糖皮质激素合理应用

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1、第 四 章 糖 皮 质 激 素 类 药 物 的合 理 应 用 第 一 节 糖 皮 质 激 素 的 作 用一 、 生 理 效 应1、 糖 代 谢 血 糖2、 蛋 白 质 代 谢 促 进 分 解 抑 制 合 成3、 脂 肪 代 谢 促 进 分 解 ， 抑 制 合 成4、 水 和 电 解 质 代 谢 潴 钠 排 钾 ,低 血 钙 ， 骨 质 脱 钙 。以 上 效 应 产 生 不 良 反 应 的 基 础 。 二 、 药 理 作 用 1、 抗 炎 作 用 快 速 、 强 大 、 非 特 异 性 ， 早 期 抑 制 炎 症反 应 ， 减 轻 渗 出 、 水 肿 、 毛 细 血 管 扩 张 、白 细 胞 浸

2、 润 及 吞 噬 反 应 ， 改 善 红 、 肿 、热 、 痛 等 症 状 ； 后 期 抑 制 毛 细 血 管 和 纤维 母 细 胞 的 增 生 ， 延 缓 肉 芽 组 织 生 成 ，防 止 粘 连 及 瘢 痕 形 成 ， 减 轻 后 遗 症 。注 意 降 低 机 体 的 防 御 功 能 ， 可 致 感 染扩 散 、 阻 碍 创 口 愈 合 。 2、 免 疫 抑 制 作 用 抑 制 免 疫 过 程 的 许 多 环 节 ， 如 抑制 巨 噬 细 胞 吞 噬 、 处 理 抗 原 ， 破 坏 和解 体 淋 巴 细 胞 ， 小 剂 量 主 要 抑 制 细 胞免 疫 ； 大 剂 量 可 抑 制 B细 胞

3、 转 化 成 浆细 胞 的 过 程 ， 减 少 抗 体 生 成 ， 抑 制 体液 免 疫 。 3、 抗 毒 作 用 提 高 机 体 对 细 菌 内 毒 素 的 耐 受 力 ，减 少 应 激 刺 激 所 引 起 的 缓 激 肽 、 前列 腺 素 等 的 产 生 ， 减 轻 内 毒 素 对 机体 的 损 害4、 抗 休 克 作 用 扩 张 血 管 ， 兴 奋 心 脏 ， 稳 定 溶 酶体 膜 ， 减 少 心 肌 抑 制 因 子 (MDF)形成 4、 其 他 作 用1)血 液 造 血 系 统刺 激 骨 髓 造 血 机 能红 细 胞 和 血 红 蛋 白 血 小 板 纤 维 蛋 白 原 中 性 白 细

4、胞 ， 但 功 能 淋 巴 细 胞 淋 巴 组 织 萎 缩 2） 、 中 枢 神 经 系 统 提 高 中 枢 神 经 系 统 的 兴 奋 性 ， 出现 欣 快 、 激 动 、 失 眠 等 ， 偶 可 诱 发精 神 失 常 。 大 剂 量 对 儿 童 能 致 惊 厥 。3、 消 化 系 统 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 分 泌 增 多 ， 提 高食 欲 ， 促 进 消 化 ， 但 大 剂 量 应 用 可诱 发 或 加 重 溃 疡 病 。 三 、 药 动 学 口 服 、 注 射 均 可 吸 收 。 主 要 在肝 中 代 谢 ， 可 的 松 和 泼 尼 松 在 肝内 分 别 转 化 为 氢 化 可 的

5、 松 和 氢 化泼 尼 松 而 生 效 ,故 严 重 肝 病 患 者 应直 接 用 氢 可 或 泼 尼 松 龙 与 肝 药 酶 诱 导 剂 如 苯 巴 比 妥 、苯 妥 英 钠 等 合 用 时 需 加 大 用 量 。 维 持时 间(h)常 用 GCS类 药 物 的 比 较药 物类别 水 盐代 谢(比 值 ) 糖 代 谢抗 炎 作用 (比 值 ) 等 效剂 量(mg) t1/2(min)泼 尼 松 0.6 3.5 5 200 1236短效 氢 可 1.0 1.0 20 90 812倍 他 米 松 0 3035 0.6 300 3654中效 可 的 松 0.8 0.8 25 90 812 泼 尼

6、松 龙 0.6 4.0 5 200 1236长效 地 塞 米 松 0 30 0.75 300 3654 第 二 节 糖 皮 质 激 素 的 临 床 应 用和 不 良 反 应 一 、 临 床 应 用1.替 代 疗 法 肾 上 腺 皮质 及 脑 垂 体 前 叶 功 能 减 退2.严 重 感 染 1)严 重 急 性感 染 如 中 毒 性 菌 痢 、 暴 发型 流 脑 、 败 血 症 、 严 重 肝炎 、 流 行 性 腮 腺 炎 等 。 不 能 消 除 病 因 ， 抗 炎 不抗 菌机 体 的 防 御 功 能 ， 致感 染 扩 散 ， 必 须 与 足 量有 效 的 抗 菌 药 合 用 2).防 止 炎

7、症 后 遗 症 如 脑 膜 炎 、 胸 膜 炎 、 心 包炎 、 关 节 炎 等 ， 防 止 重 要脏 器 和 要 害 部 位 的 粘 连 及瘢 痕 形 成 ， 减 轻 后 遗 症 。 3.免 疫 性 疾 病 1)自 身 免 疫 性 疾 病风 湿 热 、 风 湿 及 类 风湿 性 关 节 炎 、 皮 肌 炎 2)器 官 移 植 3)过 敏 性 疾 病 :荨 麻 疹 、过 敏 性 鼻 炎 、 接 触 性 皮炎 、 湿 疹 、 牛 皮 癣 等 不 能 改 变 免 疫 体 质 或 消除 病 因 ， 仅 缓 解 症 状 ，停 药 后 易 复 发 4.各 种 严 重 休 克 中 毒 性 休 克 用 药

8、要 早 ， 量大 ， 需 与 抗 菌 药 合 用过 敏 性 休 克 与 肾 上 腺 素 合 用低 血 容 量 性 休 克 在 补 液 补电 解 质 或 输 血 后 效 果 不 佳 者 可合 用 糖 皮 质 激 素 5.血 液 病 急 性 淋 巴 细 胞性 白 血 病 、 再 生 障 碍 性 贫血 、 粒 细 胞 减 少 症 、 血 小板 减 少 症 和 过 敏 性 紫 癜 等 可 改 善 症 状 但 效 果 不 持久 ， 停 药 后 易 复 发 6.局 部 应 用1） 眼 科 疾 病 2） 皮 肤 病 接 触 性 皮 炎 、 湿 疹 、 肛 门搔 痒 、 牛 皮 癣 等 严 重 病 例 需 全

9、 身 用 药 二 、 不 良 反 应 和 防 治1.长 期 大 量 应 用 时 的 不 良反 应 1)类 肾 上 腺 皮 质 功 能 亢进 综 合 征 因 物 质 代 谢 和水 盐 代 谢 紊 乱 所 致 如 满 月 脸 、 水 牛 背 、 向 心性 肥 胖 、 皮 肤 变 薄 、 痤 疮 、多 毛 、 浮 肿 、 低 血 钾 、 高血 压 、 糖 尿 等 。 采 用 低 盐 、低 糖 、 高 蛋 白 饮 食 和 加 用氯 化 钾 可 减 轻 症 状 。 类 肾 上腺 皮 质功 能 亢进 综 合征 2)诱 发 或 加 重 感 染 3)消 化 系 统 并 发 症 诱 发 或 加 剧 溃 疡 ，

10、甚 至造 成 消 化 道 出 血 或 穿 孔 4)诱 发 心 血 管 系 统 并发 症 如 高 血 压 和 动 脉粥 样 硬 化 5)骨 质 疏 松 、 肌 肉 萎 缩 、伤 口 愈 合 迟 缓 、 影 响 生 长发 育 、 自 发 性 骨 折 、 孕 妇可 致 畸 胎 等6)兴 奋 中 枢 可 诱 发 精神 病 或 癫 痫 2.停 药 反 应 ： 1)肾 上 腺 皮 质 萎 缩 和 机能 不 全 长 期 用 药 后 减 量过 快 ， 突 然 停 药 或 停 药 后半 年 内 遇 到 严 重 应 激 情 况 ，可 发 生 肾 上 腺 危 象 下 丘 脑 CRH促 肾 上 腺 皮 质激 素 释

11、放 激 素垂 体 前 叶ACTH肾 上 腺 皮 质GCs 采 用 激 素 间 歇 用 药 、逐 渐 减 量 停 药 、 停 用 皮 质激 素 后 连 续 应 用 ACTH7天左 右 或 在 停 药 一 年 内 遇 到应 激 情 况 时 及 时 给 予 足 量糖 皮 质 激 素 等 措 施 ， 可 避免 发 生 这 类 不 良 反 应 2)反 跳 现 象 长 期 应 用 时 ， 若 突 然 停 药或 减 量 过 快 而 致 原 病 复 发 或恶 化 如 恢 复 激 素 的 用 量 和 治 疗 ，反 跳 症 状 可 缓 解 ， 待 症 状 完全 控 制 后 ， 再 逐 渐 减 量 乃 至停 药 三

12、 、 给 药 方 法 1、 大 剂 量 突 击 疗 法 用 于 抢 救 重 危 病 人 ,如 严 重 中 毒 性 感 染 及各 种 休 克 2、 一 般 剂 量 长 期 疗 法 用 于 结 缔 组 织 病 、 肾病 综 合 征 、 顽 固 性 支气 管 哮 喘 、 各 种 恶 性淋 巴 瘤 、 淋 巴 细 胞 性白 血 病 等 。 3、 小 剂 量 替 代 疗 法 用 于 垂 体 前 叶 功 能 减退 、 阿 狄 森 病 及 肾 上腺 皮 质 次 全 切 除 术 后 。 4、 隔 日 疗 法 根 据 皮 质 激 素 分 泌 的 昼 夜 节律 ， 在 长 期 疗 法 中 将 一 日 或两 日 的

13、 总 量 在 隔 日 早 晨 一 次给 予 ， 此 时 正 值 激 素 正 常 分泌 高 峰 ， 对 皮 质 功 能 的 抑 制较 小 。 以 用 泼 尼 松 、 泼 尼 松龙 等 中 效 制 剂 较 好 8 12 16 20 24 4 8血浆氢考浓度 睡 眠血 中 氢 化 考 的 松 分泌 昼 夜 节 律 时 间 四 、 用 药 原 则 及 注 意 事 项 1、 严 格 掌 握 适 应 征2、 尽 量 避 免 长 期 大 量 应 用长 期 用 药 者 ， 应 给 予 补 钾 、 钙 、维 生 素 D、 抗 酸 药 及 ACTH3、 用 于 严 重 感 染 时 ， 必 须 合用 足 量 而 有

14、 效 的 抗 菌 药 物 4、 注 意 给 药 方 法 应 根 据 病 情 、 药 物 的 作 用和 不 良 反 应 的 特 点 确 定 制 剂 、剂 量 、 用 法 及 疗 程 。 注 意 按时 辰 规 律 用 药 。 停 药 时 要 逐渐 减 量 停 药 ， 不 可 骤 停 5、 注 意 特 殊 人 群 用 药1、 妊 娠 期 用 药 2、 哺 乳 期 用 药 3、 小 儿 用 药 4、 老 年 用 药 6、 禁 忌 证 严 重 精 神 病 、 癫 痫 、 活动 性 消 化 性 溃 疡 ， 新 近 胃肠 手 术 、 骨 折 、 创 伤 修 复期 、 高 血 压 、 药 物 不 能 控制 的

15、 感 染 禁 用 糖 皮 质 激 素 的 临 床 用 途很 多 ， 副 作 用 也 很 多 ， 其效 益 与 危 险 性 并 存 ， 治 疗前 必 须 进 行 权 衡 ， 除 非 真有 指 征 ， 否 则 不 应 使 用 思 考 题 :1.糖 皮 质 激 素 的 药 理 作 用和 临 床 应 用 是 什 么 ? 2. 糖 皮 质 激 素 有 哪 些 主 要不 良 反 应 ?试 分 析 产 生 不 良反 应 的 原 因 和 防 治 措 施 。 3.哪 些 病 人 不 宜 应 用 糖 皮 质激 素 ?为 什 么 ?4.为 何 长 期 服 用 糖 皮 质 激 素的 人 不 能 突 然 停 药 ?5.临 床 常 用 的 糖 皮 质 激 素 制剂 和 用 法 有 哪 些 ?隔 日 疗 法有 何 好 处 ?