功血的诊治决策

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1、功血的诊治决策 概 述 Normal Abnormal 持续时间 4-6 days 7d 出血量 20-60ml 80ml 周期长短 21-35d 35d 平均铁丢失量 16mg 对 发病机理及临床特点 下丘脑垂体卵巢轴功能失调l青春期 FSH释放多于LH卵泡分泌足量E，但无LH峰缺乏E正反馈l绝经期卵巢功能衰退 卵泡未能成熟排卵 子宫内膜止血机制失常l雌激素波动撤退性出血 FSH波动引起E波动 E降到一定水平（50%）不足以支持内膜增生突破性出血内膜增生达一定厚度需要更多E E又未能增加呈相对不足l子宫内膜异常l组织脆性增加l内膜脱落不全l内膜修复困难l血管结构 、功能异常l血管舒缩因子异常

2、l子宫内膜合成PGE2PGF2l子宫肌层合成PGI2增加(前列环素)l凝血与纤溶l子宫内膜间质细胞无蜕膜化l缺少间质细胞合成相关因子l生理性止血作用减弱l局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多l纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子 -保持血管稳定性 -抑制纤溶活性 -抑制子宫血管周围基质降解 l组织因子-启动血凝 无排卵功血的病理生理 内膜增生l子宫内膜增生症Endometrial hyperplasia）简单型增生过长 (Simple hyperplasia)复杂型增生过长 (Complex hyperplasia)不典型增生过长 (Atypital hyperplasia)l增生期子宫内膜 (Proli

3、ferative phase Endometrium)l萎缩型子宫内膜 (atrophic Endometrium) 无排卵型功血-临床特点 无排卵功血比较类型 时间 病因 卵泡青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长 12年 机制未成熟（正） 无排卵生育期 短期 应激干扰 长期 病理因素 围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育 对中枢反应下降 夭折 排卵型功血-发生机理 有排卵型功血-临床特点 诊断依据l病史l临床表现l体格检查l辅助检查“You must exclude all organic causes first!” 诊断要点l除外器质性疾病 全身性疾病 异常妊娠或妊娠并发症 生殖道

4、感染 生殖道肿瘤 性激素类药物、避孕器使用l判断有无排卵l BBT l出血前59d测定孕酮水平l适时取内膜进行病理检查l确定出血模式l不规则出血l经间出血 诊 断 流 程 DUB的治疗 无排卵型功血的治疗目标 l NSAIDsl GnRHa 止血-性激素如炔诺酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐渐减量维持，连续20+天 止血-性激素 止血刮 宫l最有效的止血方法l围绝经期功血首选l止血原理：刺激修复 调整周期止血后治疗 绝经过渡期无排卵功血 经间出血的治疗 月经过多的治疗 药物治疗-激素 药物治疗止血药 药物治疗-非固醇类抗炎药l非固醇类抗炎药，可使月经量减少25-30%l氟灭酸：0.2g,

5、tidl Mefenamic acid 0.5g,tid 不同药物治疗月经过多的疗效比较药物出血减少的百分比（%）非类固醇抗炎药20-50氨甲环酸47-54孕激素（d5-25）30-90孕激素（d16-25）无效复方口服避孕药50丹那唑50-80左炔诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）47-97 OLeary AJ，et al. Rev Gyn Practice. 2005,5:159-165 内膜增生症药物治疗-1常规治疗：l简单型增生过长l孕激素后半周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效l达芙通、甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮l复杂型增生过长l孕激素全周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效l甲羟孕酮、

6、甲地孕酮、炔诺酮、口服避孕药l不典型增生过长 l大剂量孕激素连续治疗3-6个月, 诊刮复查疗效l如甲羟孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、口服避孕药等 l孕激素不敏感患者l原因：l缺乏孕激素受体？l胰岛素抵抗？l处理（本院经验）l避孕药+盐酸二甲双胍l盐酸二甲双胍+孕激素内膜增生症药物治疗-2 盐酸二甲双胍+孕激素case 1l黄，36岁，初潮后月经稀发，不规则阴道出血反复发作一年余，诊刮：内膜不典型增生，有生育要求。l处理：1.醋酸甲羟孕酮30mg/d, 连续3月，诊刮：内膜不典型增生；2.醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续3月，诊刮：内膜不典型增生；3.测定INR：0 32 30 300 60 3

7、00 120 231 180 86 OGTT： 4.6 6.7 6.2 5.9 4.6处理：盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片 ，连续3月诊刮：内膜简单型增生；加用3个月盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片 ，诊刮：增生期内膜，测定INR：0 10.9 30 204.1 60 124.5 120 71.7 180 30.5 盐酸二甲双胍+孕激素case 2l王*，35岁，初潮后月经稀发、闭经，就诊时闭经半年。婚后10年不育。l辅助检查l FSH5.6, LH13.5, T0.8; FIN：25.6l B超：EN 17mm，回声不均；ROV 42*37*34*mm，LOV40*37*28mml诊刮：子宫内膜不典型增生l 处理： l醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续6个月，2次诊刮：内膜不典型增生；盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续3个月，诊刮：增生期内膜