非计划性拔管的防范与处理

《非计划性拔管的防范与处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非计划性拔管的防范与处理（35页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、非 计 划 性 拔 管 的 防 范 及 处 理 主 要 内 容 1.UEX简 介2.UEX的 危 害3.UEX的 原 因 分 析4.UEX的 防 范 对 策5.UEE的 紧 急 处 理 UEX概 念 非 计 划 性 拔 管 (Unplanned extubation， UEX)是ICU 中 常 见 的 问 题 之 一 。 国 内 外 UEX有 不 同 的 定义 任 意 意 外 发 生 的 或 被 病 人 有 意 造 成 的 拔 管 。 指 未 经 医 护 人 员 同 意 患 者 将 导 管 自 行 拔 出 ， 或包 括 医 护 人 员 操 作 不 当 造 成 的 导 管 脱 落 ， 也 叫 意

2、外 拔 管 【 1】 。【 1】 黄 俊 ， 刘 莹 莹 .非 计 划 性 拔 管 的 紧 急 处 理 及 干 预 措 施 J.齐 鲁 护 理 杂 志 ， 2008,14（ 15） ： 53-54. 非 正 常 拔 管并 发 症 、 人为 意 外 拔 管正 常 拔 管治 疗 结 束 或者 死 亡 拔 管 类 型 各 种 UEX发 生 比 率胃 管 尿 管引 流 管 静 脉 插 管气 管 插 管 范 河 谷 ， 关 月 嫦 ， 许 智 红 .ICU老 年 患 者 夜 间 非 计 划 性 拔 管 原 因 分 析 与 对 策 J南 方 护 理 学 报 ， 2002,9（ 6） ： 34-36 UEX

3、的 危 害 ICU非 计 划 拔 管 是 临 床 风 险 管 理 不 容 忽 视 的 重 点 问题 之 一 ， 它 直 接 关 系 到 患 者 的 安 全 和 有 效 治 疗 ，特 别 是 气 管 插 管 的 UEX事 件 可 能 造 成 患 者 的 窒 息 、气 管 损 伤 、 再 感 染 肺 炎 、 再 插 管 困 难 、 住 院 时 间延 长 等 。 在 患 者 法 律 观 念 和 维 权 意 识 日 益 增 强 的今 天 ， UEX还 将 带 来 医 患 纠 纷 的 隐 患 。 UEX的 危 害l意 外 拔 管 后 需 要 重 新 置 管 的 患 者 病 死 率 达 25%1。l插 管

4、 重 置 率 明 显 高 于 计 划 性 拔 管 的 病 人 ， 由 10%上 升 至61%2。l发 生 UEX后 可 延 长 患 者 机 械 通 气 时 间 ， 延 长 患 者 住 重 症 监护 室 时 间 ， 治 疗 费 用 也 相 应 增 加l非 计 划 性 拔 管 还 增 加 患 者 感 染 机 会 ， 从 而 使 院 内 感 染 率有 所 增 加 3。【 1】 Carrion M,Aguso D,Marcos M,et al.气 管 插 管 、 胃 管 和 中 心 静 脉 导 管 的 意 外 拔 除 J.世 界 医 学 杂 志 ， 2000,4（ 8） ： 9-12【 2】 段 摄

5、霞 ， 王 红 艳 ， 郭 秀 茹 ， 等 .ICU气 管 插 管 病 人 发 生 非 计 划 性 拔 管 的 前 瞻 性 研 究 J.国 外 医 学 ： 护 理 学 分 册 ， 1999， 18（ 10） :457-458【 3】 沈 犁 .气 管 插 管 病 人 非 计 划 性 拔 管 的 研 究 进 展 J.中 华 护 理 杂 志 ， 2006,41（ 1） ： 70 UEX的 原 因 分 析 医 护 方 面管 路 评 估 能 力 不 足 管 路 固 定 方 法 不 当镇 静 、 约 束 不 当 医 疗 护 理 操 作 疏 忽 ， 移 动 不 当护 理 观 察 不 到 位 未 能 满 足

6、 患 者 舒 适 的 需 要患 者 发 生 非 计 划 性 拔 管昏 迷 、 躁 动 、 谵 妄 无 法 与 医 务 人 员 有 效 沟 通 麻 醉 未 醒 、 紧 张 害 怕 不 配 合患 者 方 面 原 因 分 析 -患 者 方 面Moons等 人 对 SICU、 CCU、 ICU和 急 诊 科 前 瞻 性 研 究 中 认 为 ：GCS（ Glasgow Coma Scale GCS， 评 估 范 围 1-15分 ） 昏 迷 指 数越 高 ， 患 者 自 我 拔 管 的 风 险 越 高 。 1项 调 查 显 示 ， 66%的 患 者在 自 行 拔 管 时 的 GCS指 数 介 于 10 1

7、2分 。 国 内 何 海 崧 【 1】 对其 医 院 ICU拔 管 研 究 发 现 ： 一 年 之 内 收 治 患 者 138例 ， 共 发 生各 种 管 路 意 外 拔 管 32例 次 ， 18例 次 均 发 生 于 患 者 意 识 不 清 、躁 动 不 安 的 状 态 下 。 【 1】 何 海 崧 .ICU患 者 意 外 拔 管 因 素 分 析 及 护 理 对 策 J.现 代 临 床 护 理 ， 2005,4（ 1） ： 16-17 原 因 分 析 -患 者 方 面lICU的 特 殊 医 疗 环 境 ， 限 制 探 视 制 度 都 可 能 使 患 者 产 生 紧 张 、烦 躁 、 悲 观

8、、 绝 望 等 情 绪 ， 其 结 果 是 不 配 合 治 疗 和 护 理 ，造 成 UEX事 件 的 发 生 。l舒 适 的 改 变 ， 特 别 是 疼 痛 亦 是 ICU患 者 经 常 伴 随 的 症 状 。lShu Hui Yeh等 人 在 文 献 中 指 出 ： “ 疼 痛 引 起 的 焦 虑 和 躁动 是 导 致 UEX的 主 要 原 因 ， 我 们 的 研 究 结 果 中 UEX发 生 率 高于 其 他 同 类 研 究 ， 是 因 为 插 管 疼 痛 的 患 者 很 少 能 适 当 地 使用 镇 静 剂 ” 。 原 因 分 析 -医 护 方 面 忽 略 舒 适 的 插 管 途 径

9、临 床 医 生 在 抢 救 患 者 时 为 了 争 取 时 间 多 采 用 经 口 气 管 插 管 1，而 不 选 择 经 鼻 气 管 插 管 法 。 前 者 不 仅 增 加 了 护 理 工 作 的 固定 难 度 、 影 响 口 腔 护 理 的 清 洁 度 ， 而 且 限 制 了 患 者 的 语 言表 达 途 径 ， 不 易 被 患 者 接 受 而 企 图 拔 管 。 王 晓 弥 和 沈 富 女 2提 出 经 鼻 气 管 插 管 与 经 口 气 管 插 管 相 比 ， 前 者 非 计 划 性 拔管 发 生 率 明 显 低 于 后 者 ， 可 能 是 因 为 前 者 导 致 的 不 适 感 轻于

10、 后 者 。 原 因 分 析 -医 护 方 面 缺 乏 有 效 的 肢 体 约 束多 篇 文 献 报 道 ， 因 四 肢 未 加 约 束 或 约 束 不 当 而 自 行 拔 管 的 占UEX患 者 的 16.8 90.32%。 意 外 拔 管 的 患 者 多 为 清 醒 或 昏 迷 躁动 患 者 。部 分 患 者 和 家 属 对 约 束 患 者 上 肢 有 强 烈 反 感 ， 甚 至 擅 自 解 除约 束 ， 而 引 起 患 者 自 行 拔 管 。 有 研 究 认 为 约 束 可 以 造 成 患 者 压 力 和 焦 虑 ， 是 导 致 UEX发 生的 风 险 因 素 ， 建 议 护 理 人 员

11、 在 使 用 约 束 之 前 要 慎 重 评 估 患者 情 况 。 有 研 究 表 明 ， 由 于 身 体 约 束 ， 使 患 者 身 心 疲 惫 ， 产 生 气 愤 、易 怒 情 绪 ， 致 使 其 行 为 失 去 理 智 ， 可 能 会 增 加 重 症 患 者 的躁 动 使 UEX事 件 上 升 。 到 底 该 怎 样 使 用 约 束 ， 有 待 进 一 步 探 讨 。 原 因 分 析 -医 护 方 面缺 乏 有 效 的 导 管 固 定 目 前 临 床 应 用 的 导 管 固 定 方 法 大 多 为 胶 带 缠 绕 法 、 扁 布 带 打 结 法 、 透 明 贴 、 缝 线 固 定 法 。

12、 但 胃 管 、 经 口 气 管 插 管 的 导 管 固 定 或 胶 带 易 被 患 者 的 汗 液 、 口 腔 分 泌 物 污 染 而 失 去粘 性 ， 引 起 固 定 不 牢 ； 扁 布 带 固 定 胃 管 、 气 管 插 管 时 常 因病 人 头 颈 部 活 动 而 变 得 松 脱 ； 气 管 插 管 气 囊 漏 气 、 充 气 不足 、 放 气 期 间 易 在 外 力 作 用 下 致 导 管 脱 落 ； 中 心 静 脉 置 管 、引 流 管 未 用 缝 线 固 定 ， 以 致 病 人 活 动 时 在 较 强 的 外 力 作 用下 脱 出 。 原 因 分 析 -医 护 方 面 护 理 操

13、 作 不 当 、 巡 视 不 到 位 有 文 献 表 示 1： 护 士 在 进 行 口 腔 护 理 、 吸 痰 或 翻 身 更 换 体 位等 操 作 时 动 作 不 当 或 用 力 过 猛 会 致 使 导 管 被 牵 拉 过 度 而 脱出 。 此 外 ， 在 转 运 或 送 患 者 做 检 查 需 搬 动 患 者 时 动 作 不 协调 ， 也 会 使 导 管 牵 拉 脱 出 。 从 非 计 划 性 拔 管 的 班 次 来 看 ， 多 发 生 于 工 作 忙 、 人 员 少 的中 午 及 夜 班 ， 与 护 理 人 员 的 年 龄 几 乎 无 关 2.3。 主 要 因 值 班护 士 忙 于 治

14、疗 等 工 作 或 对 于 睡 眠 状 态 的 病 人 主 动 巡 视 不 够所 致 。1林 蕾 蕾 ， 颜 美 琼 .气 管 插 管 患 者 非 计 划 性 拔 管 的 护 理 进 展 J.上 海 护 理 ， 2008,8（ 5） ： 69-712秦 红 .ICU病 人 自 行 拔 管 的 危 险 因 素 及 护 理 J.实 用 护 理 杂 志 ， 2003， 19（ 8） ： 53.3宋 兰 英 .ICU非 计 划 性 拔 除 胃 管 17例 分 析 J。 河 北 医 学 ， 2000,6(11):1012 原 因 分 析 -医 护 方 面 一 项 对 ICU18个 月 的 调 查 分 析

15、 显 示 ： UEX经 常 发 生 在 以 下情 形 ：u护 士 夜 间 换 班 时 ；u护 士 换 班 前 后 1h;u患 者 接 受 常 规 护 理 时 ；u缺 乏 经 验 的 护 士 当 班 时 ；u当 护 士 不 在 患 者 床 旁 时 。 尽 管 前 面 提 到 患 者 经 常 在 夜 间 发 生 UEX， 但 在 某 神 经 外 科加 护 病 房 ， 仍 有 一 半 以 上 的 各 种 管 路 滑 脱 出 现 在 工 作 量 最繁 忙 的 白 天 1。1陈 瑞 贞 、 詹 秀 妹 .某 区 域 教 学 医 院 神 经 外 科 加 护 病 房 病 患 管 路 异 常 滑 脱 改 善

16、专 案 G.护 理 研 究 论 文 集 .台 北 ： 新 光 医 院 ， 2001:233-236 原 因 分 析 -医 护 方 面 未 及 时 持 续 使 用 镇 静 剂 有 资 料 表 明 1.2未 及 时 持 续 使 用 镇 静 剂 的 病 人 自 行 拔 管 率 高 。如 气 管 插 管 病 人 因 导 管 对 咽 喉 壁 黏 膜 的 刺 激 和 局 部 压 迫 、失 声 而 感 到 恐 惧 ， 头 颈 部 活 动 受 限 及 护 患 沟 通 障 碍 使 某 些需 求 得 不 到 满 足 ， 因 此 ， 难 以 接 受 和 耐 受 气 道 插 管 而 自 行拔 管 。 大 手 术 病

17、人 术 后 早 期 因 麻 醉 未 完 全 清 醒 、 伤 口 疼 痛 、口 咽 干 燥 、 留 置 导 管 不 适 等 原 因 处 于 躁 动 状 态 ， 易 自 行 拔管 。 1范 河 谷 ， 关 月 嫦 ， 许 智 红 .ICU老 年 患 者 夜 间 非 计 划 性 拔 管 原 因 分 析 与 对 策 J南 方 护 理 学 报 ， 2002,9（ 6） ： 34-362王 晓 弥 ， 沈 富 女 .ICU气 管 插 管 病 人 非 计 划 拔 管 的 原 因 分 析 及 对 策 J.中 华 护 理 杂 志 ， 2001,36（ 6） :433-434 原 因 分 析 -医 护 方 面 缺

18、 乏 拔 管 的 评 估 意 识 Razek等 9人 对 SICU 1178例 气 管 插 管 的 患 者 进 行 回 顾 性 调 查发 现 ， 18个 月 期 间 发 生 了 61次 UEX， 64%的 患 者 不 需 要 再 插管 ， 33例 是 在 脱 机 的 时 候 ， 其 中 5%需 要 再 插 管 ， 总 体 计 算85%是 在 脱 机 过 程 中 发 生 的 ， 不 需 要 再 插 管 。 因 此 ， 在 最 佳脱 机 预 案 指 导 下 适 时 脱 机 是 减 少 机 械 通 气 时 间 、 降 低 住 院花 费 和 减 少 UEX发 生 的 重 要 措 施 之 一 。 UEX

19、的 防 范 对 策规 范 护 理操 作 程 序 相 关 知 识 的 培 训 意 外 脱 管 危险 因 素 的 评 估合 理 使 用 镇 静 剂及 时 有 效 的肢 体 约 束加 强 心 理 护 理与 宣 教 有 效 的 导 管 固 定方 法 UEX的 防 范 对 策 相 关 知 识 的 培 训 认 知 培 训 ： 意 外 拔 管 的 概 念 、 常 见 意 外 拔 管 原 因 、 意 外 拔管 的 危 害 ； 评 估 技 巧 的 培 训 ： 病 人 意 识 状 态 的 评 估 ， 病 人 意 志 力 的 评估 ， 病 人 以 往 经 历 的 评 估 （ 是 否 有 过 插 管 ， 是 否 发

20、生 过 意外 拔 管 ） ， 危 重 病 人 常 见 的 心 理 需 求 评 估 。 护 理 对 策 培 训 ： 导 管 固 定 技 巧 ， 护 患 沟 通 技 巧 ， 镇 静 剂 的应 用 ， 意 外 拔 管 后 病 情 的 正 确 评 估 及 应 急 处 理 常 规 。 UEX的 防 范 对 策 意 外 脱 管 危 险 因 素 的 评 估 评 估 病 人 的 意 识 状 况 、 管 道 固 定 情 况 、 耐 受 程 度 ， 不 同 部位 置 管 对 病 人 的 影 响 ， 并 采 取 相 应 的 护 理 措 施 。 如 对 于 气管 插 管 的 病 人 ， 从 增 加 病 人 舒 适 角

21、 度 做 好 几 个 方 面 的 护 理 ： 妥 善 固 定 气 管 导 管 ， 吸 痰 时 动 作 轻 柔 ， 促 进 与 病 人 沟 通 ，经 常 为 病 人 湿 润 口 腔 黏 膜 ， 协 助 病 人 采 取 舒 适 体 位 ， 肢 体约 束 得 当 ， 必 要 时 使 用 镇 静 剂 。 对 于 留 置 胃 管 的 病 人 做 好口 腔 护 理 ， 经 常 湿 润 口 唇 ， 观 察 胃 管 有 无 在 咽 部 打 折 ， 保持 通 畅 。 协 助 病 人 活 动 时 ， 妥 善 固 定 ， 减 少 牵 拉 所 致 的 咽喉 部 刺 激 症 状 。 UEX的 防 范 对 策 有 效 的

22、 导 管 固 定 方 法 对 于 气 管 插 管 、 胃 管 可 在 胶 布 固 定 的 基 础 上 另 加 一 条 系 带 ，绕 过 枕 后 沿 耳 廓 上 在 插 管 上 系 紧 ， 松 紧 以 可 容 纳 1指 左 右推 动 插 管 不 滑 动 为 宜 。 导 尿 管 的 固 定 采 用 生 理 盐 水 充 满 气囊 比 注 入 空 气 不 易 脱 管 ， 还 可 以 在 大 腿 内 侧 使 用 胶 布 加 固尿 管 。 UEX的 防 范 对 策 合 理 使 用 镇 静 剂 对 需 长 期 留 置 气 管 插 管 的 病 人 及 术 后 留 置 各 种 导 管 躁 动 的病 人 ， 可

23、遵 医 嘱 使 用 镇 静 剂 （ 丙 泊 酚 、 力 月 西 ） ， 可 以 减轻 病 人 的 不 适 感 ， 减 少 呼 吸 肌 做 功 而 有 利 于 治 疗 1。 1艾 宇 航 ， 陈 江 辉 ， 周 艳 平 ， 等 .ICU中 应 用 异 丙 酚 镇 静 的 临 床 观 察 J.湖 南 医 学 ， 1997,14（ 5） ： 283-284 UEX的 防 范 对 策 及 时 有 效 的 肢 体 约 束 对 于 带 气 管 插 管 的 患 者 ， 王 军 1等 建 议 清 醒 时 解 除 约 束 ， 但秦 红 2报 道 2例 病 人 在 清 醒 时 因 缺 乏 约 束 而 拔 除 导

24、管 。 因 此 ，护 理 人 员 应 在 充 分 评 估 置 管 病 人 耐 受 程 度 的 基 础 上 ， 对 有拔 管 倾 向 或 曾 有 拔 管 行 为 的 病 人 在 缺 乏 监 管 时 给 予 肢 体 约束 ， 并 经 常 检 查 其 可 靠 性 。 变 化 体 位 及 特 殊 检 查 需 松 脱 约束 时 应 扶 持 双 手 ， 以 防 意 外 拔 管 。 1王 军 ， 邵 越 英 ， 丹 金 秀 .30例 使 用 呼 吸 机 病 人 需 要 的 调 查 分 析 J.护 理 学 杂 志 ， 2001,16（ 10） ： 586-588.2秦 红 .ICU病 人 自 行 拔 管 的

25、危 险 因 素 及 护 理 J.实 用 护 理 杂 志 ， 2003,19（ 8） ： 53. UEX的 防 范 对 策 加 强 心 理 护 理 及 宣 教u 对 于 意 识 清 楚 的 病 人 ， 应 加 强 宣 传 教 育 ， 讲 解 其 所 置 导 管的 意 义 及 脱 管 的 危 害 ， 床 上 活 动 的 注 意 事 项 。u 老 年 病 人 情 绪 变 化 无 常 ， 置 管 不 适 使 病 人 处 于 易 激 惹 状 态 ，有 效 的 触 摸 能 安 抚 病 人 的 情 绪 。 u 气 管 插 管 或 气 管 切 开 的 病 人 有 语 言 障 碍 ， 应 多 于 病 人 沟 通

26、 ，加 强 心 理 护 理 。 UEX的 防 范 对 策 规 范 护 理 操 作 程 序 制 定 有 关 导 管 护 理 操 作 的 流 程 及 注 意 事 项 ， 在 护 理 操 作 中严 格 遵 守 操 作 规 程 。 由 于 夜 间 护 理 人 员 相 对 减 少 ， 光 线 暗淡 等 原 因 ， 护 士 给 病 人 翻 身 时 应 注 意 技 巧 ， 防 止 不 慎 脱 管 。在 病 人 易 拔 管 的 高 危 时 段 （ 23:0002:00,06:0008:00） 增加 巡 视 次 数 。 UEE的 紧 急 处 理 非 计 划 性 气 管 拔 管 （ UEE） 是 有 创 机 械

27、通 气 中 较 为 常 见 的并 发 症 之 一 。 文 献 报 道 ,急 诊 非 计 划 性 拔 管 的 发 生 率 为10.8% 1， UEE可 造 成 气 道 损 伤 、 呼 吸 停 止 、 病 情 加 重 ， 甚至 危 及 患 者 生 命 ， 是 护 士 高 度 重 视 的 护 理 安 全 问 题 之 一 。 1王 晓 弥 ， 沈 富 女 .ICU气 管 插 管 病 人 非 计 划 拔 管 的 原 因 分 析 及 对 策 J.中 华 护 理 杂 志 ， 2001,36（ 6） :433-434 UEE的 紧 急 处 理 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 吸 氧 意 外 拔 管 者 可 发

28、 生 低 氧 血 症 ， 因 此 ， 应 立 即 吸 氧 ， 可 以 通过 面 罩 吸 氧 或 鼻 导 管 吸 氧 ， 以 防 止 低 氧 血 症 带 来 的 一 系 列并 发 症 。 严 密 观 察 呼 吸 改 善 情 况 ， 同 时 监 测 SpO2、 皮 肤颜 色 。 如 患 者 自 己 将 导 管 拔 除 ， 在 吸 氧 后 能 够 维 持 血 氧 饱和 度 ， 则 可 以 不 必 二 次 气 管 插 管 1。1郭 军 容 ， 刘 冬 雪 .机 械 通 气 患 者 意 外 拔 管 的 原 因 与 预 防 措 施 J.河 南 外 科 学 杂 志 ， 2004， ,1（ 4） ： 88 U

29、EE的 紧 急 处 理n 吸 痰 一 旦 发 现 患 者 拔 管 ， 马 上 进 行 吸 痰 ， 患 者 如 不 配 合 ， 可 以在 嘴 边 放 置 牙 垫 放 置 患 者 咬 管 ， 迅 速 吸 取 上 呼 吸 道 分 泌 物 ，尽 可 能 减 少 痰 液 吸 入 。n 重 新 气 管 插 管 若 患 者 在 气 管 拔 管 后 出 现 上 呼 吸 道 阻 塞 、 麻 醉 及 肌 松 药 残留 致 通 气 量 不 足 、 肺 不 张 、 肺 水 肿 等 ， 则 需 要 重 新 气 管 插管 。 UEE的 紧 急 处 理n 加 强 监 护 除 监 护 仪 器 监 测 外 ， 患 者 呼 吸

30、频 率 、 呼 吸 幅 度 及 皮 肤 黏 膜颜 色 等 指 标 均 应 加 强 监 测 。 根 据 SpO2、 血 压 、 心 率 、 血气 分 析 进 行 处 理 。 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 维 持 循 环 功 能 稳 定 。n 加 强 护 理 立 即 协 助 患 者 变 换 体 位 ， 降 低 头 部 位 置 ， 以 利 于 痰 液 引 流 ，稳 定 患 者 情 绪 。 准 备 各 种 急 救 设 备 ， 通 知 上 级 医 生 。 增 加巡 视 次 数 ， 提 供 及 时 、 有 效 的 护 理 。 UEE的 紧 急 处 理 无 创 正 压 通 气 临 床 上 部 分 患 者

31、由 于 躁 动 、 护 理 或 搬 运 不 当 以 及 患 者 不 能耐 受 气 管 插 管 造 成 UEE。 此 类 患 者 有 时 肌 肉 松 弛 ， 虽 有 很大 程 度 恢 复 ， 但 仍 无 法 达 到 气 管 拔 管 的 标 准 ， 估 计 患 者 饱胃 或 误 吸 的 可 能 性 很 小 ， 可 在 吸 出 口 咽 部 分 泌 物 后 采 用 无创 正 压 通 气 。 启 示 ICU高 技 术 的 应 用 对 病 人 产 生 的 躯 体 和 心 理 上 的 痛 苦 是 相互 影 响 ， 不 能 完 全 分 开 的 ， 非 计 划 性 拔 管 存 在 主 观 客 观 因素 ， 护 理 人 员 应 充 分 认 识 其 危 害 性 及 对 医 疗 护 理 质 量 的 负面 影 响 ， 积 极 寻 求 有 效 的 护 理 干 预 措 施 ， 将 非 计 划 性 拔 管率 降 到 最 低 程 度 ， 以 确 保 病 人 的 生 命 安 全 ， 全 面 提 高 ICU危 重 病 人 的 护 理 质 量 。