小儿体液平衡的特点和液体疗法.ppt

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1、小 儿 体 液 平 衡 的 特 点 和 液 体 疗 法 一、小儿液体平衡的特点 （ 一 ） 体 液 的 总 量 与 分 布 （ 二 ） 体 液 的 电 解 质 组 成 细 胞 外 液 以 Na+为 主 细 胞 内 液 以 K +为主 （ 三 ） 儿 童 水 的 代 谢 特 点 水 的 需 要 量 相 对 大 ， 交 换 率 快 体 液 调 节 功 能 相 对 不 成 熟 ） 二、水与电解质平衡失调 脱 水 ： 程 度脱 水 程 度 轻 度 中 度 重 度失 水 量 /体 重 3050ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 低 渗 性 脱 水血 清 钠 130mmol/L 高

2、渗 性 脱 水血 清 钠 150mmol/L 等 渗 性 脱 水血 清 钠 130150mmol/L 脱 水 ： 性 质 脱 水 ： 临 床 表 现 脱 水 程 度 轻 度 中 度 重 度失 水 量 /体 重 3050ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 症 状 （ 尿 量 ） 稍 少 少 极 少 或 无 尿 精 神 稍 差 差 极 差 体 皮 肤 稍 干 干 极 干 弹 性 可 差 极 差 前 囟 稍 凹 凹 深 凹 眼 窝 稍 凹 凹 深 凹 征 眼 泪 有 少 无 口 唇 稍 干 干 极 干 四 肢 尚 暖 稍 凉 厥 冷 循 环 异 常 无 可 有 有 神 经 异

3、常 无 无 可 有 组织间隙血浆 细胞内液正 常 水 平 低 渗 性 脱 水电 解 质 损 失 比 水 多血 浆 渗 透 压 低血 清 钠 130mmol/L 组织间隙血浆 细胞内液正 常 水 平 高 渗 性 脱 水电 解 质 损 失 比 水 少血 浆 渗 透 压 高血 清 钠 150mmol/L 组织间隙血浆 细胞内液正 常 水 平 等 渗 性 脱 水电 解 质 损 失 与 水 成 比 例血 浆 渗 透 压 正 常血 清 钠 130150mmol/L 脱 水 ： 临 床 表 现 脱 水 征 相 对 重 脱 水 征 相 对 轻 低 钾 血 症 ： 血 清 钾 低 于 3.5mmol/L 【 病

4、 因 】入 量 不 足 、 失 钾 过 多 、 排 钾 过 多 、 分 布 异 常 、 碱 中 毒 。【 临 床 表 现 】神 经 肌 肉 兴 奋 性 降 低 、 心 肌 兴 奋 性 增 高 、 肾 脏 损 害 。心 电 图T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置、ST段下降等。 【 治 疗 】 轻 度 低 钾 血 症 可 每 日 口 服 钾 3mmol/kg， 重 度 低 钾 血 症 每 日静 脉 补 钾 46mmol/kg。 积 极 治 疗 原 发 病 。 补 钾 原 则 四 不 宜 。 补 钾 ： 原 则 为 四 不 宜 。 不 宜 过 早见 尿 补 钾 或 静 脉 输 液 前 6小

5、时 内 排 过 尿 方 可 补 钾 。 剂 量 不 宜 过 大 3-4mEq/kg/日 , 缺 钾 症 状 明 显 者 可 增 至 4-6mEq/kg/日 。 浓 度 不 宜 过 高静 脉 补 氯 化 钾 浓 度 ， 不 应 超 过 0.3 。 速 度 不 宜 过 快静 滴 时 间 不 应 短 于 8小 时 ， 口 服 无 困 难 者 可 予 以 分 次 口 服 。 高 钾 血 症 ： 血 清 钾 浓 度 高 于 5.5mmol/L【 病 因 】 排 钾 减 少 、 分 布 异 常 、 入 量 过 多 。【 临 床 表 现 】心 肌 兴 奋 性 降 低 、 神 经 肌 肉 兴 奋 性 降 低

6、。心 电 图T波高耸、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏等。 【 治 疗 】 【 治 疗 】1 立 即 终 止 所 有 的 含 钾 药 物 、 食 物 等 。2 紧 急 治 疗 ： 血 清 钾 6.5mmol/L、 或 有 心 电 图 异 常 者 应 迅 速 采 取 以 下 措 施 ： 葡 萄 糖 酸 钙 缓 慢 静 脉 应 用 ， 可 对 抗 高 钾 的 心 脏 毒 性 作 用 。 静 脉 应 用 碳 酸 氢 钠 或 葡 萄 糖 加 胰 岛 素 ， 促 使 钾 进 入 细 胞 内 。沙 丁 胺 醇 静 脉 应 用 或 雾 化 吸 入 ， 促 使 钾 进 入 细 胞 内 。 离 子

7、交 换 树 脂 、 血 液 或 腹 膜 透 析 ， 减 少 体 内 总 钾 。 排 钾 利 尿 剂高 钾 血 症 异 丙 托 溴 铵 及 沙 丁 胺 醇 对 豚 鼠 哮 喘 支 气管 平 滑 肌 的 舒 张 作 用 可 能 部 分 是 通 过 激活 平 滑 肌 细 胞 大 电 导 钙 激 活 钾 通 道large conductance calcium activated potassium (BK Ca) channel而 实 现 的 。罗 雅 玲 等 异 丙 托 溴 铵 对 慢 性 缺 氧大 鼠 气 管 平 滑 肌 细 胞 钙 激 活 钾 通 道 的 作用 中 华 结 核 和 呼 吸 杂

8、志 ， 2002， 25（5） ： 287-291 代 谢 性 酸 中 毒 细 胞 外 液 碳 酸 氢 盐 的 丢 失【 治 疗 】 积 极 治 疗 缺 氧 、 组 织 低 灌 注 、 腹 泻 等 原 发 疾 病 ； pH 值 7.30， 采 用 碳 酸 氢 钠 或 乳 酸 钠 等 碱 性 药 物 。 酸 中 毒 纠 正 后 及 时 补 钾 、 补 钙 。细 胞 外 液 酸 的 产 生 过 多所 需 碱 性 溶 液 mmol数 BE 0.3 体 重 (kg)所 需 5 碳 酸 氢 钠 量 (ml) BE 0.5 体 重 (kg)先 给 计 算 量 的 1/2， 复 查 血 气 后 调 整 剂

9、量 阴 离 子 间 隙Na + ClH CO3 AG 阴 离 子 间 隙 （ Anion G ap， AG ）为 测 得 阳 离 子 与 阴 离 子 的 差 值 。AG Na+ K + （ Cl + H CO3 ）正 常 值 为 12 4mmol/L。K + Na+ ClH CO3 AG正 常 Na+ ClH CO3 AG正 常 AG 型 代 酸Na+ ClH CO3 AG高 AG 型 代 酸K + K +K +阴 离 子 间 隙 获 得 性 代 谢 性 酸 中 毒治 疗 重 点 ：供 给 氧 气 、 保 持 呼 吸 道 通畅 减 少 乳 酸 等 的 产 生 ；改 善 微 循 环 、 增 加

10、肾 血 流量 促 进 乳 酸 等 的 排 泄 。 失 碱 性 酸 中 毒治 疗 重 点 ：减 少 H CO 3 丢 失补 充 碱 剂 。 其 它 酸 碱 平 衡 紊 乱代 谢 性 碱 中 毒呼 吸 性 酸 中 毒呼 吸 性 碱 中 毒混 合 性 酸 碱 平 衡 紊 乱 H和Cl丢失饥 饿酸性物质产生过多代谢性酸中毒代谢性碱中毒 临 床 酸 碱 平 衡 状 态 的 评 估 pH 值 ： 酸 中 毒 ？ 碱 中 毒 ？原 发 因 素 ： 代 谢 性 ？ 呼 吸 性 ？代 酸 ： AG 高 ？ 低 ？代 偿 ： 充 分 ？ 血 气 分 析 ： Po2 90mmH g、 Pco2 25mmH g、 p

11、H 7.25、 SB 10mmol/L、 AB 9mmol/L、 BE -10mmol/L电 解 质 ： K + 3.8mmol/L、 Na+ 119mmol/L、 Cl 90mmol/L、 Ca2+ 2.5mmol/L、 CO2-CP 11mmol/L 二、液体疗法时常用补液溶液 5 葡 萄 糖10 葡 萄 糖氯 化 钠氯 化 钾碳 酸 氢 钠2： 1 含 钠 液 ， 等 张2： 3： 1 含 钠 液 ， 1/2张4： 3： 2 含 钠 液 ， 2/3张 非 电 解 质 溶 液（ 无 张 力 溶 液 ）电 解 质 溶 液混 合 溶 液 2： 3： 1含 钠 液5 葡 萄 糖 50ml0.9

12、氯 化 钠 33ml1.4 碳 酸 氢 钠 17ml 5 葡 萄 糖 100ml10 氯 化 钠 3ml5 碳 酸 氢 钠 5ml 100ml液 体 中有 50ml等 张 液 体2盐 3糖 1碱100ml液 体 中有 氯 化 钠 约 0.3g有 碳 酸 氢 钠 约 0.24g 1 2张临 床 常 用 口 服 补 液 盐 （ oral rehydration salts， ORS）其 理 论 基 础 是 基 于 小 肠 的 Na+ 葡 萄 糖 偶 联 转 运 吸 收 机 制 。口 服 补 液 盐 可 用 NaCl 3.5g， NaH CO3 2.5g， 枸 橼 酸 钾1.5g， 葡 萄 糖 20

13、.0g， 加 水 到 1000ml配 成 ；其 电 解 质 的 渗 透 压 为 220mmol/L（ 2/3张 ） 。 应 用 时 一般 需 要 稀 释 。2/3张 的 理 由 ： （ 1） 用 于 治 疗 霍 乱 时 不 用 稀 释 。 （ 2） 张 力 偏 高 ， 容 易 稀 释 ； 张 力 偏 低 ， 不 易 浓 缩 。 四、液体疗法 （ 一 ） 生 理 需 要 量热 量液 量 满 足 基 础 代 谢 所 需 之 热 量 ， 50卡 kg 日每 代 谢 100kcal能 量 需 100150ml水 。约 60 80ml kg 日 。电 解 质 Na +、 K + 、 Cl消 耗 量 平

14、均 为 23mmol/100kcal速 度 ： 1224小 时 输 完 、 尽 量 口 服 。1/41/5张 含 钠 液 ， 同 时 给 予 生 理 需 要 量 的 钾 。 （ 二 ） 补 充 累 积 损 失 量 轻 度 脱 水 3050ml/kg中 度 脱 水 50100ml/kg重 度 脱 水 100150ml/kg定 量定 速 度定 张纠 酸 补 钙 ， 见 尿 补 钾 低 渗 性 脱 水 补 2/3张 含 钠 液等 渗 性 脱 水 补 1/2张 含 钠 液高 渗 性 脱 水 补 1/31/5张 含 钠 液扩 容 2： 1等 张 含 钠 液 20ml/kg 3060分 钟 内 静 脉 输

15、 入 其 余 累 积 损 失 量 于 812小 时 内 完 成高 渗 性 脱 水 需 缓 慢 ， 延 长 到 2天 ， 以 防止 钠 下 降 过 快 出 现 脑 水 肿 。 （ 三 ） 补 充 继 续 丢 失 量补 液 量 ： 婴 幼 儿 腹 泻 禁 食 时 水 样 便 时 为 1030ml kg 日 。 补 液 种 类 ： l/3l/2张 含 钠 液补 液 速 度 ： 24小 时 内 滴 入 （ 1216小 时 ）注 意 补 钾 低 钾 血 症 、 高 钾 血 症 对 骨 骼 肌 的 影 响细 胞 外 K +浓 度 细 胞 内 外 K +梯 度 细 胞 内 K +外 流 ， 加 剧 了 原 本 内 负 外 正的 状 态 静 息 电 位 绝 对 值 需 要 增 加 刺 激 强 度 才 能 应 起 兴 奋 ， 故 兴 奋 性 细 胞 外 K +浓 度 . 故 兴 奋 性 兴 奋 性 传 导 自 律 性 收 缩 力K +神 经 肌 肉 心 肌 ？K + 神 经 肌 肉 心 肌 K + 神 经 肌 肉 心 肌 K +神 经 肌 肉 心 肌 低 钾 血 症 、 高 钾 血 症 对 心 肌 的 影 响 备注 K +或 K +均 导 致 无 力 。2 对 心 肌 ： 主 要K + K +