危重患者的氧疗

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1、 一 .氧 疗 的 概 述v 氧 是 维 持 人 体 生 命 的 必 须 物 质 ， 是 维 持 脏 器 功 能 的 基 本 条 件 ， 氧 气 疗 法 是 危 重 病 人 救 治 中 不 可 缺 少 的 手 段 和 措 施v 合 理 应 用 氧 疗 ， 能 最 大 限 度 地 发 挥 氧 疗 在 危 重 病 救 治 中 的 作用 ， 减 少 不 合 理 氧 疗 给 人 体 带 来 的 危 害 。v 氧 气 由 呼 吸 道 吸 入 ,进 入 肺 内 ， 与 肺 毛 细 血 管 中 的 血 液 进 行 气体 交 换 后 ， 再 由 血 液 运 输 至 机 体 的 各 个 脏 器 和 组 织 、

2、细 胞 水平 ， 以 维 持 机 体 各 脏 器 的 正 常 功 能 。 v 缺 氧 时 ， 氧 疗 则 是 解 除 组 织 缺 氧 综 合 治 疗 的 方 法 之 一 。 氧 疗 的 历 程v 18世 纪 80年 代 ， 人 类 发 现 氧 气 的 存 在 ， 之 后 便 慢 慢 的 认 识 到氧 在 生 命 运 动 中 的 机 理 ， 氧 气 逐 渐 被 利 用 到 各 种 疾 病 的 治 疗中 。 v 1798年 ， 著 名 医 生 Beddoes在 英 格 兰 创 办 了 肺 病 研 究 所 ， 并开 始 了 氧 疗 。 v 第 一 次 世 界 大 战 期 间 ， 霍 尔 丹 用 氧

3、气 成 功 的 治 疗 了 氯 气 中 毒 ，引 起 医 疗 界 的 轰 动 ， 氧 疗 被 确 立 为 一 种 疗 法 。 v 1924年 ， 霍 尔 丹 给 受 伤 士 兵 吸 氧 ， 战 伤 的 死 亡 率 大 大 降 低 ，使 人 们 对 氧 疗 更 加 重 视 。 之 后 ， 随 着 医 学 研 究 的 不 断 深 入 ，制 氧 技 术 的 不 断 发 展 补 给 氧 气 慢 慢 成 为 医 院 的 重 要 常 规 治 疗手 段 。 氧 疗 的 历 程v 20世 纪 60年 代 后 期 ， 美 国 医 学 家 开 始 系 统 观 察 氧 疗 对 慢 性 低 氧 血 症 的 疗 效 。

4、 v 从 70年 代 开 始 ， 氧 疗 渐 渐 进 入 家 庭 。 v 80年 代 初 期 ， 由 于 世 界 制 氧 技 术 的 革 命 性 突 破 分 子 筛 制氧 机 的 研 制 成 功 以 及 制 造 技 术 的 不 断 提 高 ， 家 庭 氧 疗 开 始 成为 许 多 疾 病 出 院 康 复 期 病 人 的 一 种 重 要 治 疗 手 段 和 预 防 病 情急 性 发 作 的 生 命 保 障 手 段 。 v 1987年 2月 ， 在 美 国 召 开 了 第 一 届 国 际 家 庭 氧 疗 学 术 会 议 ，会 议 指 出 ： 坚 持 家 庭 氧 疗 使 一 些 疾 病 的 死 亡

5、率 成 倍 下 降 ， 生存 期 延 长 ， 生 存 质 量 提 高 ， 综 合 医 疗 费 用 下 降 。 二 .缺 氧 概 述v 由 于 组 织 氧 的 供 应 减 少 或 对 氧 的 利 用 障 碍 ， 而 引起 细 胞 代 谢 、 功 能 和 形 态 结 构 异 常 变 化 的 病 理 过程 称 为 缺 氧 (hypoxia)。v 分 类 ： 乏 氧 性 缺 氧 循 环 性 缺 氧 血 液 性 缺 氧 组 织 性 缺 氧 乏 氧 性 缺 氧v 1.概 念 ： 由 于 动 脉 血 氧 分 压 降 低 ， 动 脉 血 氧 含 量 减 少 ， 导 致组 织 供 氧 不 足 引 起 的 缺 氧

6、 。 v 2.发 生 原 因 ： 吸 入 气 中 氧 分 压 过 低 。 如 高 原 、 高 空 等 ; 喉 头 水 肿 等 呼 吸 道 狭 窄 或 阻 塞 疾 病 ; v 3.发 生 机 制 ： 吸 入 气 中 氧 分 压 过 低 或 外 呼 吸 功 能 障 碍 造 成 肺通 气 。v 4.病 理 特 征 ： 动 脉 血 分 压 、 血 氧 含 量 和 血 氧 饱 和 度 均 降 低 ，氧 容 量 一 般 正 常 ， 因 组 织 利 用 氧 的 功 能 正 常 ， 动 -静 脉 血 氧含 量 差 降 低 或 变 化 不 明 显 。 乏 氧 性 缺 氧 （ 严 重 通 气 障 碍 ） 时 ，毛

7、 细 血 管 中 氧 合 血 红 蛋 白 浓 度 降 低 ， 还 原 血 红 蛋 白 浓 度 增 加 ，皮 肤 黏 膜 呈 青 紫 色 （ 称 为 发 绀 ） 并 反 射 地 引 起 呼 吸 中 枢 兴 奋 ，代 偿 性 呼 吸 增 加 。 循 环 性 缺 氧v 1.概 念 ： 由 组 织 器 官 血 液 量 减 少 或 流 速 减 慢 而 引 起 的 细 胞 供 氧 不 足 ， 称为 循 环 性 缺 氧 。 包 括 缺 血 性 缺 氧 和 淤 血 性 缺 氧 。 v 2.发 生 原 因 ： 全 身 性 血 液 循 环 障 碍 见 于 心 衰 竭 ， 休 克 等 。 局 部 性 血 液 循环

8、障 碍 见 于 栓 塞 ， 血 栓 形 成 ， 动 脉 狭 窄 ， 局 部 淤 血 等 血 管 病 变 。 v 3.发 生 机 制 ； 全 身 性 血 液 循 环 障 碍 时 ， 心 脏 输 出 血 量 减 少 ， 局 部 性 血 液循 环 障 碍 时 ， 单 位 时 间 内 从 毛 细 血 管 流 过 的 血 量 减 少 或 变 慢 ， 弥 散 到 组织 细 胞 内 的 氧 减 少 。 v 4.病 理 特 征 ： 循 环 性 缺 氧 时 血 氧 指 标 的 变 化 为 ， 动 脉 血 氧 分 压 ， 血 氧 饱和 度 ， 氧 容 量 和 动 脉 学 氧 含 量 正 常 由 于 血 流 速 度

9、 缓 慢 ， 一 方 面 血 在 毛 细血 管 床 通 过 时 间 延 长 ， 氧 向 组 织 弥 散 的 量 增 多 ， 氧 被 细 胞 利 用 ， 而 静 脉血 氧 分 压 和 血 氧 含 量 降 低 ， 导 致 动 -静 脉 血 氧 含 量 差 增 大 ； 另 一 方 面 单 位时 间 内 毛 细 血 管 血 流 的 总 量 少 ， 氧 向 组 织 弥 散 的 总 量 少 ， 导 致 组 织 缺 氧 。毛 细 血 管 中 还 原 血 红 蛋 白 浓 度 增 加 ， 皮 肤 .黏 膜 发 绀 。 全 身 性 血 液 循 环 障碍 导 致 肺 水 肿 .休 克 等 严 重 病 变 ， 甚 至

10、 导 致 死 亡 。 血 液 性 缺 氧v 1.概 念 ： 由 于 血 红 蛋 白 数 量 和 红 细 胞 数 减 少 ， 使 动 脉 血 氧 含 量 降 低 或 氧合 血 红 蛋 白 释 放 氧 不 足 ， 引 起 的 供 氧 障 碍 性 缺 氧 。v 2.发 生 原 因 ： 由 于 贫 血 、 血 红 蛋 白 性 质 改 变 引 起 的 。v 3.发 生 机 制 ： 贫 血 时 ， 由 于 血 红 蛋 白 和 红 细 胞 数 减 少 ， 使 其 携 带 氧 的数 量 减 少 ， 毛 细 血 管 处 氧 分 压 降 低 ， 导 致 氧 向 组 织 弥 散 速 度 减 慢 ， 供 给组 织 的

11、 氧 减 少 。 血 红 蛋 白 性 质 改 变 ： a.高 铁 血 红 蛋 白 症 , b.一 氧 化 碳中 毒 。 v 4.病 理 特 征 ： 贫 血 性 缺 氧 时 血 氧 饱 和 度 和 血 氧 分 压 均 正 常 ， 而 动 脉 血 管血 氧 含 量 和 血 氧 容 量 均 降 低 ， 静 脉 血 液 的 血 氧 含 量 ， 血 氧 容 量 ， 血 氧 饱和 度 及 血 氧 分 压 均 降 低 。 组 织 性 缺 氧v 1.概 念 ： 组 织 性 缺 氧 指 组 织 细 胞 生 物 氧 化 过 程 障 碍 ， 利 用 氧 能 力 降 低 引起 的 缺 氧 。 v 2.发 生 原 因

12、： 见 于 组 织 中 毒 ， 细 胞 损 伤 ， 维 生 素 缺 乏 等 。 v 3.发 生 机 制 ： 组 织 中 毒 ， 如 氰 化 物 中 毒 时 ； 细 胞 损 伤 ， 当 大 量 辐 射或 细 菌 毒 素 作 用 时 ， 线 粒 体 损 伤 而 导 致 细 胞 利 用 障 碍 。 维 生 素 缺 乏 ，例 如 硫 胺 素 （ 维 生 素 B1） ， 尼 克 酰 胺 （ 维 生 素 B5） 和 核 黄 素 （ 维 生 素B2） ； 组 织 需 氧 量 过 多 ， 如 剧 烈 运 动 时 ， 心 肌 耗 氧 量 和 需 氧 量 增 加 而引 起 相 对 缺 氧 。 v 4.病 理 特

13、征 ： 组 织 性 缺 氧 时 ， 血 氧 指 标 变 化 为 动 脉 血 氧 分 压 、 血 红 蛋 白氧 饱 和 度 、 氧 容 量 和 动 脉 血 氧 含 量 正 常 ， 但 细 胞 不 能 利 用 氧 ， 导 致 动 -静脉 血 氧 含 量 差 减 少 。 因 为 静 脉 、 毛 细 血 管 中 氧 含 血 红 蛋 白 浓 度 增 加 ， 所以 动 物 皮 肤 、 可 视 黏 膜 呈 鲜 红 色 或 玫 瑰 红 色 。 三 .缺 氧 的 评 估v 1.具 有 缺 氧 的 病 因 ： 上 述 的 各 种 病 因 和 因 素 。v 2.具 有 呼 吸 急 促 或 困 难 的 临 床 表 现

14、 ： 呼 吸 频 率 异 常 增 快（ 2830次 /分 ） ， 气 喘 、 气 促 、 端 坐 呼 吸 、 伴 或 不 伴 呼 吸困 难 ， 如 张 口 呼 吸 、 潮 式 呼 吸 、 甚 至 呼 吸 停 止 。v 3.发 绀 ： 主 要 原 因 是 血 液 中 的 还 原 血 红 蛋 白 增 多 。 大 部 分 缺氧 可 出 现 不 同 程 度 的 发 绀 ， 一 般 出 现 在 口 唇 、 甲 床 等 末 梢 循环 较 丰 富 的 体 表 部 位 ， 严 重 时 也 可 出 现 在 周 身 任 何 部 位 的 皮肤 和 黏 膜 。 v 4.动 脉 血 气 分 析 与 脉 氧 饱 和 度

15、（ SpO2） 监 测 是 目 前 诊 断 缺氧 最 可 靠 的 依 据 ， 也 是 判 断 组 织 缺 氧 程 度 的 主 要 方 法 。 一 般PaO280mmHg或 SpO280%,PaO2 5060mmHg,无 发 绀 中 度 低 氧 血 症 ： SaO2 6080%,PaO2 4050mmHg,有 发 绀 重 度 低 氧 血 症 ： SaO260%,PaO260% 除 伴 有 二 氧 化 碳 潴 留 的 慢 性 肺 部 疾 病 患 者均 能 应 用 ， 如 心 肺 脑 复 苏 、 急 性 肺 水 肿 、 急 性 左 心 衰 、 肺 间 质 性 纤 维 化等 。v （ 2） 中 等 浓

16、 度 给 氧 ： FiO2 4060% 对 二 氧 化 碳 潴 留 的 COPD患 者 仍 应 慎用 ， 引 起 氧 中 毒 的 机 会 明 显 减 少 。v （ 3） 低 浓 度 给 氧 ： FiO 240% 对 所 需 氧 疗 的 患 者 均 应 用 低 氧 浓 度 给 氧 ，对 二 氧 化 碳 潴 留 的 患 者 更 应 如 此 ， 以 减 少 缺 氧 纠 正 后 对 外 周 化 学 感 受 器的 刺 激 减 少 ， 导 致 呼 吸 抑 制 或 二 氧 化 碳 潴 留 加 重 。v 2.FiO2计 算 计 算 方 式 是 依 据 给 氧 的 途 径 和 方 式 不 同 而 异 ；v Fi

17、O2=21+4X氧 流 量 公 式 适 用 于 所 有 非 氧 浓 度 控 制 装 置 的 FiO2计 算 如 鼻塞 、 鼻 导 管 给 氧 等 。 氧 疗 的 时 间 方 式v 1.持 续 给 氧v 长 期 持 续 给 氧 ： 1524h/d， 持 续 数 年 ， 主 要 用 于 COPD,纠 正 低 氧 血 症 ， 降 低 肺 动 脉 压 ， 降 低 COPD病 死 率 ， 延 缓 向肺 心 病 方 面 发 展 等 疾 病 。v 短 时 间 持 续 给 氧 ： 用 于 各 种 急 性 病 的 发 作 期 间 ， 持 续 氧 疗直 至 病 情 完 全 缓 解 。 氧 疗 的 时 间 方 式v

18、 2.间 断 给 氧v 必 要 时 给 氧 ： 有 些 慢 性 疾 病 的 缺 氧 是 间 断 发 作 ， 如 哮喘 和 心 绞 痛 、 心 肌 梗 死 等 ， 这 时 的 氧 疗 可 根 据 病 情 必 要时 给 氧 。v 夜 间 给 氧 ： COPD的 患 者 夜 间 低 氧 血 症 发 生 率 高 ， 引起 患 者 睡 眠 障 碍 ， 予 以 夜 间 给 氧 助 于 睡 眠 ， 减 少 低 氧 血症 的 发 生 。 氧 疗 的 监 护v 1.重 视 病 因 氧 疗 不 能 替 代 病 因 治 疗 ， 是 为 病 因 治 疗 争 取 时间 和 创 造 条 件 ， 在 氧 疗 的 同 时 不

19、 能 放 松 病 因 的 治 疗 。v 2.保 持 呼 吸 道 通 畅 是 氧 疗 的 前 提 和 保 障 。 在 氧 疗 前 及 过 程中 ， 应 随 时 预 防 和 去 除 呼 吸 道 阻 塞 的 因 素 。v 3.药 物 或 机 械 方 法 增 强 呼 吸 动 力 对 自 主 呼 吸 减 弱 的 病 人 ，在 氧 疗 的 同 时 ， 应 配 合 呼 吸 兴 奋 剂 和 呼 吸 机 的 合 理 使 用 ， 以解 决 呼 吸 动 力 障 碍 。 v 4.选 择 适 当 的 FiO2和 给 氧 途 径 在 氧 疗 过 程 中 ， 应 根 据 发 生缺 氧 的 机 制 ， 选 择 切 实 有 效 的 给 氧 途 径 和 合 理 的 FiO2。 影 响 氧 疗 效 果 的 因 素v 3.血 红 蛋 白 含 量 和 性 质 血 红 蛋 白 含 量 明 显 减 少 和 变 性 时 ，氧 疗 无 法 纠 正 氧 运 输 障 碍 引 起 的 缺 氧 。v 4.解 剖 分 流 心 血 管 畸 形 造 成 的 解 剖 学 分 流 导 致 的 缺 氧 无 法被 氧 疗 纠 正 ， 矫 正 畸 形 是 纠 正 缺 氧 的 主 要 手 段 。