动脉硬化心脏病

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1、稳 定 的 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块纤 维 帽(平 滑 肌 细 胞 和 基 质 )脂 核 外 膜内 皮 细 胞 内 膜 平 滑 肌 细 胞(修 复 型 )中 层 平 滑 肌 细 胞(收 缩 型 )外 膜 冠 心 病 （ coronary heart disease） 定 义 ： 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 使 管 腔 狭 窄 或 阻塞 ， 或 /和 冠 状 动 脉 痉 挛 ， 导 致 心 肌 缺 血 、缺 氧 或 坏 死 ， 而 引 起 的 心 脏 病 ， 统 称 为冠 状 动 脉 性 心 脏 病 （ coronary heart disease） ， 亦 称 缺 血 性 心 脏 病

2、 （ ischemic heart disease） 冠 心 病 分 型 n 无 症 状 性 心 肌 缺 血 ： 无 症 状 ， 但 有 心 肌 缺 血 的客 观 证 据n 心 绞 痛 ： 呈 典 型 的 心 绞 痛 发 作 特 征n 心 肌 梗 塞 ： 冠 脉 闭 塞 所 致 心 肌 坏 死n 缺 血 性 心 肌 病 ： 反 复 心 肌 缺 血 导 致 心 肌 纤 维 化 ，心 脏 扩 大 ， 主 要 表 现 为 心 力 衰 竭 和 心 律 失 常n 猝 死 ： 心 肌 缺 血 电 生 理 紊 乱 猝 死 上 述 五 种 类 型 可 合 并 存 在 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征（ Ac

3、ute coronary syndrome， ACS）非 ST段 抬 高 型 ACS 不 稳 定 型 心 绞 痛 (unstable angina, UA) 非 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 (non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段 抬 高 型 ACS ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） 稳 定 型 心 绞 痛（ stable angina pectoris） 定 义 ： 在 冠 状 动 脉 狭 窄 的 基

4、 础 上 ， 由 于 心 肌 负 荷的 增 加 引 起 心 肌 急 剧 的 、 暂 时 的 、 可 逆 的 缺 血 与缺 氧 综 合 征机 制 ： 心 肌 氧 供 与 氧 耗 失 衡 （ 氧 供 、 氧 耗 ）氧 供 ： 冠 脉 直 径 -冠 脉 狭 窄 氧 供 氧 耗 ： 心 肌 收 缩 力 、 张 力 、 心 率 ； 心 率 X收 缩 压疼 痛 产 生 机 制 ： 无 氧 代 谢 产 物 （ 乳 酸 、 多 肽 类 物质 ） 刺 激 心 脏 内 植 物 神 经 的 传 入 纤 维 末 鞘 ， 经 胸交 感 神 经 节 大 脑 心 肌 耗 氧n 心 肌 氧 耗 =心 率 收 缩 压 （ 心

5、肌 张 力 、 心 肌 收 缩 力 ）n 心 肌 从 血 中 提 取 75%的 氧 氧 需 求 增 加 时 ， 就 只 能 依 靠 血 流 量 的 增 加 心 肌 供 氧n 冠 脉 口 径 冠 脉 循 环 有 很 大 的 血 流 储 备 能 力 ： 剧 烈 活 动 时 可 增 加 6 7倍 缺 氧 时 亦 可 增 加 4 5倍 但 冠 脉 狭 窄 时 ， 冠 脉 扩 张 性 血 流 量 （ 相 对 固 定 ） n 冠 脉 流 量 灌 注 压 =主 A平 均 压n 动 力 性 狭 窄 （ 痉 挛 ） 冠 脉 狭窄 固 定 临 床 表 现（ clinical manifestation） 发 作

6、性 胸 痛 的 特 点 ：部 位 ： 胸 骨 体 上 段 或 中 段 之 后 或 心 前 区 ， 常 向 左 臂 内 侧 、 左 肩放 射性 质 ： 压 迫 感 、 压 榨 样 、 紧 缩 性 ， 偶 伴 恐 惧 、 濒 死 感诱 因 ： 劳 力 、 情 绪 激 动 、 饱 餐 、 寒 冷持 续 时 间 ： 3 5min， 不 少 于 1min、 不 超 过 15min缓 解 方 法 ： 休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 后 1 2分 钟 缓 解 体 征 ： 可 伴 面 色 苍 白 、 出 冷 汗 ， 血 压 升 高 、 心 率 增 快 辅 助 检 查 心 电 图 ： 心 肌 缺 血 相 邻

7、 2个 以 上 导 联 ST段 下 斜 型 或 水 平 型 下 移 ， 发 作 间 歇 恢 复 正 常静 息 心 电 图 ： 多 无 异 常发 作 时 心 电 图 ： ST段 压 低 0.05mV 辅 助 检 查n 放 射 性 核 素 检 查 ： 201TI-和 99mTc-MIBI心 肌 灌 注 显 像 、 血 池扫 描n 胸 片 ： 一 般 正 常 ， 无 特 异 性n UCG： UCG局 限 性 室 壁 运 动 异 常 提 示 冠 心 病 n 多 层 螺 旋 X线 计 算 机 断 层 显 像 ， 状 动 脉 二 维 或 三 维 重 建 ：提 供 参 考n 冠 状 动 脉 造 影 ： 诊

8、断 和 治 疗 “金 标 准 ” 心 绞 痛 分 级根 据 加 拿 大 心 血 管 病 学 会 分 类 分 级 ： 级 ： 极 强 体 力 活 动 时 发 生 心 绞 痛 ， 强 、 快 、 用 力 。 级 ： 较 强 体 力 活 动 时 发 生 心 绞 痛 ， 快 步 、 饭 后 、 寒 冷 、 刮风 。 级 ： 一 般 体 力 活 动 时 发 生 心 绞 痛 ， 200M、 上 一 楼 。 级 ： 静 息 状 态 ,轻 微 活 动 下 可 发 生 心 绞 痛 心 绞 痛 的 鉴 别 诊 断 n 急 性 心 肌 梗 死 ： 程 度 更 严 重n 肋 间 神 经 痛 、 肋 软 骨 炎n 心

9、脏 神 经 官 能 症n 消 化 系 统 疾 病n 其 他 ： 主 动 脉 瓣 狭 窄 、 关 闭 不 全 ， 肥 厚 型 心 肌病 ， X综 合 征 等 亦 可 引 起 心 绞 痛 心 绞 痛 的 治 疗 发 作 期 n 立 即 停 止 体 力 活 动 ， 必 要 时 给 予 镇 静 剂 、 吸 氧n 使 用 作 用 快 的 硝 酸 酯 制 剂 ： 硝 酸 甘 油 、 消 心 痛 扩 张 冠 状 动 脉 心 肌 供 血 扩 张 静 脉 减 轻 心 脏 前 、 后 负 荷 心 肌 氧 耗 心 绞 痛 的 治 疗 缓 解 期 1.硝 酸 酯 类 制 剂 ： 基 础 治 疗 ， 主 要 扩 张 静

10、 脉 ， 减 轻心 脏 前 负 荷 ， 同 时 有 扩 张 冠 状 动 脉 的 作 用2. -B： HR 、 BP ， 心 肌 收 缩 力 心 肌 氧 耗 劳 力 型 心 绞 痛 首 选3.钙 通 道 阻 滞 剂 ： 抑 制 心 肌 收 缩 力 ， 扩 张 血 管 降 低心 脏 前 后 负 荷 心 肌 氧 耗 ； 扩 张 冠 状 A 增 加 心肌 血 供 ； 变 异 型 心 绞 痛 首 选 4.抑 制 血 小 板 聚 集 ： aspirin5.抗 凝 治 疗 ： 改 善 微 循 环 ， 预 防 血 栓 形 成6.调 脂 治 疗 ： 降 低 LDL、 TC、 TG， 升 高 HDL稳 定粥 样

11、斑 块7.介 入 治 疗 ： PTCA再 通8.外 科 手 术 ： 冠 状 动 脉 搭 桥 术 （ CABG） 严 重 冠 状 动 脉 狭 窄 者 需 进 行 择 期 PCI或 搭 桥 手 术 ； 提 高 生 活 质 量 和 延 长 患 者 寿 命CABG 不 稳 定 型 心 绞 痛（ unstable angina pectoris）定 义 ： 劳 力 性 心 绞 痛 以 外 的 缺 血 性 胸 痛 统 称 为 不 稳定 型 心 绞 痛 （ UA）发 生 机 制 ： 动 脉 粥 样 斑 块 不 稳 定 、 破 裂 、 出 血 、 血 栓 形 成 冠 脉 痉 挛 血 液 流 变 学 异 常 临

12、 床 表 现 胸 痛 的 部 位 、 性 质 与 稳 定 型 心 绞 痛 相 似 ， 但 具有 以 下 特 点 之 一 ： 1. 原 为 稳 定 型 ， 在 一 个 月 内 疼 痛 发 作 的 频 率 增 加 ，程 度 加 重 、 时 限 延 长 、 诱 发 因 素 变 化 ， 硝 酸 类 药 物 难以 缓 解 2. 一 个 月 之 内 新 发 生 的 心 绞 痛 ， 较 轻 的 负 荷 诱 发 3. 休 息 或 轻 微 活 动 即 可 诱 发 ， 发 作 时 ST段 抬 高 ST段 抬 高 的 不 稳 定 型 心 绞 痛 V4、 V5、 V6 和 、 、 aVF导 联 ST段 弓 背 向 上

13、 抬 高 不 稳 定 型 心 绞 痛 的 临 床 危 险 分 层心 绞 痛 类 型 发 作 时 ST段 下降 幅 度 （ mm） 持 续 时 间（ min） TnI 或 TnT低 危 组 初 发 、 恶 化 劳 力 型 ， 无 静 息 时发 作 1 20 正 常中 危 组 A： 1个 月 内 出 现 的 静 息 心 绞 痛 ，但 48小 时 内 无 发 作 者 1 20 正 常 或B: 梗 死 后 心 绞 痛 轻 度 升 高高 危 组 A: 48 h 内 反 复 发 作 心 绞 痛 1 20 升 高B:梗 死 后 心 绞 痛 不 稳 定 型 心 绞 痛 的 防 治防 治 原 则 ： 病 情 发

14、 展 常 难 以 预 料 ， 必 须 在 医 生 的监 控 下 动 态 观 察 ， 疼 痛 发 作 频 繁 、 难 以 缓解 者 需 住 院 治 疗 ， 除 不 溶 栓 外 原 则 上 和 心肌 梗 死 一 样 处 理 1.休 息 、 心 电 监 护 、 吸 氧 、 镇 静 、 镇 痛2. 缓 解 疼 痛 ： 吸 入 或 含 化 硝 酸 类 药 物 ， 必要 时 静 脉 注 射 ， 变 异 型 可 用 钙 通 道 阻 滞 剂 ；尽 早 应 用 受 体 阻 滞 剂3.抗 栓 、 抗 凝 治 疗4.介 入 治 疗 或 CABG 心 肌 梗 死 （ myocardial infarction， MI

15、）定 义 ： 心 肌 缺 血 性 坏 死 ； 冠 状 动 脉 血 供 急 剧 减少 或 中 断 使 得 心 肌 严 重 而 持 久 的 缺 血 导 致 心肌 坏 死概 述 ： 冠 心 病 的 严 重 类 型 发 病 率 逐 年 上 升 死 亡 率 极 高 ， 我 国 年 发 病 率 0.2 0.6 l 冠 脉 AS 冠 脉 狭 窄 且 侧 枝 循 环 尚 未 充 分 建 立 急 剧 减 少 或 中 断 心 肌 持 久 缺 血 达 1小 时 以 上l 不 稳 定 的 粥 样 斑 块 破 溃 、 出 血 ， 急 性 血 栓 形 成 ，或 冠 状 动 脉 持 续 痉 挛 ， 使 冠 状 动 脉 完

16、全 闭 塞病 因 和 发 病 机 制 促 使 斑 块 破 裂 及 血 栓 形 成 的 诱 因l 6Am 12Am 交 感 活 性 增 加 时l 饱 餐l 重 体 力 活 动 ， 情 绪 激 动 或 用 力 大 便 时l 休 克 、 脱 水 、 出 血 等AMI可 发 生 在 无 心 绞 痛 病 史 的 患 者 血 流 动 力 学 变 化 左 心 室 舒 张 和 收 缩 功 能 障 碍 所 致 EF值 、 SV 、 CO 、 Bp 、 心 律 失 常 心 室 重 构 心 壁 变 薄 、 心 腔 扩 大 、 心 力 衰 竭 甚 至 心 源 性 休 克泵 衰 竭 （ Killip分 级 ） 级 无

17、明 显 心 衰 级 左 心 衰 ， 肺 部 啰 音 50 肺 野 级 有 急 性 肺 水 肿 级 有 心 源 性 休 克病 理 生 理 先 兆 以 新 发 生 心 绞 痛 ， 或 原 有 心 绞 痛 加 重 为 最 突 出 症 状 1. 疼 痛 :程 度 重 、 时 间 长 、 休 息 或 含 化 硝 酸 甘 油 无 效 2. 全 身 症 状 :发 热 、 心 动 过 速 3. 胃 肠 道 症 状 :恶 心 、 呕 吐 、 上 腹 胀 痛 4. 心 律 失 常 :最 多 见 ， 尤 其 室 性 早 搏 ； 房 室 传 导 阻 滞 5. 低 血 压 和 休 克 :在 疼 痛 期 间 未 必 是

18、休 克 。 休 克 约 20%,主 要 为心 肌 广 泛 坏 死 40%， 心 排 血 量 急 剧 下 降 所 致 6. 心 力 衰 竭 :主 要 是 急 性 左 心 衰 竭 。 32% 48%。 严 重 者 可 发 生 肺 水 肿 临 床 表 现 体 征 心 脏 体 征 : 心 界 轻 至 中 度 增 大 、 心 率 多 增 快 ， 少 数 可 减 慢 ； 第 一 心 音 减 弱 ； 可 出 现 第 四 心 音 奔 马 律 ； 心 包 摩 擦 音 ； 收缩 期 杂 音 血 压 :一 般 都 降 低 ， 且 可 能 不 再 恢 复 其 他 :可 有 与 心 律 失 常 、 休 克 或 心 力

19、衰 竭 有 关 的 其 他 体 征 特 征 性 改 变 有 Q波 心 肌 梗 死 者 1. 病 理 性 Q波 2. ST段 抬 高 , 呈 弓 背 向 上 型 3. T波 倒 置 无 Q波 心 肌 梗 死 者 无 病 理 性 Q波 相 应 导 联 ST段 压 低 0.1mV心 电 图 表 现 动 态 性 改 变 有 Q波 心 肌 梗 死 者 超 急 性 期 起 病 数 小 时 内 无 /高 大 T波 急 性 期 数 小 时 2天 内 ST段 抬 高 单 相 曲 线 病 理 性 Q波 亚 急 性 期 数 日 2周 左 右 ST段 逐 渐 回 到 基 线 T波 平 坦 或 倒 置 慢 性 期 数

20、周 数 月 “ 冠 状 T”形 成 心 电 图 分 期 心 肌 梗 死 ECG的 演 变 及 分 期分 期 时 间 心 电 图 表 现早 期 （ 超 急 性 期 ） 数 分 钟 ST抬 高 T高 大 无 Q波急 性 期 小 时 日 周 T下 降 倒 置 ST抬 高 下 降 Q波 出 现近 期 （ 亚 急 期 ） 数 周 月 ST段 正 常 Q波 T波 改 变 陈 旧 期 （ 愈 合 期 ） 3 6月 后 ST-T正 常 或 T稍 异 常 Q波 n 无 Q波 心 肌 梗 死 者 其 中 心 内 膜 下 心 肌 梗 死 ： ST段 普 遍 性 压 低 T波 倒 置 但 始 终 不 出 现 Q波 S

21、T-T改 变 持 续 存 在 1 2天 以 上心 电 图 表 现 实 验 室 检 查 一 般 化 验 检 查 白 细 胞 血 沉 血 清 心 肌 酶 含 量 增 高 CK/CK-MB 肌 酸 激 酶 /同 功 酶 AST/GOT 天 门 冬 酸 氨 基 转 移 酶 LDH 乳 酸 脱 氢 酶 血 清 肌 钙 蛋 白 I/T（ TnI / TnT） 增 高 CK-MB、 TnI / TnT 血 清 心 肌 坏 死 标 记 物 血 清 心 肌 酶 及 坏 死 标 记 物 水 平 的 动 态 变 化 超 声 心 动 图 了 解 室 壁 活 动 （ 阶 段 性 运 动 异 常 ） 、 左 室 功 能

22、诊 断 室 壁 瘤 /乳 头 肌 功 能 不 全 放 射 性 核 素 心 肌 显 象 /血 池 扫 描 心 向 量 图 其 他 检 查 心 肌 梗 死 诊 断n 典 型 临 床 表 现 缺 血 性 胸 痛n 特 征 性 心 电 图n 心 肌 酶 /坏 死 性 标 记 物 的 动 态 变 化 新 的 AMI诊 断 指 南 ： 心 肌 损 伤 标 记 物 显 著 增 高 （ CK-MB、TnT / I ) 并 且 具 有 下 述 一 项 即 可 诊 断 1） 新 出 现 的 病 理 性 Q波 2） ST-T动 态 改 变 3） 典 型 胸 痛 症 状 4） 心 脏 冠 脉 介 入 治 疗 后 心

23、前 区 疼 痛病 史 、 体 检 和 系 列 心 电 图急 性 冠 脉 综 合 征 （ ACS）持 续 ST段 抬 高 ST段 不 抬 高NSTEMI UATnI(TnT)不 升 高STEMITnI(TnT)升 高 TnI(TnT)升 高 心 绞 痛 急 性 心 包 炎 急 性 肺 动 脉 栓 塞 急 腹 症 急 性 主 动 脉 夹 层心 肌 梗 死 鉴 别 诊 断 n 乳 头 肌 功 能 失 调 或 断 裂 高 达 50%， 二 尖 瓣 脱 垂 并 关 闭 不 全n 心 脏 破 裂 70岁 ， 但 一 般 情 况 好 且 无 溶 栓 禁 忌 证 者1. 溶 栓 适 应 证 2. 溶 栓 禁

24、忌 证绝 对 禁 忌 证 活 动 性 内 出 血 和 出 血 倾 向 （ 2-4周 ） 怀 疑 主 动 脉 夹 层 长 时 间 或 创 伤 性 心 肺 复 苏 近 期 脑 外 伤 和 出 血 性 脑 血 管 意 外 病 史 (一 年 内 ) 孕 妇 活 动 性 消 化 性 溃 疡 血 压 180/110mmHg 糖 尿 病 出 血 性 视 网 膜 病 或 其 他 出 血 性 眼 疾 病 3. 常 用 药 物 及 用 法 尿 激 酶 ： 静 脉 给 药 ， 100 150万 U， 30min1h滴 注 完 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 （ rtPA） ： 静 脉 给药 ， 先

25、推 注 10mg， 继 而 50mg 1h滴 完 ， 再 40mg 2h滴 完 4 冠 状 动 脉 再 通 指 标 胸 痛 2h内 迅 速 缓 解 或 消 失 2h内 抬 高 的 ST段 迅 速 回 降 50%或 恢 复 至 等 电 位 血 清 心 肌 酶 CK-MB峰 值 提 前 至 发 病 后 14h以 内 2h内 出 现 再 灌 注 心 律 失 常 （ 室 性 心 律 失 常 或 传 导 阻 滞 等 ） 冠 状 动 脉 造 影 证 实 原 来 闭 塞 的 血 管 恢 复 前 向 血 流 （ 限 于 冠状 动 脉 内 溶 栓 治 疗 者 ） 介 入 治 疗 以 完 全 疏 通 梗 死 相

26、关 动 脉 ， 迅 速 恢 复 和 持 续增 加 濒 危 心 肌 血 供 为 治 疗 目 的 经 皮 腔 内 冠 状 动 脉 成 形 术 （ percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA） 和 支架 （ stent） 植 入 术 冠 脉 内 溶 栓 、 PTCA及 支 架 术 同 “ 心 绞 痛 ” 所 述 ， 但 有 急 诊 /延 迟 PTCA之 别 急 诊 PTCA（ 直 接 PTCA、 补 救 性 的 PTCA） 及 支 架 术 、延 迟 PTCA及 支 架 术心 肌 梗 死 再 灌 注 疗 法 心 肌 梗 死 再 灌 注 疗 法 再 灌 注 治 疗 后 肝 素 的 应 用n 无 论 是 溶 栓 还 是 PCI后 ， 均 需 应 用 肝 素 治 疗n 尿 激 酶 溶 栓 ： 12小 时 后 低 分 子 肝 素n R-tPA: 前 7000U肝 素 , 后 5000 7000U/小 时n PCI: 低 分 子 肝 素 的 应 用