多重耐药菌定植和感染的判断

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1、 定 义 多 重 耐 药 MDR： 对 临 床 使 用 的三 类 或 三 类 以 上 抗 菌 药 物 同时 耐 药 泛 耐 药 XDR： 对 除 了 12类 抗菌 药 物 （ 主 要 指 多 粘 菌 素 和替 加 环 素 ） 之 外 的 所 有 其 他抗 菌 药 物 均 耐 药 全 耐 药 PDR： 对 所 有 抗 菌 药 物均 耐 药 Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268281 关于多重耐药定义的诠释什 么 是 一 类 ？在 内 酰 胺 类 中 青 霉 素 、 头 孢 菌 素 、 碳 青 霉 烯 等 均 为 单 独一 类如 何 定 义 为 对 一 类 药 物

2、 耐 药 ？对 该 类 中 任 何 一 种 获 得 性 耐 药 （ 也 就 是 排 除 天 然 耐 药 后对 该 类 中 任 何 一 种 耐 药 就 为 对 该 类 药 物 耐 药 ）耐 药 是 否 包 括 中 介 ？中 介 和 耐 药 统 称 为 不 敏 感 ， 判 断 多 重 耐 药 时 对 三 类 或 三类 以 上 抗 菌 药 物 不 敏 感 既 满 足 。 参 考 欧 洲 CDC和 美 国 CDC的 多 重 耐 药 定 义Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268281 抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假单胞菌青霉素和内酰

3、胺酶抑制剂的复合制剂替卡西林-克拉维酸哌拉西林-他唑巴坦抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶头孢吡肟单环类氨曲南抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南美洛培南多利培南 1磷酸类磷霉素多粘菌素类多粘菌素E多粘菌素B喹诺酮类环丙沙星左氧沙星 报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果 正 确 送 检 和 解 读 微 生 物 学 结 果送 检 时 机 开 始 经 验 性 使 用 抗 菌 药 物 时 现 有 药 物 疗 效 不 佳 ， 需 要 考 虑 换 药 时 临 床 有 改 善 或 已 送 检 过 且 临 床 变 化 不 大 时 ， 不要 盲 目 送 检 结 果 是 致 病 菌 可 能 性 大 的 标

4、 本 类 型p 血 、 胸 水 、 CSF等 无 菌 体 液p 组 织p 尿 （ 中 段 尿 或 留 置 尿 管 者 导 管 穿 刺 标 本 ； 定 量 培 养 ） 结 果 常 可 能 是 污 染 或 定 植 的 标 本 类 型痰 、 气 道 抽 吸 物 、 伤 口 分 泌 物 、 非 深 部 穿 刺 的 脓 液 结 果 的 意 义 有 争 议 的 标 本 类 型支 气 管 灌 洗 液 、 保 护 性 毛 刷 正确解读培养结果“ 在 原 感 染 已 知 病 原 体 基 础 上 又 分 离 出 新 的 病 原 体 (排 除污 染 和 原 来 的 混 合 感 染 )的 感 染 ” 医 院 感 染

5、的 诊 断 标 准 （ 2001试 行 版 ）分 离 到 细 菌 /真 菌 致 病 菌 需 要 用 或 换 抗 菌 药 物 微 生 物 检 验 结 果 是 辅 助 检 查 ， 需 结 合 临 床 判 定 其 意 义 微 生 物 检 验 受 标 本 质 量 、 技 术 方 法 和 检 验 者 经 验 等 多 种 因素 影 响 痰 中 常 见 的 定 植 菌 或 污 染 菌 念 珠 菌 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 洋 葱 伯 克 霍 尔 德 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 弗 劳 地 柠 檬 酸 菌 （ 枸 橼 酸 菌 ） 阴 沟 肠 杆 菌 肠 球 菌 木 糖 氧 化 产 碱 杆 菌

6、 痰 中 培 养 出 念 珠 菌 不 能 作 为 诊 断 念 珠 菌 肺 炎 的 依 据 ， 多 数 情 况 下 反 映 上呼 吸 道 菌 群 失 调 或 者 是 定 植 ； 多 项 针 对 死 亡 患 者 的 尸 检 结 果 表 明 ， 呼 吸 道 样 本 中 检 出念 珠 菌 患 者 很 少 患 有 肺 念 珠 菌 病 即 便 是 在 接 受 大 量 抗 菌 药 物 治 疗 的 ICU患 者 或 癌 症 死 亡病 例 中 ， 肺 念 珠 菌 病 也 很 少 见 区分感染和定植：感控的角度 对 于 多 重 耐 药 菌 感 染 者 ： 临 床 症 状 缓 解 或 治 愈 卫 生 部 医 院 隔

7、 离 技 术 规 范 WSIT 311-2009 对 于 多 重 耐 药 菌 定 植 者 ： 未 解 决 的 问 题 多 重 耐 药 菌 可 定 植 很 长 时 间 ， 而 且 筛 查 可 能 为 阴 性 2006年 美 国 CDC预 防 MDRO指 导 意 见 提 到 3次 培 养 阴 性 解 除好 像 是 合 理 的 。 但 在 我 国 该 标 准 可 操 作 性 太 差 。有 暴 发 ： 隔 离 尽 可 能 长 ， 直 到 暴 发 解 除 。主 动 筛 查 阳 性 但 未 采 取 去 定 植 措 施 ： 宜 隔 离 到 出 院 或 死 亡 。其 他 患 者 ： 何 时 接 触 隔 离 不

8、 明 。 定植与致病的区分 尚 缺 乏 公 认 的 标 准 主 要 用 于 呼 吸 道 标 本 定 植 与 致 病 可 以 相 互 转 化 三 个 问 题 有 助 于 区 分1. 送 检 培 养 阳 性 标 本 时 ， 患 者 是 否 有 感 染 ?2. 本 次 感 染 是 否 有 别 的 病 原 体 解 释 ？3. 疗 效 与 敏 试 是 否 匹 配 ？ 举例1 患 者 ， 男 ， 78岁 ， AECOPD、 II型 呼 衰 、 糖 尿 病 。 气管 插 管 后 接 受 人 工 辅 助 通 气 。 入 院 时 T 37C、 血 常规 ： WBC 14000（ N 88%） ， 胸 片 示 双

9、 下 肺 斑 片 影 。入 院 时 采 集 痰 培 养 （ 标 本 1） ， 用 哌 拉 西 林 /他 唑 巴坦 经 验 性 治 疗 。 经 治 疗 后 患 者 情 况 好 转 ， 拟 停 机 拔 管 。 在 入 院 第 2天 （ 标 本 2） 和 第 3天 （ 标 本 3） 都 取 了 痰培 养 入 院 3天 后 痰 培 养 标 本 1（ 标 本 合 格 ） ： 肺 炎 克 雷 伯菌 生 长 ， 对 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 敏 感 。肺 克 ： 污 染 、 定 植 、 致 病 ？ 举例1 继 续 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 治 疗 ， 情 况 未 加 重 。 痰 培 养 标

10、本 2和 3： 鲍 曼 不 动 杆 菌 生 长 ， 对 哌 拉 西 林/他 唑 巴 坦 耐 药 。鲍 曼 ： 污 染 、 定 植 、 致 病 ？ 举例1 继 续 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 治 疗 ， 情 况 好 转 ， 停 机 拔管 ， 查 血 常 规 ： WBC 8000（ N75%） ， PCT 0.1， 准备 转 出 ICU。 停 机 1天 后 ， 患 者 再 度 出 现 黄 痰 、 痰 量 增 多 ， 再 度插 管 ， 复 查 WBC 12000（ N83%） ， PCT0.78.取 痰 培养 （ 标 本 4） ， 更 换 为 亚 胺 培 南 ， 缓 解 不 明 显 。 3天

11、后 痰 培 养 标 本 4： 鲍 曼 不 动 杆 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌生 长 ， 均 对 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 和 亚 胺 培 南 耐 药 。鲍 曼 ： 污 染 、 定 植 、 致 病 ？铜 绿 ： 污 染 、 定 植 、 致 病 ？ 举例1 换 用 头 孢 他 啶 +丁 胺 卡 那 霉 素 ， 患 者 情 况 好 转 ， 再次 停 机 拔 管 ， 转 入 呼 吸 科 ， 最 后 好 转 出 院 。 在 转 入呼 吸 科 时 ， 再 次 取 痰 培 养 （ 标 本 5和 6） 标 本 5： 白 色 念 珠 菌 +鲍 曼 不 动 杆 菌 标 本 6： 鲍 曼 不 动 杆 菌

12、 +嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌鲍 曼 ： 污 染 、 定 植 、 致 病 ？白 念 ： 污 染 、 定 植 、 致 病 ？嗜 麦 芽 ： 污 染 、 定 植 、 致 病 ？ 病例2 患 者 ， 男 ， 45岁 ， 诊 断 为 胰 腺 炎 ， 气 管 插 管 后 接 受 人 工辅 助 通 气 。 入 院 时 发 热 、 T 39C、 血 常 规 ： WBC 13000，入 院 时 取 气 道 抽 吸 物 培 养 （ 标 本 1） 。 入 院 3天 后 ， 痰 多 、双 肺 可 闻 及 散 在 湿 罗 音 、 胸 片 示 双 下 肺 斑 片 影 和 胸 腔 积液 。 WBC 12500。 此

13、时 取 气 道 抽 吸 物 培 养 （ 标 本 2） 。 予以 亚 胺 培 南 +万 古 霉 素 经 验 性 治 疗 。 培 养 标 本 1： 无 菌 生 长 培 养 标 本 2： 鲍 曼 不 动 杆 菌 （ 对 亚 胺 培 南 耐 药 ， 未 做 头孢 哌 酮 /舒 巴 坦 敏 试 ） 鲍 曼 ： 污 染 、 定 植 、 致 病 ？ 改 为 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 3g q6h+米 洛 环 素 0.1 bid治疗 。 患 者 湿 罗 音 减 少 ， 胸 片 示 双 肺 斑 片 影 略 有 吸 收 。但 患 者 仍 发 热 。 使 用 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 后 第 2天 后 再次

14、 去 气 道 抽 吸 物 培 养 （ 标 本 3） ， 示 鲍 曼 不 动 杆 菌生 长 （ 敏 试 结 果 与 标 本 2一 致 ） 。 鲍 曼 ： 污 染 、 定 植 、 致 病 ？ 继 续 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 3g q6h+米 洛 环 素 0.1 bid治疗 共 8天 。 患 者 好 转 ， 停 药 ， 仍 带 机 机 械 通 气 ， 复查 胸 片 双 肺 仍 有 斑 片 影 。 停 药 4天 后 患 者 再 度 出 现 湿 罗 音 ， 黄 色 脓 痰 ， 胸 片示 双 肺 斑 片 影 增 多 。 再 次 取 气 道 抽 吸 物 培 养 （ 标 本4） ， 再 次 使 用 头

15、孢 哌 酮 /舒 巴 坦 3g q6h+米 洛 环 素0.1 bid后 ， 但 无 效 。 标 本 4： 示 鲍 曼 不 动 杆 菌 生 长 （ 敏 试 结 果 与 标 本 2和3一 致 ） 。 鲍 曼 ： 污 染 、 定 植 、 致 病 ？ 患 者 家 属 不 同 意 使 用 替 加 环 素 改 为 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 3g q6h+帕 尼 培 南 1g q12h 3天 。 患 者 再 次 好 转 。 帕 尼 培 南 减 为 0.5 q12h 4天 。 停 药 ， 停 机 拔 管 ， 但 胸 片 上 仍 有 少 许 斑 片 影 。 患 者 未 再 复 发 肺 炎 标 本 送 检 举 例 ： 痰 培 养 根 据 临 床 变 化 决 定 是 否 送 检 痰 培 养 ， 病 情 缓 解 或 稳 定 者 ，没 必 要 送 检送 痰 前 三 思 而 后 行1. 有 必 要 吗 ？2. 是 否 可 以 取 别 的 标 本 ？3. 能 取 到 合 格 的 痰 标 本 吗 ？ 根 据 临 床 决 定 培 养 出 的 细 菌 是 污 染 、 定 植 或 感 染