缺血缺氧性脑病课件.ppt

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1、缺 血 缺 氧 脑 病Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)本 课 件 为 “ 成 人 缺 血 缺 氧 性 脑 病 ” 的 课 件 ， 因 卫 生 部统 编 教 材 内 科 、 神 经 内 科 均 无 该 病 ， 本 文 参考 儿 科 教 材 和 其 他 参 考 资 料 制 作 定 义 由 于 各 种 原 因 引 起 的 部 分 或 完 全 缺 氧 、 脑 血 流 减 少 或暂 停 ， 致 使 脑 损 害 而 引 起 一 系 列 神 经 精 神 异 常 表 现 的一 种 综 合 征 ， 称 为 HIE。 严 重 者 可 造 成 永 久 性 神 经 功 能损

2、害 。 脑 ： 对 缺 氧 缺 血 最 敏 感 的 器 官n 成 人 脑 质 量 仅 占 体 质 量 的 2 % ,n 静 止 时 却 接 受 心 排 血 量 的 15 % ,n 耗 氧 量 占 全 身 总 耗 氧 量 的 20 %; 脑 组 织 内 基 本 没 有 氧 和 营 养 底 物 储 备 ,脑 血 流 一 旦 停 止 ：n 10 s 内 可 利 用 氧 储 备 耗 竭 ,有 氧 代 谢 停 止 ;n 15 s 昏 迷 ;n 2 4 min 无 氧 代 谢 也 停 止 、 不 再 有 ATP 产 生 ; n 4 5min ATP 耗 尽 ,所 有 需 能 反 应 停 止 ;n 4 6

3、min 后 脑 细 胞 发 生 不 可 逆 性 损 伤 。 脑 ： 最 不 堪 一 击 的 器 官n 缺 血 缺 氧 性 脑 病 （ Hypoxic Ischemic Encephalopathy） n 高 血 压 性 脑 病 （ hypertensive encephalopathy）n 肺 性 脑 病 (pulmonary encephalopathy) n 肝 性 脑 病 （ hepatic encepHalopathy） n 肾 性 脑 病 （ nephro-encephalopathy）n 透 析 性 脑 病 （ dialysis encephalopathy）n 尿 毒 症 性 脑

4、 病 （ uremic encephalopathy） n 风 湿 性 脑 病 （ rheumatic encephalopathy 病 因1. 低 氧 性 缺 氧 ： 以 动 脉 血 氧 含 量 减 少 为 特 征 ， PO2降 低 ：呼 吸 道 阻 塞 、 肺 气 肿 、 溺 水 、 呼 吸 肌 麻 痹 、 呼 吸 中枢 抑 制 、 麻 醉 意 外 、 高 山 病2. 贫 血 性 缺 氧 ： 大 量 失 血 、 贫 血 、 碳 氧 血 红 蛋 白 血 症（ 一 氧 化 碳 中 毒 ） 、 正 铁 血 红 蛋 白 血 症 （ 烟 硝 酸 盐中 毒 等 ） ；3. 循 环 障 碍 性 缺 氧

5、（ 缺 血 缺 氧 性 脑 病 Ischemic-Hypoxic Encephalopathy） ： 休 克 、 心 衰 、 心 脏 骤 停 等 4. 组 织 中 毒 性 缺 氧 ： 因 细 胞 氧 化 过 程 破 坏 ， 脑 组 织 无法 利 用 血 氧 所 致 ： 氧 化 物 中 毒 等5. 耗 氧 过 度 性 缺 氧 ： 高 热 或 惊 厥 等 缺 氧 性 脑 病 与 缺 血 缺 氧 性 脑 病没 有 大 的 差 别 ， 基 本 的 病 因 都 是 缺 氧 发 病 机 制n （ 1） 脑 血 流 改 变 ： 1.轻 度 或 慢 性 缺 氧 时 ， 体 内 血 流 重 新 分 配 ， 以

6、保 证 心 、 脑 的 血 液 供 应 。 2.缺 氧 时 间 延 长 ， 第 二 次 重 新 分 配 ， 以 保 证 基 底 节 、 脑 干 、 丘 脑 、 小 脑 足 够 的 血 流 。 大 脑 皮 层 矢 状 旁 区 （ 分 水 岭 区 ， 大 脑 前 、 中 、 后 动 脉 的 边 缘 带 ） 及 其 皮 下 白 质 缺 血 。 3.重 度 缺 氧 使 血 管 自 主 调 节 功 能 失 代 偿 ， 深 部 灰 质 （ 基 地 节 区 ） 发 生 损 伤 。 缺 氧 和 高 碳 酸 血 症 ： 脑 血 管 自 主 调 节 功 能 障 碍 ， “ 压 力 被 动 性 脑 血 流 ” （

7、2） 脑 细 胞 能 量 代 谢 改 变 ： 1.缺 氧 时 细 胞 内 氧 化 代 谢 障 碍 ， 只 能 依 靠 葡 萄 糖 无 氧 酵 解 产 生 能 量 ， 同 时 产 生 大 量 乳 酸 ， 导 致 酸 中 毒 和 脑 水 肿 。 2.钙 内 流 ： 缺 氧 时 钙 泵 活 性 减 弱 ， 导 致 钙 内 流 ， 当 细 胞内 钙 浓 度 过 高 时 ， 受 钙 调 节 的 酶 被 激 活 ， 如 磷 脂 酶 、核 酸 酶 、 蛋 白 酶 等 ， 产 生 一 系 列 的 神 经 细 胞 损 伤 和 破坏 作 用 。 3.氧 自 由 基 的 作 用 ： 缺 氧 缺 血 时 ， ATP降

8、 解 ， 腺 苷 转 变为 次 黄 嘌 呤 ， 在 次 黄 嘌 呤 氧 化 酶 作 用 下 产 生 氧 自 由 基 ，大 量 的 氧 自 由 基 在 体 内 积 聚 ， 损 伤 细 胞 膜 、 蛋 白 质 和核 酸 ， 致 使 细 胞 的 结 构 和 功 能 破 坏 ， 血 脑 屏 障 的 结 构和 完 整 性 受 到 破 坏 ， 形 成 血 管 源 性 脑 水 肿 。 4.兴 奋 性 氨 基 酸 的 神 经 毒 性 作 用 ： 能 量 衰 竭 可 致 钠 泵功 能 受 损 ， 细 胞 外 钾 离 子 堆 积 ， 细 胞 膜 持 续 去 极 化 ，突 触 前 神 经 元 释 放 大 量 的 兴

9、 奋 性 氨 基 酸 （ 谷 氨 酸 ） ，过 度 激 活 突 触 后 的 谷 氨 酸 受 体 ， 导 致 一 系 列 生 化 连 锁反 应 ， 引 起 迟 发 性 神 经 元 死 亡 。 n 5.迟 发 性 神 经 元 死 亡 ： 缺 氧 缺 血 可 引 起 二 种 不 同 类 型的 细 胞 死 亡 ， 即 坏 死 和 凋 亡 ， 缺 氧 缺 血 后 由 于 急 性 能量 衰 竭 造 成 细 胞 坏 死 ， 而 于 数 小 时 后 出 现 迟 发 性 神 经元 死 亡 （ 即 细 胞 凋 亡 ） ， 细 胞 凋 亡 是 HIE神 经 细 胞 死 亡的 主 要 形 式 。 临 床 表 现无 特

10、 异 性可 表 现 为 ：1.意 识 障 碍 ： （ 兴 奋 嗜 睡 昏 睡 ）2.肌 张 力 ： 正 常 减 低 松 软3.癫 痫 发 作4.瞳 孔 改 变 ： 正 常 、 扩 大 、 缩 小 、 不 等 大 ， 光 反 射 迟 钝 或 消 失5.病 程 及 预 后 ： 症 状 持 续 长 ， 预 后 差 ， 病 死 率 高 ， 存 活 者 多 有 后 遗 症 。 取 决 于 缺 氧 的 快 慢 、 程 度 和 持 续 时 间 ， 其共 同 点 为 CNS功 能 的 广 泛 抑 制 ：n 轻 度 无 意 识 障 碍 者 ： 注 意 力 不 集 中 、 判 断 力 下 降 、 运动 不 协 调

11、n 严 重 者 表 现 为 意 识 障 碍 ： 昏 迷 、 植 物 状 态 、 脑 死 亡 急 性 缺 氧 性 脑 病 的 三 个 临 床 阶 段急 性 昏 迷 期 ： 根 据 受 累 部 位 及 程 度 的 不 同 表 现 各 异 ：n 脑 干 上 部 受 损 ： 去 大 脑 综 合 症 ： 四 肢 伸 直 性 强 直 ， 瞳孔 中 度 散 大 ， 对 光 反 射 消 失 。n 脑 干 上 下 部 同 时 损 害 ： 四 肢 肌 肉 明 显 松 弛 ， 角 膜 反 射消 失 ， 呼 吸 不 规 则 。n 通 常 持 续 12周 ， 其 中 37天 最 危 险 急 性 缺 氧 性 脑 病 的

12、三 个 临 床 阶 段去 皮 层 状 态 期 ：n 皮 质 下 及 脑 干 功 能 先 恢 复 ， 皮 质 功 能 仍 处 于 抑 制 状 态 ：无 任 何 意 识 活 动 ， 不 言 ， 不 语 ， 不 动 ， 无 表 情 ， 大 小便 失 禁 ， 对 呼 唤 、 触 压 均 无 反 应 ， 无 任 何 自 主 动 作 ，靠 人 工 进 食 。 对 光 反 射 存 在 ， 角 膜 反 射 存 在 ， 咳 嗽 反射 存 在 。 但 病 人 常 睁 眼 凝 视 ， 知 觉 大 多 丧 失 ， 对 周 围和 自 身 事 物 毫 无 所 知 。 可 有 无 意 识 的 哭 闹 和 防 御 反 应 ，

13、四 肢 肌 张 力 增 高 ， 双 上 肢 屈 曲 内 收 ， 双 下 肢 伸 直 内 旋 ，呈 去 皮 层 强 直 状 态 。 有 明 显 的 睡 眠 觉 醒 周 期 。 n 部 分 13月 进 入 恢 复 期 ， 部 分 成 持 续 性 植 物 状 态 （ 外伤 12月 以 上 ， 其 他 3月 以 上 ） ， 部 分 死 于 并 发 症 。 急 性 缺 氧 性 脑 病 的 三 个 临 床 阶 段恢 复 期 ：n 意 识 活 动 逐 渐 恢 复 ， 言 语 重 新 出 现 ， 智 能 逐 步 好 转 。部 分 死 于 并 发 症 ， 部 分 遗 留 痴 呆 、 肢 体 瘫 痪 等 后 遗

14、症 。 影 像 学 辅 助 诊 断 HIE方 法CT :对 脑 出 血 敏 感 。 可 以 发 现 脑 积 水 。 MR改 变 MR： 对 HIE是 最 敏 感 的 影 像 方 法 ； 脑 白 质 弥 漫 性 水 肿 ： 细 胞 毒 性 水 肿 伴 血 管 源 性 水 肿 颅 内 出 血 脑 白 质 软 化 脑 叶 脑 梗 死 ： 契 形 病 灶 ， 灰 白 界 限 消 失 。 n 诊 断n 暂 无 标 准 可 参 照 儿 科 诊 断 标 准 ， 主 要 是 排 除 法 有 造 成 缺 血 缺 氧 的 病 因 ， 又 能 排 除 能 造 成 缺 血缺 氧 的 其 他 疾 病 治 疗n 迅 速

15、解 除 引 起 缺 氧 的 病 因 ： 病 因 治 疗 是 根 本n 进 一 步 阻 止 缺 氧 病 理 生 理 ： 最 大 可 能 脑 保 护1.支 持 治 疗（ 1） 给 氧 ： PaO2 60-80mmHg， 避 免 PaO2过 高 或 PaCO2过 低 。 过 度 通 气 降 颅 压 是 脑 复 苏 最 常 用 的 方 法 之 一 ， 但 迄 今 尚 无 证 据 支持 过 度 通 气 可 改 善 预 后 。 2005AHA心 肺 复 苏 指 南 ： 维 持 PaCO2在正 常 水 平 的 通 气 量 是 合 适 的 , 高 通 气 量 的 治 疗 方 法 可 能 有 害 (推 荐级 别

16、 ) （ 2） 维 持 脑 和 全 身 血 液 灌 注 ： 避 免 脑 灌 注 过 高 或 过 低 。（ 3） 维 持 血 糖 在 正 常 水 平 。 2.控 制 癫 痫 治 疗3.治 疗 脑 水 肿 ： 脑 缺 氧 后 数 小 时 即 可 形 成 脑 水 肿 ， 23d达 高 峰 ， 5天 后 开 始 逐 渐 消 退 酌 情 应 用 脱 水 剂 ： 甘 露 醇 、 甘 油 果 糖 、 利 尿 剂 、 白 蛋白 4.亚 低 温 治 疗n 动 物 实 验 显 示 亚 低 温 治 疗 能 够 减 少 神 经 损 害 ， 而 且 低 温 治 疗 开 始 得 越 早 ， 再 灌 注 持 续 时 间 越

17、 长 ， 低 温 保 护 作 用 就 越 明 显 越 持 久 .n Holzer M等 在 对 3个 有 关 复 苏 后 低 温 治 疗 的 随 机 临 床 实 验 进 行 荟 萃 分 析 后 认 为 ， SCA后 亚 低 温 能 改 善 神 经 系 统 预 后 ， 且 不 会 产 生 明 显 的 不 良 影 响 。n 适 应 证 ： 院 外 室 颤 （ ventricular fibrillation， VF） 或 院 内 外 非 VF所 致 的 SCA， 以 及 自 主 循 环 恢 复 后 无 意 识 但 有 满 意 血 压 的 患 者 。 溺 水 、 低 温 所 致 的 SCA及 复 苏

18、 后 低 体 温 患 者 一 般 不 实 施 诱 导 低 温 。 n 方 法 ： 通 过 血 管 内 置 入 冷 却 导 管 ， 膀 胱 内 注 入 冰 生 理 盐 水 ， 应 用 冰 毯 、冰 袋 、 冰 帽 等 ， 迅 速 将 患 者 体 温 降 至 32 34 ， 持 续 12 24h。 中 国 心 肺 复 苏 指 南 2009。 5.脑 保 护 ：n 钙 离 子 拮 抗 剂 ， 谷 胱 甘 肽 ， 神 经 节 苷 脂 等n 中 药 ： 动 物 实 验 初 步 表 明 ， 川 芎 嗪 、 左 旋 四 氢 巴 马 汀 对 脑 缺 血 再 灌 注 损 伤 具 有 保 护 作 用 。 6.高

19、压 氧 治 疗 皮 质 激 素 ： 目 前 不 主 张 常 规 应 用 。 以 往 曾 认 为 大 剂 量 皮 质 激 素 可 稳 定 细 胞 膜 和 溶 酶 体 的活 性 ,改 善 血 脑 脊 液 屏 障 和 脑 血 管 的 通 透 性 ,加 速 脑 水 肿消 散 ,故 在 脑 复 苏 时 常 用 。 但 经 大 量 对 照 研 究 发 现 ,传 统的 皮 质 激 素 并 不 能 改 善 脑 复 苏 的 预 后 ,还 可 因 增 高 血 糖 、增 加 兴 奋 性 氨 基 酸 的 释 放 而 加 重 脑 缺 血 性 损 害 。 目 前对 全 脑 缺 血 后 脑 复 苏 并 不 主 张 常 规 应 用 皮 质 激 素