儿科护理病历书写pdca.ppt

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1、提高儿科护理病历书写规范性渭南市中心医院儿科 职 务 姓 名 层 级 职 称 学 历组 长 李 霞 N2 护 师 大 专组 员 樊 苏 宁 N2 护 师 大 专组 员 佘 冬 冬 N2 护 士 大 专组 员 赵 萌 萌 N1 护 士 大 专组 员 刘 文 洁 N1 护 士 大 专 组 员 张 梦 晴 N 0 护 士 大 专 人员分布（PDCA小组成员） 选题理由病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反应医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，为确保医疗安全，今运用PDCA管理工具对科室病历书写情况进行分析、改进，提高科室病历书写质量。 选题背景 主题选定提

2、高儿科护理病历书写规范性 柑特图 制 表 人 ： 李 霞 制 表 时 间 ： 2019年 3月 15日 审 核 人 ： 杨 亚 萍 资料收集病历质控小组每周随机抽查60份病历， 共抽查病历240份，统计不规范数据如下： 第 一 周 第 二 周 第 三 周 第 四 周 3月 合 计抽 取 病 历 数 量 60 60 60 60 240缺 陷 病 历 占 比 33.33% 38.33% 35.00% 31.67% 34.58%体 温 单 （ 错 漏 项 或 不 符 ） 时 间 栏 3 2 2 3 10 体 重 栏 2 3 1 2 8 眉 栏 3 2 3 1 9 其 它 0 3 2 1 6护 理 记

3、 录 单 与 医 生 病 情 记 录 不 符 1 0 1 2 4 护 理 记 录 栏 错 漏 项 2 1 2 1 6 格 式 及 标 点 错 误 3 3 4 5 15 用 词 不 准 确 及 语 句 不 通 1 2 2 2 7 错 漏 字 3 6 3 1 13 记 录 不 全 2 1 1 1 5缺 陷 病 历 合 计 20 23 21 19 83制 表 人 ： 李 霞 制 表 时 间 ： 2019年 4月 2日 审 核 人 ： 杨 亚 萍日期项目 护理病历缺陷统计图 要因分析改善重点 在2019年4月9日，应用查检表对病历记录填写不规范的5个要因进行调查，共调查50人，250项，不合格56项。

4、真因验证 调 查 时 间要 因 项 目 4.9 百 分 比 累 计 百 分 比体 温 单 项 错 漏 或 不 否 14 28% 28%格 式 及 标 点 错 误 10 20% 48%错 漏 字 9 18% 66%用 词 不 准 确 及 语 句 不 通 9 18% 84% 护 理 记 录 栏 错 漏 项 8 16% 100%合 计 50 100%制 表 人 ： 李 霞 制 表 时 间 ： 2019年 4月 9日 审 核 人 ： 杨 亚 萍 真因验证柏拉图 制 表 人 ： 李 霞 制 表 时 间 ： 2019年 4月 10日 审 核 人 ： 杨 亚 萍 目标设定目标值=现状值+改善值=65.42%

5、+30.58%=96% 制 表 人 ： 李 霞 制 表 时 间 ： 2019年 4月 11日 审 核 人 ： 杨 亚 萍 护理病历缺陷分析环 法料 人操作流程掌握不到位 护理人员未严格执行操作流程 制度、流程不完善 未及时审核 质量监管不到位 忙于日常工作，疏于管理 系统漏洞 确认生成错误 新进人员专业知识缺乏 岗位职责履行不到位 护士惰性，责任心不强 风险防范意识不强 护士配备不足 解析要 因 护理病历缺陷分析环 法料 人操作流程掌握不到位 护理人员未严格执行操作流程 制度、流程不完善 未及时审核 质量监管不到位 忙于日常工作，疏于管理 系统漏洞 确认生成错误 新进人员专业知识缺乏 岗位职责

6、履行不到位 护士惰性，责任心不强 风险防范意识不强 护士配备不足 要因分析要 因 问题根源问题关键表面现象分析问题 法律意识淡薄，自我保护能力差，未认识到护理病历的重要性和法律效力。责任心不强；护理人员临床经验不足；患者多，护理任务重，与患者沟通少；护理病历缺陷较多，错漏情况突出共性问题，整体病历合格率低；护理病历缺陷分析 P 计 划 提出措施： P 计 划内部研讨，头脑风暴，提出措施! 执行计划（1）：护理人员能力提升 观 看 问 题 病 历， 自 查 自 纠 ！D 执 行组织研讨 常识普及 问题搜集 执行计划（2）：管理能力提升 分 组 考 评 、 二级病历质控流程、 病 历 抽 查 表

7、二 级 监 控 ， 过 程质 控 ， 分 组 提 升 ！ D 执 行 原因分析 整改措施 责任人 完成情况 完成时间 后续改进护理人员自身原因 1、重视基础知识及专科理论的学习，提高护理人员自身素质，会前小型测试； 责任护士 定期执行 2019.4.15 持续改进2、加强对病历书写规范的学习，重点对低年资的护士进行培训，考核合格后上岗； 责任护士 定期执行 2019.4.15 持续改进3、定期组织讨论，鼓励低年资护士多向有经验的护士请教； 责任护士 定期执行 2019.4.15 持续改进管理原因 4、建立二级病历质控流程，责任护士每班对所负责病人的护理病历质量进行质控； 质控护士 执行中 20

8、19.4.15 持续改进5、护士长负责出科归档前的护理病历进行质控，并不定期抽查运行病历； 6、小组之间进行评比，优秀小组给予奖励； 护士长 执行中 2019.4.15 持续改进制度流程 7、严格执行医嘱执行流程及查对制度，降低护理病历质量缺陷； 所有护士 执行中 2019.4.15 持续改进8、加大岗位职责，制度，流程考核，要求护理人员知晓率100%；系统原因 9、建立系统问题记录本，对于系统问题及时准确记录，并定期反馈计算机中心，以使所出现的问题得到及时有效的解决。 责任护士 执行中 2019.4.15 持续改进 PDCA过 程 完 善整改措施表： 效果检查：缺陷病历下降至5%以内病 历

9、抽 查 记 录 表 4月 1 6 日 4月 1 7 日 4月 1 8 日 合 计抽 取 病 历 数 量 40 40 40 120缺 陷 病 历 占 比 2.50% 5.00% 2.50% 4.33%体 温 单 （ 错 漏 项 或 不 符 ） 时 间 栏 0 0 0 0体 重 栏 0 0 0 0 眉 栏 0 1 0 0其 它 0 0 0 1护 理 记 录 单 与 病 人 实 际 情 况 不 符 0 0 0 0与 医 生 病 情 记 录 不 符 0 0 0 0护 理 记 录 栏 错 漏 项 0 0 0 0护 理 记 录 与 病 情 交 班 不 符 0 0 0 0护 理 记 录 与 三 测 表 不

10、符 1 0 0 0格 式 及 标 点 错 误 0 0 1 0用 词 不 准 确 及 语 句 不 通 0 0 0 0 错 漏 字 0 1 0 0记 录 不 全 0 0 0 0缺 陷 病 历 合 计 1 2 1 4 C 检 查 重点改进： A 处 理主要问题解析：责任心较差，过程管控缺失对策实施：具体负责人：质控护士（王少华）、护士长 杨亚萍实施时间：2019年4月16日-20日实施地点：儿科病区 对策效果确认：改进后病历一次合格率提升96.0%病历一次合格率提升46.7pp对策处置： 通过效果确认，成效明显，将病历一次性合格率纳入个人绩效； 质控护士对病历一次合格率通报到人； 将调查表列入日常自

11、查工作中；改善前：病历一次合格率为65.42%。对策内容：1.改变病历书写培训方式，如观看由错误病历引发纠纷相关案例宣传及公示问题病历，引起大家重视。2.加强护士长及质控护士抽查力度，双管齐下，出现问题及时纠正。 P DC A l1. 质控护士把关，录入病历须经多人审核，对责任人病历评分；l2.建立护士长及质控护士抽检制度，出现问题及时纠正，责任到人；l3.分组进行评比，考核；l4.每月对病例一次合格率进行抽检，通报，公示。病 历 录 入 考 核 制 度 PDCA过 程 完 善标准化制度完善1： 标准化制度完善2：病 历 录 入 考 核 制 度l 1. 质控护士把关，录入病历须经多人审核，对责

12、任人病历评分，纳入个人绩效；l 2.建立护士长及质控护士抽检制度，出现问题及时纠正，责任到人；l 3.分组进行评比，考核，结果与绩效挂钩；l 4.每月对病例一次合格率进行抽检，通报，公示。PDCA 过 程 完 善 病 历 录 入 考 核 流 程 及 评 价 标 准科 室 相 关 人 员每 月 进 行 考 核小 组 之 间 评 比 理 论 试 卷 考 核 平 时 调 查（ 调 查 表 ）追 踪 掌 握 情 况 优 秀 不 合 格奖 励 处 罚 标准化制度完善3： PDCA 过 程 完 善 心得体会： 一 、 夯 实 基 础 是 根 本 ！二 、 加 强 责 任 是 关 键 ！三 、 质 控 把 关 是 保 障 ！