新生儿休克的诊治进展-方成志

《新生儿休克的诊治进展-方成志》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新生儿休克的诊治进展-方成志（38页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 武 汉 大 学 人 民 医 院 新 生 儿 科方 成 志 定 义 任 何 原 因 导 致 的 生 命 重 要 脏 器 的 微 循 环 灌 注 不 足 ， 引 起 组织 细 胞 缺 血 缺 氧 以 及 代 谢 紊 乱 ， 组 织 中 氧 和 营 养 物 的 供 应降 低 到 细 胞 可 以 耐 受 的 临 界 水 平 以 下 ， 并 发 生 代 谢 产 物 积聚 。 是 一 种 以 急 性 微 循 环 障 碍 为 特 征 的 危 重 综 合 症 常 见 急 症 ， 病 死 率 50-60%， 第 二 位 最 常 见 死 亡 原 因 （ 第 一位 ： 呼 吸 衰 竭 ） 病 因 更 复 杂 ，

2、病 情 进 展 迅 速 ， 早 期 症 状 不 明 显 ， 至 症 状 明显 时 病 情 常 难 以 逆 转 ， 易 延 误 诊 治 病 因多 数 非 单 一 病 因 ， 常 为 多 种 因 素 同 时 存 在1、 低 血 容 量 性 休 克 急 性 失 血 ： 脏 器 失 血 、 胎 母 、 胎 胎 等 腹 泻 脱 水 液 体 丢 失 肠 梗 阻 CAH 病 因2、 感 染 性 休 克3、 窒 息 性 休 克 ： 生 后 3d内 休 克 中 50%！ 心 肌 损 害 心 肌 收 缩 力 Cap通 透 性 有 效 血 容 量 4、 心 源 性 休 克 ： 心 肌 收 缩 力 、 心 输 出 量

3、 心 肌 炎 、 心 肌 病 、 严 重 心 律 失 常 、 先 心 病 、 张 力 性 气 胸 、 PPHN、 早 产 儿 PDA5、 其 它 ： 严 重 脑 损 伤 、 创 伤 、 硬 肿 症 、 低 血 糖 、 低 钙 、过 敏 等 休 克 的 病 理 生 理低 血 容 量 休 克 代 偿 期 ： CVP和 尿 量 降 低 ， 心 率 增 加 ， 血 管 阻 力 增 加 早 产 儿 可 以 没 有 心 率 增 加 而 表 现 为 低 血 压 和 心 率 减 慢分 布 异 常 性 休 克 ： 开 始 表 现 为 心 率 增 快 的 高 动 力 性 状 态 ， 尿 量 和 血压 正 常 ，

4、水 冲 脉 ， 动 静 脉 氧 分 压 差 减 少心 源 性 休 克 ： 代 偿 功 能 很 小 ， 血 管 阻 力 的 增 加 可 以 维 持 重 要 脏 器 的功 能 ， 但 是 左 心 室 后 负 荷 和 心 脏 作 功 显 著 增 加 。 肾 动 脉 血流 降 低 导 致 钠 水 潴 留 ， 左 心 室 压 力 增 加 ， 肺 水 肿 。 缺 氧 和酸 中 毒 使 心 功 能 恶 化 ， 心 率 增 加 、 低 血 压 、 少 尿 和 酸 中 毒 是 心 源 性 休 克 的 主 要 症 状 诊 断1、 确 定 是 否 存 在 休 克2、 判 断 休 克 的 严 重 程 度3、 实 验

5、室 检 查4、 作 出 病 因 诊 断 、 确 定 休 克 类 型5、 评 价 脏 器 功 能 损 害 情 况 诊 断 确 定 是 否 存 在 休 克 休 克 本 质 是 微 循 环 障 碍 ， 循 环 功 能 不 能 满 足 机 体 代 谢 的 需求 ， 临 床 表 现 主 要 反 映 氧 的 输 送 不 足 和 循 环 系 统 的 代 偿 性反 应 休 克 不 是 单 纯 的 心 排 量 不 足 ， 不 能 以 血 压 是 否 降 低 衡 量 有无 休 克 国 内 专 家 提 出 早 期 诊 断 依 据 ： 精 神 萎 靡 、 皮 肤 苍 白 、 肢 端发 凉 、 心 率 增 快 、 CR

6、T延 长 诊 断 确 定 是 否 存 在 休 克 休 克 主 要 表 现 皮 肤 苍 白 、 青 灰 、 花 纹 肢 端 发 凉 ， 以 肘 膝 为 界 CRT延 长 ： 前 臂 内 侧 3s， 足 跟 部 4s 股 动 脉 搏 动 减 弱 ， 甚 至 摸 不 到 血 压 下 降 ： 收 缩 压 ： 足 月 儿 60mmHg， 早 产 儿 160bpm或 60次 /min， 呼 吸 困 难 ， 三 凹 征 ， 罗 音 皮 肤 、 肢 体 硬 肿 尿 量 减 少 ： 8 .0 有 力 腕 踝 以 下 凉 正 常 3 s1 6 .1 8 .0 弱 肘 膝 以 下 凉 苍 白 3 4 s2 4 s结

7、 果 诊 断1、 确 定 是 否 存 在 休 克2、 判 断 休 克 的 严 重 程 度3、 实 验 室 检 查4、 作 出 病 因 诊 断 、 确 定 休 克 类 型5、 评 价 脏 器 功 能 损 害 情 况 诊 断 实 验 室 检 查 血 气 分 析 ： 代 酸 与 休 克 程 度 成 正 相 关 ， 难 以 纠 正 的 代 酸 是休 克 微 循 环 障 碍 的 重 要 证 据 ： LAC ( 2mmol/L) PaCO2 ： 与 PaO2同 时 存 在 ， 肺 损 伤 (ARDS)？ 胸 片 ： 呼 吸 困 难 时 摄 片 ， 肺 损 伤 (ALI)？ ECHO、 ECG： 先 心 病

8、 、 心 律 失 常 、 心 肌 损 害 ？ CVP连 续 监 测 ： 正 常 4-7mmHg 降 低 ： 低 血 容 量 性 休 克 或 液 体 不 足 升 高 ： 心 源 性 、 感 染 性 休 克 其 它 ： 肝 肾 功 能 、 电 解 质 ， 等 诊 断确 定 是 否 存 在 休 克2、 判 断 休 克 的 严 重 程 度3、 实 验 室 检 查4、 作 出 病 因 诊 断 、 确 定 休 克 类 型5、 评 价 脏 器 功 能 损 害 情 况 诊 断 病 因 诊 断 、 休 克 类 型病 史 、 临 床 表 现 、 CVP测 定 低 血 容 量 性 ： 有 急 性 失 血 、 液 体

9、 丢 失 等 病 史 ， 皮 肤 苍 白 ，CVP 感 染 性 ： 有 感 染 的 病 史 和 临 床 表 现 ， 酸 中 毒 明 显 ， CVP 窒 息 性 ： 有 窒 息 缺 氧 病 史 ， ECG示 心 肌 损 害 ， CVP 心 源 性 ： 有 心 脏 原 发 病 史 ， ECG和 ECHO异 常 ， CVP 诊 断1、 确 定 是 否 存 在 休 克2、 判 断 休 克 的 严 重 程 度3、 实 验 室 检 查4、 作 出 病 因 诊 断 、 确 定 休 克 类 型5、 评 价 脏 器 功 能 损 害 情 况 诊 断 评 价 脏 器 功 能 损 害 呼 衰 ： 发 生 率 50-6

10、0%， 重 者 肺 出 血 心 衰 ： 发 生 率 48% 肾 衰 ： UOP1mL/h， 甚 至 无 尿 脑 功 能 衰 竭 ： 反 应 低 下 、 嗜 睡 、 昏 迷 、 四 肢 肌 张 力 减 弱 胃 肠 功 能 衰 竭 ： 消 化 道 出 血 、 腹 胀 、 肠 麻 痹 DIC： 出 血 倾 向 肝 衰 ： 黄 疸 、 肝 肿 大 、 肝 功 能 异 常 治 疗关 键 ： 早 期 发 现 、 积 极 治 疗 ， 尽 早 改 善 循 环 、 增 加 心 排 量 ，使 细 胞 功 能 恢 复 病 因 治 疗 扩 容 纠 酸 血 管 活 性 药 物 脏 器 功 能 不 全 的 治 疗 其 它

11、 治疗 快 速 评 估 休 克 的 原 因 病 史 ： 窒 息 ？ 失 血 （ 产 前 或 产 后 ） 药 物 产 伤 体 检 X线 ： 气 漏 ？ 心 影 ？ 缩 小 ： 容 量 减 少 ， 增 大 ， CHD 中 心 静 脉 压 ： 6mmHg,CHD 不 能 确 定 病 因 的 ： 经 验 性 治 疗 ： 扩 容 ： 20ml/kg, NS 有 效 ， 继 续 扩 容 无 效 ： 血 管 活 性 药 物 必 要 时 给 予 呼 吸 支 持 纠 正 代 谢 性 酸 中 毒 第一个小时的治疗目标 (I)治 疗 目 标 :n 毛 细 血 管 充 盈 时 间 ; 肢 体 温 暖 ; 尿 量 1

12、mL/kg/h; 神经 状 态 正 常 ECG; 动 脉 置 管 ; 连 续 温 度 监 测 (中 心 温 度 和 外 周 温 度 ); 留 置 输 尿 管 ; 监 测 血 糖 和 血 钙 第一个小时的治疗目标(II)n 气 道 和 呼 吸 : 插 管 指 征 ; 呼 吸 性 酸 中 毒 (pCO2 60 mmHg, pH 7.25); 低 氧 血 症 (pO2/FiO2 200) n 循 环 : 两 条 外 周 静 脉 通 路 , 必 要 时 切 开 . 如 果 给 予 血 管 收缩 药 物 建 立 中 心 静 脉 置 管 n 液 体 : 重 复 给 予 扩 容 ， 20 mL/kg.有 时

13、 需 要 200 mL/kg ，密 切 注 意 肺 部 罗 音 ， 奔 马 律 ， 肝 脏 大 小n 血 管 活 性 药 物 : 可 以 选 多 巴 胺 （ 仅 在 新 生 儿 仍 然 使 用 ， 成 人 指 南已 经 不 推 荐 ） . 如 果 休 克 不 能 纠 正 :冷 休 克 应 用 肾 上 腺 素 ( 儿 茶 酚 胺 抵 抗 ; 中 枢 神 经 异 常 ).（ 早 产 儿 慎 用 ） * 肾 上 腺 功 能 不 全 = 总 皮 质 醇 18 mg/dL. 剂 量 1-2 mg/kg 纠酸 根 据 血 气 BE值 进 行 纠 酸 SB的 量 （ ML数 ） =BE值 （ kg） 体 重

14、 0.6 首 剂 给 予 半 量 无 血 气 分 析 情 况 下 5% SB 2ml/kg 是 比 较 安 全 的 维 持 pH值 在 7.25以 上 即 可 注 意 高 钠 血 症 和 高 渗 透 压 低血容量休克治疗 扩 容 ： 晶 体 液 或 胶 体 液 ， 保 证 足 够 的 组 织 灌 注 可 由 尿 量 ， 中 枢 神 经 功 能 判 断 。 最 好 测 定 中 心 静 脉 压 ： 4-6mmHg 失 血 导 致 的 低 血 容 量 先 给 予 胶 体 液 或 晶 体 液 随 后 根 据 血 球 压 积 决 定 成 分 输 血 低血容量休克Hct50%:血 浆 ， 白 蛋 白 ，

15、新 鲜 冰 冻 血 浆 ， 如 果 存 在 凝 血功 能 异 常 新 鲜 冰 冻 血 浆 最 好 。 Hct： 40-50%： 浓 缩 红 细 胞 或 血 浆 等 均 可 败血症性休克 细 菌 培 养 ： 血 培 养 ， CSF培 养 ， 其 它 分 泌 物 培 养 尿 培 养 ： 生 后 24小 时 以 后 做 经 验 性 抗 生 素 治 疗 扩 容 和 血 管 活 性 药 物 的 应 用 激 素 应 用 指 征 ： 难 于 纠 正 的 低 血 压 ， 纳 络 酮 ： 0.1mg/kg,可 以 5min 重 复 一 次 IV 心源性休克 病 因 治 疗 气 漏 ， 心 律 失 常 ， 代 谢

16、 性 原 因 窒 息 等 。 提 高 心 输 出 量 ： 血 管 活 性 药 物 的 应 用 多 巴 胺 为 首 选 ， 无 效 时 可 用 多 巴 酚 丁 胺 必 要 时 应 用 肾 上 腺 素 或 异 丙 肾 上 腺 素 其它原因导致的休克 神 经 源 性 休 克 ： 扩 容 ， 血 管 活 性 药 物 药 物 导 致 的 休 克 ： 去 除 药 物 ， 扩 容 内 分 泌 功 能 紊 乱 肾 上 腺 出 血 ： 扩 容 ， 输 血 ， 皮 质 激 素 先 天 性 肾 上 腺 增 生 ： 皮 质 激 素 其它治疗 维 持 足 够 的 通 气 和 换 气 功 能 凝 血 功 能 异 常 的

17、处 理 肾 功 能 衰 竭 的 处 理 电 解 质 紊 乱 的 处 理 维 持 血 糖 水 平 营 养 液体复苏n 首 选 等 渗 晶 体 液 (常 用 0.9 氯 化 钠 )20ml/kg， 30 60 min静 脉 输 注 。 然 后 评 估 体 循 环 灌 注 改 善 情 况 (意 识 、 心 率 、脉 搏 、 CRT、 尿 量 、 血 压 等 )n 若 循 环 灌 注 改 善 不 明 显 ， 则 再 予 第 2、 3次 液 体 ， 可 按 10一20ml/kg ， 并 适 当 减 慢 输 注 速 度 ， 3h内 液 体 总 量 可 达60ml/kg n 如 仍 无 效 或 存 在 毛

18、细 血 管 渗 漏 或 低 蛋 白 血 症 可 给 予 等 量 5 白 蛋 白 ， 或 者 新 鲜 冰 冻 血 浆 20ml/kg 液体复苏中的问题 是 否 足 量 CVP,中 心 静 脉 压 的 测 定 ， 最 精 确 ， 但 是 可 能 很 难 做 到 肝 脏 的 边 界 ， 复 苏 前 划 定 肝 脏 大 小 ， 液 体 复 苏 后 再 次 触 摸肝 脏 大 小 ， 3CM即 可 肺 部 出 现 湿 罗 音 （ 过 量 ， 速 尿 ） 毛 细 血 管 渗 漏 综 合 征 ？ 液体复苏中的问题n 继 续 和 维 持 输 液 ： 由 于 血 液 重 新 分 配 及 毛 细 血 管 渗 漏 等

19、 ，休 克 的 液 体 丢 失 和 持 续 低 血 容 量 可 能 要 持 续 数 日n 继 续 输 液 可 用 1/2 2/3张 液 体 ， 根 据 血 电 解 质 测 定 结 果 进行 调 整 ， 6 8 h内 输 液 速 度 5 10 ml/kg hn 维 持 输 液 用 1/3张 液 体 ， 24 h内 输 液 速 度 2 4 ml/kg h，24 h后 根 据 情 况 进 行 调 整 n 在 保 证 通 气 前 提 下 ， 根 据 血 气 分 析 结 果 给 予 碳 酸 氢 钠 ， 使pH7.15即 可n 根 据 患 儿 白 蛋 白 水 平 、 凝 血 状 态 等 情 况 ， 适 当

20、 补 充 胶 体 液， 如 白 蛋 白 或 血 浆 等n 继 续 及 维 持 输 液 阶 段 也 要 动 态 观 察 循 环 状 态 ， 随 时 调 整 血管活性药物n 经 液 体 复 苏 后 仍 然 存 在 低 血 压 和 低 灌 注 ， 需 考 虑 应 用 血 管活 性 药 物 提 高 和 维 持 组 织 灌 注 压 ， 改 善 氧 输 送n 多 巴 胺 ： 用 于 血 容 量 足 够 和 心 脏 节 律 稳 定 的 组 织 低 灌 注 和低 血 压 患 儿n 多 巴 胺 对 心 血 管 作 用 与 剂 量 相 关 ， 剂 量 5-9mg/kg.min增 加心 肌 收 缩 力 ,用 于 心

21、 输 出 量 降 低 者 n 大 剂 量 10-20mg/kg.min使 血 管 收 缩 血 压 增 加 ， 用 于 休 克 失代 偿 期 。 根 据 血 压 监 测 调 整 剂 量 ， 最 大 不 宜 超 过 20mg(kg min) Seri et al, Eur J Pediatr; 1984H eart Rate Dose-Response Curve inH ypotensive Preterm Neonates110120130140150160Heart Rate (1/min) Control DA (2) DA (4) DA (8) * * = P0.05 vs Contro

22、lHeart Rate Blood Pressure Dose-Response Curves inH ypotensive Preterm Neonates010203040506070Blood Pressure (mm Hg) * * * * * * = P10min)， 然 后 维 持 量 O.25 1g kg min静脉 输 注 出 现 休 克 ， 组 织 低 灌 注 表 现 ， 建 立 静 脉 通 道 ， 骨 髓 通 道初 始 复 苏 ： 静 脉 推 注 等 渗 氯 化 钠 或 胶 体 液 20 ml kg 达 到 灌 注 改 善 。 出 现 肺 部 啰音 或 肝 脏 肿 大 即

23、停 止 。 纠 正 低 糖 血 症 和 低 钙 血 症液 体 复 苏 无 效 ： 正 性 肌 力 药 物 Iv、 10建 立 中 心 静 脉 通 路 和 高 级 气 道 (必 要 时 )冷 休 克 ： 输 注 多 巴 胺 10 u g/(kgmin)如 多 巴 胺 抵 抗 输 注 肾 上 腺 素 0.05 0.30 u g (kgmin)暖 体 克 ： 输 注 去 甲 肾 上 腺 素 输 注 抗 生 素儿 茶 酚 胺 抵 抗 型 休 克 ： 绝 对 肾 上 腺 功 能 不 全 高 危 患 儿 予 以 氢 化 可 的 松 输 注监 测 和 维 持 正 常 MAP、 CVP,ScvO2， 70%

24、冷 休 克 ， 血 压 正 常 1.继续 液 体 复 苏 +肾 上 腺 素2.容 量 充 足 的 情 况 下 用血 管 扩 张 剂 米 力 农 冷 休 克 ， 血 压 低1.继 续 液 体 复 苏 +肾 上 腺素2.仍 有 低 血 压 ， 考 虑 肾 上腺 素3. 若 ScvO2 70%， 考 虑使 用 米 力 农 暖 休 克 ， 血 压 低1.继 续 液 体 复 苏 +去 甲 肾 上腺 素2.仍 有 低 血 压 ， 考 虑 血 管 加压 素3. 若 ScvO2 70%， 考 虑 使用 小 剂 量 肾 上 腺 素持 续 儿 茶 酚 胺 抵 抗 型 休 克 ： 排 除 和 纠 正 心 包 积 液

25、 、 气 胸 、 腹 高 压 (腹 腔 内 压 力 12 mmHg)；l考 虑 无 创 或 有 创 监 测 (如 床 旁 超 声 检 查 或 PiCCO导 管 、 肺 动 脉 导 管 监 测 )以 指 导 液 体 输I注 、 正 性 肌 力 药 物 、 升 压 药 、 扩 血 管 药 的 应 用 。 目 标 达 到 ： CI 3.3 6.0 L (minm2ECMO 休 克 没 有 改 善休 克 没 有 改 善 总结n 快 速 识 别 休 克 代 偿 期 ， 心 率 增 快 是 是 最 早 期 的 症 状 ，低 血 压 是 较 迟 发 生 的 症 状 ， 且 大 多 数 是 不 可 逆 的n 快 速 建 立 静 脉 通 路n 快 速 补 足 血 容 量 ， 切 记 存 在 继 续 丢 失 的 可 能n 快 速 纠 正 酸 中 毒 n 快 速 纠 正 电 解 质 紊 乱 和 糖 代 谢 紊 乱 .n 对 上 述 处 理 没 有 反 应 ， 考 虑 不 同 类 型 的 休 克 可 能n 应 考 虑 可 能 的 鉴 别 诊 断