诊 手 术 等 特 殊 情 况 ， 术 后 及 时 完 成 评 估 。 （ 2 ） 评 估 总 分 1 -3 分 提 示 低 度 风 险 ； 4 6 分 提 示 中 度 风 险 ； 7 分 提 示 高 度 风 险 。 （ 3 ） 对 存 在 提 示 低 度 风 险 者 ， 每 周 至 少 评 估 一 次 ， 存 在 中 度 风 险 患 者 ， 每 周 评 估 2次 ， 存 在 高 度 风 险 患 者 ， 每 2 4 小 时 评 估 一 次 。 （ 4 ） 有 一 下

38、 情 况 需 再 次 评 估 ： 病 情 变 化 时 、 置 管 后 、 手 术 后 、 拔 管 后 等 。 （ 五 ） Morse跌 倒 风 险 评 估 量 表科 室 ： 床 号 ： 姓 名 ： 性 别 : 年 龄 : 住 院 号 ： 变 量 评 分 标 准 分 值 评 估 日 期 近 3个 月 有 无 跌 倒 无 0 有 25 多 于 一 个 疾 病 诊 断 无 0 有 15 使 用 行 走 辅 助 用 具 不 需 要 、 卧 床 休 息 、 护 士 辅 助 0 拐 杖 、 助 行 器 、 手 杖 15 依 扶 家 俱 行 走 30 静 脉 输 液 否 0 是 20 步 态 正 常 、 卧

39、 床 不 能 够 移 动 0 虚 弱 无 力 10 功 能 障 碍 20 认 知 状 态 量 力 而 行 0 高 估 自 己 能 力 、 忘 记 自 己 受 限 制 15 评 估 总 分 风 险 级 别风 险 级 别 量 表 得 分 干 预 措 施 无 风 险 0-24 基 础 护 理 低 风 险 25-44 跌 倒 标 准 预 防 性 干 预 高 风 险 45或 以 上 跌 倒 高 风 险 预 防 性 干 预 护 士 签 字 注 ： （ 1） 首 次 评 估 ： 患 者 入 院 2小 时 内 完 成 ， 如 遇 急 症 手 术 等 特 殊 情 况 ， 术 后 及 时 完 成 。 （ 2） 再

40、 次 评 估 ： 评 估 为 高 风 险 患 者 需 每 日 白 班 再 评 估 ， 无 风 险 、 低 风 险 成 人 患 者 每 周 进 行 一 次 再 评 估 。 有 以 下 情 况 者 需 再 次评 估 ： 病 情 变 化 、 使 用 影 响 意 识 活 动 易 导 致 跌 倒 的 药 物 、 转 病 区 后 、 发 生 跌 倒 事 件 后 、 特 殊 检 查 治 疗 后 等 。 低 风 险 跌 倒 标 准 预 防 性 干 预 措 施（ 五 ） Morse跌 倒 风 险 评 估 量 表1 保 持 病 区 地 面 清 洁 干 燥 ， 告 知 卫 生 间 防 滑 措 施 （ 淋 浴 时 有

41、 人 陪 伴 ） ， 鼓 励 使 用 卫 生间 扶 手2 提 供 足 够 的 照 明 ， 夜 晚 开 地 灯 ， 及 时 消 除 病 房 、 床 旁 、 通 道 及 卫 生 间 障 碍3 教 会 患 者 家 属 使 用 床 头 灯 及 呼 叫 器 ， 放 于 可 及 处4 病 床 高 度 合 适 ， 将 日 常 物 品 放 于 患 者 易 取 处5 患 者 活 动 时 有 人 陪 伴 ， 指 导 患 者 渐 进 坐 起 、 渐 进 下 床 的 方 法6 穿 舒 适 的 鞋 及 衣 裤 ， 为 患 者 提 供 步 态 技 巧 指 导7 应 用 平 车 、 轮 椅 时 使 用 护 栏 及 安 全

42、带8 锁 定 病 床 、 轮 椅 、 担 架 床 和 坐 便 椅9 向 患 者 和 家 属 提 供 跌 倒 预 防 宣 教 ， 评 估 并 记 录 患 者 和 家 属 对 宣 教 的 接 受 情 况高 风 险 跌 倒 预 防 性 干 预 措 施1 执 行 基 础 护 理 及 跌 倒 标 准 预 防 性 干 预 措 施 2 在 床 头 、 腕 带 上 做 明 显 标 记3 尽 量 将 患 者 安 置 距 离 护 士 站 较 近 病 房 ， 加 强 对 患 者 夜 间 巡 视4 通 知 医 生 患 者 的 高 危 情 况 并 进 行 有 针 对 性 的 治 疗5 将 两 侧 床 栏 全 部 抬 起

43、 ， 在 患 者 下 床 活 动 需 要 协 助 时 要 呼 叫 求 助6 如 患 者 神 志 障 碍 ， 必 要 时 限 制 患 者 活 动 ， 适 当 约 束 ， 家 属 参 与 照 护7 加 强 营 养 ， 定 期 协 助 患 者 排 尿 、 排 便 儿 科 入 院 护 理 评 估 表病 房 床 号 姓 名 性 别 年 龄 民 族 住 院 号 入 院 日 期 ： 年 月 日 时 分入 院 方 式 ： 门 诊 急 诊 步 行 抱 入 平 车 入 院 诊 断 ： 联 系 人 姓 名 ： 电 话 ： 与 患 者 关 系 ： 生 命 体 征 T： ； P： 次 分 ； R： 次 分 ； BP：

44、m m Hg； 体 重 ： kg语 言 表 达 清 晰 含 糊 失 语 方 言 不 会 表 达 其 它 意 识 精 神 清 醒 嗜 睡 朦 胧 躁 动 昏 迷 平 静 烦 躁 焦 虑 恐 惧 其 它 呼 吸 正 常 呼 吸 困 难 端 坐 呼 吸 气 切 插 管 吸 氧 呼 吸 机 辅 助 其 它 皮 肤 完 整 性 正 常 潮 红 苍 白 黄 疸 发 绀 皮 疹 其 它 完 整 压 疮 部 位 面 积 cm 皮 损 外 伤 无 有 部 位 面 积 cm 饮 食 食 欲 ： 正 常 减 低 增 加 其 它 ： 食 物 禁 忌 ： 无 有过 敏 史 食 物 ： 无 有 药 物 ： 无 有 其 它

45、 营 养 状 况 良 好 中 等 肥 胖 消 瘦 恶 病 质父 母 患 儿对 疾 病 认 知 完 全 认 知 部 分 认 知 不 认 知 活 动 休 息 活 动 能 力 ： 爬 坐 站 走 卧 床 其 它 自 理 能 力 ： 完 全 自 理 部 分 依 赖 完 全 依 赖 睡 眠 休 息 形 态 ： 正 常 入 睡 困 难 易 醒 排 泄 小 便 ： 正 常 失 禁 尿 频 尿 潴 留 尿 少 留 置 导 尿 管 其 它 大 便 ： 正 常 失 禁 腹 泻 便 秘 肠 造 口 其 它 ： 呕 吐 引 流 其 它 既 往 史 住 院 史 ： 无 有 手 术 经 历 ： 无 有 长 期 用 药 ：

46、 无 有 ： 主 要 药 物 家 族 史 无 高 血 压 心 脏 病 糖 尿 病 肿 瘤 精 神 病 其 它 入 院 护 理 指 导 作 息 贵 重 物 品 保 管 探 视 陪 伴 制 度 医 生 查 房 时 间 健 康 教 育 预 防 跌 倒 、 坠 床此 次 入 院 原 因 ： 资 料 来 源 ： 患 者 亲 属 朋 友 其 它 执 行 护 士 ： ； 日 期 时 间 ： 年 月 日 时 分 备 注 ： 请 在 符 合 的 项 目 打 “ ” 1、 Humpty Dumpty儿 童 跌 倒 评 估 量 表 儿 科 入 院 护 理 评 估 表 注 ： （ 1） 首 次 评 估 ： 患 者 入

47、 院 2小 时 内 完 成 。 （ 2） 再 次 评 估 ： 评 估 为 高 风 险 患 者 需 每 日 白 班 再 评 估 ， 病 情 发 生 变 化 、 转 病 区 时 ， 发生 跌 倒 事 件 后 再 评 估 。 项 目 分 值 评 估 日 期 年 龄 6月 ， 3岁 4 3岁 ， 7岁 3 7岁 ， 13岁 2 6月 或 13岁 1 性 别 男 性 2 女 性 1 诊 断 神 经 系 统 诊 断 4 氧 合 功 能 改 变 3 心 理 /行 为 疾 病 2 其 他 诊 断 1 环 境 有 跌 倒 史 4 3岁 有 辅 助 装 置 3 3岁 卧 床 2 门 诊 患 儿 1 手 术 麻 醉

48、 在 24小 时 内 3 在 48小 时 内 2 超 过 48小 时 或 没 有 1 药 物 使 用 下 列 2个 或 更 多 的 药 物 ： 镇 静 剂 、 安 眠 药 、 巴 比妥 类 、 吩 噻 嗪 类 、 抗 抑 郁 剂 、 泻 药 /利 尿 剂 、 毒 品 3 以 上 所 列 药 物 中 的 一 种 2 其 他 药 物 或 没 有 1 认 知 认 知 受 损 ， 完 全 无 防 跌 倒 意 识 3 认 知 受 损 ， 但 有 防 跌 倒 意 识 2 认 知 能 力 正 常 1 评 估 总 分 风 险 级 别 量 表 得 分 干 预 措 施 低 风 险 7-11 患 儿 跌 倒 标 准

49、 预 防 性 干 预 高 风 险 12 患 儿 跌 倒 高 风 险 预 防 性 干 预 护 士 签 字 患 儿 低 风 险 跌 倒 标 准 预 防 性 干 预 措 施儿 科 入 院 护 理 评 估 表1 保 持 病 区 地 面 清 洁 干 燥 ， 告 知 卫 生 间 防 滑 措 施 （ 淋 浴 时 有 人 陪 伴 ） ， 鼓 励 使 用 卫 生 间 扶 手2 提 供 足 够 的 照 明 ， 夜 晚 开 地 灯 ， 及 时 消 除 病 房 、 床 旁 、 通 道 及 卫 生 间 障 碍3 教 会 患 儿 家 属 使 用 床 头 灯 及 呼 叫 器 ， 放 于 可 及 处4 病 床 高 度 合 适

50、 ， 使 用 床 栏 ， 将 日 常 物 品 放 于 患 儿 易 取 处5 专 人 （ 家 长 或 监 护 人 ） 陪 住 ， 患 儿 活 动 时 有 人 陪 伴6 穿 舒 适 的 防 滑 鞋 及 衣 裤7 应 用 平 车 、 轮 椅 时 使 用 护 栏 及 安 全 带8 锁 定 病 床 、 轮 椅 、 担 架 床 和 坐 便 椅9 评 估 患 儿 排 便 排 尿 需 求 ， 必 要 时 提 供 帮 助10 向 患 儿 和 家 属 提 供 跌 倒 预 防 宣 教 ， 评 估 并 记 录 患 儿 和 家 属 对 宣 教 的 接 受 情 况高 风 险 跌 倒 预 防 性 干 预 措 施 1 执 行

51、 基 础 护 理 及 患 儿 跌 倒 标 准 预 防 性 干 预 措 施2 在 床 头 、 腕 带 上 做 明 显 标 记3 尽 量 将 患 儿 安 置 距 离 护 士 站 较 近 病 房 ， 加 强 对 患 者 夜 间 巡 视4 通 知 医 生 患 儿 的 高 危 情 况 并 进 行 有 针 对 性 的 治 疗5 将 两 侧 床 栏 全 部 抬 起 ， 在 患 儿 下 床 活 动 时 家 长 或 监 护 人 照 护6 必 要 时 限 制 患 儿 活 动 ， 适 当 约 束 ， 家 长 或 监 护 人 参 与 照 护7 如 家 长 或 监 护 人 要 离 开 ， 要 求 家 长 必 须 通 知 护 士 ， 护 士 负 责 照 护 ， 直 到 家 长 或 者 监 护 人 回 来8 对 遵 医 行 为 依 从 性 差 者 ， 做 好 护 理 记 录 ， 严 格 交 接 班