急性心梗塞急诊pci治疗新进展.ppt

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1、急 性 心 肌 梗 塞 急 诊 PCI治疗 新 进 展华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 心 内 科 曾 和 松 【 急 性 心 肌 梗 塞 (AMI)】n 急 性 心 肌 梗 塞 ： 指 冠 状 动 脉 急 性 闭 塞 ， 血 流 中 断 ， 所引 起 的 局 部 心 肌 的 缺 血 性 坏 死n 临 床 可 有 持 久 的 胸 骨 后 疼 痛 、 休 克 、 心 律 失 常 和 心 力衰 竭 ， 并 有 血 清 心 肌 酶 增 高 以 及 心 电 图 的 改 变 。 轻 者无 明 显 异 常n 欧 美 多 见 ， 我 国 较 少 。 北 京 、 天 津 及

2、华 北 地 区 较 华 南 ，华 东 稍 多 【 发 病 机 理 】 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 造 成 管 腔 狭 窄 和 心 肌 供 血 不足 ， 而 侧 支 循 环 尚 未 建 立 时 ， 下 列 原 因 加 重 心肌 缺 血 即 可 发 生 心 肌 梗 塞n 冠 状 动 脉 完 全 闭 塞n 心 排 血 量 骤 降n 心 肌 需 氧 需 血 量 猛 增 STEMI急 诊 PCI的 现 状 n 1983年 Hartzler首 次 对 STEMI实 施 急 诊PTCA取 得 良 好 效 果 2009年 AHA/ACC ST段 抬 高 心 肌 梗 死 （ STEMI） 指 南 经 皮 冠

3、 状 动 脉 介 入 治 疗 （ PCI） 指 南 2009年 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 指 南 （ 2009） 2010年 中 国 医 师 协 会 心 血 管 分 会 急 性 ST段 抬 高 心 肌 梗 死 PCI的 专 家 共 识 急 性 STEMI急 诊 PCI的 现 状 胸 痛 中 心 (CPC)绿 色 通 道 就 诊 确 诊就 诊 处 理 (door to needle)就 诊 球 囊 (door to balloon) 理 想 的 治 疗 方 法 应 该 满 足 以 上 4个 方 面 的 要 求时 间 依 赖 的 “ 开

4、 通 血 管 ” 假 说 心 肌 梗 死 急 性 期 的 介 入 性 治 疗n 冠 状 动 脉 内 溶 栓 术n 冠 状 动 脉 内 血 栓 吸 引 术n 急 诊 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内 成 形 术 (PTCA)n 急 诊 PTCA+冠 状 动 脉 内 支 架 植 入 术 (ICS) 2009年 急 性 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断和 治 疗 指 南直 接 PCI 类 推 荐 ：n 如 果 即 刻 可 行 ， 且 能 及 时 进 行 (就 诊 -球 囊 扩 张 时 间 90 min)， 对症 状 发 病 12 h内 的 STEMI或 伴 有 新 出 现 或 可 能 新 出

5、 现 左 束 支 传 导阻 滞 的 患 者 应 行 直 接 PCI。 急 诊 PCI应 当 由 有 经 验 的 医 生 (每 年 至 少独 立 完 成 50例 PCI)， 并 在 具 备 条 件 的 导 管 室 (每 年 至 少 完 成 100例PCI)进 行 (证 据 水 平 A) n 年 龄 75岁 ， 在 发 病 36 h内 出 现 休 克 ， 病 变 适 合 血 管 重 建 ， 并 能在 休 克 发 生 18 h内 完 成 者 ， 应 行 直 接 PCI， 除 非 因 为 患 者 拒 绝 、 有禁 忌 证 和 (或 )不 适 合 行 有 创 治 疗 (证 据 水 平 A)n 症 状 发

6、 作 12 h、 无 症 状 、 血 液 动 力 学 和 心 电 稳 定的 患 者 不 宜 行 直 接 PCI治 疗 (证 据 水 平 C) 新 近 出 现 的 PCI技 术n 易 化 PCI q 溶 栓 易 化 PCI q GP b/ a受 体 抑 制 剂 易 化 PCI q 溶 栓 联 合 GP b/ a受 体 抑 制 剂 易 化 PCIn 转 运 PCI n PCI中 远 端 保 护 装 置 应 用n 急 诊 PCI联 合 自 体 骨 髓 细 胞 移 植 迅 速 、 简 便 再 通 率 50 85 残 余 狭 窄 明 显 再 堵 塞 率 15 25 颅 内 出 血 发 生 率 1 2 部

7、 分 病 人 不 宜 溶 栓 出 血史 过 敏 开 通 率 95 以 上 无 出 血 并 发 症 住 院 期 心 脏 缺 血 事 件 再发 率 低 （ 7 ） 需 要 技 术 、 人 员 、 设 备 开 通 时 间 延 迟 直 接 PTCA 110分 钟 转 院 病 人 221分 钟静 脉 溶 栓 与 介 入 治 疗 的 比 较 发 挥 两 种 方 法 的 优 势 克 服 两 种 方 法 的 局 限 性 希 望 联 合 药 物 和 机 械 再 灌 注 以 达 到 更 大 的 获 益易 化 PCI 联 合 应 用n 抗 血 小 板n 抗 栓n 和 或 减 量 溶 栓 治 疗 可 充 分 利 用

8、药 物 治 疗 的 普 遍 和 迅 速 ， 同 时利 用 PCI进 一 步 改 善 再 灌 注 血 流 ， 防 止 血 管 再闭 塞 易 化 PCI策 略 溶 栓 易 化 PCIn PACT试 验 比 较 了 直 接 PTCA和 半 量 阿 替 普 酶 联合 PTCA的 效 果 50mg rt PA+即 刻 PCI 与 直 接 PCI 的 IRA 开 通率 相 仿 ,但 前 者 更 有 利 于 左 室 功 能 的 恢 复 ， 提 示 及早 进 行 溶 栓 治 疗 可 以 使 IRA 开 通 时 间 提 前 ,更 有 利于 心 肌 的 保 护 和 限 制 梗 死 面 积 有 利 于 治 疗 组

9、有 利 于 对 照 组Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32. 0.01 0.02 0.05 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 20 50 100 15,651合 计 20642002ESPRIT 1072002Tamburino 892002Petronio 10462002CADILLAC-PCI 10362002CADILLAC-支 架 3002001ADMIRAL 4012000ISAR2 27921999EPILOG 2251999ERASER 16031999EPISTENT 4831998RAPPORT 21

10、411998RESTORE 12651997CAPTURE 20991997EPIC 患 者 数时 间试 验 GP b/ a受 体 抑 制 剂 易 化 PCI 溶 栓 联 合 GP b/ a受 体 抑 制 剂 易 化 PCIn GP b/ a受 体 抑 制 剂 改 善 AMI临 床 后 果 的早 期 试 验 ， 促 使 人 们 考 虑 联 合 溶 栓 和 GP b/ a受 体 抑 制 剂n TIMI-14、 GUSTO-V、 SPEED、 INTRO-AMI等 试 验 分 别 联 合 阿 替 普 酶 、 瑞 替 普 酶 或 链 激 酶联 合 阿 昔 单 抗 或 依 替 巴 肽 。 这 些 试

11、验 结 果 显 示联 合 用 药 可 获 得 更 多 的 TIMI 3级 血 流 和 更 少 的联 合 终 点 事 件 对 在 无 PCI条 件 的 医 院 就 诊 的 患 者 ， 转 院 行PCI是 否 可 行 ？转 运 PCI 多 项 比 较 溶 栓 和 转 院 PCI的 试 验 LIMI、 PRAG UE I57:444451. 慢 复 流 或 无 复 流 现 象 的 治 疗： 如 钙 拮 抗 剂 、 硝 酸 酯 类 、 尼 可 地 尔 、硝 普 钠 冠 状 动 脉 内 注 射 ， 可 部 分 逆 转 无 复 流 。 钙 拮 抗剂 常 用 维 拉 帕 米 0.5-1.O mg冠 状 动

12、脉 内 注 射 ( b， C)。硝 酸 酯 类 作 为 一 氧 化 氮 的 供 体 ， 主 要 扩 张 内 径 大 于300um的 微 血 管 ， 在 无 复 流 时 冠 状 动 脉 内 注 入 硝 酸 酯类 药 物 对 微 血 管 作 用 很 小 ， 但 可 预 防 、 治 疗 无 复 流 伴随 的 冠 状 动 脉 痉 挛是 一 种 嘌 呤 核 苷 ， 具 有 广 泛 心 血 管 效 应 。 通过 导 管 内 弹 丸 注 射 腺 苷 (30-60ug)可 使 部 分 患 者 血 流恢 复 至 TIMI 3级 ( b， C) 在 严 重 无 复 流 患 者可 稳 定 血 液 动 力 学 左 主

13、 干 病 变 (1eft main coronary artery， LMCA)防 治n 左 主 干 病 变 是 指 冠 状 动 脉 造 影 左 主 干 狭 窄 程 度50%的 病 变n 在 冠 脉 造 影 异 常 的 患 者 中 ， 左 主 干 病 变 约 占 3 5 左 主 干 病 变 (1eft main coronary artery， LMCA)防 治n 分 为 和指 曾 经 行 冠 状 动 脉 搭 桥 术 ，目 前 冠 状 动 脉 一 支 或 多 支 血 管 主 干 的 血 管 桥 通畅 ； 或 LMCA病 变 自 身 存 在 右 冠 向 左 冠 的 良 好侧 支 循 环 指 不

14、存 在 移 植 血 管 桥 和 自身 的 侧 支 循 环 n 随 着 药 物 洗 脱 支 架 广 泛 应 用 于 介 入 治 疗 ， LMCA病 变 已 不 是 CABG的 “ 绝 对 领 地 ”n Park等 研 究 表 明 ， 经 严 格 选 择 (LVEF40 )的ULMCA病 变 患 者 支 架 术 是 安 全 和 可 行 的 ， 他 们对 42例 患 者 100 支 架 置 入 成 功 ， 无 亚 急 性 血 栓并 发 症 ， 再 狭 窄 发 生 率 22n 从 2002年 到 2004年 欧 美 国 家 LMCA病 变 患 者 接 受PCI治 疗 的 比 例 明 显 升 高 ， 其

15、 中 美 国 从 17 上 升到 21 ， DES的 使 用 率 高 达 74.5 n 然 而 ， 尽 管 介 入 治 疗 使 一 部 分 非 保 护 性 LMCA病 变 患者 1年 内 主 要 心 血 管 不 良 事 件 发 生 率 显 著 降 低 。 但 对于 左 室 功 能 不 全 (左 室 射 血 分 数 40 )， LMCA较 短(8 mm)， 严 重 钙 化 ， LMCA远 端 分 叉 病 变 伴 左 室 功能 不 全 的 患 者 远 期 疗 效 仍 不 能 令 人 满 意n 2009 年 中 国 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 指 南 将 经 选 择 的无 保 护 左 主

16、 干 病 变 列 为 b 类 适 应 症 推 荐 ， 鉴 于 DES较 BMS明 显 减 少 靶 血 管 血 运 重 建 等 心 脏 不 良 事 件 ，经 选 择 的 无 保 护 左 主 干 病 变 行 PCI治 疗 时 建 议 使 用DES（ a类 推 荐 ， 证 据 水 平 B类 ） n 对 于 ULMCA患 者 的 治 疗 究 竟 选 择 PCI治 疗 或CABG治 疗 ， 综 合 2008年 ESC发 布 的SYNTAX试 验 及 2009年 公 布 的 中 国 PCI指 南 ，总 体 上 ULMCA治 疗 首 选 CABG。 支 架 置 人 术可 考 虑 用 于 LMCA病 变 有

17、局 限 性 狭 窄 的 患 者 ，特 别 是 那 些 有 外 科 手 术 禁 忌 的 患 者n 可 以 说 PCI治 疗 ULMCA取 得 了 一 些 突 破 ， 但尚 未 整 体 达 到 CABG治 疗 的 临 床 效 果 小 结n PCI 作 为 AMI 的 一 种 有 效 再 灌 注 手 段 , 能 进 一步 改 善 近 期 及 远 期 临 床 预 后 , 特 别 是 与 静 脉 注射 血 小 板 受 体 拮 抗 剂 和 ( 或 ) 溶 栓 剂 联 合 使 用时 效 果 最 佳 , 是 AMI 再 灌 注 治 疗 的 首 选 手 段 , 新 介 入 技 术 的 开 展 为 AM I 介 入 治 疗 提 供 了 更多 的 选 择n 没 有 最 好 , 只 有 更 好 , 在 AMI再 灌 注 治 疗 方 面 肯定 会 有 更 多 、 更 好 的 多 种 疗 法 联 合 的 方 案 出 现 , 我 们 期 待 着 AMI 再 灌 注 治 疗 领 域 内 新 的 革 命