液体治疗的选择晶体液与胶体液课件.ppt

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1、 重 症 液 体 复 苏 的 基 本 概 念 与 原 则1晶 晶 体 液 在 重 症 液 体 复 苏 的 优 势 与 不 足2 胶 体 液 在 重 症 液 体 复 苏 的 优 势3 1 2 3 减 轻 全 身 性 炎 症 介 质 的 释 放改 善 微 循 环 及 脏 器 灌 注 ， 改 善 组 织 氧 供迅 速 恢 复 有 效 循 环 血 容 量5 良 好 的 安 全 性 ， 不 影 响 下 一 步 治 疗4 减 少 多 脏 器 功 能 不 全 综 合 征（ MODS） 6 为 临 床 治 疗 争 取 时 间核 心 目 的改 善 微 循 环及 脏 器 灌 注 概 念生 理功 能概 念 指 溶

2、液 中 的 溶 质 分 子 或 离 子 均 小 于 1nm， 或 一 束 光 通 过 时 不 出 现 反 射 现 象生 理功 能 晶 体 液 可 扩 充 功 能 性 细 胞 外 液 ， 保 持 细 胞 外 液 容 量 及 维 持 电 解 质 平 衡 。 输 注 后保 留 在 血 管 内 的 比 例 较 少 ， 大 部 分 晶 体 液 会 转 移 到 血 管 外 滞 留 在 细 胞 间 隙 中晶 体胶 体溶 液 中 溶 质 分 子 或 离 子 大 于 1 nm而 在 100 nm以 下 ， 分 子 量 在 10000道 尔 顿 以上 ， 或 一 束 光 通 过 时 出 现 光 反 射 现 象 ，

3、 称 为 胶 体胶 体 液 在 毛 细 血 管 壁 通 透 性 正 常 时 存 留 在 血 管 内 ， 可 提 高 血 管 内 胶 体 渗 透 压 ，维 持 有 效 血 容 量 u 尚 无 大 型 、 前 瞻 性 、 多 中 心 、 随 机 对 照 研 究 结 论 对选 择 复 苏 液 体 的 种 类 提 供 指 导 性 意 见u 胶 体 液 具 有 良 好 的 微 循 环 保 护 及 器 官 灌 注 作 用 ， 是重 症 患 者 液 体 复 苏 的 常 规 选 择u 对 于 危 重 病 人 液 体 复 苏 ， 晶 体 液 由 于 其 价 格 低 廉 及普 遍 可 得 ， 临 床 常 作 为

4、胶 体 液 的 重 要 辅 助 选 择 液 体 复 苏 的 基 本 概 念 与 原 则1晶 晶 体 液 在 重 症 液 体 复 苏 的 优 势 与 不 足2 胶 体 液 在 重 症 液 体 复 苏 的 优 势3 扩 容 有 效（ 静 脉 输 注后 即 达 峰 ） 能 更 好 保 护肾 功 能 过 量 能 很 快 在组 织 和 血 管 之间 重 分 布 价 格 低 廉 优 势 组 织 间 隙 的 水 肿肺 功 能 的 损 伤减 少 毛 细 血 管 内 的 血 流 量l 分 布 容 积 明 显 大 于 胶 体 液l 难 维 持 稳 定 的 容 量 扩 张l 引 起 明 显 的 血 液 稀 释l 导

5、 致 胶 体 渗 透 压 下 降l 达 终 点 指 标 用 量 大l 更 明 显 水 肿 正 常 ： 肺 泡 中 O2与 CO2交 换 O2O2O2O2O2 O2O2肺 泡 血 管H2OH2OH2O H2OH2O H2OH2OH2O H2OH2O肺 水 肿 ： 肺 中 的 水 份 增 加 了 O2 转 移 的距 离 。 同 时 H2O稀 释 了 O2 ,导 致 O2 不 能输 送 入 血 管O2O2O2O2O2 O2O2肺 泡 血 管 O2O2O2O2 020406080100120 基 础 值 低 血 容 量 输 入 RL液 毕 30 min 60 min 90 min 240 min微循环

6、血流量 肝 脏 肾 脏 胃 肠 道Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318 *与 限 制 组 相 比 ， P0.05 并 发 症 常 规 组（ N=75） 限 制 组（ N=77）感 染伤 口 感 染吻 合 口 渗 漏 /腹 腔 内 脓 肿肺 炎泌 尿 道 感 染脓 血 症 113521 7*2330心 血 管 6 2肠 梗 阻 2 0*ARDS 2 0死 亡 0 0并 发 症 总 量 32 17并 发 症 病 人 总 数 23 13* Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32 259 143分

7、钟 液 体 复 苏 的 基 本 概 念 与 原 则1晶 体 液 在 重 症 液 体 复 苏 的 优 势 与 不 足2 胶 体 液 在 重 症 液 体 复 苏 的 优 势3 u快 速 补 充 血 容 量 ， 增 加 组 织 灌 注u足 够 的 血 管 内 停 留 时 间u对 凝 血 功 能 无 明 显 的 影 响u改 善 微 循 环 与 组 织 灌 注u体 内 容 易 代 谢 和 排 出u无 过 敏 反 应 和 组 织 毒 性 Anesthesiology, 1995;82:975-982 % Crit Care Med 2006; 34:24562462. 各 扩 容 剂 25ml/kg 输

8、注 12-15分 钟 ， 检 测 3h后 各 扩 容 剂 对 血 容 量 的 影 响* P 0.028血浆容量增加(mL/kg) 121086420 -2 白 蛋 白25 mL/kg 右 旋 糖 苷25 mL/kg明 胶25 mL/kgHES25 mL/kg NaCl25 mL/kg 对 照0 mL/kg 短 时 间 内 快 速 输 入 胶 体 液 ， 较 之 快 速 输 注 晶 体 液 能 更 有 效 增加 血 容 量 和 心 输 出 量 。 ANESTH ANALG.2003;96:1572-7 两 组 受 试 者 分 别 在 15min内 放 血 900ml， 然 后 在 57min内

9、分 别 输 注 乳 酸 林 格 液 或6%羟 乙 基 淀 粉 各 1000ml 606468727680心率（bpm ） 入 选 放 血 后 0 5 10 15 20 25 30 min 乳 酸 林 格 液 6%羟 乙 基 淀 粉 020040060080010001200 1400扩容量（ml ） 0 5 10 15 20 25 30时 间 （ min）P0.001P0.05 毛细血管流量806040200乳酸林格液羟乙基淀粉基线6小时P0.05败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小时后观察其毛细血管流量。 SHOCK 2004；21,：336341 SHOCK 2

10、004；21,：336341 静脉血氧饱和度806040200乳酸林格液羟乙基淀粉基线6小时P0.05败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小时后观察其静脉血氧饱和度。 0 24 48 72 960 10080604020 P=0.003羟乙基淀粉（N=55）乳酸林格液（N=51）非正常中心静脉压患者比例（%） 小时 脓毒症患者，n=106，随机分为6%羟乙基淀粉组和乳酸林格液组，96个小时动态观察中心静脉压（8-12cmH2O为正常） 96小时后羟乙基淀粉组患者中心静脉压基本恢复正常，而乳酸林格组仍有20%的患者未恢复正常N ENGL J MED 2008;358:1

11、25-39 Ml/kg 908070605040302010 0 7.5 15 30 肺毛细血管通透性（ug/g）生理盐水对照羟乙基淀粉乳酸格林液1098764321 0肺损伤评分 生理盐水对照羟乙基淀粉乳酸林格液5P0.01 P0.05 豚鼠，随机分为四组。一组以生理盐水为对照，另四组施盲肠结扎穿刺以造成脓毒症模型，经不同处理后的肺毛细血管通透性及肺损伤评分。Anesthesia 2007；104：624-3015 18016014012010080604020 0 7.5 15 30白介素1-（pg/mg） 生理盐水对照羟乙基淀粉乳酸林格液200 ml/kg 200150100500 7.

12、5 15 30 肿瘤坏死因子（pg/mg）生理盐水对照羟乙基淀粉250 ml/kg P0.01豚鼠，随机分为四组。一组以生理盐水为对照，另四组施盲肠结扎穿刺以造成脓毒症模型，经不同处理后测其炎症细胞因子。 Anesthesia 2007；104：624-30 乳酸林格液 Anesthesiology 2002; 97:46070小鼠，n=21，经脂多糖灌注形成微循环内毒素血症模型，随机分三组，两组分别经羟乙基淀粉、生理盐水输液，另一组不作处理，24小时动态观察功能性毛细血管密度。基线30分钟3小时4小时8小时24小时 200-20-40-60-80-100 -120功能性毛细血管密度（改变%）

13、羟乙基淀粉生理盐水对照P0.05 Anesth Analg.2001;93:405-9. P0.050-40-804080120基 线 术 中 60min 术 中 120min 术 毕 术 后 1天晶 体 与 胶 体 治 疗 组 织 氧 供 差 异与基线差异（% ） 乳 酸 林 格 液 6%羟 乙 基 淀 粉N=42 与 晶 体 液 比 较 ， 胶 体 液可 以 更 好 的 改 善 组 织 氧合 ptiO2。微 循 环 灌 注 改 善 和 上 皮细 胞 肿 胀 减 轻 。 白 蛋白 组 生 理盐 水 组 RR P值28天 内 死 亡 率创 伤 患 者 81/596 59/590 1.36 0.

14、06严 重 脓 毒 血症 185/603 217/615 0.87 0.09急 性 呼 吸 窘迫 综 合 征 24/61 28/66 0.93 0.72SAFE研 究 亚 组 分 析n=6997， 收 入 ICU的 休 克 患 者 ， 随 机 分 为 生 理 盐 水 及 4%白 蛋 白 两组 进 行 扩 容 ， 治 疗 28天 ， 主 要 终 点 为 全 因 死 亡 率 N Engl J Med 2004;350:2247-56 SAFE研 究 表 明 ， 对 重 症 或 创 伤 患 者 晶 胶 疗 效 及 安 全 性 相 似 ，但 对 严 重 脓 毒 血 症 胶 体 有 进 一 步 降 低

15、死 亡 率 的 倾 向白 蛋 白生 理 盐 水存活比率 1.00.90.80.7 0.60.0 0 4 12 16 20 248 28天总 体 原 则 ： 胶 体 为 主 ， 晶 、 胶 并 用 ， 各 尽 其 能研 究 人 群 液 体 比 值Brunkhorst, 2008 严 重 败 血 症 或休 克 羟 乙 基 淀 粉 与 晶 体 1 : 1.3McIntyre, 2008FINESS 感 染 性 休 克 羟 乙 基 淀 粉 与 晶 体 1 : 1.0 胶体液用于重症液体复苏的随机对照研究 晶 体 液 快 速 补 充 细 胞 外 液 但 存 在 诸 多 不 良 反应改 善 微 循 环 及

16、 脏 器 灌 注 是 重 症 液 体 复 苏 的 核心 胶 体 液 扩 量 效 率 高 且 改 善 微 循 环 及 脏 器 灌 注重 症 液 体 复 苏 应 以 胶 体 液 与 晶 体 液 相 结 合 ，但 以 胶 体 液 为 主 要 选 择 （ 建 议 晶 胶 比 ：1:12） 万 汶 人 工 胶 体 研 发 的 前 沿 产 品万 汶 扩 容 效 力 与 安 全 性 的 平 衡 点 容 量 效 力 稳 定 ， 易 于 掌 控 保 护 肾 功 能 不 影 响 凝 血 功 能 过 敏 反 应 发 生 率 低12 万 汶 全 球 唯 一 可 用 于 0-2岁 婴 幼 儿 的 人 工 胶 体3 万

17、汶 的 特 点万 汶 来 自 蜡 质 玉 米 淀 粉 分 子 量 130 KDa， 初 始 扩 容 效 力100%,维 持 时 间 4-6小 时 。 达 到 扩 容 效力 和 安 全 性 的 最 佳 平 衡 点 万 汶 是 唯 一 可 用 于 0-2岁 婴 幼 儿 的 人 工 胶 体 正 因 为 其 卓 越 的 安 全 性 ： 在 欧 洲 ， 2004年 1月 万 汶 获 准 可 以 安 全 地 用 于 儿 童 ； 在 中 国 ， 2004年 12月 万 汶 也 获 准 可 以 安 全 地 用 于 儿 童 ； 而 美 国 FDA于 2007年 12月 更 是 批 准 万 汶 可 以 安 全 用 于 0-2岁 婴 幼 儿 。 万 汶 用 法 用 量l静 脉 输 注l初 始 10-20ml应 缓 慢 输 入 ， 密 切 观 察 患 者 情 况 l每 日 剂 量 、 输 注 速 度 应 根 据 患 者 失 血 量 、 血 液动 力 学 参 数 及 稀 释 效 果 确 定l每 日 最 大 剂 量 50ml/kg