ICU个案护理课件.pptx

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1、 ICU 钟 鸣 2018年 7月 个 案 护 理 回 顾 急 腹 症 相 关 知 识 提 高 对 急 腹 症 病 人 的 观 察 能 力 完 善 对 临 床 护 理 文 书 的 书 写 本 次 讨 论 参 考 书 籍 患者 李XX ，女，74岁， 因上腹疼痛2天加重5h于11月20日 门诊以“腹痛待查”收住内科，以剑突下痛明显，评分：9分，呈突发性，无放射痛，感恶心，未呕吐，伴纳差、乏力。既往史：因胃穿孔行胃修补术后5年。入院体检：T 35.0 P 100次/分 R 22次/分 BP 85/62mmHg，HR100次/分，贫血貌。腹平软，剑突下疼痛，无反跳痛。初步诊断：1、腹痛疾患：胆道疾患

2、？ 2、休克待查：感染性休克？诊疗计划: 护胃护肝抗感染,完善检查.病 历 简 介 辅 助 检 查时间 项目 结果 范围 0：52 HGB 86（110-150） 尿素氮 12.8(2.5-6.2) 肌酣 143(30-130) 血小板 533（100-300） PT/APTT 正 常 上 限WBC 19.8*109/L 中性粒细胞 血淀粉酶 正常1：02 腹部平片 未见异常胸片 双下肺纹理增强紊乱，右侧胸腔积液1:36 EKG Af 治 疗 经 过 03： 20 11.21 03:25 患 者 转 入 ICU。 T不 升 HR36次 /分 BP66/46 昏 迷 ，双 瞳 孔 2mm， 反

3、射 消 失 ， 氧 饱 和 度 低 ， 立 即 行 气 管 插 管 ， 呼 吸机 辅 助 呼 吸 。 多 巴 胺 去 甲 肾 维 持 血 压 。 予 阿 托 品 1mg静 推 后 心率 上 升 到 正 常 ， 留 置 尿 管 。03:30 患 者 心 率 再 次 下 降 ， 立 即 行 胸 外 心 脏 按 压 等 抢 救 措 施 。04:11 患 者 瞳 孔 已 经 散 大 固 定 ， 无 尿 。 经 与 家 属 沟 通 病 情 后 ， 家 属要 求 放 弃 治 疗 ， 出 院 。治 疗 经 过 1、 腹 痛 常 见 于 哪 些 疾 病 ？2、 对 于 腹 痛 待 查 的 病 人 ， 在 处

4、理 过 程 中应 注 意 些 什 么 ？讨 论 腹 痛 的 常 见 病 因 腹 痛 的 病 因 主 要 为 腹 腔 脏 器 的 病 变 所 致 1.炎 症 ： 急 性 胃 炎 、 急 性 肠 炎 、 胆 囊 炎 、 胰 腺 炎 、 腹 膜 炎 等 . 2.穿 孔 ： 胃 穿 孔 、 肠 穿 孔 、 胆 囊 穿 孔 等 。 3.阻 塞 和 扭 转 ： 肠 梗 阻 、 胆 道 结 石 梗 阻 、 胆 道 蛔 虫 症 、 输 尿 管 结 石 梗阻 、 急 性 胃 扭 转 、 大 网 膜 扭 转 及 卵 巢 囊 肿 扭 转 等 。 4.破 裂 ： 异 位 妊 娠 破 裂 、 卵 巢 囊 肿 破 裂 、

5、 脾 破 裂 、 肝 癌 结 节 破 裂 等 5.血 管 病 变 ： 肠 系 膜 动 脉 血 栓 形 成 、 腹 主 动 脉 瘤 、 脾 梗 塞 、 肾 梗 塞 等。 6.其 他 ： 肠 痉 挛 、 急 性 胃 扩 张 、 经 前 紧 张 症 等 。 腹 痛 的 常 见 病 因 腹 外 脏 器 与 全 身 性 疾 病 为 腹 痛 的 常 见 疾 病 原 因 1.胸 部 疾 病 ： 急 性 心 肌 梗 塞 、 急 性 心 包 炎 、 大 叶 性 肺 炎 、 胸 膜 炎、 带 状 疱 疹 等 。 2.变 态 反 应 性 疾 病 ： 腹 型 紫 癜 症 、 腹 型 风 湿 热 等 。 3.中 毒 及

6、 代 谢 性 疾 病 ： 铅 中 毒 、 血 紫 质 病 等 。 4.神 经 精 神 系 统 疾 病 ： 腹 型 癫 痫 、 神 经 官 能 症 等 。 外科急腹症 内科急腹症腹痛最早出现且是最主要症状 腹痛非最早出现且非最主要症状先腹痛后发热 先发热后腹痛腹痛最突且少伴发其他症状 腹痛非最突且多伴发其他症状腹痛程度严重，病变部位及压痛点明确且拒触 腹痛程度较轻，虚痛无拒触腹式呼吸受限制或消失 腹式呼吸不受限制，未消失腹膜刺激征明显 腹膜刺激征不明显 急 腹 症 的 鉴 别 诊 断1、 消 化 性 溃 疡 急 性 穿 孔 ： 有 较 典 型 的 溃 疡 病 史 ， 腹 痛 突 然 加 剧 ，腹

7、 肌 紧 张 ， X线 可 见 膈 下 游 离 气 体2、 胆 石 症 、 胆 囊 炎 ： 常 有 胆 绞 痛 史 ， 疼 痛 位 于 右 上 腹 ， 常 放 射 至 右肩 部 ， Murphy征 阳 性 ， 重 症 急 性 胆 管 炎 常 表 现 为 Reynolds五 联 症 : 腹痛 ， 寒 战 、 高 热 ， 黄 疸 ， 中 毒 性 休 克 和 意 识 障 碍 ， B超 及 X线 胆 道 造 影 可 明 确 急 腹 症 的 鉴 别 诊 断 3、 心 肌 梗 塞 ： 常 有 冠 心 病 史 ， 胸 痛 ， 部 份 表 现 为 上 腹 部 突 发 疼 痛 ，疼 痛 后 24-48小 时 出

8、 现 发 热 ， WBC， 多 见 于 中 老 年 ， 向 左 肩 或 双 臂内 侧 部 位 放 射 。 常 伴 有 恶 心 ， 早 期 即 可 出 现 休 克 。 上 腹 部 或 有 轻 度 压痛 、 但 无 肌 紧 张 和 反 跳 痛 ， 心 脏 听 诊 可 有 心 律 紊 乱 。 EKG可 显 示 ， 血清 心 肌 酶 谱 。 4、 急 性 肠 梗 阻 ： 阵 发 性 腹 痛 ， 腹 胀 呕 吐 肠 鸣 音 亢 进 无 排 气 ， 腹 部 X线 可 见液 气 平 面 急 腹 症 的 鉴 别 诊 断5、 急 性 胰 腺 炎 ： 急 性 上 腹 痛 、 恶 心 、 呕 吐 发 并 早 期 出

9、 现 休 克 或 多 脏器 功 能 不 全 综 合 征 。 上 腹 压 痛 或 伴 有 肌 紧 张 、 反 跳 痛 ， 血 胰 酶 增 高 ，但 血 清 淀 粉 酶 的 升 高 常 在 发 病 后 6至 8小 时 后 ， 48h达 高 峰 ， 后 逐 渐 降至 正 常 ， 重 症 病 人 血 、 尿 淀 粉 酶 或 明 显 升 高 或 不 升 高 ， CT为 金 标 准。 胸 、 腹 主 动 脉 夹 层 是 由 于 胸 、 腹 主 动 脉 内 膜 破 裂 而 外 层 尚 完 整 ， 高 压 的 血 流 在 主 动 脉 内、 外 层 之 间 形 成 夹 层 。 病 人 多 有 高 血 压 病 史

10、 ， 表 现 为 胸 部 或 腹 部 剧 烈疼 痛 ， 而 腹 部 检 查 可 无 明 显 体 征 。 及 时 做 胸 、 腹 部 增 强 CT、 血 管 造影 或 磁 共 振 血 管 成 像 检 查 有 助 于 诊 断 。 临 床 观 察 ： 双 上 肢 BP、 P 腹 痛 待 查 病 人 处 理 注 意 事 项 l、 严 密 的 反 复 观 察 与 检 查 ， 认 真 全 面 的 分 析 。 监 测 ： T、 P、 R、 BP神 志 、 表 情 、 腹 痛 情 况 及 二 便 等 。 监 测 各 脏 器 功 能 ， 做 相 关 检 查 ： 如 ： 腹 股 沟 区 检 查 、 直 肠 指 检

11、 、 腹腔 穿 刺 、 化 验 、 B超 、 X线 、 CT、 腹 腔 镜 。 2、 观 察 期 间 ： 禁 食 ， 慎 用 吗 啡 类 止 痛 药 ， 禁 泻 、 禁 灌 肠 ， 禁 热 敷 ，加 强 支 持 治 疗 ， 防 休 克 ， 有 效 控 制 感 染 。 3、 严 格 掌 握 非 手 术 与 手 术 指 征 。 观 察 期 间 若 病 情 加 重 ， 腹 膜 炎 症 逐渐 明 显 或 疑 有 活 动 性 出 血 等 ， 应 立 即 剖 腹 探 查 讨 论3、 该 病 人 的 昏 迷 原 因 可 能 是 什 么 ？ 休 克 ？ 讨 论 4、 针 对 该 患 者 的 情 况 ， 你 的

12、 护 理 诊 断 是 什 么 ？ 应 该 重 点 观 察 哪 些 内 容 ？ 并 采 取 哪 些 措 施 ？ 护 理 诊 断 疼 痛 ： 与 内 脏 器 官 受 刺 激 有 关 休 克 ： 与 血 容 量 不 足 有 关 感 染 ： 与 疾 病 有 关 焦 虑 ： 与 以 治 疗 效 果 不 够 显 著 有 关 恐 惧 ： 与 担 心 疾 病 预 后 有 关 意 识 障 碍 ： 与 微 循 环 障 碍 ， 大 脑 缺 氧 有 关 清 理 呼 吸 道 无 效 ： 与 意 识 障 碍 ， 吞 咽 咳 嗽 反 射 消 失 有 关 气 体 交 换 受 损 ： 与 微 循 环 障 碍 ， 呼 吸 功 能

13、 减 弱 有 关 潜 在 并 发 症 ： DIC、 误 吸 、 继 发 感 染 、 营 养 失 调 、 皮 肤 完 整 性 受 损 观 察 重 点 腹 痛 ： 性 质 、 部 位 、 范 围 、 程 度 、 有 无 压 痛 反 跳 痛 及 排 便 情 况 。 休 克 ： 精 神 状 态 、 皮 肤 温 度 /色 泽 （ SPO2） 、 血 压 /脉 压 差 、 脉 博、 尿 量 、 呼 吸 、 体 温 气 道 ： 是 否 通 畅 、 SPO2 各 项 检 查 结 果 ： 心 肺 脑 肝 肾 的 功 能 变 化 护 理 措 施 呼 吸 支 持 、 气 道 管 理 建 立 静 脉 通 路 （ CV

14、C） ， 补 充 血 容 量 血 流 动 力 学 监 测 、 心 电 监 护 尽 早 使 用 抗 生 素 抗 感 染 腹 部 指 征 观 察 ， 胃 肠 减 压 留 置 导 尿 ， 记 出 入 量 保 暖 、 心 理 支 持 安 全 防 护 ： 脱 管 、 压 疮 、 坠 床 、 窒 息 讨 论5、 书 写 护 理 抢 救 记 录 的 注 意 事 项 ？ 针 对这 个 病 人 情 况 ， 我 们 的 护 理 记 录 存 在 哪些 问 题 ？ 应 该 怎 么 记 录 ？ 治 疗 经 过 03： 20 有 关 抢 救 记 录 注 意 事 项 抢 救 记 录 ： 患 者 病 情 危 重 ， 采 取

15、抢 救 措 施 时 做 的 记 录 。 抢 救 记 录 规 范 要 求 ： 当 患 者 出 现 病 情 危 重 或 紧 急 情 况 时 。 值 班 或经 治 医 生 应 千 方 百 计 、 分 秒 必 争 的 投 入 到 抢 救 工 作 。 注 意 事 项 ： 因 抢 救 未 能 及 时 书 写 病 历 的 ， 在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 据 时 补 记 ， 并 加 以 注 明 。 抢 救 时 间 具 体 到 分 钟 。 护 理 记 录 书 写 规 范 及 时 、 准 确 、 客 观 、 真 实 记 录 患 者 的 神 志 、 精 神 、 病情 变 化 （ 主 诉 、 症 状 、 体

16、 征 ） 、 抢 救 经 过 、 特 殊 检 查 、 主要 用 药 、 根 据 医 嘱 或 者 患 者 病 情 变 化 采 取 的 护 理 措 施 以 及治 疗 处 理 后 的 效 果 和 患 者 的 皮 肤 、 卧 位 、 心 理 状 况 ， 饮 食、 睡 眠 、 大 小 便 、 出 入 液 量 和 各 种 引 流 管 是 否 通 畅 ， 引 流液 的 颜 色 、 性 质 和 量 。 护 理 文 书 可 能 存 在 的 问 题 及 时 性 ： 休 克 病 人 对 生 命 体 征 观 察 时 限 ？ （ 护 理 常 规 ： 15-30分 钟 测 量 P、 R、 BP一 次 ） 真 实 性 ：

17、入 科 时 有 SPO2记 录 ， 但 记 录 行 心 电 监 护 为 0： 00 医 护 一 致 性 ： 血 压 医 85/62， 护 85/60 完 整 性 ： 如 患 者 体 温 不 升 ， 其 保 暖 措 施 未 行 记 录 ， 腹 痛 的 性 状 无 描 述 ， 用 药后 无 反 馈 。 护 理 观 察 记 录 不 全 ： 如 病 人 昏 迷 ， 无 瞳 孔 观 察 记 录 及 血 压 的 记 录 ， 未 行 抢 救记 录 （ 可 能 未 行 特 殊 抢 救 措 施 ， 体 现 不 了 抢 救 的 及 时 性 ， 转 科 过 程 病 人 病 情及 处 置 无 ） 讨 论 6、 多 巴

18、 胺 使 用 过 程 中 应 注 意 些 什 么 ？ 1.静 脉 通 道 的 选 择 ： 尽 量 单 通 道 ， 有 深 静 脉 者 优 先 选 用 深 静 脉 的 副 管 ，保 持 药 物 输 注 的 连 续 性2、 严 防 药 液 外 渗 ： 若 发 现 注 射 部 位 红 肿 疼 痛 ， 应 立 即 更 换 穿 刺 部 位 ， 血管 活 性 药 外 渗 可 导 致 皮 下 组 织 坏 死 。3.严 密 监 测 血 压 的 变 化 ， 并 根 据 血 压 变 化 调 节 剂 量 ， 以 防 血 压 骤 升 或 骤降 引 起 的 不 良 后 果 。4.使 用 多 巴 胺 时 应 从 低 浓 度 、 慢 速 度 开 始 ， 心 电 监 护 仪 每 5-10分 钟 测 量 血压 一 次 ， 血 压 平 稳 后 每 15-30分 钟 一 次 。 小 结 急 腹 症 在 临 床 上 很 常 见 ， 因 病 因 复 杂 ， 表现 多 样 ， 往 往 也 是 最 难 确 诊 的 疾 病 ， 一 旦误 诊 ， 对 病 人 将 造 成 不 可 估 量 的 危 害 。 很多 时 候 ， 都 需 要 我 们 擦 亮 双 眼 ， 提 高 警 惕、 仔 细 认 真 的 对 待 ！ 当 病 人 把 生 命 交 给 我 们 时 ， 我 们 能 做 些 什 么？ 谢 谢 ！