甲亢病人麻醉钱亮

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1、甲 亢 病 人 的 麻 醉 钱 亮 病 史 摘 要 患 者 ， 女 性 ， 53岁 ， 160cm， 53KG,以 颈 前 肿 物 4月 余 入院 高 血 压 病 史 10年 ， 平 时 口 服 降 压 药 氨 氯 地 平 ， 血 压 控 制 尚 可 。 甲 亢 病 史 ， 给 予 ： “甲 疏 咪 唑 10mg qd po ”“心 得 安 10mg qd po”控 制 甲 亢 ， 后 给 予 “复 方 碘 溶 液 5滴 tid po”， 每 天 增 加一 滴 ， 目 前 已 服 用 11滴 。 无 传 染 病 史 ， 无 家 族 遗 传 病 史 ， 无 食 物 药 物 过 敏 史 。 体 格

2、 检 查 神 志 清 楚 ， 头 颅 五 官 无 畸 形 ， 张 口 度 3横 指 ， 牙齿 整 齐 ， 伸 舌 居 中 ， 颈 软 ， 活 动 度 良 好 ， 甲 颏 距离 4横 指 ， 气 管 居 中 ， 无 压 迫 ， 甲 状 腺 有 一 包 块 。双 肺 呼 吸 音 清 ， 无 干 湿 啰 音 ， 心 率 74次 /分 ， 各瓣 膜 未 闻 及 杂 音 ， 腹 平 软 ， 无 压 痛 反 跳 痛 ， 无 包块 触 及 ， 脊 柱 余 四 肢 无 畸 形 。 四 肢 肌 力 、 肌 张 力正 常 ， 巴 氏 征 未 引 出 。 辅 助 检 查 甲 状 腺 彩 超 ： 甲 状 腺 多 发

3、囊 实 性 结 节 与 团 块 ； 良 性 可 能 ， 建 议 随 访 CT:甲 状 腺 体 积 内 多 发 结 节 ， 考 虑 结 节 性 甲 状 腺 肿 肺 部 平 扫 未 见 明 显 异 常 心 脏 彩 超 ： 左 室 松 弛 功 能 减 退 ， 收 缩 功 能 正 常 。 左 室 射 血 分 数 ：74% 心 电 图 ： 窦 性 心 律 T波 改 变 血 常 规 ， 血 生 化 ， 凝 血 功 能 正 常 甲 状 腺 功 能 检 查 ： FT3 3.48 pmol/L FT4 7.94 pmol/L TSH 0.468mIU/ml PTH 29.8 ng/L 麻 醉 前 评 估气 管

4、居 中 ， 无 压 迫 ，给 予 ： “甲 疏 咪 唑 10mg qd po ”“心 得 安10mg qd po”控 制 甲 亢 ， 后 给 予 “复 方 碘 溶 液 5滴 tid po”， 每 天 增 加 一 滴 ， 目 前 已 服 用 11滴 。 FT3 3.48 pmol/L FT4 7.94 pmol/L TSH 0.468mIU/ml PTH 29.8 ng/L 基 础 代 谢 率 22% 麻 醉 及 手 术 过 程 拟 行 静 吸 复 合 麻 醉 下 手 术 。 与 家 属 谈 话 告 知 麻 醉 及 手 术 风 险 ， 并 签 字 为 证 。 患 者 平 车 入 室 ， P： 7

5、2次 /分 ， BP：168/85mmHg， R： 20次 /分 ， SPO2： 99%， 神志 清 楚 ， 双 肺 呼 吸 音 可 备 好 抢 救 药 品 （ 阿 托 品 、 去 甲 肾 上 腺 素 、 肾 上 腺素 、 多 巴 胺 等 ） 及 降 压 药 。 检 查 麻 醉 机 ， 气 源 ， 吸 引 装 置 ， 插 管 设 备 ， 做 好困 难 插 管 的 准 备 ； 麻 醉 及 手 术 过 程 诱 导 ： 咪 唑 3mg， 依 托 咪 酯 15mg， 舒 芬 太尼 15ug， 顺 阿 曲 库 铵 10mg。 插 管 ： 待 肌 松 满 意 后 置 入 6.5#气 管 导 管 ， 插管

6、顺 利 。 维 持 ： 丙 泊 酚 25ml/L， 瑞 芬 太 尼 25ml/L，顺 阿 曲 库 铵 7mg/L 麻 醉 及 手 术 过 程 手 术 维 持 2h40min， 术 中 出 血 约 20ml， 尿 量 200， 给 予补 液 ： 晶 体 1000 ml， 胶 体 液 500ml 术 中 生 命 征 平 稳 。 术 毕 吸 净 气 管 内 分 泌 物 并 鼓 肺 ， 待 苏 醒 后 拔 除 气 管 导 管 ，吸 净 口 腔 分 泌 物 ， 送 PACU。 半 小 时 后 生 命 征 平 稳 ， P： 72次 /分 ， BP： 158/83mmHg，R： 19次 /分 ， SPO2：

7、 98%， 四 肢 肌 力 正 常 ， 安 返 病 房 。 术 后 情 况 患 者 6小 时 后 进 食 ， 次 日 可 下 床 活 动 ，无 明 显 不 适 ， 一 般 情 况 可 。 概 念甲 状 腺 功 能 亢 进 症 （ Hyperthyroidism） ：l 甲 状 腺 组 织 增 生 、 功 能 亢 进 ， 产 生 和 分 泌 甲 状 激素 过 多 所 引 起 的 甲 状 腺 毒 症 ， 简 称 甲 亢甲 状 腺 毒 症 （ Thyrotoxicosis） ：l 血 循 环 中 过 多 甲 状 腺 激 素 （ TH） 引 起 的 以 神 经 、循 环 、 消 化 系 统 兴 奋 性

8、 增 高 和 代 谢 亢 进 为 主 要 特征 的 临 床 综 合 征 。 甲 状 腺 激 素 功 能l 产 热 效 应 ： TH提 高 绝 大 多 数 组 织 的 耗 氧 量 ， 增 加 产 热l 对 蛋 白 质 、 糖 、 脂 肪 代 谢 的 影 响 1） 蛋 白 质 ： 激 素 过 多 时 ， 加 速 蛋 白 质 的 分 解 激 素 分 泌 不 足 时 ， 蛋 白 质 合 成 减 少 ， 肌 肉 无 力 2） 糖 ： 促 进 小 肠 粘 膜 对 糖 的 吸 收 ， 增 强 糖 原 分 解 ， 抑 制 糖 原 合 成 ， 因 此 有 升 高 血 糖 的 趋 势 。 3） 脂 肪 ： 促 进

9、 脂 肪 酸 的 氧 化 ， 增 强 儿 茶 酚 胺 与 胰 高 血 糖 素 对 脂 肪 的 分 解 作 用 l 对 神 经 系 统 的 影 响 ： 促 进 神 经 系 统 的 发 育 ， 提 高 交 感 神 经 系 统 兴 奋 性 甲 亢 分 类桥 本 甲 亢 多 结 节 性 毒 性 甲 状 腺 肿 滤 泡 性 甲 状 腺 癌 毒 性 甲 状 腺 腺 瘤 （ 自 主 性 高 功 能 甲 状 腺 结 节 或 腺 瘤 ） 新 生 儿 甲 亢 碘 甲 亢 等 垂 体 性 甲 亢 异 位 性 TSH综 合 征 （ 伴 瘤 综 合 征 ） 卵 巢 甲 状 腺 肿 甲 状 腺 炎 性 甲 状 腺 毒 症

10、 临 床 表 现 甲 状 腺 激 素 分 泌 过 多 症 候 群 弥 漫 性 甲 状 腺 肿 大 甲 亢 眼 症 浸 润 性 皮 肤 病 变 甲 状 腺 激 素 分 泌 过 多 症 候 群 能 量 代 谢 ： 怕 热 、 多 汗 、 皮 肤 潮 湿 、 低 热 、 体 重 减 轻 神 经 系 统 ： 多 言 多 动 、 焦 躁 易 怒 、 失 眠 不 安 、 思 想 不 集 中 、 幻 想 、 手舌 振 颤 心 血 管 系 统 ： 心 悸 、 心 动 过 速 、 心 律 失 常 、 S1亢 进 、 心 脏 扩 大 、 脉 压增 大 内 分 泌 系 统 ： 交 感 兴 奋 消 化 系 统 ： 多

11、 食 消 瘦 、 排 便 次 数 增 多 肌 肉 和 骨 骼 系 统 ： 肌 无 力 、 肌 萎 缩 、 周 期 性 麻 痹 、 骨 质 疏 松 、 增 生 性骨 膜 下 骨 炎 生 殖 系 统 ： 月 经 减 少 、 阳 痿 、 男 性 乳 房 发 育 造 血 系 统 ： 淋 巴 、 单 核 细 胞 增 多 、 白 细 胞 总 数 减 少 、 贫 血 、 血 小 板 减 少 下 丘 脑垂 体甲 状 腺寒 冷 、 过 度 紧 张 等促 甲 状 腺 激 素 释 放 激 素 (TRH)促 甲 状 腺 激 素 （ TSH） 甲 状 腺 激 素 （ T3、 T4） 下丘脑-垂体甲状腺 轴调节图 实 验

12、 室 检 查 TT3 、 FT3、 TT4 、 FT4升 高 s-TSH下 降 ,一 般 FT3FT4TT3TT4 甲 状 腺 吸 碘 率 升 高 ， 高 峰 提 前 (N:24h 20%45%) TRAb阳 性 （ 阳 性 率 80-100%） 其 他 ： TRH 兴 奋 试 验 T3 抑 制 试 验 影 像 学 检 查 （ B超 、 MRI） 诊 断 思 路 临 床 有 高 代 谢 及 系 统 功 能 高 亢 的 表 现 ， 尤 其 有 甲 状 腺 肿 及 突 眼 者 要 考虑 本 病 。 查 血 T3、 T4、 FT3、 FT4、 TSH 轻 症 及 不 典 型 病 例 查 甲 状 腺

13、摄 131I率 必 要 时 做 TRH兴 奋 试 验 有 明 显 甲 亢 表 现 者 应 测 定 抗 甲 状 腺 抗 体 、 肝 功 能 、 血 常 规 (淋 巴 、 单核 细 胞 增 多 、 白 细 胞 总 数 减 少 、 贫 血 、 血 小 板 减 少 ) 甲 状 腺 有 结 节 者 作 甲 状 腺 核 素 显 像 或 B超 有 气 管 受 压 或 怀 疑 胸 骨 后 甲 状 腺 肿 者 需 作 X线 检 查 怀 疑 亚 急 性 甲 状 腺 炎 致 甲 亢 者 尽 早 作 甲 状 腺 摄 131I率 治 疗 方 法 1.应 用 抗 甲 状 腺 药 物 （ 丙 硫 氧 嘧 啶 、 甲 疏 咪

14、 唑 等 ） 产 生 化学 阻 滞 ， 从 而 抑 制 甲 状 腺 合 成 甲 状 腺 激 素 。 不 良 反 应 ： 白细 胞 减 少 ， 皮 疹 ， 中 毒 性 肝 病 。 2.除 去 或 破 坏 甲 状 腺 组 织 以 限 制 甲 状 腺 激 素 生 成 ， 包 括 手术 治 疗 和 碘 131放 射 治 疗 。 这 两 种 治 疗 方 法 都 会 造 成 甲 状 腺解 剖 学 永 久 性 改 变 ， 虽 然 复 发 率 比 较 低 ， 但 是 容 易 引 起 甲状 腺 功 能 减 退 。 旨 在 限 制 甲 状 腺 自 身 产 生 甲 状 腺 激 素 的 数 量 术 前 评 估 手 术

15、 时 机 1.临 床 症 状 基 本 消 失 、 情 绪 稳 定 、 睡 眠 良 好 2.体 重 增 加 3.心 率 90 次 /分 以 下 4.基 础 代 谢 率 +20% (脉 率 +脉 压 )-111 % 5.血 中 甲 状 腺 激 素 水 平 降 至 正 常 治 疗 方 法 1.应 用 抗 甲 状 腺 药 物 （ 丙 硫 氧 嘧 啶 、 甲 疏 咪 唑 等 ） 产 生 化学 阻 滞 ， 从 而 抑 制 甲 状 腺 合 成 甲 状 腺 激 素 。 不 良 反 应 ： 白细 胞 减 少 ， 皮 疹 ， 中 毒 性 肝 病 。 2.除 去 或 破 坏 甲 状 腺 组 织 以 限 制 甲 状

16、腺 激 素 生 成 ， 包 括 手术 治 疗 和 碘 131放 射 治 疗 。 这 两 种 治 疗 方 法 都 会 造 成 甲 状 腺解 剖 学 永 久 性 改 变 ， 虽 然 复 发 率 比 较 低 ， 但 是 容 易 引 起 甲状 腺 功 能 减 退 。 旨 在 限 制 甲 状 腺 自 身 产 生 甲 状 腺 激 素 的 数 量 除 非 危 及 病 人 生 命 的 情 况 ， 未 经 充 分 治 疗 的 甲 亢 病 人 不应 接 受 急 症 手 术 。 对 有 巨 大 甲 状 腺 肿 大 和 呼 吸 道 梗 阻 病 人 ， 术 前 颈 、 胸部 X线 或 CT扫 描 有 助 于 确 定 气

17、 管 压 迫 程 度 ， 做 好 困 难 插管 的 准 备 ； 气 管 插 管 前 端 应 通 过 气 管 狭 窄 部 位 ， 防 止 气 管 塌 陷 堵 塞气 道 ； 拔 管 应 待 病 人 充 分 恢 复 ， 密 切 观 察 病 人 ， 做 好 再 次 插 管的 准 备 ， 必 要 时 需 行 气 管 切 开 。 术 中 管 理 如 何 进 行 术 中 监 测 BP、 ECG、 SPO2、 PetCO2、 核 心 温 度 如 何 进 行 麻 醉 诱 导 （ 1） 预 测 没 有 气 道 梗 阻 ， 常 规 诱 导 插 管 。 （ 2） 可 疑 气 道 梗 阻 ？ 评 估 、 清 醒 插 管

18、 或 保 留 自 主 呼 吸 插 管 加 强 型 导 管 ： 型 号 、 长 度 如 何 麻 醉 维 持 （ 1） 应 该 避 免 交 感 神 经 系 统 兴 奋 （ 2） 适 当 的 肌 松 药 和 镇 痛 药 （ 3） 低 血 压 处 理 ： 直 接 作 用 的 拟 交 感 （ 肾 上 腺 素 、去 甲 肾 上 腺 素 ） 或 a受 体 激 动 剂 （ 去 氧 肾 ） 比 间 接 作 用 的 拟交 感 （ 麻 黄 素 、 间 羟 胺 ） 更 适 合 。 如 何 拔 除 气 管 导 管 怀 疑 气 管 软 化 ， 建 议 直 接 明 视 下 评 估 气 道 的 开 放性 。 纤 支 镜 、

19、换 管 器 或 探 条 术 后 管 理 患 者 在 恢 复 室 出 现 哮 鸣 音 和 呼 吸 困 难 时 ， 如 何 鉴别 诊 断 和 治 疗 ？ 快 速 评 估 ： 呼 吸 衰 竭 原 因 ？ 出 血 、 呼 吸 道 梗 阻、 喉 返 神 经 麻 痹 、 气 管 软 化 、 气 胸 、 低 钙 血 症 术 后 管 理 甲 亢 危 象 易 发 生 在 什 么 时 候 ？甲 状 腺 危 象 一 般 发 生 在 术 后 618h， 而 不 是 手 术 过程 中 。 治 疗 措 施 和 急 诊 手 术 相 同 。 支 持 措 施 ， 如输 液 、 吸 氧 和 降 温 很 重 要 。 甲 亢 危 象

20、 定 义 ： 甲 亢 在 病 情 没 有 被 控 制 的 情 况 下 ， 由 于 一 些 应 激 的激 发 因 素 ， 使 甲 亢 病 情 突 然 加 重 ， 出 现 了 严 重 的 危 及 患 者健 康 和 生 命 的 状 态 ， 医 学 上 叫 做 甲 状 腺 危 象 ， 或 简 单 称 作甲 亢 危 象 。 甲 亢 危 象 临 床 表 现 ： 1） 典 型 甲 亢 危 象 ： 高 热 ： 体 温 急 骤 升 高 ， 39,大 汗 淋 漓 ， 皮 肤 潮 红 。 心 血 管 系 统 ： 脉 压 差 增 大 ， HR160bpm, 心 律 失 常 。 消 化 系 统 ： 食 欲 极 差 。

21、恶 心 、 呕 吐 频 繁 、 腹 痛 、 腹 泻 中 枢 神 经 系 统 ： 焦 虑 、 烦 躁 、 嗜 睡 ， 最 后 陷 入 昏 迷 。 由 于 危 象 期 死 亡 率 很 高 ， 常 死 于 休 克 、 心 力 衰 竭 ， 为 及 时 抢救 病 人 ， 临 床 提 出 危 象 前 期 或 先 兆 危 象 的 诊 断 2） 先 兆 甲 亢 危 象 ： 体 温 3839 心 率 120159bpm 食 欲 不 振 ， 恶 心 ， 大 便 次 数 增 多 ， 多 汗 焦 虑 、 烦 躁 不 安 ， 危 象 预 感 。 3） 不 典 型 甲 亢 危 象 思 考 ？ 甲 状 腺 毒 症 患 者

22、行 急 诊 手 术 如 何 术 前 准 备 ？ 甲 亢 危 象 、 先 兆 甲 亢 危 象 处 理 ？ 支 持 治 疗 补 充 水 、 葡 萄 糖 、 电 解 质 降 温 ： 对 乙 酰 氨 基 酚 、 降 温 毯 、 冰 袋 、 体 腔 冷 灌 注 、 降低 周 围 环 境 。 一 旦 发 生 充 血 性 心 衰 ， 使 用 正 性 肌 力 药 、 利尿 药 。 减 少 甲 状 腺 激 素 的 分 泌 和 产 生 丙 硫 氧 嘧 啶 200-400mg/ 6 h 糖 皮 质 激 素 ： 地 塞 米 松 2mg/6h或 氢 化 可 的 松 40mg/6h 碘 化 钾 溶 液 5滴 /6h, 卢 戈 液 30滴 /6-8h 阻 断 甲 状 腺 激 素 的 代 谢 效 应 B受 体 阻 滞 剂 ： 普 萘 洛 尔 、 艾 司 洛 尔 Thank you！