麻醉药品培训药剂科.ppt

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1、麻醉药品、精神药品培训 麻 醉 药 品 、 精 神 药 品 相关 法 律 法 规12 癌 痛 的 规 范 化 治 疗 癌 痛 的 规 范 化 治 疗麻 醉 药 品 、 精 神 药 品 相 关法 律 法 规1 麻 醉 药 品 是 指 麻 醉 性 镇 痛 药 ,作 用 于 中 枢神 经 系 统 ,可 选 择 性 地 减 轻 或 缓 解 疼 痛 感 觉 ,但 不 影 响 意 识 、 触 觉 、 听 觉 等 ,同 时 可 缓 解因 疼 痛 引 起 的 精 神 紧 张 、 烦 躁 不 安 的 不 愉快 情 绪 .连 续 应 用 可 致 药 物 依 赖 性 ， 麻 醉 药是 指 被 吸 收 后 ,作 用

2、于 中 枢 神 经 系 统 ,使 机 体功 能 受 到 广 泛 抑 制 ,引 起 意 识 、 感 觉 和 反 射消 失 及 骨 骼 肌 松 弛 的 药 物 ， 不 产 生 药 物 依赖 性 。 根 据 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 管 理 条 例 第 三 十 八条 规 定 ： 医 疗 机 构 应 当 按 照 国 务 院 卫 生 主 管 部 门的 规 定 ， 对 本 单 位 执 业 医 师 进 行 有 关 麻 醉 药 品 和精 神 药 品 使 用 知 识 的 培 训 、 考 核 ， 经 考 核 合 格 的， 授 予 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 处 方 资 格 。 医 疗

3、 机 构 应 当 将 具 有 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品处 方 资 格 的 执 业 医 师 名 单 及 变 更 情 况 ， 定 期 报 送所 在 地 设 区 的 市 级 人 民 政 府 卫 生 主 管 部 门 ， 并 抄送 同 级 药 品 监 督 管 理 部 门 。 1、 处 方 管 理 办 法 第 二 十 二 条 规 定 ： 除需 长 期 使 用 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 的 门（ 急 诊 ） 癌 症 疼 痛 患 者 和 中 、 重 度 慢 性 疼 痛患 者 外 ， 麻 醉 药 品 注 射 剂 仅 限 于 医 疗 机 构 内使 用 。 2、 麻 醉

4、药 品 “ 五 专 ” 管 理 ， 即 ： 专 人 管 理 、专 柜 加 锁 、 专 用 账 册 、 专 册 登 记 、 专 用 处 方 3、 处 方 管 理 办 法 第 十 一 条 规 定 ： 医 师取 得 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 处 方 权 后 ，方 可 在 本 机 构 开 具 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药品 处 方 ， 但 不 得 为 自 己 开 具 该 类 药 品 处 方 。药 师 取 得 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 调 剂 资格 方 可 调 剂 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 。 4、 处 方 管 理 办 法

5、第 二 十 四 条 规 定 ： 为门 （ 急 ） 诊 癌 症 疼 痛 患 者 和 中 、 重 度 慢 性 疼痛 患 者 开 具 的 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 注射 剂 ， 每 张 处 方 不 得 超 过 3日 常 用 量 ； 控 缓释 制 剂 ， 每 张 处 方 不 得 超 过 15日 常 用 量 ；其 他 剂 型 ， 每 张 处 方 不 得 超 过 7日 常 用 量 。 5、 处 方 管 理 办 法 第 二 十 五 条 规 定 ： 为住 院 患 者 开 具 的 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药品 处 方 应 当 逐 日 开 具 ， 每 张 处 方 为 1日 常

6、用 量 。 6、 处 方 管 理 办 法 第 二 十 六 条 规 定 ： 对于 需 要 特 别 加 强 管 制 的 麻 醉 药 品 ， 盐 酸 二氢 埃 托 啡 处 方 为 一 次 常 用 量 ， 仅 限 于 二 级以 上 医 院 内 使 用 ； 盐 酸 哌 替 啶 处 方 为 一 次常 用 量 ， 仅 限 于 医 疗 机 构 内 使 用 。 7、 处 方 管 理 办 法 第 二 十 三 条 规 定 ： 为门 （ 急 ） 诊 患 者 开 具 的 第 一 类 精 神 药 品 注 射剂 ， 每 张 处 方 不 得 超 过 一 次 常 用 量 ； 控 缓 释制 剂 ， 每 张 处 方 不 得 超 过

7、 7日 常 用 量 ； 其 他剂 型 ， 每 张 处 方 不 得 超 过 3日 常 用 量 ； 哌 醋甲 酯 缓 释 剂 用 于 治 疗 儿 童 多 动 症 时 ， 每 张 处方 不 得 超 过 30日 常 用 量 。 8、 处 方 管 理 办 法 第 五 十 一 条 规 定 ： 医 疗 机构 应 当 根 据 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 处 方 开 具 情 况 ，按 照 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 品 种 、 规 格 对 其 消 耗 量进 行 专 册 登 记 ， 登 记 内 容 包 括 发 药 日 期 、 患 者 姓名 、 用 药 数 量 、 专 册 保 存 期 限 为 3年

8、。 9、 世 界 卫 生 组 织 在 癌 症 三 阶 梯 止 痛 方 案 中推 荐 吗 啡 作 为 缓 解 重 度 疼 痛 的 代 表 药 物 。 10、 处 方 标 准 ： 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药品 处 方 印 刷 用 纸 为 淡 红 色 ， 右 上 角 标 注 “ 麻 、精 一 ” 。 11、 医 疗 机 构 内 各 病 区 、 手 术 室 等 调 配 使用 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 注 射 剂 时 应 收回 空 安 瓿 ， 核 对 批 号 和 数 量 ， 并 作 记 录 。 剩余 的 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 应 办 理 退

9、 库手 续 。 收 回 的 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 注射 剂 空 安 瓿 、 废 贴 由 专 人 负 责 计 数 、 监 督 销毁 ， 并 作 记 录 。 对 门 （ 急 ） 诊 癌 症 疼 痛 患 者 和 中 、 重 度 慢 性疼 痛 患 者 需 长 期 使 用 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神药 品 时 ， 应 如 何 处 置 ？ 首 诊 医 师 应 当 亲 自 诊 查 患 者 ， 建 立 相 应 的 病历 ， 要 求 其 签 署 知 情 同 意 书 。 病 历 中 应当 留 存 下 列 材 料 复 印 件 ： （ 1） 二 级 以 上 医 院 开 具 的 诊

10、 断 证 明 ； （ 2） 患 者 户 籍 簿 、 身 份 证 或 者 其 他 相 关 有效 身 份 证 明 文 件 ； （ 3） 为 患 者 代 办 人 员 身 份 证 明 文 件 。 癌 痛 三 阶 梯 止 痛 治 疗 的 原 则 是 什 么 ？ (1)、 口 服 用 药 ： 首 选 口 服 及 无 创 途 径 给 药 。口 服 用 药 ， 无 创 、 方 便 、 安 全 、 经 济 ； (2)、 按 阶 梯 用 药 ： 是 指 止 痛 药 物 的 选 取 应根 据 疼 痛 程 度 由 轻 到 重 ， 按 顺 序 选 择 不 同 强度 的 止 痛 药 。 即 轻 度 疼 痛 首 选 三 阶

11、 梯 的 第 一阶 梯 ： 非 阿 片 止 痛 药 物 （ 以 阿 司 匹 林 为 代表 ） ； 中 度 疼 痛 ， 则 选 用 非 阿 片 类 药 物 加 上弱 阿 片 类 药 物 （ 以 可 待 因 为 代 表 ） ； 重 度 疼痛 ， 则 选 用 强 阿 片 类 药 （ 以 吗 啡 为 代 表 ） ，并 可 同 时 加 用 非 阿 片 类 药 物 。 (3)、 按 时 用 药 ： 是 指 止 痛 剂 应 有 规 律 的 按规 定 间 隔 给 药 。 (4)、 个 体 化 给 药 ： 由 于 个 体 差 异 ， 阿 片 类药 物 无 理 想 标 准 用 药 剂 量 ， 能 使 疼 痛 得

12、到缓 解 的 剂 量 就 是 正 确 的 剂 量 ， 故 选 用 阿 片类 药 物 ， 应 从 小 剂 量 开 始 ， 逐 步 增 加 至 理想 缓 解 疼 痛 及 无 明 显 不 反 应 的 剂 量 为 止 。 (5)、 注 意 具 体 细 节 ： 对 使 用 止 痛 药 的 患 者要 注 意 监 护 ， 密 切 观 察 其 疼 痛 缓 解 程 度 ，并 及 时 采 取 必 要 措 施 ， 尽 可 能 减 少 药 物 的不 良 反 应 ， 提 高 止 痛 治 疗 效 果 。 癌 痛 的 规 范 化 治 疗2 疼 痛 是 癌 症 患 者 最 常 见 的 症 状 之 一 ， 严重 影 响 癌 症

13、 患 者 的 生 活 质 量 。 初 诊 癌 症 患者 疼 痛 发 生 率 约 为 25%； 晚 期 癌 症 患 者 的疼 痛 发 生 率 约 为 60 -80 ， 其 中 1/3的 患者 为 重 度 疼 痛 。 药物止痛治疗原则(WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南)1 2 3重度疼痛强阿片类 非阿片辅助用药弱阿片类非阿片 辅助用药 非阿片 辅助用药轻度疼痛中度疼痛 阶 梯 给 药 原 则第 一 阶 梯 ： 对 于 轻 度 癌 症 疼 痛 首 先 非 阿 片 类止 痛 药 （ 阿 司 匹 林 、 对 乙 酰 氨 基 酚 ）第 二 阶 梯 ： 中 度 癌 症 疼 痛 或 非 阿 片 类 药 物 治疗

14、无 效 者 ， 选 用 弱 阿 片 类 止 痛 药 （ 可 待 因、 二 氢 可 待 因 、 曲 马 多 ） ， 可 联 合 非 阿 片类 止 痛 药 增 加 疗 效第 三 阶 梯 ： 重 度 疼 痛 或 第 二 阶 梯 治 疗 无 效 者， 选 用 强 阿 片 类 止 痛 药 （ 吗 啡 ） ， 可 联 合非 阿 片 类 止 痛 药 增 加 疗 效 癌 痛 评 估 1、 主 诉 分 级 法 （ VRS ） 将 疼 痛 分 为 4级 ： 0级 ： 无 痛 1级 （ 轻 度 疼 痛 ） ： 虽 有 疼 痛 但 仍 可 忍 受 ， 并 能 正常 生 活 ， 睡 眠 不 受 干 扰 。 可 不 用

15、药 。 2级 （ 中 度 疼 痛 ） ： 疼 痛 明 显 ， 不 能 忍 受 ， 要 求 服用 镇 痛 药 物 ， 睡 眠 受 干 扰 。 3级 （ 重 度 疼 痛 ） ： 疼 痛 剧 烈 不 能 忍 受 ， 需 要 镇 痛药 物 ， 睡 眠 严 重 受 到 干 扰 ， 可 伴 有 植 物 神 经 功 能紊 乱 表 现 或 被 动 体 位 癌 痛 评 估2、 数 字 分 级 法 (NRS) 将 疼 痛 程 度 用 0-10个 数 字 依 次 表 示 ， 0表 示无 疼 痛 ， 10表 示 最 剧 烈 的 疼 痛 。 按 照 疼 痛对 应 的 数 字 将 疼 痛 程 度 分 为 ：（ 1） 轻

16、度 疼 痛 （ 1-3）（ 2） 中 度 疼 痛 （ 4-6）（ 3） 重 度 疼 痛 （ 7-10） 。 癌 痛 评 估3.面 部 表 情 疼 痛 评 分 量 表 法 由 医 护 人 员 根 据 患 者 疼 痛 时 的 面 部 表 情 状态 ， 对 照 面 部 表 情 疼 痛 评 分 量 表 进 行疼 痛 评 估 ， 适 用 于 表 达 困 难 的 患 者 ， 如 儿童 、 老 年 人 ， 以 及 存 在 语 言 或 文 化 差 异 或其 他 交 流 障 碍 的 患 者 。 临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药(NSAID) 是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎

17、作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。 常用于癌痛治疗的NSAID包括： 非选择性COX抑制剂：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛； 选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、塞来昔布等。 非 甾 体 类 抗 炎 药 常 见 的 不 良 反 应 有 ： 消 化性 溃 疡 、 消 化 道 出 血 、 血 小 板 功 能 障 碍 、肾 功 能 损 伤 、 肝 功 能 损 伤 等 。 其 不 良 反 应的 发 生 ， 与 用 药 剂 量 及 使 用 持 续 时 间 相 关。 药名 日限量 对乙酰氨基酚 2g 布洛芬 2.4g塞来昔布 400mg非甾体类药物有封顶效应，即有日

18、限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应，因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物。NSAIDs镇痛剂量的天花板效应 对乙酰氨基酚的肝毒性 即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者 建议处方：- 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过2g/日 退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天 - 儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m 2/次， 1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天 - 28 - 对乙酰氨基酚的肝损害机 制 ： 对

19、乙 酰 氨 基 酚 被 肝 脏 的 细 胞 色 素P450氧 化 酶 代 谢 的 代 谢 产 物 N-乙 酰 对 本 醌亚 氨 基 可 致 肝 脏 损 害 ， 从 轻 度 的 肝 酶 升 高到 严 重 的 肝 细 胞 坏 死Garrson等 报 道 ， 228392例 服 用 NSAIDs 的 患 者 肝 病危 险 度 为 未 服 用 患 者 的 2.3倍 。 大 剂 量 对 乙 酰 氨 基 酚 长期 应 用 可 导 致 严 重 的 肝 毒 性 ， 肝 坏 死 尤 为 常 见 美 国 急 性 肝 衰 竭 组 登 记 的 700多 例 急 性 肝 功 能 衰 竭 的 资 料 表 明 ， 肝 功

20、能 衰 竭 患者 中 大 约 50%与 对 乙 酰 氨 基 酚 中 毒 有 关 ， 其 中 48%的 肝 损 害 患 者 是 错 误 的 过 多服 用 对 乙 酰 氨 基 酚傅 德 兴 等 中 国 全 科 医 学 2008 11 （ 1B）Carrson JL， et al Drugs, 1993, 46 ( Supp l 1) : S243 - S248Lee WM. Hepatology, 2004, 40: : 6 - 9.APAP N- 乙酰对本醌亚氨基P450 肝 毒 性 FDA发 布 对 乙 酰 氨 基 酚 的 安全 性 信 息 FDA指 出 ， 在 任 何 服 药 时 间 ， 都

21、 不 要 服 用超 过 一 种 以 上 的 含 对 乙 酰 氨 基 酚 的 产 品 ； 不 要 超 出 说 明 书 规 定 的 用 量 多 服 用 含 任 何对 乙 酰 氨 基 酚 的 产 品 ； 服 用 含 乙 酰 氨 基 酚 产 品 期 间 不 得 饮 酒 ； 如 超 量 或 出 现 面 部 、 口 和 咽 喉 水 肿 、 呼 吸困 难 、 瘙 痒 或 皮 疹 等 ， 立 即 就 诊 。 特 性 泰 勒 宁 （ 氨 酚 羟 考酮 ） 路 盖 克 （ 氨 酚 双氢 可 待 因 ）成 分 盐 酸 羟 考 酮 ： mg 对 乙 酰 氨 基 酚 ： mg 对 乙 酰 氨 基 酚 ：500mg 双

22、氢 可 待 因 ：10mg有 极 量 限 制 有 极 量 限 制剂 型 及 使用 方 法 普 通 即 释 片 普 通 即 释 片用 法 ： Q6h 用 法 ： Q6h不 良 反 应 肝 、 肾 功 能 ， 造 血系 统 器 质 性 损 害 ，不 宜 长 期 使 用 肝 、 肾 功 能 ，造 血 系 统 器 质 性损 害 ， 不 宜 长 期使 用含 对 乙 酰 氨 基 酚 复 方 制 剂 阿 片 类 药 物 是 中 、 重 度 疼 痛 治 疗 的 首 选 药 物 。 对 于 慢 性 癌 痛治 疗 ， 推 荐 选 择 阿 片 受 体 激 动 剂 类 药 物 。 长 期 应用 阿 片 类 止 痛 药

23、 时 ， 首 选 口 服 给 药 途 径 ， 有 明 确指 征 时 可 选 用 透 皮 吸 收 途 径 给 药 ， 也 可 临 时 皮 下注 射 用 药 ， 必 要 时 可 自 控 镇 痛 给 药 。 目 前 ， 临 床 上 常 用 于 癌 痛 治 疗 的 短 效 阿 片 类 药 物为 吗 啡 即 释 片 ， 长 效 阿 片 类 药 物 为 吗 啡 缓 释 片 、羟 考 酮 缓 释 片 、 芬 太 尼 透 皮 贴 剂 等 。 阿 片 止 痛 药 物 的 规 范 化 应 用 主 要 分 为 两 个阶 段 ： 初 始 剂 量 滴 定 和 维 持 用 药 。 滴 定流 程 I 滴 定 流 程II 阿

24、 片 类 药 物 剂 量 换 算 表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡 10mg 30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg 200mg 非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1 芬太尼透皮贴剂25 gh(透皮吸收) 芬太尼透皮贴剂 gh，q72h剂量=12 口服吗啡mgd剂量 弱 阿 片 药 在 癌 痛 治 疗 日 渐减 少 弱 阿 片 药 增 加 剂 量 不 能 变 成 强 阿 片 药 可 待 因 （ 甲 基 吗 啡 ） 在 体 内 10%-15% 需 转换 成 吗 啡 发 挥 作 用 ， 人 群 中 1-

25、29% 左 右 缺乏 此 酶 弱 阿 片 药 一 般 无 控 缓 释 剂 型 ， 不 便 长 期 给药 弱 阿 片 药 与 强 阿 片 药 的 剂 量 转 换 是 相 对 的 ,常 需 重 新 滴 定 剂 量 对 轻 中 度 疼 痛 使 用 强 阿 片 类 药 物 止 痛 效 果满 意 ， 未 见 重 要 毒 副 作 用 和 流 弊 形 成 慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10长：体内代谢半衰期13-18小时短：作用时间仅2.5-3.5小时易产生流弊代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为- 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身- 重者：癫痫大发作中枢- 心脏：致命性 正性

26、频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 长期使用 对人体危害严重 不符合 三阶梯止痛原则 不符合 全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊 贴剂(芬太尼)不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响 NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放 不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线) 不能口服者可作为首选(一线) 缓慢起效 不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏红、肿、痒 需要标记时间 阿 片 类 药 物 的 停 药 如 需 减 少 或 停 用 阿 片 类 药 物 ， 则 采 用 逐渐 减 量 法 ， 即 先 减 量 30 ,两 天 后 再 减 少 25 ， 直 到 每 天 剂 量 相 当 于 30mg口 服 吗 啡 的药 量 ， 继 续 服 用 两 天 后 即 可 停 药 。 谢 谢！