急性失血性休克液体复苏中国专家共识.ppt

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1、成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 背 景 （ 一 ）我 国 每 年 发 生 创 伤 患 者 约 350万 Shock 2006;28:322-331创 伤 所 致 死 亡 中 1/3是 由 急性 失 血 性 休 克 引 起急 性 失 血 性 休 克 是 临 床 常 见 的 急 危 重症 ， 是 一 种 危 及 生 命 的 紧 急 状 态 ， 也是 休 克 最 常 见 类 型 。 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 背 景 （ 二 ）急 性 失 血 性 休 克 早 期 扩 容 策 略 观点 和 意 见 尚 未 统 一 急 性 失 血 性 休 克 早 期 如 何 选 择 不同 性 质

2、 液 体 扩 容 观 点 和 意 见 尚 未统 一 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 背 景 （ 三 ）急 性 失 血 性 休 克 早 期 扩 容 策 略 缺 乏 大 规模 的 临 床 研 究 临 床 医 生 对 于 救 治 急 性 失 血 性 休 克 扩 容 策略 缺 乏 明 确 的 指 导 ， 具 有 一 定 的 盲 目 性 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 急 诊 科 面 临 更 多 挑 战 :背 景 （ 四 ）u 急性失血性休克临床病情变化迅速，u 死亡率较高u 急性失血性休克病理生理表现复杂u 如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MOD

3、S）等临床综合征 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 急 性 失 血 性 休 克 液 体 复 苏 中 国 专 家 共 识 讨 论 会 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 制 定 共 识 的 目 的三 个 方 面规 范 急 性 失 血 性 休 克 的 早 期 液 体 复 苏指 导 各 级 医 院 医 师 临 床 实 践帮 助 急 诊 专 科 和 非 急 诊 专 科 医 师 及 时审 慎 的 做 出 评 估 及 治 疗 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 国 内 外 相 关 指 南 (5个 ） 严 重 脓 毒 症 和 脓 毒 性 休 克 治 疗 指 南 （ 2008） 成 人 严

4、 重 感 染 与 感 染 性 休 克 血 流 动 力 学 监 测 与 支 持 指 南 （ 2006） 创 伤 患 者 院 前 液 体 复 苏 指 南 (2009)美 国 严 重 创 伤 出 血 的 处 理 指 南 (2007)欧 洲低 血 容 量 休 克 复 苏 指 南 （ 2007） 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 共 识 的 讨 论 内 容31 监 测 、 复 苏 终 点 及 预 后42 现 场 评 估 与 急 救液 体 复 苏 的 策 略复 苏 液 体 的 选 择 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 急 性 失 血 性 休 克 的 处 理 原 则u快 速 转 运u针 对

5、病 因 止 血u有 效 的 液 体 复 苏 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 急 性 失 血 性 休 克 液 体 复 苏 的 抢 救 流 程快速评估紧急处理液体复苏快速转运至条件较好的EICU或医疗机构高级脏器功能支持 病情再评估 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 失 血 量 的 评 估参数 级 级 级 级失血量（ml） 2000失血量（%） 40心率（次/分） 100 120 140血压 正常 下降 下降 下降 呼吸频率（次/分） 14-20 20-30 30-40 40尿量（ml/hr） 30 20-30 5-15 无尿神经系统 轻度焦虑 中度焦虑 萎靡 昏睡失 血 的 分

6、 级 （ 以 70kg为 例 ） ， 血 容 量 (70 80)=5600mlATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004. 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 现 场 液 体 复 苏 的 策 略2009美 国 创 伤 患 者 院 前 液 体 复 苏 指 南 推 荐 J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402u活 动 性 出 血 或 渗 血 处 置 后 给 予 液 体 复 苏u避 免 使 用 固 定 剂 量 或 持 续 给 液u应 用 小 容 量 复 苏 成都市第六人民医院 国家三级甲等

7、综合医院 现 场 液 体 复 苏 的 策 略对 于 现 场 救 治 时 限 制 性 复 苏 或 充 分 复 苏 的 选 择 ，应 综 合 判 断 。u出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在70-90 mmHg，出血控制后进行积极容量复苏 u颅 脑 损 伤 的 失血 性 休 克 患 者 、老 年 患 者 及 高血 压 患 者 应 避免 限 制 性 复 苏 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 现 场 液 体 复 苏 的 策 略 急 性 失 血 性 休 克 早 期 采 用 限 制 性 复 苏 策 略时 ， 应 用 小 容 量 复 苏 （ 小 剂 量 高 渗 /高 张 盐

8、 液 ）减少抢救的输液用量，快速（35 min内）恢复失血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 复 苏 液 体 的 选 择 高 渗 溶 液高 渗 高 胶 溶等 渗晶 体 溶 液 胶 体 溶 液 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 复 苏 液 体 的 选 择2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确2007欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。多样性等原因，很难得出明确结论。但 是 指 南 提 出 高 渗 溶 液 治 疗 结 果更 具 有 前 景 。 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 复 苏 液 体

9、 的 选 择 J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402 美 国 创 伤 患 者 院 前 液 体 复 苏 指 南 (2009)但 推 荐 小 容 量 复 苏250ml,7.5%高 渗 盐 水 。 没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 复 苏 液 体 的 选 择严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）低血容量休克复苏指南（2007）u复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。u国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和

10、人工胶 体（羟乙基淀粉）的前景均看好。 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 等 渗 晶 体 溶 液目 前 等 渗 溶 液 主 要 为 平 衡 盐 溶 液 和 生 理 盐 水 溶 液u平 衡 溶 液 为 目 前 复 苏时 最 常 用 的 液 体 u但 等 渗 溶 液 扩 容 效 能及 持 久 性 不 佳u现 场 救 治 时 不 具 有 普适 性u容 易 增 加 组 织 水 肿 和肺 水 肿 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 胶 体 溶 液 扩容效能强 扩容时间持久 所需液体量少 组织水肿轻 肾小球滤过率下降 凝血障碍胶 体 溶 液 主 要 包 括 白 蛋 白 和 人 工 合 成 胶

11、 体 （ 羟 乙 基 淀 粉 溶 液 ） 胶 体 液 的 选 择 应 充 分 权 衡 扩 容 能 力 及 安 全 性 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 高 渗 溶 液 高渗盐水溶液的扩容效能远大于等渗晶体溶液 降低脑损伤患者的颅内压 改善细胞免疫功能及 机体内炎症反应 但复苏持久性差 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 高 渗 高 胶 溶 液 小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点更快速、更强效、更长久的复苏效果改善微循环、调节休克复苏过程中的炎症反应 容量小、便于携带 成都市第六人民医院

12、 国家三级甲等综合医院 贺 苏 作 用 机 制 血 管 内 间 隙 细 胞 内ATP 7.2%Nacl注 射 液产 生 了 渗 透 梯 度 促 进 体液 进 入 血 管 内6%HES200/0.5 延 长 体 液 在 血 管 内 的 维持 时 间 ， 产 生 扩 容 效 力+ 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 小 容 量 复 苏 对 微 循 环 的 影 响内 皮 细 胞 组 织 间 隙 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 小 容 量 复 苏u 临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。u 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。u 对于非控制性出血性

13、休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 小 容 量 复 苏 （ SVR） 的 优 势 获 得 血 液 动 力 学 稳 定 所 需 的 容 量 更 小 节 省 时 间 减 少 休 克 导 致 的 内 皮 细 胞 水 肿 优 化 微 循 环 减 少 缺 血 再 灌 注 损 伤 改 善 预 后 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 贺 苏 的 临 床 应 用 -院 前 急 救 目 的 ： 观 察 院 前 复 苏 和 转 移 到 急 诊 科 途 中 使 用H yperH AES进 行 的 可 行 性 和 血 流 动 力 学 效 果

14、。 研 究 设 计 ： 采 用 前 瞻 、 随 机 、 对 照 的 临 床 试 验 35名 出 血 性 休 克 患 者 院 前 和 转 移 途 中 初 始 输 注 250ml贺 苏 随 即 使 用 胶 体 和 或 晶 体 进 行 传 统 的 容 量 替 代 治 疗 Mols et al. JEUR 1999; 3: 99104. 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院使 用 H yperH AES获 得 血 流 动 力 学 稳 定 需 要 的 额 外 容 量 较 少 结 果 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 结 果更 快 地 向 医 院 转 运 ： 时 间 就 是 生 命 成都市第六

15、人民医院 国家三级甲等综合医院 后 续 液 体 复 苏 的 选 择晶 体 液 输 血 治 疗胶 体 液 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 液 体 复 苏 的 原 则临 床 实 践 中 ， 应 根 据 患 者 的 具 体 病 情 ， 选 择 液 体类 型 、 用 量 及 晶 体 液 与 胶 体 液 的 比 例 成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院 急 性 失 血 性 休 克 液 体 复 苏 简 要 流 程急性失血性休克可控性出血 不可控性出血SBP目标值为90 mm hg早期小容量复苏：6%羟乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化钠250ml 充分容量复苏：晶体+等渗胶体羟乙基淀粉130/0.4氯化钠 SBP目标值为70-90 mm hg早期小容量复苏： 6%羟乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化钠250ml （静滴直到SBP70 mmHg）序贯 控制出血后序贯 限制性液体复苏