深静脉血栓评估、预防及护理课件.ppt

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1、深 静 脉 血 栓 的 评 估 、 预 防 与 护 理骨 科 张 景 景2017.6 深 静 脉 血 栓 的 评 估 、 预 防 与 护 理 目 录 深 静 脉 血 栓 的 概 述12 深 静 脉 血 栓 的 评 估3 深 静 脉 血 栓 的 预 防4 深 静 脉 血 栓 的 处 理 和 护 理 深 静 脉 血 栓 的 概 述1 深 静 脉 血 栓 形 成 （ DVT） 概 念 DVT是 血 液 在 深 静 脉 内 不 正 常 凝 结 引 起 的 静 脉 回 流 障 碍 性 疾 病 ，多 发 生 于 下 肢 ： 血 栓 脱 落 可 引 起 肺 动 脉 栓 塞 （ PE） ， 两 者 合 称 为

2、静 脉 血 栓 栓 塞 征 (VTE)。 下 肢 静 脉 解 剖 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 肢 体 制 动长 期 卧 床活 动 减 少手 术创 伤感 染妊 娠产 后外 科 大 手 术 后病 因 血 流 缓 慢静 脉 壁 损 伤血 液 高 凝 状 态 深 静 脉 血 栓 的 评 估2 深 静 脉 血 栓 （ DVT ） 量表简介 评 分 内 容 计分 标 准 年 龄 （ 岁 ） 体 质 指 数（ kg/m） 活 动 能 力 特 殊 风 险 创 伤 风 险 手 术 内 科 疾 病0 1 0 -3 0 1 6 -1 9 1 3 1 -4 0 2 0 -2 5 借 助 辅 助 物 活动 服

3、用 避 孕 药 2 0 -3 5 年 头 部 创 伤 胸 部创 伤 小 手 术 3 0 min 溃 疡 引 起 的 结 肠 炎2 4 1 -5 0 2 6 -3 0 需 要 人 协 助 服 用 避 孕 药 3 5年 以 上 头 胸 部 创 伤 脊柱 创 伤 大 手 术 贫 血 症3 5 1 -6 0 3 1 -4 0 坐 椅 子 ： 不 能步 行 活 动 怀 孕 或 产 褥 期 骨 盆 创 伤 急 症 大 手 术 骨盆 手 术 胸 部 手术 腹 部 手 术 慢 性 心 脏 病 4 6 0 岁 以 上 4 1 及 以 上 完 全 卧 床 下 肢 创 伤 整 形 （ 腰 部 以下 ） 脊 柱 损

4、伤 心 肌 梗 死5 恶 性 肿 瘤6 静 脉 曲 张7 曾 患 深 静 脉 血 栓 或 脑血 管 损 伤得 分 总 得 分 ： 深 静 脉 血 栓 危 险 因 素 评 估 量 表 （ Autar评 分 表 ） 评 分 风 险无 危 险 6分 低 风 险7-10分 中 风 险10-14分 高 风 险 15分高 风 险 每 周评 估 两 次 ：周 一 、 周 四中 风 险 每 周评 估 一 次 ：周 一 深 静 脉 血 栓 的 预 防3 预 防 措 施低 风 险 基 本 措 施 高 风 险 基 本 措 施 +物 理 措 施 +药物 措 施中 风 险 基 本 措 施 +物 理 措 施 基 本 预

5、防1抬 高 患 肢 ， 禁 止 腘 窝 及 小腿 下 单 独 垫 枕 ； 踝 泵 运 动2避 免 下 肢 静 脉 穿 刺 ， 特 别是 反 复 穿 刺 、 尤 其 是 左 侧3避 免 脱 水4戒 烟 戒 酒 控 制 血 糖 血 脂5多 作 深 呼 吸 及 咳 嗽 动 作6手 术 操 作 轻 巧 避 免 静 脉 内膜 损 伤7规 范 下 肢 止 血 带 的 应 用8鼓 励 患 者 主 动 活 动 尽 早 下 床 物 理 预 防遵 医 嘱 ： 足 底 静 脉 泵 间 歇 充 气 加 压 装 置 梯 度 压 力 弹 力 袜下 列 情 况 禁 用 ： 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 肺 水 肿和 下

6、肢 严 重 水 肿 下 肢 深 静 脉 血 栓 症 ， 血 栓性 静 脉 炎 或 肺 栓 塞 下 肢 局 部 情 况 异 常 ,下 肢 血管 严 重 硬 化 或 其 他 缺 血 性 血 管 病 及 下 肢 严 重 畸 形 等 药 物 预 防遵 医 嘱 正 确 应 用 ：低 分 子 肝 素 、 普 通 肝 素 、 维生 素 K拮 抗 剂 等 药 物慎 用 止 血 药绝 对 禁 忌 症 ： 近 期 有 活 动 性出 血 及 凝 血 障 碍 ； 骨 筋 膜 间室 综 合 征 ； 严 重 头 颅 外 伤 或急 性 脊 髓 损 伤 ； 血 小 板 低 于20X109/L； 肝 素 诱 发 血 小 板减

7、少 症 者 ， 禁 用 肝 素 和 低 分子 肝 素 ； 孕 妇 禁 用 华 法 林相 对 禁 忌 症 ： 既 往 颅 内 出 血 ；既 往 胃 肠 道 出 血 ； 急 性 颅 内损 害 或 肿 物 ； 血 小 板 减 小 至 （ 20 100） X109/L； 类 风湿 视 网 膜 病 患 者 指 南 推 荐 的 DVT的 预 防 措 施 基 本 预 防 措 施 基 本 预 防 措 施 踝 泵 运 动 物 理 预 防 措 施 梯 度 压 力 弹 力 袜（ GCS） 足 底 静 脉 泵（ VFP） 间 歇 充 气 加 压 装 置（ IPC） 药 物 预 防 措 施 深 静 脉 血 栓 的 处

8、理 及 护 理4 DVT类 型 及 临 床 表 现 中 央 型 ： 血 栓 局 限 于 髂 股 静 脉 ， 表 现 为 患 肢 肿 胀 、 疼 痛 和 沿 静 脉行 程 的 压 痛 ， 可 有 静 脉 曲 张 。 周 围 型 ： 血 栓 局 限 于 小 腿 深 静 脉 从 ， 表 现 为 小 腿 的 疼 痛 和 压 痛 。 混 合 型 ： 血 栓 弥 漫 于 整 条 深 静 脉 系 统 ， 表 现 为 患 肢 明 显 肿 胀 、 疼痛 和 压 痛 ， 延 股 静 脉 行 程 可 摸 到 其 条 索 状 肿 块 ， 病 人 行 走 较 困 难 。 下 肢 DVT多 见 于 左 侧 且 混 合 型

9、 较 多 ， 男 性 略 多 于 女 性 。 另 外 ， 股 青 肿 和 股 白 肿 是 下 肢 DVT的 特 殊 类 型 ， 临 床 上 较 少 见 ，却 是 紧 急 情 况 ， 需 紧 急 手 术 取 栓 ， 方 能 挽 救 患 肢 。 血 栓 形 成 24 36 小 时20% 临 床 症 状 观 察 要 点 观 察 是 重 点 1.患 肢 有 无 肿 胀 ： 最 常 见 的 最 主 要 临 床 表 现 是 一 侧 肢 体 突 然 肿 胀 。患 肢 肿 胀 对 深 静 脉 血 栓 确 诊 具 有 较 高 的 价 值 ， 观 察 患 肢 肿 胀 和 浅静 脉 扩 张 的 程 度 、 远 端

10、动 脉 搏 动 情 况 、 皮 肤 温 度 、 色 泽 和 感 觉 等 。每 日 测 量 比 较 记 录 患 肢 不 同 平 面 周 径 。 2.观 察 患 肢 疼 痛 ： 发 生 时 间 、 部 位 、 程 度 ， 如 患 者 感 觉 肿 痛 感 或胀 痛 加 重 ， 周 径 明 显 增 大 ， 皮 肤 发 绀 、 潮 红 ， 皮 温 升 高 ， 可 能 发生 静 脉 血 栓 。 3.每 日 做 1次 小 腿 腓 肠 肌 的 扪 诊 ， 如 有 压 痛 ， 提 示 腓 肠 肌 静 脉 丛 有血 栓 形 成 。 观 察 要 点 观 察 是 重 点 4.行 溶 栓 病 人 观 察 ： 穿 刺 处

11、 、 皮 肤 、 粘 膜 、 鼻 、 牙 龈 、 脏 器 、 消化 道 及 颅 内 出 血 征 象 。 5.肺 栓 塞 （ PE） 症 状 ： 观 察 有 无 胸 痛 、 呼 吸 困 难 、 咳 嗽 、 出 汗 、咯 血 、 休 克 、 晕 厥 等 肺 栓 塞 症 状 。 辅 助 检 查 血 浆 D二 聚 体 测 定 诊 断 急 性 DVT灵 敏 度 99%， （ 500ug/L） 彩 色 多 普 勒 超 声 探 查 （ 可 作 为 ICU患 者 DVT的 常 规 检 查 方 法 ） 静 脉 造 影 ： 是 DVT诊 断 的 “ 金 标 准 ” 放 射 性 核 素 血 管 扫 描 检 查 螺

12、旋 CT静 脉 造 影 治 疗抗 凝A 溶 栓B 手 术 治 疗C 非 药 物 治 疗D 普 通 肝 素 一 般 采 用 静 脉 给 药 低 分 子 肝 素 -出 血 性 不 良 反 应少 溶 栓 药 物 首 选 尿 激 酶 ， 对 急 性期 血 栓 起 效 快 、 效 果 好 ， 过 敏反 应 少 ， 常 见 的 不 良 反 应 是 出血 。A抗 凝 B溶 栓 C手 术 取 栓 D其 他 下 腔 静 脉 滤 器 护 理 1.绝 对 卧 床 休 息 10-14天 ， 抬 高 患 肢 20-30，肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 护 理 2

13、.观 察 下 肢 肿 胀 程 度 及 皮 肤 温 度 、 色 泽 及 足 背 动 脉 搏 动 ， 每 日 测量 并 记 录 患 肢 不 同 平 面 的 周 径 ， 以 判 断 疗 效 。 髌 骨 下 10cm 护 理 3.给 予 低 脂 、 高 蛋 白 、 高 维 生 素 、 易 消 化 饮 食 ， 有 心 力 衰 竭 者 ，给 予 低 盐 饮 食 ， 协 助 床 上 大 小 便 ， 保 持 大 便 通 畅 ， 防 止 用 力 大 便导 致 血 栓 脱 落 及 加 重 心 脏 负 荷 护 理 4.抗 凝 溶 栓 治 疗 ： 用 药 前 了 解 患 者 有 无 出 血 性 疾 病 ， 在 抗 凝

14、 溶 栓期 间 要 密 切 观 察 患 者 的 穿 刺 点 、 鼻 腔 、 牙 龈 、 皮 肤 有 无 出 血 ， 有无 黑 便 ， 咖 啡 样 或 血 性 呕 吐 物 ， 有 无 意 识 模 糊 、 偏 瘫 、 失 语 等 ，并 密 切 注 意 凝 血 机 制 。 护 理 5.出 血 的 护 理 ： 最 常 见 的 并 发 症 ， 加 强 巡 视 ， 记 录 用 药 的 时 间 、剂 量 、 给 药 途 径 ， 患 者 的 凝 血 时 间 、 凝 血 酶 原 时 间 及 相 应 的 检 查化 验 结 果 。 6.心 理 护 理 ： DVT患 者 因 疼 痛 较 重 、 患 肢 肿 胀 而 担

15、 心 预 后 ， 患者 长 期 卧 床 ， 接 触 的 人 少 ， 讲 话 的 机 会 少 ， 护 士 要 主 动 与 患 者 交谈 ， 态 度 诚 恳 ， 让 患 者 发 泄 内 心 的 抑 郁 ， 运 用 科 学 理 论 讲 解 疾 病相 关 知 识 ， 增 加 其 自 信 心 ， 使 之 能 积 极 配 合 治 疗 ， 与 患 者 建 立 良好 的 护 患 关 系 。 并 发 症出 血（ 最 常 见 ） 肺 栓 塞（ 最 严 重 ）并 发 症 肺 栓 塞 临 床 表 现 呼 吸 困 难胸 痛 咯 血晕 厥 其 他咳 嗽 肺 栓 塞 肺 栓 塞 典 型 症 状 ： 呼 吸 困 难 、 胸

16、痛 、 咳 嗽 、 咯 血 。 但 有 时 症 状 并不 典 型 。 急 性 肺 栓 塞 的 急 救 护 理 ： 立 即 使 患 者 平 卧 避 免 做 深 呼 吸 、 咳 嗽 、 剧 烈 翻 动 报 告 医 生 同 时 给 予 高 浓 度 吸 氧 ， 建 立 静 脉 通 道 ， 心 电 监 护 积 极 配 合 抢 救急 性 呼 吸 窘 迫 者 行 气 管 插 管 或 机 械 通 气 ， 心 跳 骤 停 者 心 肺 复 苏 。 肺 栓 塞 -沉 寂 的 “ 杀 手 ”u住 院 患 者 大 约 1% 死 于 PEu90% PE患 者 血 栓 来 自 下 肢 静 脉 80% PE患 者 起 病 时 无 临 床 症 状u2/3 PE患 者 死 亡 在 2小 时 内 u 发 生 易 漏 诊 及 误 诊 ： 国 内 对 肺 栓 塞 的 警 惕 性 不 高 ， 正 确 诊 断 率 低 ， 漏 诊 率 达 80%以 上 预 防 在 先 A 加 强 评 估 B 及 时 处 理 C THANKS