原发性醛固酮增多症

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1、原 发 性 醛 固 酮 增 多 症（ Primary Aldosteronism）厦 门 大 学 附 属 第 一 医 院 内 分 泌 糖 尿 病 科石 秀 林 一 、 定 义二 、 发 病 机 制三 、 病 因 分 类四 、 临 床 表 现五 、 诊 断六 、 鉴 别 诊 断七 、 治 疗 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症定 义 ： 又 称 Conn综 合 征 ， 是 由 于 肾 上 腺 皮 质 病 变 ， 分 泌 过 多 的 醛固 酮 （ ALD） ， 导 致 水 钠 储 留 、 血 容 量 增 多 、 肾 素 血 管 紧 张 素系 统 受 抑 制 ， 继 而 出 现 以 高 血 压 、

2、低 血 钾 为 主 要 表 现 的 一 种 综 合征 ， 简 称 原 醛 症 。 背 景 知 识 ：1.1955年 Conn JW 首 先报 告 这 一 病 种 。2.早 年 曾 推 测 高 达 20的 高 血 压 为 原 醛 所 致 ，但 目 前 表 明 约 10 。 肾 上 腺 解 剖 与 组 织 学 醛 固 酮 合 成 与 分 泌 的 影 响 因 素 ：1.肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 轴 （ R-A-A）2.促 肾 上 腺 皮 质 激 素 （ ACTH）3.血 浆 钾 浓 度 Na+血 压交 感 神 经输 入 信 号 近 球细 胞 肾 素血 管 紧 张素 原 血 管 紧 张素

3、 I 血 管 紧 张素 II 肾 上 腺球 状 带醛 固 酮ACE ACTH血 钾 下 丘 脑垂 体R AA A 醛 固 酮 的 生 理 病 理 作 用醛 固 酮细 胞 内 钾 降 低， 钠 增 高 肾 脏 重 吸 收 钠 增 加 肾 脏 排 出 钾增 加血 钠 增 加 血 钾 降 低肾 脏 泌 氢 离 子增 加 血 中 碱 储 备 （HCO3 ） 增 加 血 浆 渗 透 压 增 加 抗 利 尿 激 素 增 加细 胞 外 液 增 加 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 的 发 病 机 制钠 潴 留 增 加醛 固 酮 增 加肾 上 腺 皮 质 钾 丢 失 增 加肾 素 降 低血 管 紧 张 素

4、II降 低 体 液 容 量 增 加 高 血 压低 血 钾 继 发 性 醛 固 酮 增 多 症 的 发 病 机 制肾 动 脉 硬 化肾 脏 低 灌 注容 量 衰 竭 血 管 紧 张素 II增 加肾 素 增 加 钠 潴 留 增 加醛 固 酮 增 加 钾 丢 失 增 加 体 液 容 量 增 加 高 血 压低 血 钾 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 病 因 分 类1. 醛 固 酮 瘤 ， 又 称 conn瘤 ： 多 为 单 侧 肾 上 腺 皮 质 腺 瘤 引 起 ；肾 上 腺 皮 质 腺 瘤 （醛 固 酮 瘤 ）直 径 介 于 1-2cm，切 面 呈 金 黄 色 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症

5、 病 因 分 类2.特 发 性 醛 固 酮 增 多 症 ： 简 称 为 特 醛 症 ， 双 侧 肾 上 腺 皮 质 球 状带 增 生 ； 图 2.肾 上 腺 双 侧 增 生多 为 双 侧 球 状 带 弥漫 性 增 生 ， 偶 为 局灶 性 增 生 。 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 病 因 分 类3.糖 皮 质 激 素 可 治 性 醛 固 酮 增 多 症 （ GRA） ： 常 染 色 体 显 性 遗传 病 ， 醛 固 酮 受 体 在 束 状 带 异 位 表 达 致 束 状 带 增 生 ；4.原 发 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 ： 单 侧 或 双 侧 肾 上 腺 皮 质 结 节 性 增

6、生 ，病 因 不 清 ， 约 占 1%； 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 病 因 分 类5.醛 固 酮 癌 ： 少 见 ， 1%， 体 积 较 大 ， 往 往 分 泌 多 种 皮 质 激 素 ；肾 上 腺 皮 质 癌 （ 同时 分 泌 醛 固 酮 ）瘤 体 积 大 , 直 径 5-6cm或 更 大 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 病 因 分 类6.异 位 分 泌 醛 固 酮 组 织 ： 少 见 ， 可 发 生 于 肾 内 的 肾 上 腺 残 余 或 卵巢 、 睾 丸 肿 瘤 。 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 临 床 表 现一 .高 血 压1.为 其 最 早 、 最 常 见 的 表

7、 现 ；2.一 般 呈 良 性 经 过 ， 血 压 逐 渐 升 高 ， 多 170/110mmHg；3.一 般 降 压 药 疗 效 较 差 ；4.表 现 为 头 晕 、 头 痛 ， 长 期 高 血 压 可 致 靶 器 官 （ 心 、 脑 、肾 ） 损 害 。 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 临 床 表 现二 .神 经 肌 肉 功 能 障 碍1.阵 发 性 肌 无 力 和 周 期 性 麻 痹 （ 诱 因 ： 劳 累 、 进 食 高 糖 ，使 用 失 钾 性 利 尿 剂 、 寒 冷 、 腹 泻 、 大 汗 等 ） ， 发 作频 率 从 每 年 几 次 至 每 日 数 次 不 等 ， 先 为 双

8、 下 肢 ， 严重 时 波 及 四 肢 ， 甚 至 是 呼 吸 肌 。2.阵 发 性 手 足 搐 搦 及 肌 肉 痉 挛 ： 可 与 阵 发 性 麻 痹 交 替 出现 。 在 低 血 钾 严 重 时 ， 由 于 神 经 肌 肉 应 激 性 降 低 ，手 足 抽 搐 不 明 显 ， 而 补 完 钾 以 后 ， 可 能 神 经 肌 肉 的 应 激 恢 复 ， 手 足 抽 搐 变 得 明 显 。 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 临 床 表 现三 .肾 脏 表 现1.失 钾 性 肾 病 ： 长 期 大 量 失 钾 ， 肾 小 管 空 泡 变 性 ， 致 使浓 缩 功 能 障 碍 ， 引 起 多 尿

9、 、 夜 尿 增 多 、 尿 比 重 低 ；2.大 量 醛 固 酮 使 尿 钙 及 尿 酸 排 泄 增 多 ， 易 并 发 肾 石 病 和尿 路 感 染 ；3.长 期 高 血 压 可 致 肾 动 脉 硬 化 引 起 蛋 白 尿 与 肾 功 能 不 全 。 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 临 床 表 现四 .心 脏 表 现1.心 肌 肥 厚 ： 较 原 发 性 高 血 压 更 易引 起 左 室 肥 厚 ， 病 因 去 除 后 可改 善 ；2.心 律 失 常 ： 低 血 钾 可 引 起 心 律 失常 ， 以 早 博 、 阵 发 性 室 上 性 心动 过 速 常 见 ， 严 重 者 发 生 心

10、室颤 动 。3.心 肌 纤 维 化 和 心 力 衰 竭 ： 醛 固 酮可 致 心 肌 纤 维 化 ， 最 终 引 起 心脏 扩 大 和 顽 固 性 心 力 衰 竭 。 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 诊 断一 .早 期 诊 断 线 索1.高 血 压 伴 低 血 钾 ；2.难 治 性 高 血 压 ；3.低 肾 素 活 性 型 高 血 压 ；4.高 血 压 伴 多 尿 或 碱 血 症 ；5.高 血 压 发 病 年 龄 轻 （ 50岁 ）6.肾 上 腺 意 外 瘤 二 .诊 断 步 骤1.首 先 明 确 是 否 有 原 醛 ；2.确 定 病 因 类 型 。 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 诊

11、 断第 一 步 ： 明 确 是 否 有 原 醛1.血 液 生 化 检 查 ：A.血 钾 ： 大 多 数 血 钾 低 于 3.5mmol/L， 一 般 在 2-3mmol/L之 间 ，严 重 病 例 可 更 低 ；B.碱 血 症 ： 血 pH值 和 二 氧 化 碳 结 合 力 为 正 常 高 限 或 稍 高 于 正常 ；C.血 钠 ： 正 常 高 限 或 稍 高 于 正 常 。2.尿 液 检 查 ：A.常 规 ： 尿 pH中 性 或 偏 碱 性 、 尿 比 重 低 、 尿 蛋 白 ；B.尿 钾 ： 普 通 饮 食 条 件 下 ， 血 钾 低 于 正 常 （ 33%；4. 血 、 尿 18羟 皮

12、质 酮 测 定 醛 固 酮 瘤 患 者 18羟 皮 质 酮 增 高 ， 而 特 发 性 醛 固 酮 增 多 症 一般 不 高 。5. 赛 庚 啶 实 验 赛 庚 定 能 抑 制 醛 固 酮 的 分 泌 ， 但 是 醛 固 酮 瘤 患 者 血 浆 醛 固酮 无 明 显 改 变 ； 而 特 发 性 醛 固 酮 增 多 症 则 明 显 下 降 （ 30 以上 ） 。 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 诊 断 6. 地 塞 米 松 抑 制 试 验 每 天 口 服 地 塞 米 松 2mg， 醛 固 酮 瘤 和 特 醛 者 服 药 后 可 呈 一过 性 ALD受 抑 制 ， 但 服 药 2周 后 ALD

13、不 受 抑 制 ， 又 复 升 高 ；GRA者 血 尿 ALD一 直 受 抑 制 。7. 基 因 检 测 PCR方 法 检 测 CYP11B1/CYP11B2融 合 基 因 诊 断 GRA原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 诊 断 8. 影 像 学 检 查 CT： 首 选 ； MRI、 彩 超9. 双 侧 肾 上 腺 静 脉 插 管 分 别 测 ALD原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 诊 断 图 1： 正 常 肾 上 腺 CT右 肾 上 腺 左 肾 上 腺原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 诊 断 图 2.图 3： 左 侧 肾 上 腺 腺 瘤 （ 病 理 证 实 醛 固 酮 瘤 ）原 发 性

14、 醛 固 酮 增 多 症 诊 断 图 4.图 5： 双 侧 肾 上 腺 皮 质 增 生 （ 功 能 实 验 表 明 特 醛 ）原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 诊 断 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 鉴 别 诊 断1.非 醛 固 酮 所 致 的 盐 皮 质 过 多 综 合 征A.真 性 盐 皮 质 激 素 分 泌 过 多 综 合 征 特 点 ： 17羟 化 酶 缺 乏 和 11B羟 化 酶 缺 乏 ， 导 致 产 生 大 量 具有 盐 皮 质 激 素 活 性 的 中 间 产 物 （ 主 要 为 DOC， 去 氧 皮 质酮 ）B.表 象 性 盐 皮 质 激 素 过 多 综 合 征 特 点

15、： 病 因 主 要 为 先 天 性 的 11B羟 类 固 醇 脱 氢 酶 缺 陷 。 此酶 缺 乏 使 得 皮 质 醇 不 能 被 降 解 为 皮 质 素 ， 从 而 导 致 皮 质 醇 与 盐 皮 质 激 素 受 体 （ MR） 结 合 ， 引 起 盐 皮 质 激 素 分泌 过 多 的 表 现 。 2.Liddle综 合 征 特 点 ： 常 染 色 体 显 性 遗 传 疾 病 ， 有 高 血 压 、 低 血 钾 、 肾素 活 性 低 等 表 现 ， 但 醛 固 酮 亦 低 ， 使 用 安 体 舒 通 治 疗 低血 钾 无 效 。 主 要 为 细 胞 钠 通 道 异 常 激 活 导 致 钠 重

16、 吸 收 过多 导 致 水 钠 潴 留 ， 高 血 压 等 临 床 表 现 。原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 鉴 别 诊 断 3.继 发 性 醛 固 酮 增 多 症 特 点 ： 同 样 有 高 血 压 、 低 血 钾 、 高 醛 固 酮 血 症 等 表 现 ，但 肾 素 活 性 高 是 该 病 的 始 动 因 素 。 其 中 原 发 性 肾 素 增 高主 要 见 于 肾 素 分 泌 性 肿 瘤 ， 如 肾 小 球 旁 细 胞 肿 瘤 或 肾 外Wilms瘤 或 卵 巢 肿 瘤 ； 继 发 性 肾 素 增 高 主 要 见 于 恶 性 高血 压 、 肾 动 脉 狭 窄 、 单 侧 肾 萎 缩

17、、 结 节 性 大 动 脉 炎 导 致的 肾 缺 血 。原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 鉴 别 诊 断 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 诊 断 思 路高 血 压 、低 血 钾 、阳 性 家 族史 、 严 重的 高 血 压 肾 素 活 性高 低肾 性 高 血 压 继发 性 醛 固 酮 增 多 醛 固 酮 测定 醛 固 酮 增多醛 固 酮 减少 原 发 性 醛 固 酮增 多 症排 除 甘 草 、Liddle、DOC过 多 4小 时 立 卧 位 实 验 肾 上 腺 CT或MRI 1cm肾 上 腺 包块醛 固 酮 升高 、 皮 质醇 降 低 可 疑 或 正常特 发 性 醛固 酮 增 多症 IH

18、A无 醛 固 酮 升 高， 但 皮 质 醇 降低 分 泌 醛 固酮 的 腺 瘤APA肾 上 腺 静脉 导 管 取血原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 诊 断 思 路 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 的 治 疗一 .手 术 治 疗1.术 前 准 备 ： A.纠 正 电 介 质 紊 乱 ， 使 血 钾 恢 复 正 常 ， 心 电 图 低 钾 表 现 消 失 ， 并 适 当 降 压 ； B.补 KCL 4 6g/日 ， 分 次 口 服 ； C.血 压 、 血 钠 特 别 高 的 宜 低 盐 饮 食 ； D.安 体 舒 通 ， 每 次 40 60mg， 口 服 3 4次 /日 。 用 安 体 舒

19、通 不 必 补 钾 ， 补 钾 过 程 需 监 测 血 钾 。 E.不 宜 使 用 利 血 平 ， 以 免 术 后 血 压 骤 降 2.术 中 处 理 A.一 侧 腺 瘤 ： 一 般 将 一 侧 腺 瘤 连 同 整 个 肾 上 腺 全 部 切 除 ； B.一 侧 腺 瘤 伴 两 侧 增 生 ： 切 除 腺 瘤 一 侧 ， 对 侧 切 除 一 半 ； C.双 侧 增 生 ： 切 除 一 侧 ， 对 侧 切 除 一 半 ；3.术 后 处 理 A.监 测 血 压 及 血 电 解 质 变 化 B.双 侧 增 生 者 较 腺 瘤 患 者 疗 效 差 （ 一 般 首 选 药 物 治 疗 ）原 发 性 醛

20、固 酮 增 多 症 的 治 疗 二 .药 物 治 疗1.安 体 舒 通 ： 仍 是 原 醛 治 疗 的 第 一 线 首 选 用 药用 法 介 绍 ：开 始 剂 量 ： 40 60mg 日 服 3 4次 ， 一 般 低 血 钾 可 迅 速 纠 正 ，但 高 血 压 需 要 4 8周 ； 见 效 后 逐 渐 减 药 ， 部 分 患 者 40mg即可 维 持 疗 效 。 在 控 制 醛 固 酮 瘤 血 压 血 电 解 质 方 面 疗 效 远 胜于 其 他 药 物 ， 特 醛 则 血 压 控 制 不 理 想 。原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 的 治 疗 2. 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂 钙 离 子 是 多 种 调 节 因 素 刺 激 醛 固 酮 产 生 的 最 后 通 道 。 如硝 苯 地 平 、 氨 氯 地 平 等 ；3.血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 可 使 特 醛 病 人 醛 固 酮 分 泌 降 低 ， 改 善 钾 平 衡 ， 并 使 血 压 下降 。 如 卡 托 普 利 、 依 那 普 利 等 ；4.赛 庚 啶 ： 可 使 特 醛 者 ALD下 降 ， 但 疗 效 不 确 定 ；5.酮 康 唑 ： 阻 断 ALD合 成6.地 塞 米 松 ： 用 于 治 疗 GRA原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 的 治 疗