继教,脓毒症及脓毒性休克诊治指南.ppt

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1、脓 毒 症 及 脓 毒 性 休 克 诊 治 脓 毒 症 相 关 概 念1 脓 毒 症 流 行 病 学2 脓 毒 症 诊 断3 脓 毒 症 治 疗4 什 么 是 脓 毒 症 (Sepsis)？Sepsis 1.0版 ： 感 染 +全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ SIRS）SIRS： 非 特 异 性 损 伤 引 起 的 临 床 反 应 满 足 2条 标 准 : T 38 or 90 bpm RR 20 bpm WBC 12,000/mm3 or 10% 脓 毒 症 是 由 感 染 诱 发 的 机 体 生 理 、 病 理 、生 化 异 常 的 综 合 征 。 严 重 脓 毒 症 ： 指 脓

2、毒 症 伴 有 器 官 功 能 障 碍 或 组 织 灌 注 不 良 。 组 织 灌 注 不 良 ： 乳 酸 升 高 或 少 尿 。 脓 毒 性 休 克 ： 充 分 液 体 复 苏 后 仍 持 续 低 血 压 。 什 么 是 脓 毒 症 (Sepsis)？Sepsis 1.0版 （ 1992年 ） ： 感 染 +全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ SIRS）Sepsis 2.0版 （ 2001年 ） ： 感 染 +全 身 炎 症 反 应 综 合 征 +21条 诊 断 标 准 2003-2011年 间 ， 脓 毒 症 诊 断 率 提 高 了 170%， 在美 国 脓 毒 症 发 病 率 增 长

3、 了 3.5倍 。 而 死 亡 率 也 有 较 大 差异 22%v61%。 什 么 是 脓 毒 症 (Sepsis)？Sepsis 3.0版 ： 针 对 感 染 的 失 调 的 宿 主 反 应 引 起 了 危 及 生 命 的 器官 功 能 障 碍 。 1、 感 染 是 基 础 是 关 键 ； 2、 宿 主 异 常 反 应 是 核 心 机 制 ； 3、 器 官 功 能 障 碍 :qSOFA(呼 吸 频 率 22次 /分 、 GCS 13分 ， 收 缩 100mmHg) 压 ） ， SOFA Sepsis 3.0=感 染 + SOFA2. 什 么 是 脓 毒 症 (Sepsis)？ Sepsis

4、3.0=感 染 + SOFA2. 脓 毒 症 流 行 病 学 Angus DC, et a1. Crit Care Med,2001,29;1303-10 美国每年发生严重脓毒症人数750,000病死率高达30%50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因 死亡率与急性心梗相近！ 巴 塞 罗 那 宣 言v 针 对 严 重 脓 毒 症 和 脓 毒 症 休 克 对 人 类 的 巨 大危 害 和 挑 战 , 2002年 10月 在 西 班 牙 巴 塞 罗 那 召 开的 欧 洲 危 重 病 医 学 学 术 会 议 上 , 由 欧 洲 危 重 病 医学 会 (

5、 ESICM) 、 美 国 危 重 病 医 学 会 (SCCM) 和 国际 感 染 论 坛 ( ISF)共 同 签 署 了 全 球 性 拯 救 脓 毒 症运 动 倡 议 (Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同 时发 表 了 著 名 的 巴 塞 罗 那 宣 言 。 巴 塞 罗 那 宣 言Phase 1 Phase 2 Phase 3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25 %作为行动目标。 制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。 将致力于治

6、疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订。 2004年 ， 11个 国 际 医 学 组 织 的 感 染和 脓 毒 症 诊 治 方 面 的 专 家 ， 出 版 了第 一 个 改 进 重 症 脓 毒 症 和 脓 毒 症 休克 预 后 的 指 南 。 这 些 指 南 代 表 了 拯救 脓 毒 症 运 动 （ SSC） 的 第 阶 段 ，一 个 国 际 性 努 力 来 提 高 对 重 症 脓 毒症 的 认 识 和 改 善 它 的 预 后 。这 些 建 议 的 目 的 是 用 来 指 导 临 床

7、医生 治 疗 重 症 脓 毒 症 和 脓 毒 症 性 休 克的 病 人 。需 要 指 出 的 是 ， 当 医 生 面 对 具 体 病人 独 特 的 临 床 指 标 时 ， 这 些 指 南 中的 建 议 不 能 取 代 临 床 医 生 的 决 策 。 v大 数 据 显 示 死 亡 率 ：v单 纯 脓 毒 症 ： 8-12%v脓 毒 症 伴 血 压 下 降 ： 30%v脓 毒 症 伴 血 压 下 降 伴 血 乳 酸 大 于 2mmol/L： 42% 脓 毒 症 及 脓 毒 性 休 克 诊 断v一 、 脓 毒 症 （ sepsis3.0): 脓 毒 症 及 脓 毒 性 休 克 诊 断v一 、 脓 毒

8、 性 休 克 （ sepsis3.0) 脓 毒 症 及 脓 毒 性 休 克 治 疗v一 、 早 期 复 苏 （ EGDT）v复 苏 的 最 初 6小 时 目 标 1) CVP 8-12 mmHg 2) MAP 65mmHg 3) Urin 0.5ml/kg/h 4) ScvO2 70% 或 SvO2 65% (1B） v早 期 复 苏 （ 2012） ：vA、 早 期 3小 时 bundle：v1） 测 定 血 乳 酸 ；v2） 应 用 抗 微 生 物 制 剂 前 获 得 培 养 标 本 ；v3） 广 谱 抗 微 生 物 制 剂 的 应 用 ；v4） 在 低 血 压 和 （ 或 ） 血 乳 酸

9、 4mmol/L时 ， 给予 30ml/kg的 晶 体 液 。 vB、 早 期 6小 时 bundlev1） 初 始 液 体 复 苏 后 ， 仍 存 在 低 血 压 患 者 ， 应 使 用血 管 活 性 药 物 ， 使 平 均 动 脉 压 （ MAP） 65mmHg；v2） 液 体 复 苏 后 仍 存 在 持 续 低 血 压 ， 或 者 初 始 血 乳酸 4mmol/L者 ： 测 量 CVP、 ScvO2（ 使 CVP 8mmHg，ScvO2 70%， 血 乳 酸 正 常 ） ；v3） 初 始 血 乳 酸 增 高 者 复 查 血 乳 酸 。 根 据 临 床 表 现 判 断 容 量 状 态脱 水

10、 表 现皮 肤 充 盈口 干 口 渴腋 窝 干 燥高 血 钠 高 蛋 白 血 症高 血 红 蛋 白高 血 球 压 积 体 位 性 低 血 压动 脉 血 压SVVPPV下 肢 被 动 抬 高容 量 负 荷 试 验结 果 阳 性肾 脏 灌 注 减 少浓 缩 尿(低 尿 钠 ,高 尿 渗 )BUN升 高(与 肌 酐 升 高 不成 比 例 )持 续 性 代 谢 性酸 中 毒 动 态 指 标静 态 指 标 容 量 状 态 评 价低 血 容 量表 现心 动 过 速低 血 压高 乳 酸肢 端 温 度低 容 量 负 荷 试 验 : 判 断 标 准 Weil MH, Henning RJ: New concep

11、ts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58: 124132 v补 液 试 验 ： （ 10分 钟 内 ）vCVP 8mmHg 200mlvCVP:8-14mmHg 100-200mlvCVP 14mmHg 50ml 每 10分 钟 测 定 CVPCVP 2 mmHg 继 续 快 速 补 液CVP 2 5 mmHg 暂 停 快 速 补 液 , 10分 钟 后 再 次 评 估CVP 5 mmHg 停 止 快 速 补 液 v二 、 控 制 感 染v1、 感 染 预 防v建 议

12、使 用 SDD或 SOD以 减 少 VAP； （ 2B） SOD(选 择 性 口 咽 去 污 )： 口 服 葡 萄 糖 酸 氯 已定 。 SDD（ 选 择 性 消 化 道 去 污 ） :头 孢 噻 肟 静 滴 4天+口 咽 /胃 局 部 应 用 妥 布 霉 素 、 多 粘 菌 素 、 两 性霉 素 B。 v2、 早 期 筛 查 及 诊 断 1） 在 不 延 误 抗 微 生 物 制 剂 使 用 前 提 下 ， 在 抗 感 染 治疗 前 ， 尽 可 能 进 行 细 菌 学 标 本 的 采 集 ： （ 需 氧 、 厌 氧 ，血 培 养 ， 尿 、 脑 脊 液 、 伤 口 分 泌 物 、 呼 吸 道

13、分 泌 物 及其 他 部 位 的 体 液 标 本 ） 。 2） 对 可 能 感 染 真 菌 的 高 危 患 者 ， 建 议 将 1,3 -D葡 聚 糖 、 甘 露 聚 糖 和 抗 甘 露 聚 糖 抗 体 作 为 侵 袭 性 真 菌感 染 诊 断 的 参 考 指 标 。 3） 为 明 确 可 能 的 感 染 源 ， 应 尽 快 进 行 影 像 学 检 查 。 。但 是 部 分 患 者 可 能 病 情 不 稳 定 ， 一 些 床 旁 检 查 （ 如 超声 检 查 ） 比 较 有 效 (1C) 。 v3、 抗 微 生 素 制 剂 的 运 用 1） 尽 早 开 始 静 脉 使 用 抗 生 素 ， 感

14、染 性 休 克 确诊 后 1h之 内 （ 1B） ， 严 重 Sepsis无 休 克 者 确 认后 1h内 （ 1C） 。 2） 应 联 合 使 用 尽 可 能 覆 盖 所 有 疑 似 病 原 微 生物 的 药 物 进 行 经 验 抗 感 染 治 疗 ， 并 应 考 虑 抗 微生 物 制 在 主 要 疑 似 感 染 部 位 中 能 否 达 到 充 足 的组 织 浓 度 。 3） 提 议 未 发 现 感 染 证 据 时 ， PCT低 水 平 可 用于 辅 助 停 用 经 验 性 抗 生 素 治 疗 （ 2C） 。 不 建 议 将 PCT作 为 诊 断 重 症 感 染 的 指 标 4） 对 中 性

15、 粒 细 胞 减 少 合 并 来 自 脓 毒 症 、 难 治性 或 多 重 耐 药 菌 患 者 ， 应 联 合 使 用 经 验 性 抗 微生 物 制 剂 。 对 铜 绿 菌 血 症 感 染 合 并 呼 吸 衰 竭 和 感 染 性休 克 的 严 重 感 染 患 者 ， 应 选 择 超 广 谱 B内 酰 胺抑 制 剂 联 用 氨 基 糖 苷 类 或 氟 喹 诺 酮 。 肺 炎 链 球 菌 血 行 感 染 的 脓 毒 症 休 克 患 者 ，建 议 使 用 B内 酰 胺 抑 制 剂 联 用 大 环 内 酯 类 。 经 验 性 联 合 治 疗 3-5天 。 一 旦 病 原 学 明 确应 降 阶 梯 到

16、恰 当 的 单 药 治 疗 ， 但 应 尽 量 避 免 氨基 糖 苷 类 单 用 。 5） 抗 微 生 物 制 剂 疗 程 一 般 7-10天 。 如 果 患者 病 情 改 善 缓 慢 、 存 在 未 能 引 流 的 脓 腔 、 金 葡血 症 、 真 菌 与 病 毒 混 合 感 染 、 免 疫 缺 陷 如 中 性粒 细 胞 减 少 ， 可 延 长 疗 程 。 6） 病 毒 感 染 所 致 者 ， 尽 早 抗 病 毒 治 疗 。 7） 非 感 染 性 原 因 所 致 严 重 炎 症 状 态 的 患 者不 应 使 用 抗 微 生 物 制 剂 。 三 、 液 体 疗 法 （ 2012）v在 初 期

17、液 体 复 苏 中 ， 推 荐 首 先 使 用 晶 体 液 （ 1A）v在 初 期 液 体 复 苏 中 ， 也 可 以 考 虑 使 用 白 蛋 白（ 2B ）v反 对 使 用 羟 乙 基 淀 粉 （ 1B） 四 、 血 管 加 压 类 药 物v推 荐 将 去 甲 肾 上 腺 素 作 为 纠 正 脓 毒 性 休 克 低 血 压时 首 选 的 血 管 加 压 药 物 (1B)。v多 巴 胺 不 作 为 首 先 的 血 管 活 性 药 物 ， 只 有 当 患 者心 律 失 常 发 生 风 险 比 较 低 ， 而 且 低 心 输 出 量 时 ，才 考 虑 使 用 多 巴 胺 (2C)v可 考 虑 在

18、去 甲 肾 上 腺 素 基 础 上 加 用 小 剂 量 血 管 加压 素 （ 0.03U/min） 以 升 高 MAP或 减 少 去 甲 肾 上 腺素 用 量 。 v当 需 使 用 更 多 的 缩 血 管 药 物 不 维 持 足 够 的 血 压 时 ，建 议 选 用 肾 上 腺 素 （ 加 用 或 去 代 去 甲 肾 上 腺 素(1B)。v不 推 荐 将 低 剂 量 多 巴 胺 作 国 肾 脏 保 护 药 物 。 五 、 正 性 肌 力 药 物v建 议 对 存 在 心 肌 功 能 障 碍 时 ， 输 注 多 巴 酚 丁 胺 。 提 示 存 在 心 肌 功 能 障 碍 ： 心 脏 充 盈 压 高

19、 并 低 心 输出 量 ， 或 已 达 到 充 分 血 容 量 和 足 够 MAP时 仍 有 低 灌注 征 象 （ Grade 2C） 。v如 果 充 足 的 液 体 复 苏 和 足 够 的 MAP,CO仍 低 ， 可考 虑 使 用 左 西 孟 旦 。 六 、 糖 皮 质 激 素v建 议 对 感 染 性 休 克 成 人 患 者 ， 若 充 分 液 体 复 苏 和缩 血 管 治 疗 可 恢 复 血 流 动 力 学 稳 定 ， 不 用 皮 质 醇激 素 ； 若 不 能 恢 复 稳 定 ， 则 建 议 给 予 氢 化 可 的 松（ HC） 200mg/天 静 滴 持 续 输 注 （ Grade 2C

20、） .v提 议 不 采 用 ACTH刺 激 试 验 来 确 定 哪 些 亚 组 患 者 应接 受 皮 质 醇 激 素 （ Grade 2B） 。 七 重 组 活 化 蛋 白 C(2012)v没 有 关 于 rhAPC的 建 议 ， 因 药 品 已 不 能 获 得 八 、 血 液 制 品 的 输 注 v一 旦 消 除 组 织 低 灌 注 ， 且 无 削 弱 组 织 灌 注 的 状况 ， 如 心 肌 缺 血 （ 或 其 他 相 关 心 脏 病 ） 、 严 重缺 氧 、 急 性 出 血 或 严 重 乳 酸 酸 中 毒 ， 建 议 有 必要 输 注 红 细 胞 HB 7.0g/L（ 1B） 。 九 、

21、 Sepsis所 致 ARDS的 机 械 通 气v建 议 对 ARDS患 者 的 潮 气 量 目 标 是 6ml/kg（ 6ml/kg与12ml/kg时 为 1A） 。v建 议 对 ARDS患 者 测 量 平 台 压 （ 1B） 。 被 动 充 气 患 者平 台 压 上 限 目 标 为 30cmH2O(在 正 常 肺 外 顺 应 性 时 )。v提 议 对 更 严 重 ARDS者 ， 在 给 定 FiO2下 给 于 更 高 水 平的 PEEP（ 2C） ； 提 议 对 更 严 重 的 顽 固 性 低 氧 血 症 患者 采 用 肺 复 张 手 法 （ 2C） ； 提 议 对 严 重 ARDS患 者

22、 、实 施 肺 复 张 后 仍 然 PaO2/FiO2 100,采 用 俯 卧 位 通 气（ 2C） 。v对 已 有 轻 度 ARDS且 无 组 织 低 灌 注 证 据 的 患 者 ， 推 荐限 制 性 补 液 策 略 ， 以 减 少 机 械 通 气 天 数 及 住 ICU时 间 。 十 、 碳 酸 氢 钠 v 对 低 灌 注 导 致 的 高 乳 酸 血 症 患 者 ， 当PH7.15时 ， 不 建 议 使 用 使 用 碳 酸 氢 钠 来 改 善血 流 动 力 学 状 态 或 减 少 血 管 活 性 药 物 的 使 用 。(2B)。 十 一 、 镇 静 镇 痛 与 肌 松 药v 建 议 对 S

23、epsis而 无 ARDS者 ， 避 免 使 用 神 经 肌肉 阻 滞 剂 ， 因 有 停 药 后 长 期 神 经 肌 肉 阻 滞 风 险 。若 必 须 持 续 使 用 ， 或 按 需 间 断 给 药 ， 或 在 四 个成 串 监 测 阻 滞 深 度 下 连 续 输 注 （ 1C） 。v提 议 对 严 重 sepsis诱 导 ARDS的 早 期 短 疗 程 使 用神 经 肌 肉 阻 滞 剂 ， 不 超 过 48小 时 （ 2C） 。 十 二 、 血 糖 控 制 v建 议 对 sepsis的 ICU患 者 进 行 程 序 化 的 血 糖 管理 ， 当 连 续 监 测 血 糖 水 平 180mg/

24、L开 始 使 用胰 岛 素 。 上 限 目 标 是 血 糖 180mg/L， 而 非 110mg/L(1A)。 十 三 、 肾 脏 替 代 治 疗v对 脓 毒 症 合 并 急 性 肾 衰 竭 患 者 ， 持 续 肾 脏 替 代 治疗 与 间 断 血 液 透 析 等 效 。v提 议 对 血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 有 AKI（ 表 现 为 无 尿 或少 尿 ） 的 sepsis患 者 ， 采 用 连 续 肾 脏 替 代 、 而 非间 断 血 液 透 析 ， 以 便 优 化 液 体 平 衡 的 管 理 （ 2D） 。（ 而 对 指 征 、 剂 量 没 有 建 议 ） 。 十 四 、 应 急

25、 性 溃 疡 的 预 防v建 议 对 sepsis/感 染 性 休 克 具 有 出 血 风 险 者 ， 应 用H2RA或 PPI进 行 应 激 性 溃 疡 预 防 （ 1B） 。 若 行 应 激性 溃 疡 预 防 ， 提 议 使 用 PPI而 非 H2RA(2C)。 十 五 、 营 养 支 持v脓 毒 症 及 脓 毒 性 休 克 复 苏 后 血 流 动 力 学 稳 定 者 尽早 开 始 营 养 支 持 （ 48小 时 内 ） ， 首 选 肠 内 营 养 ，小 剂 量 血 管 活 性 药 物 不 是 使 用 早 期 EN的 禁 忌 证 。v存 在 营 养 风 险 的 严 重 脓 毒 症 患 者

26、， 早 期 营 养 支 持应 当 避 免 过 度 喂 养 ， 以 20-25kcal/kg为 目 标 。 十 六 、 中 医 中 药 治 疗 脓 毒 症 属 于 祖 国 医 学 “ 外 感 热 病 ” “ 脱证 ” “ 血 证 ” “ 暴 喘 ” “ 神 昏 ” “ 脏 竭 症 ” 等范 畴 。 治 疗 ： 1、 四 证 四 法 。 毒 热 症 清 热 解 毒 法 ： 清 开 灵 ， 醒 脑 静 腑 气 不 通 症 通 里 攻 下 法 ： 大 承 气 汤 血 瘀 症 活 血 化 瘀 ： 血 必 净 急 性 虚 证 扶 正 固 本 法 ： 生 脉 ， 参 麦 ， 参 附 2、 单 药 ： 大 黄

27、 ， 丹 参 ， 人 参 3、 针 灸 十 七 、 其 他制 定 治 疗 目 标 和 预 后 沟 通 ， 包 括 ： 与 患 者 及 家 属 讨 论 治 疗 目 标 和 预 后 （ 1B） ； 将 治 疗 目 标 与 治 疗 方 案 和 临 终 关 怀 计 划 相 结 合 ， 适 当 的 时 候 采 取 姑 息 治 疗 原 则 （ 1B） ； 建 议 在 可 行 的 情 况 下 尽 早 制 订 治 疗 目 标 ， 最 晚 不 应 迟 于 入 住 ICU72小 时 。 总 结v脓 毒 症 是 感 染 引 起 的 器 官 功 能 不 全 v复 苏 的 最 初 6小 时 目 标 （ 分 3h、 6h目 标 ） 1 ) CVP 8 -1 2 mmHg 2 ) MAP 6 5 mmHg 3 )Urine Output 0 .5 ml/kg/h 4 )ScvO2 7 0 % 或 SvO2 6 5 % 5 ） 血 乳 酸 正 常 总 结 Diagram