便秘诊治共识和理念更新课件.ppt

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1、便秘现状与治疗理念更新 主要内容n 最 新 慢 性 便 秘 诊 治 指 南 要 点n 治 疗 方 法 评 价 和 观 点 更 新n 治 疗 策 略 推 荐 指南（共识）及其推荐治疗策略 中 国 慢 性 便 秘 诊 治 指 南 的 发 展 2013版 指 南 的 主 要 内 容 慢 性 便 秘 的 常 见 病 因 慢 性 便 秘 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 慢 性 便 秘 的 诊 治 流 程 慢 性 便 秘 的 分 层 治 疗 特 殊 人 群 便 秘 的 治 疗 原 则 指 南 推 荐 的 慢 性 便 秘 诊 治 流 程 此 流 程 适 用 于 无 报 警 症 状 而 且 不 存 在 排 便

2、 障 碍 的 慢 性便 秘 患 者 。 主 要 症 状 是 粪 便 干 结 和 /或 排 便 次 数 减 少 一 线 治 疗 方 案 容 积 性 泻 剂 （ 纤 维 摄 入 不 足 者 )聚 乙 二 醇 /乳 果 糖二 线 治 疗 方 案三 线 治 疗 方 案 普 芦 卡 必 利 、 鲁 比 前 列 酮 加 用 栓 剂 /灌 肠 剂 /益 生 菌 ?严 重 者 ， 短 期 适 量 用 刺 激 性 泻 剂 一 线 治 疗 方 案 容 积 性 泻 剂二 线 治 疗 方 案三 线 治 疗 方 案 聚 乙 二 醇 /乳 果 糖普 芦 卡 必 利 ？ 鲁 比 前 列 酮 ？ 加 用 灌 肠 剂 /益 生

3、 菌 ?严 重 者 短 期 适 量 用 刺 激 性 泻 剂 2013亚太便秘处理共识意见-诊断 Journal of Neurogastroenterology and Motility 2013 Apr; 19(2): 149-160 诊 断 流 程 Journal of Neurogastroenterology and Motility 2013 Apr; 19(2): 149-160 2013亚太便秘处理共识意见-处理 功 能 性 便 秘 药 物 治 疗 推 荐 等 级 治疗策略评价 渗 透 性 和 溶 剂 型 泻 剂 （ 轻 泻 剂 ） 刺 激 性 泻 剂 （ 含 蒽 醌 类 、 比

4、 沙 可 啶 ） 促 动 力 药 物 （ 普 芦 卡 必 利 “ 力 洛 ” ） 益 生 菌 生 物 反 馈 治 疗 精 神 心 理 治 疗 手 术 治 疗 新 药 开 发 轻泻剂（渗透性、溶剂型） 种 类 ：聚 乙 二 醇乳 果 糖纤 维 素 机 制 ：增 加 肠 内 溶 剂扩 张 刺 激 引 发 运 动 和 排 便 观 念 更 新 ：水 分 丢 失矿 物 质 和 维 生 素 丢 失远 端 结 肠 和 直 肠 刺 激加 重 便 秘 进 程 ？ Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 11;6:CD002116. Clin Gastroenterol Hepa

5、tol. 2012 Jan 28. Epub ahead of print 与顽固性便秘有关的因素（Over 20 Years） Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan 28. Epub ahead of print n 2853例 被 调 查 者 中 ： 84 例 位 顽 固 性 (3%), 605 非 顽 固 性 CC (21%), 2164无 便 秘 症状 (76%). n 顽 固 性 便 秘 与 严 重 的 躯 体 症 状 有 关 (OR = 2.1; 95% CI, 1.3-3.4) ， 门 诊 频率 (OR = 2.0; 95% CI, 1.0-3

6、.8) n 增 加 应 用 容 积 性 泻 药 和 纤 维 素 是 顽 固 性CC的 唯 一 风 险 因 子 (OR = 3.0; 95% CI, 1.9-4.9).CONCLUSIONS: The prevalence of constipation might be exaggerated-the proportion of the population with persistent CC is low (3%). Patients with persistent and nonpersistent CC have similar clinical characteristics, al

7、though individuals with persistent CC use more laxatives or fiber. 真 正 顽 固 性 便 秘 仍 是 少 数 ， 顽 固 性 CC与 否 ，临 床 表 现 相 似 ， 唯 一 的 区 别 是 是 否 过 多食 用 缓 泻 剂 。 男性便秘患者PSA改变 Int J Urol. 2012 Mar 19. doi: 10.1111/j.1442-042.2012.02991.x n86.7% (118/136 patients)的 便 秘 患 者 治 疗 便 秘 后PSA下 降n灌 肠 等 直 肠 操 作 会 导 致 PSA升 高

8、 。n31.6% (43/136) 的 患 者 没 有 改 善 ， PSA升 高 或 许 与服 用 容 积 性 泻 药 的 直 肠 刺 激 有 关 。n28.6% (39/139) 的 患 者 综 合 治 疗 治 疗 2周 即 有 PSA下 降 ， 也 可 能 与 体 育 锻 炼 和 体 重 减 轻 有 关 。Int. J.Urol. 2012; 19: 60. 容积性泻药laxatives治疗慢传输型CC的疗效: 是好的方法还是需要更好地选择患者类型? Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;6(2):145-7. 94例 慢 传 输 型 便 秘

9、 接 受 问 卷 调 查 3周 内 的 临 床 表 现n 50%的 患 者 间 断 使 用 容 积 型 泻 药 ， 30%每 天 使 用 ， 20%不 用n 大 多 数 患 者 每 天 排 便 ， 20% 患 者 每 周 排 便 少 于 3次n 20-30%患 者 有 硬 便 ， 30%排 便 费 力 ， 8%排 便 不 尽 感 ， 30-40% 患 者 有腹 痛 或 胀 气n Laxatives只 改 善 排 便 次 数 ， 对 排 便 费 力 、 腹 痛 和 胀 气 无 明 显 效 果n 治 疗 慢 传 输 型 IBS-C， 治 疗 价 值 有 限专 家 意 见 ：n 应 用 Laxati

10、ves并 非 适 用 于 所 有 的 CC患 者 ， 适 应 症 应 该 更 精 准 地 选 择n 应 用 Laxatives的 研 究 资 料 为 充 分 考 虑 卫 生 经 济 学 因 素 ， 以 及 长 期 使用 是 否 出 现 均 衡 营 养 等 方 面 的 问 题 乳果糖的治疗和养生作用肾 功 能 不 全抗 内 毒 素 糖 尿 病降 低pH值降 血 氨 有 益 菌 增 加骨 质 疏 松 高 胆 固 醇血 症结 肠 癌胆 结 石霉 菌 病动 力 Organization: Prof. Johannes Bircher, Witten Prof. Roel J. Vonk, Gronin

11、gen Dr. Christian Schumann, Hannover Peter Scherer, Witten 预 防 肠 道细 菌 移 位IBD 口 服 乳 果 糖 ， 并 且可 根 据 个 人 情 况 进行 调 整 ： 成 人 ： 15-45ml/天 儿 童 ：7-14岁 ， 15ml/天1-6岁 ， 5-10ml/天 婴 儿 ： 5ml/天 粘膜刺激性泻剂 种 类 ：含 有 蒽 醌 类 化 合 物 的 植 物 药粘 膜 刺 激 化 合 物酚 酞 作 用 机 制 ：刺 激 粘 膜 、 神 经 、 平 滑 肌 促发 蠕 动 增 加 观 念 更 新 ： 引 起 粘 膜 褐 色 素 沉 着

12、 现 有 对 照 研 究 并 不 能 确 定 其 药物 依 赖 或 耐 药 与 结 肠 息 肉 或 恶 性 肿 瘤 无 关 联 应 用 推 荐 ： 如 有 效 ， 按 需 使 用 （ 作 为 对 因治 疗 或 综 合 治 疗 的 一 部 分 ）Drug Discov Ther. 2013 Apr;7(2):84-9. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2013 Apr;9(4):391-401. Biol Pharm Bull. 2012;35(12):2204-8. 促动力药期 待 其 解 决 的 问 题改 善 慢 传 输降 低 内 脏 敏 感 性改 善 直 肠

13、 排 便 反 射安 全 3倍 于 基 线 值 的 含 氢 量 出 现 时 间60min 120min 180min90min105min 135min 安 慰 剂莫 沙 必 利匹 维 溴 铵多 潘 立 酮伊 托 必 利曲 美 布 丁 结肠传输有赖于环形肌和纵行肌协调运动 Korean J Physiol Pharmacol. 2011 Oct;15(5):267-72. 环 形 肌 ： 纵 形 肌 ： 匹 维 溴 铵 对 IBS以 及 健 康 志 愿 者 结 肠 运动 的 影 响 22例 IBS（ 6D， 9C） ； 7例 对 照 匹 维 溴 铵 50mg tid 14days 空 腹 2小

14、时 ， 餐 （ 800 kCal ）后 2小 时 内 的 结 肠 电 位 （ 0.01-0.04 Hz） （ 10min内 峰 值 和10min内 曲 线 下 面 积 ） 治 疗 后 ， 对 照 组 CEV没 有 明 显 改 变 ；IBS组 CEV减 少 ； 腹 痛 （ 6例 消 失 ， 12例 改 善 ） ； 胀 气 （ 12例 消 失 ， 5例 改 善 ） ； 大 便 次 数 ： IBS-D： 18-7； IBS-C： 2-6； 健 康 对 照 ： 6-6Orv Hetil. 1999 Feb 28;140(9):469-73. 依托必利和匹维溴铵匹 维 溴 铵肠 道 腔 内 释 放 Ca

15、离 子 拮 抗 剂： 降 低 环 形 肌 作 用 ， 改 善 肠道 传 输 功 能 改 善 IBS-C改 善 其 他 通 便 药 物 的 疗 效伊 托 必 利多 巴 胺 D2受 体 拮 抗 ： 促 胃排 空胆 碱 酯 酶 阻 断 ： 全 消 化 道促 动 力良 好 的 心 血 管 安 全 性 益生菌对便秘的治疗作用作 用 ：改 善 腔 内 环 境有 利 于 EDS功 能 恢 复改 善 腹 部 不 适改 善 传 输降 低 内 脏 高 敏 感 反 应 局 限 性 ：作 用 弱起 效 缓 慢有 天 花 板 效 应需 要 益 生 元 协 同可 作 为 基 础 治 疗 选 择 ， 但 处 于 辅 助 治

16、 疗 地 位 ！ Aliment Pharmacol Ther 29, 97103 生 活 质 量 胀 气 腹 痛大 便 习 惯 改 变 腹 痛 天 数 生物反馈治疗便秘的疗效 Gastroenterol Nurs. 2012 Mar;35(2):85-92. 生物反馈治疗便秘的疗效 Gastroenterol Nurs. 2012 Mar;35(2):85-92. 生物反馈治疗便秘的疗效 Gastroenterol Nurs. 2012 Mar;35(2):85-92. 结 论 ：生 物 反 馈 治 疗 （ Biofeedback training ） 治 疗 功 能 性 便 秘 有 效 、

17、 安 全 。推 荐 作 为 一 线 治 疗 ， 避 免 临 床 表 现 恶 化 。Gastroenterol Nurs. 2012 Mar;35(2):85-92.生物反馈治疗便秘的疗效南 京 医 大 第 一 医 院 ， 泰 州 理 工 学 院关 键 ： 医 疗 资 源 是 否 可 行 手术治疗慢传输型便秘 Am Surg. 2012 Apr;78(4):495-6.Ann Ital Chir. 2012 Mar-Apr;83(2):113-7. RESULTS: All the interventions were completed via laparoscopic approach. N

18、o postoperative morbidity or mortality were observed. After twelve months, the patients referred two-three daily evacuation of soft stool, with a good continence and disappearance of abdominal pain and other relatives symptoms. They reported excellent satisfaction with the surgical results and a sig

19、nificant improvement of their quality of life.CONCLUSIONS: Laparoscopic TC and IRA and CRA after laparo assisted SC represent efficacious operations in the treatment of STC offering a good postoperative quality of life and reduced morbidity compared to open surgery.关 键 ：区 分 STC 出 口 梗 阻 性 需 慎 重 抉 择 底

20、神经节刺激治疗顽固性功能性便秘 Dis Colon Rectum. 2012 Mar;55(3):278-85. 底神经节刺激治疗顽固性功能性便秘 Dis Colon Rectum. 2012 Mar;55(3):278-85. 底神经节刺激治疗顽固性功能性便秘 Dis Colon Rectum. 2012 Mar;55(3):278-85.CONCLUSIONSNM 治 疗 青 春 期 顽 固 便 秘 短期 有 效 ， 不 良 反 应 轻 微 。期 待 大 样 本 、 长 期 随 访的 研 究 。Dis Colon Rectum. 2012 Mar;55(3):237-8.CONCLUSIO

21、N2儿 童 不 易 操 作 ， 效 果 较 差 。 电磁刺激脊髓神经节 J Chin Med Assoc. 2012 Mar;75(3):127-31. 鲁比格列酮治疗便秘 Aliment Pharmacol Ther. 2012 Apr;35(8):962-3. 研 究 概 况 ：n因 无 效 而 终 止 治 疗 ： 18.1% n32%的 患 者 需 要 联 合 救 急 排 便 的 药 物n 只 有 58.2% 完 成 了 36-week的 治 疗 观 察不 良 反 应 ：n出 现 最 多 的 不 良 反 应 是 腹 泻n11%的 患 者 出 现 明 显 的 呕 吐 感 普鲁卡必利治疗缓泻

22、剂治疗失败的女性便秘 Health Technol Assess. 2011 May;15 Suppl 1:43-50. evidence review group (ERG) nquality-of-life data Patient Assessment of Constipation Quality of Life (PAC-QOL) and Patient Assessment of Constipation Symptoms (PAC-SYM) questionnairesnEQ-5D (European Quality of Life-5 Dimensions) data n4-

23、or 12-week trial periodsCase reportnThe current pain medication consisted of 70 g/h transdermal buprenorphin, 75 g/h transdermal fentanyl, 150 mg/d oral tilidin and 0.8 mg/d oral buprenorphin.nTo improve the opioid-induced constipation macrogol 13.1 g twice daily and prucalopride 2 mg once daily wer

24、e prescribed.nAfter hospital discharge we again prescribed 2 mg prucalopride daily in combination with macrogol 13.1 g twice daily. Minerva Anestesiol. 2012 Apr;78(4):513-4. 阿片（Opiate）诱发的便秘与小肠 2受体有关 World J Gastroenterol. 2012 Mar 28;18(12):1391-6. 甲基纳洛酮methylnaltrexone 治疗opioid诱发的便秘 Mayo Clin Proc.

25、 2012 Mar;87(3):255-9. 胰高血糖素样肽治疗便秘 Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2012 Apr 19. n 胰 高 血 糖 素 样 肽 （ The glucagon-like peptide 1， GLP-1) 类 似 物 ROSE-010治 疗 发 作 期 的 IBS-C。n ROSE-010 (30, 100, or 300 g) 或 赋 形 剂 静 脉 注 射 ， 每 天 一 次 （ 连 续3天 ） ， 2-10天 后 再 注 射 一 次 。 ） （ 女 性 IBS-C患 者 n=6）n 检 测 结 肠 转 运 时

26、 间 和 胃 排 空 。 主 要 观 测 点 ： 固 体 胃 排 空 (GE) T(1/2) 、24小 时 CT geometric center at 24h (GC24)和 胃 承 纳 体 积 ， ANCOVA (BMI as covariate)n ROSE-010, 100 , 300 g, 减 慢 GE， 对 胃 承 纳 和 小 肠 结 肠 24小 时 传 输 无影 响 ； 30和 100 g加 速 48h期 间 的 结 肠 传 输 并 有 恶 心 不 良 反 应(p0.001 vs. placebo) 和 呕 吐 (p=0.008 vs. placebo)； 实 验 室 安 全性

27、无 统 计 学 差 异 。n ROSE-010, 30 和 100 g显 示 治 疗 IBS-C的 潜 在 药 用 价 值 。 中药治疗便秘（台湾云林） Health Technol Assess. 2011 May;15 Suppl 1:43-50. In conclusion, our results suggest that CCH1 may have better efficacy and could be used as an alternative option to lactulose in the treatment of constipation in long-term c

28、are. 症状类型与病生提示 硬 便 排 便 次 数 减 少 排 便 费 力 排 便 不 尽 感 排 便 中 断 排 便 量 少 慢 传 输 慢 传 输 出 口 梗 阻 出 口 梗 阻 +直 肠 或肛 周 刺 激 出 口 梗 阻 +直 肠 或肛 周 刺 激 出 口 梗 阻 +直 肠 或肛 周 刺 激 粪 便 体 积 减 少 容 积 性 +促 动 力 ？ 容 积 性 +促 动 力 生 物 反 馈 +容 积 性 生 物 反 馈 +益 生 菌 ？ 生 物 反 馈 +容 积 性 +？ 容 积 性 慢 性 便 秘 处 理 策 略 ：改 善 肠 道 运 动 、 微 生 态 环 境+按 需 使 用 通 便

29、药 物按 需 使 用 导 泻 剂 （ 排 便 ）（ 短 期 应 用 渗 透 性 泻 药 或 不 得 已 时使 用 刺 激 性 泻 药 ）功 能 性 便 秘临 床 表 现 评 估病 理 生 理 学机 制 思 考 确 立 治 疗 目 标排 便 费 力不 尽 感其 他 肛 门 直 肠 不 适气 体 困 扰腹 部 不 适其 他 生 物 反 馈 治 疗抗 焦 虑 抑 郁 治 疗 总 结 明 确 治 疗 目 标 ， 更 新 治 疗 策 略 刺 激 性 泻 剂 和 容 积 性 泻 剂 的 疗 效 和 局 限 性 需 要 更 新 认 识 促 动 力 治 疗 疗 效 有 限 ， 联 合 用 药 有 望 提 高 疗 效 生 物 反 馈 治 疗 值 得 提 倡 ， 但 客 观 限 制 难 以 逾 越 长 期 治 疗 需 要 关 注 治 疗 药 物 的 养 生 作 用 （ 益 生 元 ） 慢 性 便 秘 治 疗 仍 是 FGIDs治 疗 领 域 的 巨 大 挑 战