冠心病的社区防治

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1、冠 心 病 的 社 区 防 治五 角 场 街 道 社 区 卫 生 服 务中 心 黄 晴 前 言 冠 心 病 发 病 在 中 国 呈 明 显 上 升 趋 势 ， 严 重 影响 着 人 民 群 众 的 身 体 健 康 和 生 命 质 量 ， 国 内外 实 践 经 验 均 表 明 改 变 不 健 康 生 活 方 式 和 控制 发 病 危 险 因 素 可 以 有 效 地 减 轻 和 延 缓 冠 心病 发 生 和 发 展 。 在 社 区 卫 生 服 务 机 构 ， 开 展 冠 心 病 社 区 综 合防 治 ， 有 利 于 预 防 发 病 ， 减 少 冠 脉 事 件 、 防止 并 发 症 及 降 低 医

2、疗 费 用 。 目 前 ， 社 区 卫 生 服 务 机 构 尚 无 冠 心 病 社 区 防治 方 面 的 指 南 和 规 范 ， 难 以 在 社 区 卫 生 服 务机 构 对 冠 心 病 人 的 有 效 管 理 。 冠 心 病 的 分 型 与 诊 断 关 于 冠 心 病 的 诊 断 问 题目 前 冠 心 病 诊 断 的 “ 金 标 准 ”虽 然 是 冠 状 动 脉 造 影 ， 但 是 对于 社 区 医 师 来 说 ， 临 床 表 现（ 包 括 病 史 ） 与 心 电 图 是 非 常重 要 的 。在 社 区 卫 生 机 构 鉴 别 诊 断 的 重要 性 很 大 。 心 绞 痛 的 分 型 心 绞

3、 痛 目 前 分 为 稳 定 型 心 绞 痛 和 不 稳 定 型 心 绞 痛 。 （ 一 ） 稳 定 型 心 绞 痛 (stable angina)。 （ 二 ） 不 稳 定 型 心 绞 痛 (unstable angina) 。 急 性 冠 脉 综 合 征 (acute coronary syndrome，ACS)急 性 冠 脉 综 合 征 包 括 了 不 稳 定 型 心 绞 痛 、 非ST段 抬 高 心 肌 梗 死 (NSTEMI)及 ST段 抬 高 心 肌梗 死 (STEMI)。 其 共 同 病 理 基 础 均 为 不 稳 定 的粥 样 斑 块 ， 继 发 血 栓 形 成 ， 统 称 之

4、 为 ACS。 冠 心 病 的 辅 助 检 查 心 电 图 （ ECG） /社 区 站 动 态 心 电 图 /社 区 卫 生 服 务 中 心 心 电 图 运 动 负 荷 试 验 超 声 心 动 图 放 射 性 核 素 心 脏 显 像 冠 状 动 脉 造 影 术 社 区 卫 生 服务 指 导 中 心 冠 心 病 的 社 区 治 疗 一 冠 心 病 教 育 社 区 医 生 应 让 冠 心 病 患 者 掌 握 以 下 知 识 ：1什 么 是 冠 心 病 ？2冠 心 病 的 危 险 因 素 有 哪 些 ？3冠 心 病 的 主 要 症 状4冠 心 病 的 危 害 ： 5冠 心 病 的 治 疗 方 案 有

5、 ：（ 1） 提 倡 用 改 善 生 活 方 式 来 预 防 和 治 疗 冠 心 病 ， 控 制 危险 因 素 （ 社 区 ）（ 2） 药 物 治 疗 （ 社 区 ）（ 3） 介 入 治 疗 （ 上 级 机 构 ）（ 4） 手 术 治 疗 （ 上 级 机 构 ）（ 5） 心 理 教 育 （ 社 区 与 上 级 机 构 共 同 ） 二 冠 心 病 的 社 区 管 理1建 立 登 记 制 度建 立 健 康 档 案 并 进 行 登 记 ， 以 便 观 察 、 治 疗 和 随 访 （ 随 访 表 见 附 录 ）2建 立 随 访 制 度（ 1） 冠 心 病 患 者 的 治 疗 方 案 确 定 后 ， 应

6、 进 行 长 期 随 访 。（ 2） 不 稳 定 心 绞 痛 患 者 出 院 后 ， 低 危 险 组 患 者 应 1-2月 随 访 一 次 ； 中 、 高 危 险 组 患者 无 论 是 否 进 行 介 入 治 疗 ， 都 应 至 少 1个 月 随 访 一 次 。（ 3） 与 患 者 预 约 下 次 复 诊 时 间 1、 非 药 物 治 疗 /干 预 纠 正 不 良 饮 食 习 惯 纠 正 血 脂 紊 乱 戒 烟 减 轻 体 重 控 制 高 血 压 、 糖 尿 病 的 发 病 康 复 治 疗 三 冠 心 病 的 社 区 干 预 2、 药 物 治 疗 /干 预 阿 司 匹 林 （ 75-325mg

7、/日 ） 噻 氯 吡 啶 （ 抵 克 立 得 ） 氯 吡 格 雷 （ 波 立 维 ） 硝 酸 酯 制 剂 受 体 阻 滞 剂 钙 通 道 阻 滞 剂 ACEI/ARB 他 汀 类 冠 心 病 治 疗 的 ABCDEA： 阿 斯 匹 林 和 ACEIB： 受体阻滞剂C：他汀类药物与戒烟D： 饮 食 与 控 制 血 糖E： 健 康 教 育 与 锻 炼 冠 心 病 的 社 区 预 防 与 转 诊 冠 心 病 的 一 级 预 防 冠 心 病 的 一 级 预 防 即 对 危 险 因 素 的 干 预 。 冠 心 病 的 二 级 预 防 冠 心 病 的 二 级 预 防 是 指 对 冠 心 病 患 者 做 出

8、 早期 检 出 和 诊 断 ， 并 采 用 药 物 和 非 药 物 的 手 段 ，预 防 病 情 发 展 以 及 并 发 症 的 发 生 。 包 括 对 患者 及 其 家 属 的 健 康 教 育 。 冠 心 病 的 三 级 预 防 ：主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。 冠 心 病 人 的 双 向 转 诊 建 议 1、 慢 性 稳 定 型 心 绞 痛 病 人 的 转 诊 ： 社 区 到 专 科1） 、 初 始 心 电 图 即 显 示 既 往 有 心 肌 梗 死 ； 2） 、 听 到 杂 音 ， 可

9、疑 主 动 脉 狭 窄 ；3） 、 需 作 运 动 试 验 检 查 ；4） 、 初 次 发 现 患 有 重 大 共 存 疾 病 ， 如 糖 尿 病 ；5） 、 每 半 年 一 次 的 专 科 随 访 ；6） 、 治 疗 无 效 或 效 果 不 佳 ；7） 、 进 行 病 人 个 体 管 理 时 出 现 困 难 ， 特 别 是 具 有 较 多 危 险 因 素 者 ；8） 、 病 人 不 服 从 全 科 医 生 的 治 疗 ； 9） 、 病 人 或 家 属 、 朋 友 要 求 尽 早 转 诊 。 1、 疑 似 冠 心 病 病 人 的 转 诊 ： 社 区 专 科 1） 、 疑 为 或 确 诊 为 急

10、 性 心 梗 （ Q波 或 非 Q波 ） 2） 、 疑 为 或 确 诊 为 不 稳 定 心 绞 痛 ；3） 、 症 状 不 典 型 ， 需 要 进 一 步 确 诊 ；4） 、 疑 为 慢 性 稳 定 型 心 绞 痛 且 有 冠 心 病 阳 性 家 族 史 和 /或 有 多 种 高 危 因 素 （ 出 院 后 ） 冠 心 病 人 的 社 区 康 复 一 、 冠 心 病 病 人 出 院 后 的 定 期 随 访 。 出 院 后 第 2周 、 第 1月 、 第 2月 、 第 3月 、 第 6月 、 第 12月 要 定 期 随 访 二 、 心 功 能 的 康 复 出 院 后 首 先 由 全 科 医 师

11、进 行 心 功 能 的 评 价（ NY分 级 ） ， 然 后 在 社 区 全 科 医 师 的 指 导 下逐 渐 增 加 活 动 量 。 三 、 心 理 的 康 复 四 、 改 变 不 良 行 为 出 院 后 首 先 进 行 冠 心 病 人 危 险 因 素 的 评 估 ： 可 改 变 的 危 险 因 素 ： 如 吸 烟 、 肥 胖 、 血 脂 异常 等 不 可 改 变 的 危 险 因 素 ： 如 年 龄 等 。 社 区 管 理 路 径 1、 心 梗 病 人 出 院 后 社 区 管 理 路 径时 间 管 理 内 容第 1周 第 一 次 家 访 或 门 诊 （ 收 出 院 单 /转 诊 单 ， 总

12、体 评 估 、做 ECG、 行 为 干 预 、 病 人 教 育 等 ） 。第 2-3周 第 2、 第 3周 各 一 次 家 访 或 门 诊 （ 其 中 第 2周 如 有 专科 复 查 ， 社 区 医 师 可 电 话 随 访 ） 。第 4周 第 4周 专 科 复 查 ， 社 区 医 师 可 电 话 随 访 （ 如 果 服 用抵 克 立 得 /波 立 维 应 随 访 血 常 规 结 果 ） 。 第 5-12周 每 2周 到 社 区 站 复 查 一 次 包 括 总 体 评 估 、 做 ECG、行 为 干 预 、 病 人 教 育 等 （ 其 中 第 8周 专 科 复 查 ， 社区 医 师 可 电 话

13、随 访 ， 如 果 服 用 抵 克 立 得 /波 立 维 应随 访 血 常 规 结 果 ） 。第 3-6个 月 每 月 到 社 区 站 复 查 一 次 包 括 总 体 评 估 、 做 ECG、行 为 干 预 、 病 人 教 育 等 （ 至 少 复 查 一 次 血 生 化 、血 脂 、 服 用 抵 克 立 得 /波 立 维 者 还 查 血 常 规 ） ， 并根 据 结 果 调 整 治 疗 方 案 。其 他 说 明 6个 月 后 病 人 病 情 稳 定 则 进 入 稳 定 冠 心 病 人 社 区 管理 路 径 （ 见 下 面 ） ， 如 出 现 特 殊 情 况 应 及 时 与 专科 医 生 联 系

14、 ， 按 专 科 医 生 意 见 执 行 。 2稳 定 冠 心 病 人 社 区 管 理 路 径 （ 1） 建 立 或 填 写 个 人 健 康 档 案 （ 包 括 冠 心 病 人 登 记 表 ）（ 2） 曾 到 专 科 就 诊 的 病 人 ， 社 区 医 师 了 解 专 科 诊 疗 情 况 并 及 时 把 转 诊 单 归 档（ 3） 制 定 相 应 的 治 疗 计 划 和 危 险 因 素 干 预 计 划 （ 吸 烟 、 高 胆 固 醇 、 高 血 压 等 ）（ 4） 二 级 预 防 性 治 疗 计 划 （ ABC用 药 ）（ 5） 制 定 重 大 共 存 疾 病 的 管 理 计 划 （ 如 糖 尿 病 控 制 血 糖 ）（ 6） 低 危 组 1-2个 月 随 访 一 次 ， 高 危 组 1个 月 随 访 一 次 ；（ 7） 必 要 时 可 转 诊 （ 见 转 诊 路 径 ）随 访 内 容 随 访 时 间病 史 、 查 体 （ BMI） 、 行 为 干预 、 健 康 教 育 每 月 一 次ECG 每 1-2月 一 次 服 用 抵 克 立 得 /波 立 维 应 随 访 血常 规 每 1-2月 一 次血 生 化 、 血 脂 每 6月 一 次UCG 必 要 时 谢 谢