中医药治疗类风湿性关节炎课件.ppt

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1、中 医 药 治 疗 类 风 湿 性 关 节 炎肥 东 中 医 院 程 菊 芝 前 言 中 医 药 治 疗 类 风 湿 性 关 节 炎 （ RA） 历 史 源 远 流长 ， 特 别 是 近 十 余 年 ， RA的 中 医 治 疗 原 则 逐 渐趋 同 、 以 雷 公 藤 为 代 表 的 新 药 开 发 增 多 、 多 种探 索 性 治 疗 方 法 涌 现 ， 中 医 药 治 疗 RA取 得 了 较大 的 进 展 。 但 RA的 治 疗 还 远 没 有 突 破 ， 70%左右 的 RA患 者 经 过 反 复 发 作 后 最 终 出 现 关 节 畸 形 、功 能 障 碍 ， 造 成 不 同 程 度

2、的 残 疾 。 如 何 合 理 用药 ， 采 取 何 种 疗 法 或 药 物 ， 以 早 期 控 制 病 情 进展 ， 阻 止 骨 关 节 破 坏 ， 已 成 为 当 今 国 内 外 临 床和 实 验 研 究 的 热 点 。 西 药 治 疗 背 景一 . 用 药 非 甾 体 抗 炎 药 （ NSAID） （ 一 线 药 物 ） ： 治疗 本 病 的 首 选 药 物 ， 抗 炎 、 镇 痛 、 消 肿 作 用 明显 ， 约 适 用 于 70%的 患 者 ； 但 影 响 免 疫 作 用 不明 显 ， 起 效 时 间 和 作 用 时 间 均 较 短 ， 暂 时 缓 解临 床 症 状 。 诱 导 缓

3、解 剂 （ 二 线 药 物 ） ： 主 要 适 用 于 其 他药 物 无 效 的 进 行 性 重 型 类 风 关 患 者 ， 无 即 时 减痛 消 肿 作 用 ， 抗 炎 作 用 缓 慢 ， 但 对 病 情 具 有 缓解 作 用 。 免 疫 抑 制 剂 （ 三 线 药 物 ） ： 仅 限 于 病 情 严 重者 ， 一 般 用 于 一 、 二 线 药 物 无 效 或 有 严 重 副反 应 不 能 继 续 应 用 的 病 例 ； 抑 制 并 减 少 免 疫活 性 细 胞 的 产 生 ， 但 无 直 接 抗 炎 作 用 。 肾 上 腺 皮 质 激 素 ： 仅 以 抗 炎 作 用 为 主 ， 适 用于

4、 急 性 发 作 期 ， 全 身 症 状 较 重 ， 而 其 他 药 物无 效 的 病 例 ； 起 效 快 ， 疗 效 确 切 ， 但 副 作 用和 依 赖 性 强 。 钙 制 剂 ： 中 后 期 使 用 ， 预 防 或 治 疗 骨 质 破 坏 。 二 .治 疗 方 案 “ 倒 金 字 塔 模 式 ” 开 始 治 疗 时 就 使 用 强 有力 的 药 物 ， 如 细 胞 毒 性 免 疫 抑 制 剂 等 改 变 病 情的 抗 风 湿 药 。 “ 下 台 阶 式 ” 开 始 用 多 种 药 物 联 合 “ 围剿 ” ， 然 后 把 组 合 药 物 逐 渐 分 别 停 用 ， 最 后 选择 1种 有

5、 效 、 副 作 用 小 的 药 物 维 持 。 “ 波 浪 式 模 式 ” 在 一 种 药 物 治 疗 基 础 上 ，加 以 阶 段 性 治 疗 ， 在 病 情 呈 波 动 上 升 时 给 予 加强 治 疗 ， 以 后 再 恢 复 基 础 治 疗 ， 如 此 重 复 多 次 。 三 .存 在 的 问 题 中 远 期 疗 效 差 药 物 的 毒 副 作 用 严 重 ： 肾 毒 性 、 肝毒 性 等 经 治 病 人 再 用 中 药 的 疗 效 差 中 医 药 治 疗 RA现 状 中 医 以 整 体 观 念 、 辨 证 施 治 为 特 长 ， 在RA的 治 疗 中 ， 多 途 径 、 多 层 次

6、的 联 合 用药 显 示 出 其 优 势 。 常 用 的 特 效 中 药 如 ：雷 公 藤 、 马 钱 子 、 青 风 藤 、 细 辛 、 蚂 蚁等 ， 惯 用 的 中 草 药 包 括 ： 祛 风 湿 类 、 活血 化 瘀 类 、 清 热 解 毒 类 、 补 肝 益 肾 强 筋骨 类 、 补 气 养 血 健 脾 胃 类 等 。 常 用 的 针灸 方 法 有 直 接 灸 法 和 穴 位 注 射 等 一 . 用 药辨 证 施 治 风 寒 湿 型 疾 病 初 期 ： 防 己 黄 芪 汤 合 桂 枝 汤 加 减 ， 常用 药 物 如 防 风 、 黄 芪 、 白 术 、 桂 枝 、 白 芍 、生 姜 、

7、 大 枣 、 炙 甘 草 寒 邪 较 重 ： 麻 黄 附 子 细 辛 汤 合 桂 枝 汤 加 减 ，常 用 药 物 如 ： 麻 黄 、 附 子 、 细 辛 、 桂 枝 、白 芍 、 生 姜 、 大 枣 、 炙 甘 草 风 寒 湿 型 （ 2） 湿 邪 较 重 ： 薏 苡 仁 汤 加 减 ， 常 用 药 物 如 ：薏 苡 仁 、 苍 术 、 羌 活 、 独 活 、 防 风 、 麻 黄 、桂 枝 、 当 归 、 川 芎 、 生 姜 、 甘 草 等 。 病 变 较 久 ， 兼 见 气 血 不 足 ， 肝 肾 两 虚 者 ，可 用 大 防 风 汤 加 减 ， 常 用 药 物 如 ： 熟 地 、当 归

8、、 党 参 、 白 芍 、 川 芎 、 黄 芪 、 白 术 、防 风 、 附 子 、 杜 仲 、 炙 甘 草 等 。 风 湿 热 型 本 证 多 见 于 类 风 湿 性 关 节 炎 的 活 动 期 ， 以 早 中期 较 为 多 见 。 用 白 虎 加 桂 枝 汤 加 减 。 常 用 药 物如 生 石 膏 、 知 母 、 薏 苡 仁 、 忍 冬 藤 、 地 龙 、 桂枝 、 威 灵 仙 、 甘 草 寒 热 夹 杂 型 本 证 多 见 于 急 性 活 动 期 ， 但 亦 可 见 于 慢 性 风 湿性 关 节 炎 。 用 桂 枝 芍 药 知 母 汤 加 减 。 常 用 药 物如 桂 枝 、 白 芍

9、、 知 母 、 麻 黄 、 防 风 、 炮 附 子 、白 术 、 地 龙 、 生 黄 芪 、 炙 甘 草 、 鸡 血 藤 、 鹿 角霜 、 生 姜 等 痰 瘀 交 阻 证 见 病 程 较 长 ， 经 久 不 愈 RA者 ， 用 补 阳 还 五 汤 合身 痛 逐 瘀 汤 加 减 。 常 用 药 物 如 黄 芪 、 归 尾 、 川 芎 、赤 芍 、 红 花 、 地 龙 、 桃 仁 、 秦 艽 、 香 附 、 五 灵 脂 、羌 活 、 没 药 、 川 牛 膝 、 炒 白 芥 子 、 全 虫 、 山 甲 、甘 草 、 鸡 血 藤 等 气 血 两 虚 证 独 活 寄 生 汤 加 减 。 常 用 药 物

10、如 寄 生 、 独 活 、 防 风 、秦 艽 、 细 辛 、 当 归 、 白 芍 、 川 芎 、 熟 地 、 党 参 、茯 苓 、 甘 草 、 杜 仲 、 牛 膝 、 桂 枝 、 黄 芪 、 灵 仙 、鸡 血 藤 等 肝 肾 虚 损 证 偏 阳 虚 证 ： 用 右 归 丸 合 阳 和 汤 加 减 。 常 用 药物 如 熟 地 、 山 萸 、 山 药 、 枸 杞 、 杜 仲 、 肉 桂 、附 子 、 菟 丝 子 、 当 归 、 鹿 角 霜 、 白 芥 子 、 麻黄 、 炮 姜 、 黄 芪 、 党 参 、 寄 生 、 独 活 、 威 灵仙 、 鸡 血 藤 等 偏 阴 虚 证 ： 用 左 归 丸 加

11、 减 。 常 用 药 物 如 熟 地 、山 萸 、 山 药 、 枸 杞 、 鹿 角 胶 、 龟 板 胶 、 菟 丝子 、 川 牛 膝 、 知 母 、 黄 柏 、 地 龙 肉 、 秦 艽 、地 骨 皮 、 元 胡 等 古 方 应 用 桂 枝 芍 药 知 母 汤 对 多 用 于 风 寒 湿 痹 、 关 节 肿 大 疼 痛 、 局 部 有 灼热 感 者 。 乌 头 汤 多 用 于 类 风 关 中 、 晚 期 及 急 性 发 作 期 ， 辨 证 属风 寒 湿 痹 者 。 黄 芪 桂 枝 五 物 汤 用 于 类 风 关 病 久 ， 正 虚 邪 留 ， 或 妇 女 产 后 发 病 ，常 现 气 血 虚 痹

12、 证 候 。 越 婢 加 术 汤 多 用 于 类 风 关 急 性 发 作 期 ， 表 现 为 风 湿 热 痹 者 。 防 已 黄 芪 汤 适 用 于 气 虚 湿 阻 之 RA。 麻 黄 细 辛 附 子 汤 以 麻 黄 细 辛 附 子 汤 合 越 婢 加 术 汤 治 疗 类 风 关 风寒 湿 型 。 独 治 寄 生 汤 治 类 风 关 日 久 ， 正 虚 邪 实 者 三 痹 汤 适 用 于 RA肝 肾 气 血 不 足 夹 风 寒 湿 痹 的 治 疗 。 宣 痹 汤 适 用 于 RA湿 热 痹 型 ， 湿 热 较 重 者 ， 可 与 二 妙散 同 用 。 身 痛 逐 瘀 汤 适 用 于 RA气 血

13、 痹 阻 经 络 所 致 的 关 节 疼 痛 。 白 虎 加 桂 枝 汤 适 用 于 RA风 湿 热 痹 型 急 性 发 作 患 者 。 活 络 效 灵 丹 适 用 于 RA气 滞 血 瘀 型 。 五 积 散 适 用 于 痰 浊 瘀 血 痹 阻 络 脉 的 本 病 。 阳 和 汤 适 用 于 慢 性 RA寒 凝 、 痰 瘀 的 治 疗 。 随 症 用 药 关 节 红 肿 热 痛 明 显 ： 石 膏 、 生 地 黄 、 黄 柏 、忍 冬 藤 、 白 花 蛇 舌 草 等 疼 痛 剧 烈 ： 三 棱 、 蜈 蚣 、 全 蝎 、 川 草 乌 等 关 节 僵 直 畸 形 ： 蜈 蚣 、 穿 山 甲 、

14、鹿 角 霜 、 鸡血 藤 、 全 蝎 等 肢 体 麻 木 ： 桑 枝 、 细 辛 、 白 僵 蚕 、 防 己 等 晨 僵 明 显 ： 桂 枝 、 桑 枝 、 鸡 血 藤 、 附 子 等 单 味 药 雷 公 藤 生 药 ： 雷 公 藤 ， 使 用 剂 量 5-25g。 制 剂 ： 雷 公 藤 片 、雷 公 藤 多 （ 总 ） 甙 片 、 雷 公 藤 缓 释 片 、 复 方 雷 公 藤酒 药 物 作 用 ： 较 强 的 抗 炎 作 用 ， 起 效 速 度 稍 次 于 皮 质激 素 和 NSAID， 但 抗 炎 效 果 优 于 NSAID仅 次 于 激素 ； 抑 制 免 疫 反 应 速 度 快 、

15、疗 效 肯 定 ， 严 重 不 良 反应 较 少 。 停 药 后 无 反 跳 、 戒 断 症 状 ， 再 用 仍 有 效 。 副 作 用 ： 胃 肠 反 应 ， 皮 肤 粘 膜 反 应 ， 对 心 、 肝 、 肾功 能 的 影 响 ， 白 细 胞 减 少 ， 对 生 殖 系 统 的 影 响 ， 及引 起 头 晕 、 乏 力 、 失 眠 等 青 风 藤 生 药 ： 青 风 藤 ， 使 用 剂 量 ： 10-30g。 制 剂 ：正 清 风 痛 宁 （ 青 藤 碱 、 青 风 藤 碱 ） 药 物 作 用 ： 镇 痛 作 用 （ 中 枢 镇 痛 、 抑 制PGE2、 破 坏 肥 大 细 胞 释 放 组

16、 胺 ） ， 抗 炎 作用 （ 通 过 垂 体 分 泌 ACTH间 接 作 用 于 肾 上 腺皮 质 、 抑 制 肉 芽 增 生 ） ， 免 疫 抑 制 和 调 节（ 降 低 免 疫 球 蛋 白 、 调 节 细 胞 因 子 ） 副 作 用 ： 皮 肤 发 痒 、 疼 痛 肿 胀 加 重 、 出 汗 、皮 疹 等 马 钱 子 生 药 ： 制 马 钱 子 剂 量 0.5g-3g（ 含 1.15%士 的宁 ） 。 制 剂 ： 复 方 马 钱 子 片 、 腰 痛 宁 胶 囊 。 药 物 作 用 ： （ 士 的 宁 和 马 钱 子 碱 ） 较 强 的抗 炎 镇 痛 作 用 和 对 变 态 反 应 的 抑

17、 制 。 副 作 用 ： 皮 疹 ， 急 性 毒 性 反 应 ： 肢 体 短 暂颤 动 （ 抽 搐 ） 、 颌 肌 紧 张 等 。 蚂 蚁 生 药 ： 蚂 蚁 ： 使 用 剂 量 ： 20-50g。 制 剂 ：复 方 蚂 蚁 丸 、 蚂 蚁 胶 囊 药 物 作 用 ： 镇 痛 、 抗 炎 、 解 痉 、 护 肝 等 作用 ， 对 免 疫 球 蛋 白 和 淋 巴 细 胞 也 有 调 节 作用 。 副 作 用 ： 未 发 现 明 显 的 毒 副 作 用 ， 但 疗 效肯 定 性 差 。 中 药 外 治外 敷 外 洗 RA 外 搽 栓 剂 二 、 针 灸 治 疗灸 法 温 针 灸 ： 督 脉 温 灸

18、 。 铺 灸 ： 伏 灸 之 一 ， 适 合 于 病 重 和 体 质 尚可 者 。 麦 粒 灸 ： 类 风 关 以 小 关 节 发 病 为 主 的 证型 尤 为 适 宜 天 灸 ： 缓 解 期 治 疗 ， 以 治 本 为 主 穴 位 注 射 中 草 药 注 射 皮 质 激 素 注 射 蜂 毒 注 射 * 三 、 中 医 药 治 疗 RA的 优 势 有 效 性 ： 既 有 抗 炎 镇 痛 作 用 ， 又 有 免 疫 抑 制 及 免 疫调 节 作 用 ， 无 论 是 改 善 或 减 轻 临 床 症 状 、 体 征 方 面（ 如 关 节 肿 胀 、 疼 痛 、 晨 僵 、 活 动 障 碍 ） ， 还

19、 是 改善 某 些 实 验 指 标 （ 如 RF、 ESR、 CRP） ， 均 取 得 一 定的 效 果 。 安 全 性 ： 大 多 数 中 草 药 毒 副 作 用 相 对 较 小 ， 易 坚 持服 用 。 双 向 性 ： 同 时 根 据 整 体 情 况 进 行 多 途 径 多 环 节 的 调节 。 本 病 晚 期 多 体 现 本 虚 标 实 ， 中 医 既 可 扶 正 固 本 ，调 整 机 体 免 疫 功 能 ， 又 可 解 毒 祛 邪 ， 改 善 微 循 环 、抗 炎 镇 痛 。 四 、 存 在 的 问 题 （ 1）临 床 应 用 中 存 在 的 问 题药 性 温 和 中 药 控 制 疾

20、病 往 往 较 难毒 性 强 的 中 药 难 以 长 期 使 用药 物 剂 量 及 使 用 时 间 的 准 确 性 不 够疗 效 间 差 异 大对 中 后 期 RA的 治 疗 疗 效 差与 西 药 互 用 时 中 药 的 用 药 规 律 性 差针 灸 治 疗 坚 持 难 ， 或 伤 害 太 大 四 、 存 在 的 问 题 （ 2）临 床 研 究 中 存 在 的 问 题诊 断 标 准 和 疗 效 评 价 标 准 不 统 一近 期 临 床 疗 效 多 ， 系 统 观 察 2年 以 上 的 少炎 症 指 标 观 察 多 （ 包 括 关 节 肿 痛 数 、 晨 僵 、 ESR、CRP） ， 骨 质 改

21、 变 、 特 别 是 中 远 期 骨 质 改 变 观 察 少药 理 研 究 中 抗 炎 镇 痛 多 （ 炎 症 肉 芽 肿 、 痛 阈 ） ，特 异 性 的 滑 膜 增 生 增 厚 观 察 少免 疫 作 用 研 究 中 ， 免 疫 调 控 观 察 多 （ 包 括 体 液 免疫 抑 制 、 T细 胞 调 节 、 细 胞 因 子 含 量 ） ， 但 免 疫 遗传 背 景 少 中 药 发 挥 抗 风 湿 治 疗 作 用 的前 景 探 讨 活 血 化 瘀 ， 抑 制 血 管 增 生 丹 参 、 川 芎 能 抑 制 血 管 内 皮 细 胞 、 平 滑 肌 细 胞 的 生长 ， 从 而 抑 制 血 管 增

22、 生 和 新 生 血 管 形 成 ， 在 RA治 疗中 可 能 抑 制 滑 膜 的 增 生 和 血 管 翳 形 成 ， 阻 止 RA滑 膜炎 症 的 进 展 和 骨 质 侵 袭 。 活 血 化 瘀 ， 增 强 纤 维 蛋 白 溶 解 纤 维 蛋 白 及 纤 维 蛋 白 原 的 沉 积 是 滑 膜 炎 症 慢 性 化 及纤 维 化 强 直 的 一 个 重 要 原 因 ， 丹 参 、 赤 芍 、 红 花 、当 归 等 具 有 增 强 纤 溶 作 用 ， 阻 止 RA滑 膜 炎 症 的 进 展 。 补 益 肝 肾 ， 调 节 内 分 泌 功 能补 肾 方 药 能 调 节 低 下 的 下 丘 脑 垂

23、体 性 腺 轴 功 能 ， 可 直 接 作 用 于 靶 腺 促 进 雌 二醇 和 睾 酮 的 分 泌 ， 从 而 抑 制 RA的 免 疫 炎 症反 应 。补 肾 活 血 ， 促 进 软 骨 与 骨 质 的 修 复补 肾 活 血 化 瘀 方 药 如 丹 参 、 血 竭 、 骨 碎补 、 熟 地 黄 、 续 断 、 自 然 铜 等 能 促 进 成 骨细 胞 成 熟 、 软 骨 细 胞 及 骨 质 生 长 、 软 骨 破坏 的 修 复 。 补 益 肝 肾 ， 增 加 骨 密 度RA存 在 继 发 性 骨 质 疏 松 的 问 题 。 补 肾 壮 骨 中 药 能通 过 调 节 成 骨 细 胞 与 破 骨

24、 的 活 性 、 促 进 骨 钙 吸 收从 而 有 效 增 加 骨 密 度 ， 防 治 RA继 发 性 骨 质 疏 松 的形 成 和 发 展 。血 肉 有 情 之 品 ， 促 进 免 疫 耐 受鹿 角 胶 、 龟 板 胶 、 虎 骨 等 血 肉 有 情 之 品 的 主 要 成分 是 胶 原 蛋 白 ， 口 服 胶 原 蛋 白 诱 导 免 疫 耐 受 对 RA等 自 身 免 疫 病 的 有 一 定 治 疗 作 用 ， 能 使 胶 原 反 应性 T淋 巴 细 胞 产 生 耐 受 ， 从 而 抑 制 滑 膜 炎 症 和 软 骨侵 袭 。 中 药 血 肉 有 情 之 品 的 胶 原 成 分 可 能 也

25、 能 诱导 口 服 免 疫 耐 受 。 中 西 药 联 用 问 题 非 甾 体 抗 炎 药 与 中 药 联 用 减 少 副 作 用 合 用 健 脾 和 胃 药 减 少 NSAID的 治 疗 量 合 用 附 子 、 桂 枝 、 乌头 、 细 辛 等 扩 大 NSAID的 治 疗 范 围 根 据 中 药 的 归 经 和病 变 部 位 使 用 不 同 药 物 使 NSAID的 作 用 时 间 延 长 乌 梅 、 山 楂 、 女贞 子 、 五 味 子 酸 性 药 物 等 病 情 缓 解 药 与 中 药 联 用 减 少 副 作 用 合 用 健 脾 和 胃 、 益 气 养 血 、补 益 肝 肾 等 中 药

26、 增 强 疗 效 温 热 、 扶 正 、 利 水 、 活 血 药 ，如 桂 枝 加 术 附 汤 缩 短 起 效 时 间 合 用 雷 公 藤 、 马 钱 子 等 皮 质 激 素 与 中 药 联 用 减 轻 副 作 用 合 用 清 热 解 毒 、 行 气 活 血 、滋 阴 等 中 药 有 助 于 激 素 的 暂 停 合 用 温 补 肾 阳 药 实 验 研 究 进 展对 机 体 免 疫 功 能 的 影 响对 体 液 免 疫 的 影 响对 免 疫 球 蛋 白 水 平 、 B细 胞 含 量 的 抑 制提 高 补 体 水 平抑 制 免 疫 复 合 物 （ IC） 含 量降 低 类 风 湿 因 子 水 平

27、对 细 胞 免 疫 功 能 的 影 响调 节 T细 胞 水 平 ， 降 低 CD4/CD8比 值 。提 高 K细 胞 和 NK细 胞 活 性调 节 细 胞 因 子 水 平 （ 抑 制 IL-1、 IL-6、TNF- 、 GM-CSF等 因 子 和 升 高 IL-2、 IL-10、 IFN- 等 因 子 ） 对 血 液 循 环 及 微 循 环 的 影 响调 节 血 液 流 变 学 ， 改 善 血 沉 和 血 液 粘 度改 善 甲 皱 微 循 环对 神 经 肽 的 影 响增 加 内 源 性 阿 片 肽 ， 发 挥 镇 痛 效 应阿 片 肽 参 与 免 疫 调 节 ， 激 活 IL-2、 NK等 对 内 分 泌 的 影 响调 节 血 浆 皮 质 醇 含 量增 加 儿 茶 酚 胺 含 量调 节 前 列 腺 素 E2对 自 由 基 等 的 影 响抑 制 氧 （ O2-） 自 由 基 。调 节 超 氧 化 物 歧 化 酶 （ SOD） 有 关 动 物 模 型佐 剂 性 关 节 炎胶 原 性 关 节 炎蛋 白 多 糖 关 节 炎 感 谢 各 位 光 临 请 批 评 指 正