经颈静脉肝内门体静脉分流术.ppt

《经颈静脉肝内门体静脉分流术.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《经颈静脉肝内门体静脉分流术.ppt（24页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、经 颈 静 脉 肝 内 门 体 静 脉 内 支 架 分 流 术（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS） 主 要 参 考 文 献1.中华医学会消化病分会, 中华医学会肝病学分会, 中华医学会内镜学分会. 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 食 管 胃 静 脉 曲 张 出 血 的 防 治 共 识 (2008,杭 州 ). 中华消化杂志, 2008;28(8):551-558.2.中华放射学杂志编委会介入组. 经 颈 静 脉 肝 内 门 体 静 脉 分 流 术 临 床技 术 指 南 . 中华放射学杂志, 2004;38(12):1

2、329-1332.3. Boyer T, Haskal Z, American Association for the Study of Liver Disease (AASLD). AASLD practice guidelines: the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension. Hepatology 2010;51(1):1-16. 美 国 肝 病 研 究 学 会 (AASLD)实 践 指 南：经颈静脉肝内门体分流术(TIP

3、S)在治疗门脉高压症中的作用 基 本 原 理 是 采 用 特 殊 的 介 入 治 疗 器 械 ， 在 X线透 视 导 引 下 ， 经 颈 静 脉 入 路 ， 建 立 肝 内 的 位 于 肝 静 脉 及 门 静 脉 主要 分 支 之 间 的 人 工 分 流 通 道 ， 并 以金 属 内 支 架 维 持 其 永 久 性 通 畅 ， 达 到 降 低 门 脉 高 压 后 控 制 和 预 防 食道 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 、 促 进 腹 水 吸 收 的 目 的 。 适 应 证 美 国 肝 病 研 究 学 会 (AASLD)实 践 指 南 适 应 证美 国 肝 病 研 究 学 会 (AAS

4、LD)实 践 指 南 首 要 适 应 证 ： 预 防 静 脉 曲 张 的 再 出 血1. 首 次 静 脉 曲 张 出 血 是 TIPS治 疗 的 禁 忌 证 ， 因 为 发 病 和 死 亡 的 风 险 会 增加 。 (证 据 级 别 - )2. TIPS不 能 用 于 预 防 只 出 现 过 一 次 的 食 管 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 的 再 出 血 ，应 该 用 于 控 制 药 物 和 内 镜 治 疗 不 能 控 制 的 出 血 。 (证 据 级 别 -I)3. TIPS可 有 效 预 防 胃 和 异 住 曲 张 静 脉 (包 括 小 肠 、 人 工 瘘 和 肛 门 直 肠 曲 张静

5、 脉 )的 破 裂 再 出 血 ， 也 是 预 防 这 类 的 曲 张 再 出 血 的 首 先 选 方 法 。 (证 据 级 别 - -3) 适 应 证美 国 肝 病 研 究 学 会 (AASLD)实 践 指 南 首 要 适 应 证 ： 预 防 静 脉 曲 张 的 再 出 血4. 对 于 肝 功 能 良 好 的 患 者 出 现 药 物 无 法 控 制 的 静 脉 曲 张 破 裂 再 出 血 时 ，TIPS或 外 科 分 流 手 术 都 是 预 防 再 出 血 适 当 方 法 。 (证 据 级 别 -I)5. 对 于 肝 功 能 较 差 的 患 者 出 现 药 物 无 法 控 制 的 静 脉 曲

6、 张 破 裂 再 出 血 时 ，TIPS预 防 再 出 血 优 于 外 科 分 流 手 术 。 (证 据 级 别 - )6. TIPS用 于 治 疗 门 脉 高 压 胃 病 应 限 于 静 脉 曲 张 破 裂 再 出 血 的 患 者 ， 即 使患 者 已 服 用 B一 受 体 阻 滞 荆 。 (证 据 级 别 - -3) 7. TIPS控 制 伴 随 肝 硬 化 的 胃 窦 静 脉 扩 张 患 者 的 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 无 效 ，TlPS不 能 应 用 于 此 类 情 况 。 (证 据 级 别 - -3) 适 应 证美 国 肝 病 研 究 学 会 (AASLD)实 践 指 南 药

7、 物 和 内 镜 难 以 控 制 的 急 性 食 管 静 脉 曲 张 破 裂 出 血TIPS治 疗 药 物 无 法 控 制 的 急 性 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 有 效 ， 且 TIPS应 优 先 于 外科 治 疗 。 (证 据 级 别 - -3) 适 应 证美 国 肝 病 研 究 学 会 (AASLD)实 践 指 南 肝 硬 化 腹 水 TIPS可 减 少 难 治 性 腹 水 患 者 反 复 穿 刺 大 量 抽 液 的 次 数 。 然 而 ， 由 于TIPS的 疗 效 对 患 者 生 存 率 影 响 尚 无 定 论 以 及 其 容 易 增 加 肝 性 脑 病 的 风险 。 TIPS应

8、适 用 于 不 能 耐 受 反 复 穿 刺 大 量 抽 液 的 患 者 。 (证 据 级 别 -I) 难 治 性 肝 性 胸 腔 积 液 TIPS控 制 肝 性 胸 腔 积 液 有 效 ， 但 仅 用 于 利 尿 药 和 限 盐 治 疗 不 能 控 制的 患 者 。 (证 据 级 别 -II-3) 肝 肾 综 合 征 TIPS治 疗 肝 肾 综 合 征 尚 待 进 一 步 研 究 ， 尤 其 是 对 1型 ， 亟 需 对 照试 验 的 文 献 发 表 。 (证 据 级 别 -3) 适 应 证美 国 肝 病 研 究 学 会 (AASLD)实 践 指 南 布 加 综 合 征1. BCS的患者决定是

9、否行TIPS治疗应基于疾病的严重程度，仅中度和对抗凝治疗无反应者为TIPS的适应证。(证据级别-3)2.轻度BCS患者可行药物治疗，病情严重或出现急性肝功能衰竭的患者行肝移植治疗是最佳选择。(证据级别-3) 静 脉 闭 塞 症 或 者 肝 窦 阻 塞 综 合 征不推荐TIPS治疗静脉闭塞症或者肝窦阻塞综合征。(证据级别-3) 肝 肺 综 合 征 不推荐TIPS治疗肝肺综合征。(证据级别-3) 禁 忌 证 美 国 肝 病 研 究 学 会 (AASLD)实 践 指 南 术 前 准 备择 期 病 人 术 前 准 备1. 心 肺 肝 肾 功 能 检 查 ， 功 能 不 全 者 予 以 纠 正 。2.

10、凝 血 时 间 检 查 ， 不 良 者 予 以 纠 正 。3. 血 常 规 检 查 ， 失 血 性 贫 血 者 应 予 以 纠 正 。4. 肝 脏 彩 色 超 声 检 查 ， 增 强 CT及 三 维 重 建 ， 或 MRI检 查 ， 必 要 时 可 先行 间 接 门 脉 造 影 。 重 点 了 解 肝 静 脉 与 门 静 脉 是 否 闭 塞 ， 二 者 空 间 关 系以 及 拟 建 分 流 道 路 径 情 况 。5. 术 前 3天 预 防 性 应 用 抗 生 素 及 做 肠 道 清 洁 准 备 。 术 前 准 备择 期 病 人 术 前 准 备6. 术 前 2天 低 蛋 白 饮 食 ， 避 免

11、应 用 含 氨 浓 度 高 的 血 制 品 。7. 穿 刺 部 位 备 皮 。8. 术 前 1天 做 好 碘 过 敏 试 验 。9. 术 前 6小 时 , 禁 食 水 。10. 向 患 者 本 人 及 家 属 说 明 手 术 目 的 、 方 法 和 可 能 出 现 的 各 种 并 发 症 并 签署 病 人 知 情 同 意 书 。 同 时 强 调 术 后 长 期 保 肝 、 抗 凝 治 疗 的 必 要 性 ， 以及 随 访 和 分 流 道 再 次 介 入 手 术 修 正 的 重 要 性 。 11. 术 前 给 予 镇 静 ， 必 要 时 可 给 予 止 痛 处 理 。 术 前 准 备急 诊 病

12、人 术 前 准 备急 诊 病 人 应 尽 可 能 完 成 择 期 病 人 的 术 前 准 备 ， 尤 应 行 急 诊 CT以 明 确 肝 脏 及门 脉 血 管 情 况 可 否 行 TIPS， 并 于 术 中 行 间 接 门 脉 造 影 ， 以 确 定 穿 刺 角度 。 操 作 过 程 颈 内 静 脉 穿 刺 术 经 肝 静 脉 门 静 脉 穿 刺 术 肝 内 分 流 道 开 通 术 管 腔 内 支 架 置 入 术 食 管 下 段 胃 底 静 脉 硬 化 栓 塞 术 术 后 处 理1. 注 意 患 者 生 命 体 征 ， 发 现 异 常 及 时 对 症 处 理 。2. 常 规 应 用 广 谱 抗

13、 生 素 以 预 防 感 染 。3. 注 意 肝 肾 功 能 变 化 ， 加 强 保 肝 及 水 化 保 肾 治 疗 。4. 抗 凝 治 疗 36个 月 。5. 降 氨 、 促 代 谢 治 疗 。6. 分 流 道 通 畅 性 的 监 测 ， 推 荐 术 后 分 流 道 留 置 管 早 期 干 预 策 略 。7. 术 后 1 年 内 至 少 应 每 3个 月 做 1 次 分 流 道 的 彩 超 或 血 管 造 影 检 查 ， 以 及时 处 理 分 流 道 的 狭 窄 。 疗 效 判 定 标 准技 术 成 功 标 准肝 内 分 流 道 成 功 建 立 ；管 腔 内 支 架 释 放 准 确 、 展

14、开 程 度 达 到 目 的 要 求 ， 分 流 道 通 畅 ；门 脉 压 力 降 低 至 12mmHg以 下 。临 床 疗 效 判 定 标 准临 床 症 状 缓 解 或 治 愈 。 疗 效 评 价技 术 成 功 标 准肝 内 分 流 道 成 功 建 立 ；管 腔 内 支 架 释 放 准 确 、 展 开 程 度 达 到 目 的 要 求 ， 分 流 道 通 畅 ；门 脉 压 力 降 低 至 12mmHg以 下 。临 床 疗 效 判 定 标 准临 床 症 状 缓 解 或 治 愈 。 疗 效 判 定 标 准目 前 TIPSS的 技 术 成 功 率 可 达 95%100%， 病 死 率 在1%2%。临

15、床 疗 效 非 常 满 意 ， 出 血 控 制 率 为 88%99%， 顽 固 （ 难 治 ）性 腹 水 控 制 率 为 70%左 右 。 并 发 症 及 其 处 理美 国 肝 病 研 究 学 会 (AASLD)实 践 指 南 并 发 症 及 其 处 理TIPS功 能 障 碍 定 义 为 由 于 TIPS支 架 的 闭 塞 或 者 狭 窄 引 起 的 门 静 脉 系 统 减 压 失败 ， 术 前 的 症 状 体 征 再 出 现 如 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 、 胸 腔 积 液 或 腹水 。 当 使 用 裸 支 架 时 ， 血 栓 形 成 的 发 生 率 为 10%15%。 裸 支 架 狭

16、 窄 的 发 生 率 为 18%78%。 覆 膜 支 架 可 使 TIPS后 1年 再 狭 窄 率 降 至 l2%且 并 未 显 著 增 加 肝 性 脑 病 的 发 生。 美 国 肝 病 研 究 学 会 (AASLD)实 践 指 南 关 于 TIPS功 能 障 碍 超 声 结 果 提 示 TIPS功 能 障 碍 或 者 TIPS术 前 的 门 脉 高 压 并 发 症 复 发 是 再次 行 分 流 道 静 脉 造 影 和 介 入 的 适 应 证 。 若 并 发 症 复 发 但 超 声 结 果 “ 正常 ” ， 并 不 能 排 除 TIPS静 脉 造 影 的 需 要 。 (证 据 级 别 -II-

17、2) 当 TIPS使 用 裸 支 架 时 ， 支 架 狭 窄 比 较 常 见 ， 特 别 出 现 在 第 一 年 。 而 多普 勒 超 声 鉴 别 该 类 患 者 缺 乏 敏 感 度 和 特 异 度 。 所 以 TIPS后 每 年 都 应 再次 插 入 导 管 造 影 或 上 消 化 道 内 镜 检 查 ， 尤 其 是 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 的 患者 。 (证 据 级 别 -II-3) ePTFE覆 膜 支 架 相 对 于 裸 支 架 ， 更 能 降 低 TIPS分 流 功 能 障 碍 的 风 险 。 (证 据 级 别 -I) 并发症及其处理 并 发 症 及 其 处 理肝 性 脑 病

18、 TIPS术 后 肝 性 脑 病 的 发 生 与 患 者 术 前 Child-Pugh评 分 呈 正 相 关 ， 评 分 越 高 、肝 功 能 状 况 愈 差 ， 术 后 肝 性 脑 病 的 发 生 率 越 高 。 TIPS术 后 肝 性 脑 病 发 生 率 约 为 25%。 肝 性 脑 病 多 出 现 在 术 后 1 3个 月 ， 多 为 I期 ， 轻 者 可 自 行 恢 复 ， 稍 重 者经 一 般 内 科 治 疗 可 很 快 恢 复 ， 临 床 转 归 良 好 。 感 染 及 排 大 便 不 畅 是 其 主 要 诱 因 。 若 加 强 TIPS术 后 高 危 阶 段 (3个 月 内 )的

19、 预 防 肝 性 脑 病 的 措 施 ， 肝 性 脑 病 发 生 率 可 降 至 4.1%， 即 使 不 能 完 全 避 免 ， 但 临 床 经 过 良 好 ， 并 不 影 响 其 生 存 率 。 小 结 TIPS是 目 前 门 脉 高 压 并 发 症 治 疗 方 案 的 重 要 组 成 部 分 。 TIPS仅 用 于 内 科 治 疗 (即 药 物 治 疗 、 内 镜 治 疗 、 利 尿 治 疗 、 重 复 大 量 腹 腔 或胸 腔 穿 刺 治 疗 )无 效 的 门 脉 高 压 并 发 症 患 者 。 外 科 分 流 和 TIPS治 疗 肝 功 能 较 好 的 患 者 的 曲 张 静 脉 破 裂 再 出 血 是 等 效 的 。 TIPS可 有 效 预 防 曲 张 静 脉 破 裂 再 出 血 也 可 减 少 肝 性 胸 腔 积 液 的 胸 腔 穿 刺抽 液 次 数 或 难 治 性 腹 水 的 大 量 腹 腔 穿 刺 抽 液 的 次 数 。