重症急性病毒性脑炎.ppt

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1、非 流 行 性急 性 病 毒 性 脑 炎 流 行 病 学 调 查发 病 率 （ 估 计 值 偏 低 ） 美 国 3.5 7.4/10万 /每 年 ， HSE最 多 （ 16%） 芬 兰 成 人 1.4/10万 /每 年 ， HSE最 多 （ 16%） 水 痘 -带 状 疱 疹 病 毒 脑 炎 5%、 腮 腺 炎 病 毒 脑 炎 4%， 流 感 A病 毒 脑 炎 4%病 死 率 取 决 于 病 毒 种 类 与 治 疗 ， 未 治 疗 的 HSE病 死 率 约 60-70% 治 疗 的 下 降 到 30%， 存 活 者 后 遗 症 （ 30-40%） 02年 统 计 N-ICU内 5年 40例 脑

2、 炎 ， 经 治 疗 死 亡 8例 （ 20%） 其 他 儿 童 、 青 年 最 易 罹 患 男 性 女 性 重 症 急 性 病 毒 性 脑 炎临 床 表 现 例 数 构 成 比 （ %） 发 热 （ 39 ） 40（ 24） 100意 识 障 碍 （ 昏 迷 ） 40 （ 36） 100癫 痫 发 作 （ 持 续 ） 31（ 13） 78精 神 症 状 （ 兴 奋 ） 30（ 29） 74神 经 功 能 缺 损 17 43脑 膜 刺 激 征 13 33颅 内 压 增 高 10 25锥 体 外 系 症 状 4 10 重 症 急 性 病 毒 性 脑 炎严 重 并 发 症 例 数 构 成 比 %下

3、 呼 吸 道 感 染 23 58急 性 胃 黏 膜 病 变 5 13心 肌 炎 1急 性 肾 功 能 不 全 2低 蛋 白 血 症 2MODS 2缺 铁 性 贫 血 1 重 症 急 性 病 毒 性 脑 炎 病 情 重 须 住 N-ICU监 测 治 疗 病 程 长 平 均 住 N-ICU 22 31d,平 均 住 院 31 39d 病 死 率 高 1998-2002年 （ 5年 ） 40例 死 亡 8例 （ 20%） 存 活 者 后 遗 神 经 功 能 障 碍 癫 痫 、 明 显 智 能 减 退 、 生 活 不 能 自 理 （ 18%） 诊 断 要 点 与 步 骤临 床 表 现 疑 诊 病 毒

4、性 脑 炎影 像 学 排 除 脑 内 占 位 病 变CSF常 规 检 查 病 毒 感 染 特 征CSF病 毒 抗 原 测 定 或 抗 体 定 量 阳 性CSF病 毒 培 养 或 脑 组 织 活 检 阳 性（ 散 发 病 例 与 发 热 疾 病 和 中 毒 的 鉴 别 ） 临 床 表 现 与 诊 断 急 性 起 病 ， 或 亚 急 性 起 病 发 热 等 感 染 征 象 ， 但 非 细 菌 感 染 证 据 弥 散 脑 实 质 损 害 表 现 脑 膜 刺 激 征 （ 头 痛 、 颈 项 强 直 ） 影 像 学 检 查 与 诊 断 提 示 病 变 部 位 ， 但 确 定 病 毒 脑 炎 种 类 帮

5、助 不 大 根 据 部 位 推 测 诊 断 ， HVE位 于 颞 叶 内 侧 面 和 额 叶 底 面 灰质 ， 乙 脑 位 于 大 脑 半 球 灰 质 ， 斜 方 体 脑 炎 （ 肠 道 病 毒 71）位 于 脑 干 指 导 外 科 治 疗 ， 迅 速 发 现 并 发 症 -脑 出 血 、 脑 积 水 、 脑 疝等 MRI比 CT敏 感 用 影 响 学 检 查 确 定 脑 炎 诊 断 或 对 不 同 脑 炎 进 行 鉴 别 是 不明 智 的 实 验 室 检 查 与 诊 断 一 般 检 测 ， 对 诊 断 帮 助 不 大 CSF白 细 胞 增 高 （ 13例 ， 33%） 10-100 106/

6、L（ 9例 ） ， 100-430 106/L（ 4例 ） 单 核 细 胞 优 势 （ 70%-100%） 10例 中 性 粒 细 胞 优 势 （ 62%） 1例 白 细 胞 未 分 类 （ 20 106/L） 2例 排 除 细 菌 性 炎 症 CSF红 细 胞 增 高 （ 5例 ） 100-1000 106/L（ 3例 ） ， 1000 106/L（ 2例 ） EEG广 泛 或 局 限 性 异 常 改 变 （ 27/28例 ， 96%） 特 异 性 检 测 （ 回 顾 性 ） CSF的 PCR检 测 敏 感 ， 不 确 定 （ 0例 ） CSF的 IgMIgG抗 体 检 测 敏 感 特 异

7、， 慢 （ 阳 性 率 低 ） CSF病 毒 分 离 准 确 ， 更 慢 （ 0例 ） 抗 病 毒 治 疗1977阿 昔 洛 韦 （ Acyclovir， ACV） HSE首 选 ， 抑 制 感 染 细 胞 内 疱 疹 病 毒 DNA聚 合 酶 合 成 ， 终 止 DNA复制 早 期 用 药 ， 支 持 诊 断 即 予 ， 不 等 病 毒 学 结 果 ， 以 免 延 误 治 疗 。 足 够 剂 量 ， 血 浆 半 衰 期 短 1.5h6.3h（ 平 均 2.19h） ， 血 浆 药 物 浓 度 与 药物 剂 量 成 正 比 ， CSF药 物 浓 度 是 血 浆 药 物 浓 度 的 50%， 脑

8、 组 织 中 的 药物 浓 度 是 血 浆 药 物 浓 度 的 11%33% 成 人 10mg/kg/次 ， 每 8h静 脉 滴 注 1次 ， 连 用 14d 21d或 更 长 。 与 丙 磺 舒 、 青 霉 素 或 头 孢 类 抗 生 素 合 用 可 提 高 ACV浓 度 ， 此 时 应 注 意药 物 的 不 良 反 应 。 40/40例 （ 100%） ACV 0.5g/次 ， q8， 平 均 10 4/d1985 喷 昔 洛 韦 （ penciclovir， PCV） 法 昔 洛 韦 （ famciclovir， FCV） 更 昔 洛 韦 （ Ganciclovir， DHPG） 提 高

9、 了 疱 疹 病 毒 治 疗 指 数 抗 病 毒 治 疗利 巴 韦 林 （ Ribavirin） 阻 止 病 毒 DNA和 RNA合 成 ， 抑 制 病 毒 复 制 。 多 用 于 沙 粒 病 毒 属 感 染 首 次 2 g (30 mg/kg) ； 1 g (15 mg/kg)， q6*4 d; 0.5g (7.5 mg/kg) q8*6 d； IV膦 甲 酸 （ Foscarnet） 或 膦 甲 酸 钠 （ Foscavir） 抑 制 病 毒 DNA聚 合 酶 的 焦 磷 酸 结 合 位 点 ， 但 不 影 响人 体 细 胞 的 DNA多 聚 酶 反 应 差 ， 排 泄 慢 对 阿 昔 洛

10、 韦 耐 药 60 mg/kg/次 ， q8； 或 100 mg/kg/次 ， q12； 14-21d 其 他 治 疗 皮 质 类 固 醇 （ 34/40例 ， 85%） 地 塞 米 松 1020mg， 平 均 10 5d 抗 癫 痫 （ 25/31例 ， 81%） 口 服 药 物 25例 ， 须 加 肌 注 药 物 17例 ， 须 加 静 脉 药 物 9例 静 脉 持 续 用 药 治 疗 癫 痫 持 续 状 态 10 /13例 （ 64%） 。 抗 精 神 异 常 （ 16/30例 ， 53%） 口 服 14例 ， 肌 肉 或 静 脉 注 射 6例 吩 噻 嗪 类 抗 精 神 病 类 药 奋 乃 静 420mg/d， 平 均 9天 （ 最 长 14天 ） 氯 丙 嗪 12.5mg-50mg/次 ， 或 氯 丙 嗪 和 异 丙 嗪 各 25-50mg/次 苯 二 氮 卓 类 抗 焦 虑 药 安 定 10-20mg/次 其 他 治 疗 降 低 颅 内 压 （ 10/10例 ， 100%） 甘 露 醇 平 均 109g 55（ 75300） g/d， 平 均用 7 5天 气 管 插 管 改 善 通 气 （ 12/40例 ， 30%） 气 管 切 开 （ 9/12例 ） 呼 吸 机 治 疗 （ 7/12） 使 用 3 69天 ， 平 均 18天