版慢阻肺GOLD指南解读.pptx

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1、2017版COPD诊断、处理和预防全球策略解读 GOLD全 球 策 略 发 展 历 程 1998：GOLD （Gl obal I nitiative for Chronic Obstructive Disease)成立. 2001： GOLD颁发首部共识报告：慢阻肺全球诊断、管理、防治创议. 2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。 GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。 GOLD 2011进行了较大的修订 对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新 并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症 GOLD 于2013、2014及

2、2015年再次更新。 2015年提出ACOS。Global Initiative for ChronicObstructive LungD iseaseGLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT, AND PREVENTION OFCHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE2017 REPORTGOLD 2017 ReportVisit the G O LD website at www .goldcopd.org 2017 G lobal Initiative for Chronic O bstructive Lu

3、ng Disease COPYRIGHTED MATERIAL- DO NOT COPY OR DISTRIBUTE 2017 GOLD Update 本 次 更 新 是 近 五 年 来 的 首 次 重 大 更 新 ， 涉 及 慢 阻 肺 定 义 、 病 情 评 估 、 药 物 治疗 及 非 药 物 治 疗 、 并 发 症 管 理 等 诸 多 方 面 。 章 节 主 要 更 新 点 Chapter 1 慢 性 阻 塞 性 肺 病 的 定 义 修 正 为 包 括 呼 吸 道 症 状 的 影 响 和 慢 阻 肺 疾 病 进 展 过 程 中 肺组 织 和 气 道 的 异 常 。讨 论 了 慢 性 阻

4、 塞 性 肺 疾 病 的 发 生 发 展 与 宿 主 因 素 和 环 境 因 素 的 相 互 作 用 。 Chapter 2 ABCD组 评 估 工 具 修 订 为 使 用 呼 吸 道 症 状 和 急 性 加 重 来 评 估 ABCD分 组 。肺 功 能 在 慢 阻 肺 全 程 管 理 的 作 用 被 更 新 。 Chapter 3 增 加 了 吸 入 器 技 术 的 评 估 和 定 期 评 估 以 期 改 善 治 疗 结 果 。 增 加 自 我 管 理 、 肺 康 复 、综 合 治 疗 和 姑 息 治 疗 等 证 据 。 根 据 最 新 信 息 ， 建 议 实 施 无 创 通 气 ,氧 疗

5、和 肺 减 容 等 措 施 。 Chapter 4 评 估 症 状 和 未 来 急 性 加 重 的 风 险 提 供 稳 定 期 慢 阻 肺 药 物 管 理 地 图 。介 绍 了 更 为 个 体 化 的 治 疗 方 法 及 升 降 级 的 药 物 治 疗 方 法 。 Chapter 5 提 出 了 详 细 的 出 院 和 跟 进 标 准 ,包 括 综 合 护 理 团 队 。 Chapter 6 详 细 介 绍 了 心 血 管 疾 病 和 其 他 重 要 的 合 并 症 的 管 理 策 略 。 概 述 了 多 重 发 病 和 复 方用 药 等 复 杂 问 题 。 指 南 修 订 内 容010203

6、04 COPD定 义COPD诊 断COPD评 估COPD综 合 治 疗 方 案05 COPD稳 定 期 治 疗 06 COPD急 性 加 重 期 治 疗COPD合 并 症06 定 义 的 修 订 2017版 COPD 是 一 种 常 见 的 以 持 续 性 呼 吸 道 症 状 和 气 流 受 限 为 特征 的 可 以 预 防 和 治 疗 的 疾 病 ， 呼 吸 症 状 和 气 流 受 限 是 由 于气 道 和 /或 肺 泡 异 常 导 致 的 ， 气 道 和 /或 肺 泡 异 常 的 原 因 通 常是 明 显 的 有 毒 颗 粒 和 气 体 暴 露 。 2016版 COPD 是 一 种 常 见

7、 的 以 持 续 性 气 流 受 限 为 特 征 的 可 以 预 防和 治 疗 的 疾 病 ， 气 流 受 限 通 常 为 进 展 性 ， 与 气 道 和 肺 脏 对有 毒 颗 粒 或 气 体 的 慢 性 炎 性 反 应 增 强 相 关 。 急 性 加 重 和 合 并 症 影 响 患 者 的 整 体 严 重 程 度 。 01 定义的主要改变： 定 义 中 增 加 了 “ 呼 吸 道 症 状 ” ， 把 呼 吸 道 症 状 提 高 到 气 道阻 塞 同 样 的 地 位 ， 突 出 症 状 在 COPD防 治 中 重 要 性 。 去 除 了 2016版 定 义 中 的 “ 通 常 为 进 展 性

8、的 ， 与 慢 性 炎 症反 应 增 强 有 关 ” 等 字 样 。 “ 在 气 道 和 肺 ” 改 为 “ 气 道 和 /或 肺 泡 异 常 ” 导 致 的 ， 气 道 和 /或 肺 泡 异 常 的 原 因 通 常 是明 显 的 有 毒 颗 粒 和 气 体 暴 露 。 COPD的 诊 断02 可考虑COPD诊断的主要指征：（ 与 16版 相 同 ）（ 与 16版 相 同 ）（ 与 16版 相 同 ）（ 与 16版 相 同 ）（ 新 增 ） （ 与 16版 相 同 ） （ 新 增 ）（ 新 增 儿 童 时 期 因 素 ）（ 新 增 ） 肺 功 能 检 测 2017版 对 肺 功 能 的 描 述

9、 增 加 了 一 定 的 篇 幅 ： 给 出 了 典 型 COPD 肺 功 能 图 形 （ 与 16版 相 同 ） ： 正 常 肺 功 能 阻 塞 性 肺 疾 病 肺功能增加内容： 气 流 受 限 的 肺 功 能 标 准 ： FEV1 / FVC的 固 定 比 率 0.70（吸 入 支 气 管 舒 张 剂 后 ） 该 标 准 相 对 简 单 并 且 独 立 于 参 考 值 ， 已 经 在 许 多 临 床 试 验 形成 确 凿 证 据 基 础 。 可 能 导 致 老 年 患 者 COPD的 过 度 诊 断 20包 年 的 吸 烟 史或 复 发 性 胸 部 感 染 ） ， 是 早 期 发 现 CO

10、PD的 一 种 方 法 。 不 建 议 没 有 任 何 显 着 暴 露 于 烟 草 或 其 他 有 害 刺 激 物 的 无 症状 个 体 进 行 肺 功 能 筛 查 在 具 有 症 状 和 /或 风 险 因 素 的 患 者 中 积 极 执 行 肺 功 能 检 查去 发 现 病 例 ， 而 不 是 对 普 通 人 群 进 行 筛 查 。 COPD的 评 估 工 具03 COPD的 评 估 内 容1. 评 估 气 流 受 限 严 重 程 度 ： GOLD肺 功 能 分 级2. 评 估 症 状 mMRC评 分 CAT评 分3. 急 性 加 重 风 险 评 估 COPD的 评 估GOLD肺 功 能 分

11、 级 、 mMRC评 分 、 CAT评 分 同 以 前 版 本 ， 无 变 化 。4: COPD评 估 测 试 （ CAT评 分 ） u CAT分 值 范 围 是 0 40u 0 10分 为 “ 轻 微 ”u 11 20分 为 “ 中 度 ” u 21 30分 为 “ 严 重 ”u 3140分 “ 非 常 严 重 影 响 ” 急 性 加 重 风 险 的 评 估 GOLD 3和 GOLD 4的 患 者 的 急 性 加 重 风 险 更 高 。 频 繁 急 性 加 重 （ 每 年 两 次 或 以 上 ） 的 最 好 的 预 测 因 子 是 既 往的 治 疗 事 件 。 嗜 酸 性 粒 细 胞 计 数

12、 （ 急 性 加 重 风 险 的 生 物 标 志 物 ） 较 高 的 血 嗜 酸 性 粒 细 胞 计 数 可 预 测 急 性 加 重 风 险 的 增 加 。 对 伴 有 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 高 的 急 性 加 重 患 者 ， ICS / LABA比 单 用 LABA效 果 更 为 显 著 。 血 液 嗜 酸 性 粒 细 胞 计 数 可 做 为 有 症 状 恶 化 病 史 患 者 COPD急 性 加 重 风 险 的 生 物 标 志 物 ， 可 以 预 测 ICS对 预 防 急 性 加 重 治 疗 的 效 果 。 嗜 酸 性 粒 细 胞 计 数 在 临 床 中 应 用 的 临 界 值 仍

13、不 确 定 。 旧 版 ABCD评 估 工 具 与 新 版 ABCD评 估 工 具 比 较新 “ ABCD” 评 估 工 具 新 ABCD评 估 工 具 例 如 ： 有 两 个 患 者 ， 均 FEV1 30 的 预 计 值 ， CAT评 分 18， 其 中 一 个 患 者 在 过 去 一 年没 有 加 重 ， 而 另 一 个 在 过 去 一 年 有 3次 加 重 。两 者 在 先 前 的 分 类 方 案 中 均 将 被 分 为 GOLD D组 。 但 是 按 新 的 方 法 分 组 ， 过 去 一 年 中 有3次 加 重 的 患 者 将 被 标 记 为 GOLD 4级 ， D组 ， 没 有

14、加 重 的 患 者 为 GOLD 4级 ， B组 。 COPD的 综 合 治 疗 方 案04 证 据 支 持 的 预 防 和 维 持 治 疗 1.戒 烟 :电 子 烟 2.疫 苗 流 感 疫 苗 减 少 COPD患 者 疾 病 严 重 程 度 和 死 亡 对 于 年 龄 65岁 且 FEV165岁 的 普 通 人 群 ， 13价 肺 炎 疫 苗 明 显 减 少 细 菌 及 严 重 侵 袭性 肺 炎 球 菌 疾 病 。 3.LABA/LAMA联 合 用 药 : 治 疗 慢 阻 肺 的 核 心 地 位 4.ICS治 疗 5.吸 入 管 理 （ 2017版 新 增 了 吸 入 技 术 的 评 价 和

15、 定 期 评 估 ） 6.肺 减 容 术 COPD的 全 程 管 理 目 标稳 定 期 n 减 轻 急 性 加 重 的 影 响 n 阻 止 疾 病 恶 化 的 发 展急 性 加 重 期 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 32, 40. 减 轻 症 状改 善 运 动 耐 力改 善 健 康 状 况预 防 疾 病 进 展预 防 和 治 疗 急 性 加 重降 低 死 亡 率 减 轻 症 状降 低 风 险

16、 COPD稳 定 期 治 疗05 COPD稳 定 期 的 治 疗 方 案 减 少 危 险 因 素 的 暴 露 吸 烟 室 内 外 空 气 污 染 职 业 暴 露 l 药 物 治 疗 l 其 它 治 疗 COPD常 用 药 物中 文 名 英 文 缩 写 代 表 药 物短 效 M受 体 阻 滞 剂 SAMA 异 丙 托 溴 铵 （ 爱 全 乐 ） 短 效 2激 动 剂 SABA 特 布 他 林 （ 博 利 康 尼 ）沙 丁 胺 醇 （ 万 托 林 ）吸 入 糖 皮 质 激 素 ICS 布 地 奈 德 ， 氟 替 卡 松 长 效 2受 体 激 动 剂 LABA (茚 达 /福 莫 /沙 美 )特 罗

17、LABA ICS 信 必 可 ， 舒 利 迭 长 效 M受 体 阻 滞 剂 LAMA 噻 托 溴 铵 （ 思 力 华 ） 茶 碱 氨 茶 碱 ， 多 索 茶 碱 磷 酸 二 脂 酶 -4抑 制 剂 PDE-4 罗 氟 司 特糖 皮 质 激 素 泼 尼 松 ， 甲 强 龙肺 炎 疫 苗流 感 疫 苗 稳定期药物治疗策略指 南 针 对 新 的 ABCD分 组 模 式 ， 对 稳 定 期 慢 阻 肺 的 药 物 治 疗 策 略 进 行 了 相 应 更 新 。 用 药 方 案 更加 的 个 体 化 ， 包 括 升 级 和 降 级 的 药 物 治 疗 等 新 版 稳 定 期 COPD药 物 治 疗 策

18、略 解 读 A组 患 者 ： 所 有 A组 患 者 均 需 要 使 用 支 气 管 扩 张 剂 （ 短 效 或 者长 效 ） ， 评 估 疗 效 后 可 继 续 、 停 用 或 者 更 换 其 他 支气 管 扩 张 剂B组 患 者 ： B组 患 者 的 起 始 用 药 是 长 效 支 气 管 扩 张 剂 （ LAMA或LABA） ： 长 效 支 扩 剂 效 果 优 于 按 需 使 用 的 短 效 支 扩剂 。 目 前 无 证 据 支 持 在 B组 患 者 中 哪 类 长 效 支 扩 剂作 为 初 始 治 疗 药 物 能 够 更 好 的 缓 解 症 状 ， 具 体 药 物选 择 应 根 据 患

19、者 对 症 状 缓 解 程 度 的 感 受 ； 若 单 药 治 疗 下 呼 吸 困 难 未 缓 解 ， 推 荐 LAMA/LABA联合 治 疗 ； 若 患 者 存 在 重 度 呼 吸 困 难 ， LAMA/LABA可 作 为 初 始用 药 ； 若 加 用 另 外 一 种 支 气 管 扩 张 剂 没 有 改 善 症 状 ， 建 议降 级 治 疗 至 使 用 一 种 支 气 管 扩 张 剂 ； 需 要 综 合 考 虑B组 患 者 可 能 存 在 的 、 对 症 状 和 预 后 有 影 响 的 合 并症 。 C组 患 者 C组 患 者 的 起 始 用 药 是 长 效 支 气 管 扩张 剂 单 药 治

20、 疗 ， 推 荐 LAMA： 在 两 项头 对 头 研 究 中 ， LAMA在 预 防 急 性 加重 方 面 优 于 LABA； 若 患 者 存 在 持 续 的 急 性 加 重 ， 可 联合 应 用 LAMA/LABA， 或 者 LABA/ICS。但 ICS增 加 部 分 患 者 的 肺 炎 风 险 ， 因此 首 选 是 LAMA/LABA。新 版 稳 定 期 COPD药 物 治 疗 策 略 解 读 D组 患 者 ： 对 于 D组 患 者 ， 首 选 LAMA/LABA联 合 治 疗 ， 原 因 如 下 ： 研 究 证 明 LAMA/LABA联 用 在 改 善 患 者 报 告 的 临 床 结

21、局 方 面优 于 单 药 。 若 起 始 采 用 单 药 治 疗 ， 首 选 LAMA： LAMA预 防急 性 加 重 效 果 优 于 LABA； 在 D组 患 者 中 LAMA/LABA在 预 防 急 性 加 重 和 改 善 其 他 患 者报 告 的 临 床 结 局 方 面 优 于 LABA/ICS； D组 患 者 接 受 ICS治 疗 发 生 肺 炎 风 险 更 高 。 某 些 患 者 （ 既 往 诊 断 /目 前 怀 疑 为 ACOS， 或 血 嗜 酸 性粒 细 胞 增 多 的 患 者 ） 可 能 从 首 选 LABA/ICS中 获 益 ； 对 于 LAMA/LABA无 法 控 制 急

22、性 加 重 的 患 者 ， 两 条 推 荐路 线 如 下 ： 升 级 为 LAMA/LABA/ICS： 比 较 LAMA/LABA和 LAMA/LABA/ICS预 防 急 性 加 重 差 异 的 研 究 正 在 进 行 中 ； 转 换 为 LABA/ICS， 但 目 前 没 有 证 据 证 明 从 LAMA/LABA转 换为 LABA/ICS能 更 好 地 预 防 急 性 加 重 。 若 LABA/ICS未 改 善 急 性 加 重 或 症 状 ， 可 加 用 LAMA； 若 LAMA/LABA/ICS仍 无 法 控 制 急 性 加 重 ， 可 考 虑 ： 加 用 罗 氟 司 特 ： 针 对 F

23、EV1%预 计 值 50%、 有 慢 性 支 气 管 炎， 尤 其 是 近 一 年 至 少 有 一 次 因 急 性 加 重 住 院 的 患 者 ； 加 用 大 环 内 酯 类 抗 生 素 ： 阿 奇 霉 素 的 证 据 最 足 ； 降 级 治 疗 、 停 用 ICS： 研 究 表 明 在 治 疗 无 效 且 增 加 不 良 反应 时 撤 除 ICS不 会 带 来 额 外 风 险 。 新 版 稳 定 期 COPD药 物 治 疗 策 略 解 读 其 他 治 疗u 长 期 氧 疗 ： 持 续 15h/d， 能 改 善 慢 性 呼 吸 衰 竭 患 者 预 后u 无 创 呼 吸 机 +长 期 氧 疗 ：

24、 有 可 能 改 善 存 在 高 碳 酸 血 症 患 者 的预 后u 肺 康 复 及 营 养 治 疗u 肺 减 容 术 及 肺 泡 切 除 术 对 部 分 患 者 有 效u 对 于 晚 期 慢 阻 肺 ， 且 不 能 行 肺 减 容 术 或 肺 泡 切 除 的 患 者 ， 可考 虑 肺 移 植 术 。u 吸 入 管 理 地 位 进 一 步 提 高 新 版 指 南 中 指 出 ， 吸 入 器 的 使 用 、 技 巧 及 评 估 可 以 改 善 COPD 患 者 治 疗后 转 归 。 指 南 中 有 更 多 的 证 据 支 持 了 COPD 患 者 自 我 管 理 、 肺 康 复 、 整 合 治疗

25、 和 姑 息 治 疗 的 重 要 性 。 COPD急 性 加 重 期 治 疗06 慢 阻 肺 急 性 加 重 期 的 定 义 （ 新 版 指 南 修 订 ） ： 患者 呼 吸 道 症 状 急 性 恶 化 ， 导 致 额 外 治 疗 。 急 性 加 重 期 治 疗 关 键 点 推 荐 吸 入 SABA ， 联 合 或 不 联 合 SAMA作 为 治 疗 急 性 加 重 的 初 始 支气 管 扩 张 剂 。 建 议 患 者 出 院 前 尽 快 开 始 长 效 支 气 管 扩 张 剂 的 维 持 治疗 。 ( C级 ） 全 身 性 糖 皮 质 激 素 能 够 改 善 肺 功 能 （ FEV1） 、

26、氧 合 ， 缩 短 康 复 时 间和 住 院 时 长 ， 治 疗 时 间 应 该 不 超 过 5-7天 。 （ 推 荐 泼 尼 松 40mg /天， 共 5天 ） （ A级 ） 抗 菌 药 物 ， 如 果 有 指 征 ， 能 缩 短 康 复 时 间 ， 减 少 早 期 复 发 风 险 ， 减少 治 疗 失 败 和 住 院 时 长 ， 使 用 时 间 应 该 是 5-7天 。 （ B级 ） 由 于 增 加 副 作 用 ， 甲 基 黄 嘌 呤 类 不 推 荐 。 （ B级 ） 没 有 绝 对 禁 忌 症 的 患 者 ， 无 创 通 气 是 COPD患 者 急 性 呼 吸 衰 竭 的 首选 通 气

27、方 式 ， 因 为 它 可 以 改 善 气 体 交 换 ， 减 少 呼 吸 肌 肉 做 功 ， 减 少插 管 ， 减 少 住 院 时 长 ， 增 加 生 存 率 。 （ A级 ） 无 创 通 气 指 征 至 少 符 合 以 下 一 项 呼 吸 性 酸 中 毒 （ PCO245mmHg且 PH7.35） 严 重 呼 吸 困 难 伴 随 呼 吸 肌 疲 劳 、 呼 吸 做 功 增 加 ， 或 者 两 者 共存 。 如 使 用 辅 助 呼 吸 肌 、 腹 部 矛 盾 运 动 或 肋 间 隙 凹 陷 。 尽 管 给 予 氧 疗 仍 持 续 低 氧 。 有 创 通 气 指 征 不 能 耐 受 无 创 通

28、 气 ， 或 无 创 通 气 失 败 呼 吸 或 心 跳 骤 停 意 识 丧 失 镇 静 无 效 的 精 神 运 动 性 躁 动 严 重 误 吸 或 持 续 呕 吐 持 续 性 气 道 分 泌 物 排 出 困 难 严 重 的 血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 补 液 和 血 管 活 性 药 无 效 严 重 的 室 性 心 律 失 常 危 及 生 命 的 低 氧 血 症 ， 且 患 者 不 能 耐 受 无 创 通 气 7.COPD合 并 症 心 脑 血 管 疾 病 ： 最 常 见 及 最 重 要 骨 质 疏 松 呼 吸 道 感 染 焦 虑 抑 郁 糖 尿 病 肺 癌 支 气 管 扩 张 ： 病

29、 程 更 长 ， 病 死 率 更 高 。 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 （ 新 增 ） COPD合 并 症 修 订 内 容1. 心 血 管 合 并 症 心 血 管 疾 病 是 慢 阻 肺 最 常 见 及 最 重 要 的合 并 症 ， 详 细 介 绍 了 心 血 管 合 并 症 的 管 理 策 略 。 2017版指 南 新 添 1篇 大 型 队 列 研 究 ， 结 果 显 示 8.8%的 慢 阻 肺 患者 合 并 外 周 血 管 病 ， 其 发 病 率 明 显 高 于 非 慢 阻 肺 患 者 组（ 1.8%） 。2. 剔 除 、 新 添 合 并 症 剔 除 感 染 性 疾 病 和 认 知

30、功 能 障 碍 ，新 添 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 。3. 共 患 病 新 版 指 南 提 出 共 患 病 概 念 ， 即 患 者 同 时 存 在 2种或 2种 以 上 慢 性 疾 病 ， 慢 阻 肺 见 于 大 多 数 共 患 病 患 者 中 。治 疗 共 患 病 时 应 确 保 治 疗 的 简 单 性 ， 并 将 多 重 用 药 最 小 化 。 总结（重点更新内容）1. GOLD 2017版 的 ABCD评 估 工 具 仅 依 据 患 者 的 症 状 和 急 性 加 重 史进 行 分 组 ， 与 肺 功 能 分 级 相 互 独 立 。2. 慢 阻 肺 稳 定 期 药 物 治 疗

31、根 据 新 版 分 组 进 行 了 更 新 ， 提 供 了 更为 精 准 、 基 于 个 体 的 用 药 策 略 。3. 对 呼 吸 系 统 症 状 及 未 来 急 性 加 重 风 险 的 评 估 有 助 于 指 导 稳 定期 COPD 患 者 药 物 治 疗 。 新 版 指 南 中 进 一 步 强 调 了 个 体 化 治疗 的 重 要 性 以 及 药 物 治 疗 中 的 升 阶 梯 和 降 阶 梯 治 疗 。4. 支 气 管 扩 张 剂 是 慢 阻 肺 稳 定 期 治 疗 的 基 石 用 药 ， LAMA/LABA联用 是 B-D组 患 者 的 推 荐 用 药 ； 需 要 特 别 指 出 的

32、 是 新 版 指 南 首 次明 确 指 出 LAMA预 防 急 性 加 重 优 于 LABA， 并 且 唯 有 LAMA是 所 有分 组 患 者 的 首 选 单 药 治 疗 药 物 。5. 重 新 定 义 了 ICS在 慢 阻 肺 治 疗 中 的 作 用 ， 适 合 以 LABA/ICS作 为 起 始 治 疗 药 物 的 患 者 限 于 某 些 特 定 亚 型 的 患 者 人 群 。 当 COPD疗 效 差 时 的 几 点 思 考 ？ 诊 断 是 否 明 确 ？ 评 估 分 组 是 否 合 理 ？ 分 期 分 组 治 疗 是 否 规 范 ？ 患 者 依 从 性 如 何 ？ 诱 因 是 否 去 除 ？ 有 无 合 并 症 ？ 谢 谢 大 家 ！