儿科病史采集和体格检查

《儿科病史采集和体格检查》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科病史采集和体格检查（43页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 2 儿 科 病 史 采 集 和 体 格 检 查 3 病 史 采 集 和 体 格 检 查n 儿 科 病 史 采 集 、 记 录 和 体 格 检 查 在 内 容 、 程 序 、方 法 以 及 分 析 判 断 等 方 面 具 有 自 身 的 特 点 。n 要 运 用 系 统 医 学 知 识 、 临 床 基 本 技 能 及 正 确 的临 床 系 统 思 维 规 范 地 采 集 病 史 和 进 行 体 格 检 查并 正 规 书 写 病 历 。n 病 历 记 录 则 是 最 重 要 的 医 疗 证 据 。 4 儿 科 病 史 采 集 和 记 录 要 点n 病 史 采 集 要 准 确 。n 态 度 和 蔼

2、 亲 切 ， 语 言 通 俗 易 懂 ； 注重 与 家 长 的 沟 通 。n 尊 重 家 长 和 孩 子 的 隐 私 并 为 其 保 密 n 切 不 可 先 入 为 主 ， 不 能 用 暗 示 的 言语 或 语 气 来 诱 导 家 长 。 5 成 人 与 儿 科 问 诊 内 容成 人n 一 般 项 目n 主 诉n 现 病 史n 既 往 史n 系 统 回 顾 n 婚 姻 史n 月 经 史n 家 族 史 儿 童n 一 般 项 目n 主 诉n 现 病 史n 既 往 史n 个 人 史 (出 生 史 、 喂 养 史 、 生 长 发 育 史 、 预 防 接 种 史 ）n 家 族 史 6 儿 科 问 诊 的

3、 特 殊 性 可 靠 ？n 无 法 表 达 或 表 达 不 确 切 婴 幼 儿 ；n 隐 瞒 病 情 恐 惧 心 理 ；n 夸 大 病 情 希 望 引 起 医 生 重 视n 间 接 提 供 可 靠 性 受 观 察 能 力 、 密切 程 度 影 响 ； n 供 史 者 多 不 同 感 受 、 不 同 时 段 。 7 病 史 采 集 1. 一 般 内 容 姓 名 、 性 别 、 年 龄 （ 采 用 实 际 年 龄 ： 新 生 儿天 数 ， 婴 儿 ： 月 数 ， 1岁 以 上 ： 几 岁 几 个 月 ）种 族 、 父 母 或 抚 养 人 的 姓 名 、 职 业 、 年 龄 、文 化 程 度 、 家

4、 庭 住 址 及 （ 或 ） 其 他 联 系 方 式 （ 如电 话 ） 病 史 叙 述 者 与 病 儿 的 关 系 以 及 病 史 的 可 靠程 度 。 8 病 史 采 集 2.主 诉用 病 史 提 供 者 的 语 言 概 括 主 要 症状 或 体 征 及 其 时 间 。例 如 ： “ 间 歇 腹 痛 3天 ” 、 “ 持 续 发 烧5天 ” 。 9 病 史 采 集 3.现 病 史为 病 历 的 主 要 部 分 。 详 细 描 述 ， 包 括 主 要 症状 、 病 情 发 展 和 诊 治 经 过 。 特 别 注 意 ： 主 要 症 状 要 仔 细 询 问 症 状 的 特 征 ： 如 咳 嗽 的

5、 询问 包 括 ： 持 续 性 /间 断 性 、 剧 烈 /轻 咳 、 单 声 /连 续 性 、 有 无 鸡 鸣 样 吼 声 、 有 无 伴 随 症 状 及 诱因 等 ； 有 鉴 别 意 义 的 症 状 包 括 阴 性 症 状 ； 10 病 史 采 集 3.现 病 史 病 后 小 儿 一 般 情 况 ， 如 精 神 状 态 、 吃 奶 或 食 欲情 况 、 大 小 便 、 睡 眠 等 以 及 其 他 系 统 的 症 状 ； 已 经 做 过 的 检 查 和 结 果 ； 已 经 进 行 治 疗 的 病 人 要 询 问 用 药 的 情 况 ， 如 药物 名 称 、 剂 量 、 给 药 方 法 、 时

6、 间 、 治 疗 的 效 果及 有 无 不 良 反 应 等 。 11 病 史 采 集 4.个 人 史 包 括 出 生 史 、 喂 养 史 、 生 长 发 育史 ， 根 据 不 同 的 年 龄 和 不 同 的 疾 病 在询 问 时 各 有 侧 重 详 略 。 12 病 史 采 集 4.个 人 史 （ 1） 出 生 史 ： 母 孕 期 的 情 况 ； 第 几 胎 第 几 产 ，出 生 体 重 ； 分 娩 时 是 否 足 月 、 早 产 或 过 期 产 ；生 产 方 式 ， 出 生 时 有 无 窒 息 或 产 伤 ， Apgar评分 情 况 等 。 新 生 儿 和 小 婴 儿 疑 有 中 枢 神 经

7、 系 统发 育 不 全 或 智 能 发 育 迟 缓 等 患 儿 ， 更 应 详 细 了解 围 生 期 的 有 关 情 况 。 13 病 史 采 集 4.个 人 史 （ 2） 喂 养 史 ： 母 乳 喂 养 /人 工 喂 养 /混 合 喂 养 ，配 制 方 法 ， 喂 哺 次 数 及 量 ， 断 奶 时 间 ， 添 加 辅食 时 间 、 品 种 及 数 量 ， 进 食 及 大 、 小 便 情 况 。年 长 儿 还 应 注 意 了 解 有 无 挑 食 、 偏 食 及 吃 零 食的 习 惯 。 14 病 史 采 集 4.个 人 史 （ 3） 生 长 发 育 史 ： 常 用 的 指 标 有 ： 体 重

8、 和 身 高以 及 增 长 情 况 ， 前 囟 关 闭 及 乳 牙 萌 出 的 时 间等 ； 发 育 过 程 中 何 时 能 抬 头 、 会 笑 、 站 立 和走 路 等 ； 学 龄 儿 童 ： 在 校 学 习 成 绩 和 行 为 表现 等 。 15 病 史 采 集 5.既 往 史 （ 1） 既 往 患 病 史 ： 既 往 患 过 的 疾 病 、 患 病 时 间 和治 疗 结 果 ;着 重 了 解 传 染 病 史 ； 药 物 或 食 物 过 敏史 。 在 年 长 儿 或 疑 难 病 例 ， 应 进 行 系 统 回 顾 。（ 2） 预 防 接 种 史 ： 常 规 接 种 的 疫 苗 (何 时 、

9、 何 种 、具 体 次 数 ， 有 无 反 应 ） ； 非 常 规 的 疫 苗 等 。 16 病 史 采 集 6.家 族 史 n 有 无 遗 传 性 、 过 敏 性 或 急 、 慢 性 传 染 病 患 者 ；父 母 是 否 近 亲 结 婚 、 母 亲 分 娩 情 况 、 同 胞 的 健康 情 况 （ 死 亡 者 应 了 解 原 因 和 死 亡 年 龄 ） 。n 家 庭 成 员 及 亲 戚 的 健 康 状 况 、 家 庭 经 济 情 况 、居 住 环 境 、 父 母 对 患 儿 的 关 爱 程 度 和 对 患 儿 所患 疾 病 的 认 识 等 。 17 儿 童 计 划 免 疫 程 序 （ 卫 生

10、 部 ）n 出 生 BCG/乙 肝 疫 苗n 1个 月 乙 肝 疫 苗 n 2个 月 脊 髓 灰 质 炎 糖 丸n 3个 月 脊 髓 灰 质 炎 糖 丸 /百 白 破 混 合 制 剂n 4个 月 脊 髓 灰 质 炎 糖 丸 /百 白 破 混 合 制 剂 n 5个 月 百 白 破 混 合 制 剂n 6个 月 乙 肝 疫 苗n 8个 月 麻 疹 减 毒 活 疫 苗n 1.52岁 百 白 破 混 合 制 剂 复 种n 4岁 脊 髓 灰 质 炎 糖 丸 复 种n 7岁 百 白 破 复 种 /麻 疹 疫 苗 复 种n 12岁 乙 肝 疫 苗 复 种 18 儿 童 预 防 接 种 （ 计 划 外 ）n 乙

11、 型 脑 炎 疫 苗n 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 疫 苗 n 风 疹 疫 苗n 流 感 疫 苗n 腮 腺 炎 疫 苗 n 甲 型 肝 炎 疫 苗 19 病 史 采 集 7.传 染 病 接 触 史 疑 为 传 染 性 疾 病 者 ， 应 详 细 了 解 可 疑 的 接 触 史 ，包 括 患 儿 与 疑 诊 或 确 诊 传 染 病 者 的 关 系 、 该 患 者的 治 疗 经 过 和 转 归 、 患 儿 与 该 患 者 的 接 触 方 式 和时 间 等 。 了 解 父 母 对 传 染 病 的 认 识 和 基 本 知 识 也有 助 于 诊 断 。 20 体 格 检 查 （ 一 ） 注 意 事

12、项1.和 患 儿 建 立 良 好 的 关 系 ；2.增 加 患 儿 的 安 全 感 ； 可 坐 或 躺 在 家 长 的 怀 里 检查 ， 检 查 者 顺 应 患 儿 的 体 位 ；3.检 查 的 顺 序 灵 活 掌 握 。 安 静 时 先 行 心 、 肺 听 诊或 腹 部 触 诊 等 易 受 哭 闹 影 响 的 项 目 ； 对 患 儿 有刺 激 的 部 位 最 后 查 ， 如 口 腔 、 咽 部 、 有 疼 痛 的部 位 等 ； 21 体 格 检 查 （ 一 ） 注 意 事 项4.态 度 和 蔼 ， 动 作 轻 柔 ， 双 手 温 暖 。 注 意 保 暖 ；照 顾 年 长 儿 害 羞 心 理

13、和 自 尊 心 ；5.急 症 或 危 重 抢 救 病 例 ， 应 先 重 点 检 查 生 命 体 征或 与 疾 病 有 关 的 部 位 ， 全 面 的 体 格 检 查 最 好 在病 情 稍 稳 定 后 进 行 ， 也 可 边 抢 救 边 检 查 ；6. 防 止 交 叉 感 染 。 22 体 格 检 查 （ 二 ） 检 查 方 法1.一 般 状 况 营 养 发 育 情 况 、 神 志 、 表 情 、 对 周围 事 物 的 反 应 、 皮 肤 颜 色 、 体 位 、 行 走 姿 势 和孩 子 的 语 言 能 力 等 。 23 2.一 般 测 量 包 括 体 温 、 呼 吸 、 脉 搏 、 血 压

14、、 身 长 、体 重 、 头 围 、 胸 围 等 。（ 1） 体 温 ： 腋 下 测 温 法 。 口 腔 测 温 法 ， 用 于 神志 清 楚 而 且 配 合 的 6岁 以 上 小 儿 。 肛 门 内 测 温 法， 1岁 以 内 小 儿 、 不 合 作 儿 童 及 昏 迷 、 休 克 患 儿 可采 用 此 方 法 。 耳 内 测 温 法 ： 准 确 、 快 速 。体 格 检 查 （ 二 ） 检 查 方 法 24 2.一 般 测 量 （ 2） 呼 吸 、 脉 搏 ： 应 在 小 儿 安 静 时 进 行 。 要 同 时观 察 呼 吸 的 节 律 和 深 浅 。 年 长 儿 选 择 较 浅 的 动脉

15、 如 桡 动 脉 来 检 查 脉 搏 ， 婴 幼 儿 亦 可 检 查 股 动脉 或 通 过 心 脏 听 诊 来 对 比 检 测 。 要 注 意 脉 搏 的速 率 、 节 律 、 强 弱 及 紧 张 度 。 体 格 检 查 （ 二 ） 检 查 方 法 25 体 格 检 查各 年 龄 小 儿 呼 吸 、 脉 搏 （ 次 数 /分 ） 年 龄 呼 吸 脉 搏 呼 吸 脉 搏 新 生 儿 40 45 120 140 1 3 1岁 30 40 110 130 1 3 1 41 3岁 25 30 100 120 1 3 1 44 7岁 20 25 80 100 1 48 14岁 18 20 70 90 1

16、 4 26 体 格 检 查 （ 二 ） 检 查 方 法2.一 般 测 量 （ 3） 血 压n 不 同 年 龄 不 同 宽 度 袖 带 （ 应 为 上 臂 长 度 的 1/22/3） 。严 重 贫 血 、 水 肿 及 明 显 低 温 ， 可 影 响 观 察 结 果 。n 新 生 儿 ： 心 电 监 护 仪 或 简 易 潮 红 法 。 n 小 儿 血 压 正 常 值 公 式 ： 收 缩 压 （ mmHg） =80+（ 年 龄 2） ；舒 张 压 为 收 缩 压 的 2/3。 27 体 格 检 查 （ 二 ） 检 查 方 法3.皮 肤 和 皮 下 组 织 应 在 自 然 光 线 下 ； 在 保 暖

17、的 前提 下 （ 有 无 苍 白 、 黄 染 、 发 绀 、 潮 红 、 皮 疹 、 色素 沉 着 等 ， 注 意 毛 发 、 触 摸 皮 肤 弹 性 、 皮 下 组 织及 脂 肪 的 厚 度 、 水 肿 及 水 肿 性 质 等 。4.淋 巴 结 大 小 、 数 目 、 活 动 度 、 质 地 、 有 无 粘 连和 （ 或 ） 压 痛 等 。 28 体 格 检 查 （ 二 ） 检 查 方 法5.头 部（ 1） 头 颅 ： 大 小 、 形 状 ， 头 围 ； 前 囟 大 小 及 紧 张 度 、 有 无凹 陷 或 隆 起 ； 枕 秃 和 颅 骨 软 化 、 血 肿 或 颅 骨 缺 损 等 。（ 2

18、） 面 部 ： 特 殊 面 容 、 眼 距 ， 鼻 梁 、 双 耳 位 置 和 形 状 等 。（ 3） 眼 、 耳 、 鼻 ： 眼 睑 、 眼 球 、 结 膜 、 角 膜 、 瞳 孔 、 对 光反 射 等 。 双 外 耳 道 分 泌 物 、 红 肿 及 牵 拉 痛 ； 耳 镜 检 查 鼓 膜情 况 。 鼻 形 、 鼻 翼 扇 动 、 鼻 腔 分 泌 物 及 通 气 情 况 。 29 体 格 检 查 （ 二 ） 检 查 方 法5.头 部（ 4） 口 腔 ： 口 唇 色 泽 、 口 腔 内 颊 黏 膜 、 牙 龈 、 硬腭 等 ， 腮 腺 开 口 处 有 无 红 肿 及 分 泌 物 ， 牙 齿 数

19、 目及 龋 齿 数 ， 舌 质 、 舌 苔 颜 色 。 咽 部 检 查 放 在 体 格检 查 最 后 进 行 ， 观 察 双 侧 扁 桃 体 及 咽 部 。 30 体 格 检 查 （ 二 ） 检 查 方 法6.颈 部 n 颈 部 是 否 软 ， 有 无 斜 颈 、 短 颈 或 颈 蹼 等 畸 形 ，颈 椎 活 动 情 况 ；n 甲 状 腺 有 无 肿 大 ， 气 管 位 置 ；n 颈 静 脉 充 盈 及 搏 动 情 况 ， 有 无 颈 肌 张 力 增 高 或弛 缓 等 。 31 体 格 检 查 （ 二 ） 检 查 方 法7.胸 部（ 1） 胸 廓 ： 注 意 有 无 鸡 胸 、 漏 斗 胸 、

20、 肋 骨 串 珠 、 肋 膈 沟 、 肋 缘 外 翻 等 佝 偻 病 的 体 征 ； 胸 廓 两 侧 是 否 对 称 ， 心 前 区 有 无 隆 起 ， 有 无 桶 状 胸 ， 肋 间 隙 饱 满 、 凹 陷 、 增 宽 或 变 窄 等 。 32 体 格 检 查 7.胸 部（ 2） 肺 ：n 视 诊 ： 呼 吸 频 率 、 节 律 、 呼 吸 困 难 和 呼 吸 深 浅改 变 ；n 触 诊 ： 在 年 幼 儿 可 利 用 啼 哭 或 说 话 时 进 行 ；n 叩 诊 ： 用 力 要 轻 或 可 用 直 接 叩 诊 法 ； n 听 诊 ： 呈 支 气 管 肺 泡 呼 吸 音 ， 注 意 听 腋

21、下 、 肩胛 间 区 及 肩 胛 下 区 。 33 体 格 检 查 7.胸 部（ 3） 心 ：n 视 诊 ： 心 前 区 隆 起 、 心 尖 搏 动 强 弱 和 范 围 等 ；n 触 诊 ： 心 尖 搏 动 的 位 置 、 震 颤 ；n 叩 诊 ： 心 界 （ 3岁 以 内 ： 一 般 只 叩 心 脏 左 右 界 ） ；n 听 诊 ： 安 静 环 境 。 小 儿 时 期 P2 A2。 学 龄 前 期 及学 龄 儿 童 可 听 到 生 理 性 收 缩 期 杂 音 或 窦 性 心 律 不齐 。 34 体 格 检 查各 年 龄 小 儿 心 界年 龄 左 界 右 界 1岁 左 乳 线 外 12cm 沿

22、 右 胸 骨 旁 线14岁 左 乳 线 外 1cm 右 胸 骨 旁 线 与 右 胸 骨 线之 间512岁 左 乳 线 上 或 乳 线 内0.51cm 接 近 右 胸 骨 线 12岁 左 乳 线 内 0.5 1cm 右 胸 骨 线 35 体 格 检 查 8.腹 部 n 视 诊 ： 肠 型 或 肠 蠕 动 波 ， 新 生 儿 应 注 意 脐 部 有 无分 泌 物 、 出 血 、 炎 症 ， 脐 疝 大 小 。n 触 诊 ： 争 取 小 儿 的 合 作 ;检 查 者 的 手 应 温 暖 、 动 作轻 柔 。 检 查 有 无 压 痛 时 主 要 观 察 小 儿 表 情 反 应 。正 常 婴 幼 儿 肝

23、 脏 :肋 缘 下 12cm处 ； 67岁 后 不 应 在肋 下 触 及 。 小 婴 儿 偶 可 触 及 脾 脏 边 缘 。 36 体 格 检 查 8.腹 部 n 叩 诊 :可 采 用 直 接 叩 诊 或 间 接 叩 诊 法 ， 其 检 查 内容 与 成 人 相 同 。n 听 诊 : 有 时 可 闻 及 肠 鸣 音 亢 进 ， 如 有 血 管 杂 音 时应 注 意 杂 音 的 性 质 、 强 弱 及 部 位 。 37 体 格 检 查 9.脊 柱 和 四 肢 n 有 无 畸 形 、 躯 干 与 四 肢 的 比 例 和 佝 偻 病 体 征 ， 如 “ O”形 或“ X”形 腿 、 手 镯 、 脚

24、镯 样 变 、 脊 柱 侧 弯 等 。n 手 、 足 指 （ 趾 ） 有 无 杵 状 指 、 多 指 （ 趾 ） 畸 形 等 。 38 体 格 检 查 10. 会 阴 、 肛 门 和 外 生 殖 器 n 观 察 有 无 畸 形 （ 如 先 天 性 无 肛 、 尿 道 下 裂 、 两 性畸 形 ） 、 肛 裂 ；n 女 孩 ： 有 无 阴 道 分 泌 物 、 畸 形 ；n 男 孩 ： 有 无 隐 睾 、 包 皮 过 长 、 过 紧 、 鞘 膜 积 液 和腹 股 沟 疝 等 。 39 体 格 检 查 11.神 经 系 统 n 根 据 病 种 、 病 情 、 年 龄 等 选 择 必 要 的 检 查

25、。（ 1） 一 般 检 查 ： 观 察 小 儿 的 神 志 、 精 神 状 态 、 面部 表 情 、 反 应 灵 敏 度 、 动 作 语 言 能 力 、 有 无 异 常行 为 等 。 40 体 格 检 查 11.神 经 系 统 （ 2） 神 经 反 射 ： 新 生 儿 期 特 有 的 反 射 如 吸 吮 反 射 、拥 抱 反 射 、 握 持 发 射 是 否 存 在 。 有 些 神 经 反 射 有 其年 龄 特 点 ， 如 新 生 儿 和 小 婴 儿 期 提 睾 反 射 、 腹 壁 反射 较 弱 或 不 能 引 出 ， 但 跟 腱 反 射 亢 进 ， 并 可 出 现 踝阵 挛 ； 2岁 以 下

26、的 小 儿 Babinski征 可 呈 阳 性 ， 但 一侧 阳 性 ， 另 一 侧 阴 性 则 有 临 床 意 义 。 41 体 格 检 查 11.神 经 系 统 （ 3） 脑 膜 刺 激 征 ： 如 颈 部 有 无 抵 抗 、 Kernig征 和Brudzinski征 是 否 阳 性 ， 检 查 方 法 同 成 人 ， 由 于小 儿 不 配 合 ， 要 反 复 检 查 才 能 正 确 判 定 。 生 后 头几 个 月 Kernig征 和 Brudzinski征 可 阳 性 。 因 此 ，在 解 释 检 查 结 果 的 意 义 时 一 定 要 根 据 病 情 、 结 合年 龄 特 点 全 面 考 虑 。 42 （ 三 ） 体 格 检 查 记 录 方 法n 体 格 检 查 项 目 虽 然 在 检 查 时 无 一 定 顺 序 ， 但 结 果 记录 应 按 上 述 顺 序 书 写 ；n 不 仅 记 录 阳 性 体 征 ， 重 要 阴 性 体 征 结 果 也 要 记 。 THE END