肝硬化病人的护理

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1、肝 硬 化 病 人 的 护 理 v概 述v病 因 及 发 病 机 制v病 理v护 理 评 估v护 理 诊 断 及 医 护 合 作 性 问 题v计 划 与 实 施v预 期 结 果 与 评 价 肝 硬 化 是 一 种 常 见 的 慢 性 、 进 行 性、 弥 漫 性 肝 病 。 广 泛 肝 细 胞 变 性 坏死 、 肝 细 胞 结 节 性 再 生 、 结 缔 组 织增 生 及 纤 维 化 ， 导 致 正 常 肝 小 叶 结构 破 坏 和 假 小 叶 形 成 ， 肝 逐 渐 变 形、 变 硬 而 发 展 为 肝 硬 化 。 以 肝 功 能 损 害 和 门 静 脉 高 压 为 主 要表 现 。 病 毒

2、 性 肝 炎 广 泛 传 播 ，长 期 大 量 饮 酒 致 使 肝 硬化 成 为 我 国 常 见 疾 病 和主 要 死 亡 疾 病 之 一 。 发病 高 峰 年 龄 在 35-48岁， 男 女 比 例 约 为 3 68： 1。 （ 1） 在 我 国 以 病 毒 性 肝 炎 所 致 肝硬 化 为 主 。 （ 2） 国 外 以 酒 精 中 毒 所 致 肝 硬 化多 见 。 （ 3） 其 它 ： 胆 汁 淤 积 、 慢 性 充 血性 心 力 衰 竭 等 引 起 的 循 环 障 碍 ， 工业 毒 物 或 药 物 ， 代 谢 障 碍 ， 营 养 障碍 亦 可 导 致 肝 硬 化 。 三 、 病 理 广

3、泛 肝 细 胞 变 性 坏 死 、 肝 小 叶 纤 维 支 架 塌 陷 残 存 肝 细 胞 不 沿 原 支 架 排 列 再 生 ， 形 成 不 规则 结 节 状 肝 细 胞 团 (再 生 结 节 ) 自 汇 管 区 和 肝 包 膜 有 大 量 纤 维 结 缔 组 织 增 生， 形 成 纤 维 束 、 纤 维 间 隔 ， 包 绕 再 生 结 节 或 将残 留 肝 小 叶 重 新 分 隔 ， 改 建 成 假 小 叶 由 于 上 述 变 化 ， 造 成 肝 内 血 循 环 紊 乱 ， 表 现为 血 管 床 缩 小 、 闭 塞 或 扭 曲 ， 血 管 受 到 再 生 结节 挤 压 正 常 肝 脏 肝

4、硬 化 肝 脏 四 、 临 床 表 现 1 代 偿 期 症 状 轻 ， 缺 乏 特 异 性 。 乏 力 、 食欲 减 退 、 体 重 减 轻 出 现 较 早 ， 可 伴 恶 心 、 呕 吐 、上 腹 隐 痛 、 轻 微 腹 泻 等 。 上 述 症 状 多 呈 间 歇 性 ，因 劳 累 或 伴 发 病 而 出 现 ， 经 休 息 或 治 疗 后 可 缓 解。 肝 轻 度 肿 大 、 质 地 结 实 或 偏 硬 ， 无 或 有 轻 度 压痛 ， 脾 轻 度 、 中 度 肿 大 。 2 失 代 偿 期 症 状 显 著 ， 主 要 为 肝 功 能 减退 和 门 静 脉 高 压 症 两 大 类 ， 同

5、时 可 有 全 身多 系 统 症 状 。 (1)全 身 症 状 ： 消 瘦 乏 力 ， 精 神 不 振 ， 严重 者 衰 弱 而 卧 床 不 起 。 皮 肤 干 枯 ， 面 容 晦暗 无 光 泽 。 (2)消 化 道 症 状 ： 食 欲 不 振 、 厌 食 ， 进 食后 常 感 上 腹 饱 胀 不 适 、 恶 心 或 呕 吐 ， 对 脂肪 、 蛋 白 质 耐 受 性 差 ， 稍 进 油 腻 肉 食 ， 易引 起 腹 泻 。 (3)出 血 倾 向 和 贫 血 ： 鼻 出 血、 牙 龈 出 血 、 皮 肤 紫 癜 和 胃 肠出 血 等 倾 向 与 肝 合 成 凝 血 因 子减 少 、 脾 功 能

6、亢 进 和 毛 细 血 管脆 性 增 加 有 关 。 病 人 常 有 不 同程 度 的 贫 血 ， 是 由 营 养 不 良 、肠 道 吸 收 障 碍 、 胃 肠 失 血 和 脾功 能 亢 进 等 因 素 引 起 。 (4)内 分 泌 紊 乱 ：主 要 有 雌 激 素 增 多 、 雄 激 素 减 少 ， 病 人 面 部 、 颈 、 上 胸 、肩 背 和 上 肢 等 上 腔 静 脉 区 域 出 现 蜘 蛛 痣 和 (或 )毛 细 血 管 扩张 ； 在 手 掌 大 、 小 鱼 际 和 指 端 腹 侧 部 位 出 现 红 斑 ， 称 为 肝掌 ， 均 与 雌 激 素 增 多 有 关 。肝 功 能 减

7、退 时 ， 肝 对 醛 固 酮 和 抗 利 尿 激 素 灭 活 作 用 减 弱 ，致 继 发 性 醛 固 酮 增 多 和 抗 利 尿 激 素 增 多 。 水 钠 潴 留 使 尿 量减 少 和 水 肿 ， 对 腹 水 形 成 和 加 重 有 促 进 作 用 。由 于 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 ， 病 人 面 部 (尤 其 眼 眶 周 围 )和 其他 暴 露 部 位 ， 可 见 皮 肤 色 素 沉 着 。 (5)门 静 脉 高 压 症 ： 门 静 脉 系 统 阻 力 增 加 门静 脉 血 流 增 多 ， 形 成 了 门 静 脉 高 压 。 脾 肿大 、 侧 支 循 环 的 建 立 和 开

8、 放 、 腹 水 是 门 静脉 高 压 症 的 三 大 临 床 表 现 。脾 因 长 期 淤 血 而 肿 大 ， 多 为 轻 、 中 度 肿 大， 晚 期 脾 肿 大 常 伴 有 白 细 胞 、 血 小 板 和 红细 胞 计 数 减 少 ， 称 为 脾 功 能 亢 进 。侧 支 循 环 开 放 ， 食 管 和 胃 底 静 脉 曲 张 ， 腹壁 静 脉 曲 张 ， 痔 静 脉 扩 张 。 腹 水 是 肝 硬 化 最 突 出 的 临 床 表 现 ， 形 成 的机 制 为 水 钠 潴 留 ， 且 与 下 列 机 制 有 关 ：门 静 脉 压 力 增 高低 蛋 白 血 症肝 淋 巴 液 生 成 过 多

9、继 发 性 醛 固 酮 增 多 致 肾 钠 重 吸 收 增 加抗 利 尿 激 素 分 泌 增 多有 效 循 环 血 容 量 不 足 (6)并 发 症 ：上 消 化 道 出 血 为 最 常 见 的 并 发 症 ， 多 突 然发 生 大 量 呕 血 或 黑 便 。肝 性 脑 病 是 最 严 重 的 并 发 症 ， 可 表 现 为 轻度 性 格 改 变 ； 意 识 错 乱 、 睡 眠 障 碍 、 行 为失 常 ； 昏 睡 和 精 神 错 乱 ； 神 志 完 全 丧 失 ，不 能 唤 醒 。感 染 、 水 电 解 质 平 衡 紊 乱 、 功 能 性 肾 衰 竭以 及 肝 癌 。 五 、 辅 助 检 查

10、1 血 常 规 ： 失 代 偿 期 有 轻 重 不 等 的 贫 血 ， 脾 亢时 白 细 胞 和 血 小 板 计 数 减 少 。 失 代 偿 期 凝 血 酶 原时 间 有 不 同 程 度 的 延 长 。2. 肝 功 能 ： 代 偿 期 肝 硬 化 的 肝 功 能 试 验 大 多 正 常或 有 轻 度 异 常 ， 失 代 偿 期 病 人 多 有 较 全 面 的 损 害， 重 症 者 血 清 胆 红 素 有 不 同 程 度 增 高 、 转 氨 酶ALT(G PT)、 AST(G OT)增 高 。 血 清 总 蛋 白 正 常、 降 低 或 增 高 ， 但 白 蛋 白 降 低 、 球 蛋 白 增 高

11、。 肝性 脑 病 时 血 氨 增 高 。3.尿 常 规 :在 有 黄 疸 时 可 出 现 胆 红 素 ， 并 有 尿 胆原 增 加 。 4.腹 水 检 查 一 般 为 漏 出 液5.超 声 检 查 可 显 示 肝 大 小 、 外 形 改 变 和 脾 肿 大， 门 静 脉 高 压 。 有 时 可 见 门 静 脉 、 脾 静 脉 直 径增 宽 ， 有 腹 水 时 可 发 现 液 性 暗 区6.内 镜 检 查 可 直 接 看 见 静 脉 曲 张 及 其 部 位 和 程度 ， 在 并 发 上 消 化 道 出 血 时 ， 可 判 明 出 血 部 位和 病 因 ， 并 可 进 行 止 血 治 疗7.脑 电

12、 图 检 查 、 简 易 智 力 测 验 对 于 诊 断 肝 性 脑病 有 意 义 六 、 诊 断（ 1） 有 病 毒 性 肝 炎 和 长 期 饮 酒 史（ 2） 有 肝 功 能 减 退 和 门 脉 高 压 的 表 现（ 3） 肝 质 地 变 硬 有 结 节 感 或 影 像 学 显 示 肝 叶比 例 失 调 、 结 构 紊 乱（ 4） 肝 功 能 异 常（ 5） 肝 活 组 织 检 查 发 现 假 小 叶 七 、 治 疗 (1)腹 水 的 治 疗1 限 制 钠 、 水 的 摄 人 腹 水 病 人必 须 限 钠 ， 给 无 盐 或 低 盐 饮 食 ，每 日 摄 人 钠 盐 500-800mg(氯

13、 化 钠 1 2 2 0g)； 进 水 量 限 制 在1000ml/d左 右 ， 如 有 显 著 低 钠 血症 ， 则 应 限 制 在 500ml以 内 。 （ 2） 应 用 利 尿 剂 ： 通 常 应用 的 有 留 钾 利 尿 剂 与 排 钠利 尿 剂 两 种 。 原 则 上 先 用螺 内 酯 ， 无 效 时 加 用 呋 塞米 或 氢 氯 噻 嗪 。 （ 3） 提 高 血 浆 胶 体 渗 透 压 ： 补 充 血 浆 或 白 蛋 白（ 4） 放 腹 水 ： 单 纯 放 腹 水 只 能 临 时 改 善 症 状 ， 23天 内腹 水 迅 速 复 原 ； 方 法 ： 4000-6000ml， 2 3

14、次 周 ， 同 时静 脉 输 注 白 蛋 白 40g。（ 5） 腹 水 浓 缩 回 输 是 治 疗 难 治 性 腹 水 的 较 好 方 法 ， 方 法为 放 出 腹 水 5000ml通 过 浓 缩 处 理 (超 滤 或 透 析 )成 500ml，再 静 脉 回 输 。 这 种 方 法 除 了 可 清 除 部 分 潴 留 的 钠 和 水 分 外， 还 可 提 高 血 浆 白 蛋 白 浓 度 和 有 效 血 容 量 、 改 善 肾 血 液 循环 ， 从 而 减 轻 或 消 除 腹 水 。副 反 应 和 并 发 症 有 发 热 、 电 解 质 紊 乱 等 。 八 、 护 理 评 估 九 、 护 理

15、诊 断 及 医 护 合 作 性 问 题 (一 )营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 与厌 食 ， 蛋 白 质 、 脂 肪 、 糖 代 谢 受 损 ，维 生 素 A、 C、 D、 E、 K贮 存 受 损 有 关 (二 )体 液 过 多 与 门 静 脉 高 压 、 血 浆胶 体 渗 透 压 低 、 钠 潴 留 ， 有 关 。 (三 )活 动 无 耐 力 与 卧 床 休 息 、 缺 乏能 量 、 腹 水 导 致 的 呼 吸 功 能 改 变 有 关 (四 )有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 与 黄疸 、 水 肿 、 腹 水 引 起 的 瘙 痒 有 关 。 十 、 护 理 措 施 及 依 据 (一 )营 养 失 调饮 食 治 疗 的 护 理1） 蛋 白 质2） 维 生 素3） 限 制 水 钠 饮 食4） 避 免 损 伤 血 管营 养 支 持营 养 监 控 (二 )体 液 过 多1 休 息 和 体 位 避 免 内 压 鄹 降 用 药 护 理 病 情 监 测 限 制 钠 、 水 的 摄 人2. 腹 腔 穿 刺 放 腹 水 的 护 理