恶性梗阻性黄疸介入治疗及护理

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1、 梗 阻 性 黄 疸 是 由 于 各 种 原 因 引 起 的 胆 汁排 泄 障 碍 ， 从 而 引 起 胆 汁 在 肝 内 淤 积 的一 种 病 变 主 要 表 现 为 全 身 皮 肤 和 巩 膜 黄 染 ， 血 胆红 素 明 显 升 高 （ 以 升 高 为 主 ） 多 伴 有 全 身 其 他 症 状 ， 如 皮 肤 瘙 痒 、 大便 呈 白 陶 土 色 、 尿 黄 等 。 合 并 感 染 者 可 出 现 寒 颤 、 发 热 、 腹 痛 甚至 休 克 症 状 同 时 由 于 胆 汁 不 能 进 入 十 二 指 肠 执 行 消化 功 能 ， 患 者 食 欲 减 退 、 进 行 性 消 瘦 、衰

2、竭 ， 生 活 质 量 十 分 低 下 。 任 何 原 因 使 胆 管 阻 塞 就 会 产 生 梗 阻 性 黄疸 良 性 病 变 和 恶 性 病 变 均 可 引 起 良 性 病 变 常 见 于 胆 管 结 石 、 胆 管 狭 窄 恶 性 病 因 常 见 于 胆 管 癌 、 胰 腺 癌 、 壶 腹癌 、 肝 门 区 转 移 肿 瘤 或 淋 巴 结 等 各 种 恶性 肿 瘤 胆 管 结 石 或 胆 囊 结 石 阻 塞 了 胆 管 ， 造 成胆 汁 无 法 排 入 十 二 指 肠 慢 性 胰 腺 炎 病 人 形 成 胰 头 部 假 性 囊 肿 ，从 外 而 内 压 迫 胆 管 胆 管 因 发 炎 或

3、 手 术 后 造 成 之 狭 窄 其 他 ： 如 罕 见 的 胆 道 出 血 ， 血 块 堵 塞 了胆 管 ， 造 成 黄 疸 ； 胆 道 的 寄 生 虫 等 胆 管 本 身 或 胆 囊 的 恶 性 肿 瘤 （ 胆 管 癌 ） 胰 头 癌 华 特 壶 腹 癌 即 十 二 指 肠 乳 头 癌 肝 门 区 肝 癌 压 迫 胆 管 造 成 的 梗 阻 性 黄 疸 癌 症 病 患 胆 管 旁 之 肿 大 的 淋 巴 结 压 迫 胆管 造 成 胆 管 堵 塞 胆 囊 肝 外 胆 管 解 剖 图 胆 道 是 将 胆 汁 输 送 至 十 二 指 肠 的 管 道 。 胆 汁 排 泄 途 径 ： 肝 细 胞 肝

4、 内 胆 管 肝 左 右 管 肝 总 管 胆 囊 胆 总 管 十 二 指 肠 大 乳 头 十二 指 肠 腔 胆 囊 恶 性 梗 阻 性 黄 疸 的 治 疗 可 分 为 病 因 治 疗 和 对 症治 疗 两 部 分 病 因 治 疗 即 针 对 肿 瘤 进 行 治 疗 ， 对 症 治 疗 主 要指 采 取 各 种 方 法 解 除 黄 疸 由 恶 性 肿 瘤 引 起 的 胆 道 梗 阻 ， 最 有 效 的 治 疗 手段 是 外 科 肿 瘤 切 除 加 胆 肠 吻 合 术 ， 但 部 分 梗 阻性 黄 疸 患 者 ， 往 往 全 身 情 况 较 差 ， 肝 功 能 明 显异 常 ， 不 能 手 术 治

5、 疗 。 经 皮 经 肝 胆 道 穿 刺 引 流术 （ percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD） 是 解除 恶 性 梗 阻 性 黄 疸 的 一 种 姑 息 性 介 入 治 疗 方 法 ，包 括 外 引 流 、 内 外 引 流 和 内 涵 管 引 流 1974年 Molnar和 Stocknm首 先 报 道 采 用 经 皮 穿肝 胆 管 引 流 术 缓 解 恶 性 梗 阻 性 黄 疸 以 来 ， 已 成为 对 该 病 姑 息 治 疗 的 一 种 常 用 方 法 1981年 我 国 施 维 锦 和 范 梅 影 首 先

6、报 道 PTCD 以 后 国 内 外 学 者 作 了 大 量 研 究 ,介 入 技 术 和 介入 器 械 不 断 改 进 和 提 高 ,使 PTCD成 为 目 前 最 常用 的 梗 阻 性 黄 疸 治 疗 手 段 之 一 解 除 胆 道 梗 阻 ， 使 黄 疸 消 退 ， 肝 功 能 恢 复 ， 全身 情 况 改 善 ， 可 延 长 患 者 的 生 存 期 和 提 高 生 活质 量 。 可 能 使 不 能 切 除 的 肝 门 区 肿 瘤 获 得 二 期 手 术 机会 。 为 择 期 手 术 创 造 条 件 ， 将 有 助 于 减 少 治 疗 后 并发 症 ， 降 低 手 术 死 亡 率 介 入

7、 治 疗 :是 指 在 (如 X线 透视 、 CT、 超 声 波 、 磁 共 振 ） 引 导 下 ， 利用 等 精 密 器 械 进 行治 疗 和 获 取 病 理 材 料 的 过 程 其 是 以 微 小 的 创 伤 获 得 与 外 科 手 术相 似 或 更 好 的 治 疗 效 果 分 为 ： 血 管 性 介 入 技 术 非 血 管 性 介 入 技 术 (如 PTCD) 原 发 病 灶 不 能 切 除 的 恶 性 肿 瘤 合 并 梗 阻 性 黄 疸 ,如 胰 腺 癌 、 胆 管 癌 等 。 中 晚 期 肝 癌 造 成 的 梗 阻 性 黄 疸 。 肝 门 区 转 移 性 肝 癌 、 肿 大 淋 巴

8、结 压 迫 肝 总 管 造成 的 梗 阻 性 黄 疸 。 胆 肠 吻 合 口 肿 瘤 复 发 。 十 二 指 肠 乳 头 癌 、 壶 腹 癌 终 末 期 患 者 有 明 显 出 血 倾 向 者 呼 吸 困 难 ， 不 能 很 好 屏 气 配 合 检 查 者 腹 水 贮 留 使 肝 脏 与 腹 壁 分 离 者 穿 刺 路 径 有 占 位 性 病 变 者 或 穿 刺 部 位 感 染 者 碘 、 麻 醉 药 过 敏 者 以 上 除 明 显 出 血 倾 向 经 治 疗 不 能 纠 正 外 均 非 绝对 禁 忌 症 PTCD目 前 主 要 包 括 外 引 流 、 内 引 流 和 内 、 外 引流 三 种

9、 方 法 外 引 流 是 指 通 过 引 流 管 将 胆 汁 引 出 体 外 内 外 引 流 则 是 在 外 引 流 的 基 础 上 将 引 流 管 通 过胆 管 狭 窄 处 送 入 十 二 指 肠 ， 胆 汁 既 可 以 流 入 十二 指 肠 ， 也 可 以 引 流 至 体 外 也 可 植 入 支 架 于 狭 窄 部 位 进 行 内 引 流 ， 避 免 胆汁 等 营 养 物 质 丢 失 ， 有 利 于 改 善 消 化 功 能 一 般 在 右 腋 中 线 第 八 肋 间 进 针 ， B超 引 导下 穿 刺 肝 内 胆 管 。 引 入 导 丝 ， 置 入 引 流 导管 。 见 胆 汁 从 引 流

10、 导 管 流 出 。 用 导 管 的 内固 定 装 置 将 导 管 头 固 定 在 胆 管 内 ， 并 用 蝶形 胶 布 将 导 管 固 定 在 皮 肤 上 ， 连 接 导 管 与引 流 袋 ， 外 引 流 即 告 成 功 单 纯 外 引 流 虽 然 能 达 到 减 压 的 目 的 ， 但大 量 胆 汁 不 能 流 入 十 二 指 肠 而 丧 失 ， 留在 体 外 的 部 分 也 易 造 成 感 染 或 脱 出 内 外 同 时 引 流 的 效 果 优 于 单 纯 外 引 流 操 作 方 法 与 外 引 流 大 致 相 同 ， 不 同 的 是引 流 管 要 进 入 十 二 指 肠 。 单 纯 外

11、 引 流 导管 长 度 25cm， 内 外 同 时 引 流 导 管 长 度40cm 又 称 为 内 涵 管 引 流 ， 主 要 用 于 肝 外 胆 管 癌和 胰 腺 癌 等 恶 性 肿 瘤 引 起 的 胆 管 梗 阻 。 大部 分 为 姑 息 性 治 疗 ， 少 数 病 例 为 肿 瘤 根 治术 作 准 备 用 细 针 作 PTC 后 ， 根 据 病 变 的 范 围 ， 选 择合 适 长 度 和 管 径 的 人 工 内 涵 管 ， 由 对 人 体无 害 的 材 料 如 聚 四 氟 乙 烯 制 成 ， 带 有 侧 孔 穿 刺 成 功 后 ， 注 入 少 量 造 影 剂 确 认 针 管在 胆 管

12、内 ， 即 从 针 管 插 入 微 弯 曲 的 活 动芯 导 丝 ， 使 导 丝 穿 过 狭 窄 段 进 入 十 二 指肠 ， 再 由 导 丝 引 入 8号 导 管 通 过 狭 窄 段 ，用 同 轴 技 术 倒 入 12号 导 管 ， 用 力 扩 张 狭窄 段 ， 拔 除 12号 导 管 。 将 12号 内 涵 管 套在 8号 导 管 外 ， 再 用 12号 导 管 顶 推 内 涵 管， 使 内 涵 管 达 到 预 定 部 位 。 拔 出 12号 导 管 和 导 丝 ， 将 8号 导 管 退 至 内 涵 管 的 上 方， 注 入 造 影 剂 ,观 察 内 涵 管 通 畅 后 ,从 8号导 管

13、内 插 入 导 丝 ,拔 出 8号 导 管 ,另 插 入 略粗 的 外 引 流 导 管 ,其 前 端 位 于 内 涵 管 的 上方 1cm处 ,作 临 时 性 的 外 引 流 714日 。 此时 ， 内 外 引 流 均 起 作 用 ， 外 引 流 的 目 的是 以 较 短 的 时 间 消 除 或 减 轻 黄 疸 ， 达 到目 的 后 即 拔 出 外 引 流 管 ， 靠 内 引 流 行 使功 能 若 置 入 内 涵 管 时 不 行 外 引 流 ， 粘 稠 的 胆 汁可 能 堵 塞 内 涵 管 若 导 管 、 导 丝 或 内 涵 管 不 能 通 过 狭 窄 段 ，则 可 分 期 进 行 ， 即 先

14、 做 外 引 流 ， 隔 3-6日再 做 内 引 流 。 因 此 时 病 变 部 位 的 水 肿 可 能部 分 消 退 ， 较 易 插 入 取 得 成 功 金 属 内 支 架 置 入 技 术 和 经 皮 肝 穿 内 外 引 流 术 相仿 ， 在 导 丝 通 过 狭 窄 段 后 ， 扩 张 进 针 道 ， 再 沿导 丝 导 入 球 囊 导 管 扩 张 狭 窄 段 ， 对 狭 窄 段 做 好标 记 后 换 出 球 囊 导 管 ， 沿 导 丝 置 入 支 架 释 放 系统 ， 在 标 记 的 指 示 下 将 支 架 准 确 置 于 狭 窄 段 ，然 后 再 置 换 入 引 流 导 管 ， 保 留 2

15、4-48小 时 造 影证 实 支 架 通 畅 后 即 可 拔 去 引 流 管 。 置 入 胆 道 支架 ， 可 以 去 除 携 带 的 引 流 袋 ， 减 少 心 理 负 担 和生 活 不 便 ， 提 高 生 活 质 量 据 Nayakama报 道 ， 恶 性 肝 外 胆 管 梗 阻 行 根 治 术或 姑 息 手 术 ， 术 前 行 PTCD使 血 清 总 胆 红 素 低 于86mol/L， 可 使 手 术 死 亡 率 由 28%降 至 8%。 由于 PTCD简 单 实 用 ， 创 伤 性 相 对 小 ， 成 功 率 高 ，疗 效 显 著 、 迅 速 ， 可 重 复 操 作 ， 可 做 长 期

16、 胆 汁引 流 ， 使 之 成 为 恶 性 梗 阻 性 黄 疸 的 重 要 治 疗 手段 ， 甚 至 部 分 取 代 了 外 科 手 术 治 疗 ， 成 为 恶 性梗 阻 性 黄 疸 姑 息 性 疗 法 的 最 佳 选 择 术 前 进 行 血 常 规 、 血 生 化 与 凝 血 酶 原 时 间 检 查 。 必 要 的 影 像 学 检 查 ， 包 括 超 声 、 增 强 CT扫 描 、MRI， 以 了 解 胆 道 梗 阻 的 程 度 和 部 位 ， 梗 阻 的原 因 以 及 相 关 脏 器 的 解 剖 。 尤 其 增 强 CT扫 描 ，对 操 作 中 穿 刺 途 径 和 穿 刺 点 的 选 择

17、以 及 穿 刺 方向 的 把 握 帮 助 较 大 。 对 明 确 或 疑 有 胆 道 感 染 者 使 用 经 胆 道 排 泄 的 抗生 素 。 术 前 向 病 人 说 明 手 术 的 目 的 、 意 义 及 术 中注 意 事 项 ， 争 取 病 人 密 切 配 合 皮 肤 护 理 ： 勿 搔 抓 术 前 常 规 做 造 影 剂 过 敏 试 验 。 术 前 禁 食 4小 时 术 前 半 小 时 肌 注 安 定 10mg 术 前 用 物 准 备 ： 造 影 剂 、 2%利 多 卡 因 、 肝素 、 生 理 盐 水 穿 刺 针 ： COOK18G针 ， 套 管 针 导 丝 扩 张 球 囊 导 管 胆

18、 道 引 流 管 l术 后 需 卧 床 24小 时 ， 每 2小 时 观 察 血 压 和 脉 搏 1次 ， 观 察 1日l观 察 穿 刺 点 有 无 出 血 、 腹 痛 及 上 腹 部 有 无 进 行性 增 大 的 肿 块 及 腹 膜 刺 激 征l注 意 观 察 体 温 ， 术 后 3天 每 日 测 体 温 4次 ， 遵 医嘱 应 用 广 谱 抗 生 素 、 止 血 药 和 维 生 素 K， 注 意补 充 电 解 质 3-5日 ， 必 要 时 给 予 输 血l观 察 皮 肤 、 巩 膜 黄 染 情 况 及 患 者 精 神 状 态 改 善情 况 妥 善 固 定 保 持 引 流 通 畅 观 察 并

19、 记 录 引 流 液 的 量 、 颜 色 和 性 状 预 防 感 染 术 后 5-7日 ， 每 日 用 50-100ml等 渗 盐 水 加庆 大 16万 单 位 冲 洗 1-2次 。 胆 汁 慢 慢 从 墨绿 色 变 清 黄 后 ， 可 以 隔 日 冲 洗 1次 胆 道 感 染l 梗 阻 性 黄 疸 胆 汁 细 菌 培 养 阳 性 率 较 高 ，可 达 40%以 上 PTCD术 后 胆 道 感 染 原 因 很 多 ， 十 二 指 肠 液返 流 及 引 流 不 畅 胆 汁 淤 积 是 造 成 胆 道 感 染的 重 要 原 因 。 临 床 表 现 为 寒 颤 ， 发 热 ， 体温 38-41 ，

20、呈 驰 张 热 。 在 全 身 使 用 抗 生素 基 础 上 加 抗 生 素 液 胆 道 冲 洗 以 保 持 引 流管 通 畅 ， 3-7天 感 染 可 得 到 有 效 控 制 ， 个别 最 终 拔 管 l 是 常 见 并 发 症 之 一 ， 严 重 者 可 导 致 失 血性 休 克 或 者 死 亡l 刺 破 肋 间 动 脉 、 肝 内 或 肝 外 血 管 均 可 引起 出 血 ， 梗 阻 性 黄 疸 患 者 常 常 伴 有 维 生素 K吸 收 障 碍 ， 肝 内 合 成 凝 血 酶 减 少 ，造 成 凝 血 功 能 下 降 ， 可 加 重 出 血l 血 液 可 存 于 腹 腔 内 、 腹 膜

21、 后 、 肝 内 、 肝包 膜 下 等 部 位 ， 也 可 从 穿 刺 点 、 针 管 或引 流 管 流 出 l有 肝 硬 化 者 出 血 机 会 增 多l危 及 生 命 的 肝 内 或 肝 门 处 血 管 损 伤 罕 见 ，仅 个 别 报 道 因 胆 道 出 血 或 腹 腔 大 出 血 而 死亡 。 可 给 予 予 止 血 药 如 立 止 血 肌 肉 注 射 ，或 将 引 流 管 侧 孔 移 至 胆 管 内 ， 出 血 可 停 止 l是 在 PTCD手 术 时 牵 拉 或 刺 激 胆 管 壁 所引 起 的 心 率 减 慢 、 血 压 下 降 甚 至 心 跳骤 停 等 现 象 表 现 为 心

22、率 减 慢 为 60次 /分 以 下 ， 血 压在 正 常 范 围 低 限 ， 医 生 技 术 有 关 ， 给予 退 出 导 丝 ， 暂 停 手 术 操 作 ， 吸 氧 可后 缓 解 l置 管 失 败 ， 引 流 管 近 期 脱 出 ， 穿 刺 针 直接 刺 入 肝 外 胆 管 ， 胆 囊 显 著 扩 张 误 穿 入胆 囊 所 致l表 现 为 全 腹 疼 痛 ， 板 状 腹 ， 腹 肌 紧 张 明显 。 检 查 可 发 现 患 者 出 现 腹 水 ， 使 腹 壁与 肝 脏 出 现 间 隙 肝 表 面 穿 刺 点 胆 汁 漏 人腹 腔 有 关 。 给 予 大 剂 量 抗 生 素 治 疗 ， 症状

23、 未 缓 解 拔 管 l有 发 生 肝 脓 肿 、 胆 汁 瘤 、 气 胸 ， 胆 汁 性胸 腔 积 液 及 急 性 胰 腺 炎 致 死 的 报 道l对 这 些 少 见 并 发 症 应 警 惕 ， 及 时 发 现 ，采 取 措 施 ， 减 少 死 亡 率 长 期 保 留 外 引 流 管 的 自 我 护 理 ：l避 免 提 取 重 物 或 过 度 活 动 ， 以 免 牵 拉 引流 管 而 致 脱 出 。l尽 量 穿 宽 松 柔 软 的 衣 服 ， 以 防 引 流 管 受压 。l忌 盆 浴 ， 沐 浴 时 用 塑 料 薄 膜 覆 盖 引 流 管以 防 增 加 感 染 机 会 。 l隔 日 用 抗

24、生 素 盐 水 冲 洗 一 次 ， 严 格 无 菌操 作 ， 以 防 逆 行 感 染l在 引 流 管 上 标 出 记 号 ， 以 便 观 察 是 否 脱出 ； 每 日 在 同 一 时 间 更 换 引 流 袋 ， 并 记录 引 流 液 颜 色 、 量 和 性 状 ， 若 发 现 引 流管 异 常 ， 突 然 无 液 体 流 出 或 引 流 出 血 性液 体 及 出 现 身 体 不 适 时 ， 应 及 时 就 诊 l保 持 引 流 管 口 皮 肤 清 洁 ， 每 日 用 消 毒 棉球 擦 洗 一 次 ， 局 部 涂 氧 化 锌 软 膏 保 护 皮肤 ， 若 敷 料 浸 湿 应 立 即 更 换l为

25、防 止 导 管 老 化 或 阻 塞 ， 应 每 隔 3个 月 更换 一 次 ， 一 般 能 保 持 4-5个 月l术 后 2周 、 4周 、 3个 月 、 6个 月 、 1年 回 院复 查 胆 红 素 是 血 液 中 红 血 球 的 血 红 素 代 谢 后 的 废弃 物 。 若 是 血 清 中 直 接 胆 红 素 过 高 时 ， 预 示 肝脏 病 变 或 胆 管 阻 塞 等 异 常 讯 息 ， 血 清 直 接 胆 红素 的 数 值 的 高 低 代 表 着 异 常 的 严 重 程 度 胆 红 素 不 能 正 常 地 转 化 成 胆 汁 、 肝 细 胞 发 生病 变 、 肝 细 胞 肿 胀 、 肝 内 的 胆 管 受 压 或 排 泄 胆汁 受 阻 都 会 使 得 血 中 的 直 接 胆 红 素 升 高 ， 进 而发 生 肝 细 胞 性 黄 疸 ;肝 外 的 胆 道 系 统 发 生 肿 瘤或 结 石 ， 胆 道 阻 塞 ， 胆 汁 不 能 顺 利 排 泄 ， 进 而发 生 阻 塞 性 黄 疸 。 谢 谢 ！