三基理论培训课件

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1、 医 疗 文 书 规 范 与 管 理 泸西县中医医院 李能芳 目 录一 、 住 院 病 历 书 写 要 求 入 院 记 录 书 写 病 程 记 录 书 写 特 殊 记 录 书 写 知 情 同 意 书 书 写 辅 助 检 查 申 请 单 和 报 告 单 书 写 医 嘱 书 写二 、 病 历 书 写 质 量 总 体 评 价 住 院 病 历 书 写 要 求 一 、 入 院 记 录 书 写(1)首 次 入 院 记 录(2)再 次 或 多 次 入 院 记 录 (3)24小 时 内 入 出 院 记 录(4)24小 时 内 入 院 死 亡 记 录 首 次 入 院 记 录 书 写 内 容 ： 一 般 项 目

2、、 病 史 、 体 格 检 查 、 专 科 检 查 、 辅 助 检 查 、 初 步 诊 断 和 医 师 签 名 。 注 意 事 项 ： （ 1） 年 龄 ： 1月 以 内 记 录 至 天 ， 1岁 以 下 记 录 至 月 或 几 个 月 零 几 天 ， 10岁 以 内 者 记 录 至 岁 。 （ 2） 入 院 时 间 和 病 史 采 取 时 间 应 准 确 到 分 钟 。 （ 3） 病 史 叙 述 者 分 为 患 者 、 患 者 亲 属 和 患 者 关 系 人 。 （ 4) 可 靠 程 度 分 为 可 靠 、 基 本 可 靠 、 不 可 靠 。 (5) 药 物 过 敏 史 ： 无 药 物 过

3、敏 史 注 明 “ 无 ” ， 有 药 物 过 敏 史 用 红 笔 标 明 过 敏 药 物 名 。 【 病 史 】 1、 主 诉 书 写 内 容 ： 促 使 患 者 就 诊 的 主 要 症 状 或 体 征 及 持 续时 间 。注 意 事 项 ： 书 写 应 简 明 扼 要 。 有 多 个 症 状 时 按 时 间的 先 后 顺 序 书 写 。 病 史 复 杂 时 要 进 行 归 纳 ， 必 须 使用 医 学 术 语 。 字 数 少 于 20个 。2、 现 病 史 书 写 内 容 ： 本 次 疾 病 发 生 、 演 变 、 诊 疗 等 方 面 的 详 细 情 况， 需 按 时 间 顺 序 书 写

4、。 【 现 病 史 】1.发 病 情 况 ： 发 病 的 时 间 、 地 点 、 起 病 缓 急 、 前 驱症 状 、 可 能 的 原 因 。2、 主 要 症 状 特 点 及 其 发 展 变 化 情 况 ： 主 要 症 状 的部 位 、 性 质 、 持 续 时 间 、 程 度 、 缓 解 和 加 剧 因 素以 及 演 变 发 展 情 况 。3、 伴 随 症 状 ： 记 录 伴 随 症 状 ， 描 述 其 与 主 要 症 状之 间 的 关 系 。4、 发 病 以 来 诊 治 经 过 和 结 果 ： 患 者 入 院 前 ， 在 院内 、 外 接 受 检 查 与 治 疗 的 详 细 经 过 及 效

5、果 ， 对 患者 提 供 的 药 名 、 诊 断 和 手 术 名 称 需 加 “ ” 。5、 发 病 以 来 的 一 般 情 况 ： 精 神 状 态 、 睡 眠 、 食 欲、 大 小 便 和 体 重 。 【 病 史 】 3、 相 关 病 史 书 写 内 容 ： 既 往 史 ： 既 往 一 般 健 康 状 况 、 疾 病 史 、 传 染 病 史、 预 防 接 种 史 、 手 术 外 伤 史 、 输 血 史 、 食 物 和 药 物过 敏 史 。 个 人 史 ： 出 生 地 、 居 留 地 、 烟 酒 嗜 好 、 职 业 特 点、 居 住 条 件 、 生 活 习 惯 、 冶 游 史 。 婚 姻 史

6、： 结 婚 年 龄 、 爱 人 健 康 状 况 、 夫 妻 感 情 。 月 经 及 生 育 史 ： 月 经 情 况 、 孕 育 情 况 。 家 族 史 ： 三 代 人 （ 父 母 、 兄 妹 、 子 女 ） 健 康 状 况、 死 亡 原 因 、 有 无 患 者 类 似 疾 病 ， 有 无 家 族 遗 传 倾向 的 疾 病 。注 意 事 项 ： 避 免 将 子 女 情 况 记 录 在 婚 姻 史 或 月 经 生育 史 ， 应 将 其 记 录 在 家 族 史 。 【 体 格 检 查 】 注 意 事 项 ： 注 意 用 词 准 确 （ 如 “ 不 能 记 录 为 浅 表淋 巴 结 未 触 及 和 肝

7、 脾 不 肿 大 ” ， 应 记 录 为 “ 未 触及 肿 大 淋 巴 结 和 肝 脾 肋 缘 下 未 触 及 ” ） 。【 辅 助 检 查 】入 院 前 所 作 的 与 本 次 疾 病 相 关 的 主 要 检 查 及 结 果。注 意 事 项 ： 写 明 检 查 日 期 。 其 它 医 疗 机 构 所 作 的检 查 需 注 明 机 构 名 称 和 检 查 号 。 注 意 对 原 始 检 查资 料 的 描 述 和 动 态 变 化 情 况 ， 不 要 仅 写 出 检 查 结论 。 入 院 时 无 辅 助 检 查 资 料 时 ， 可 写 空 缺 。 【 初 步 诊 断 】 书 写 内 容 ： 诊 断

8、 尽 可 能 包 括 病 因 诊 断 、 病 理 解 剖 诊 断和 病 理 生 理 诊 断 （ 如 冠 心 病 、 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 、 频发 室 性 早 搏 、 心 功 能 3级 ） 。诊 断 不 明 时 ， 可 写 某 某 症 状 或 某 某 体 征 待 查 （ 如 发 热待 查 ） ， 其 下 方 另 起 行 排 列 可 能 的 疾 病 。注 意 事 项 ： （ 1） 疾 病 的 诊 断 尽 可 能 完 整 ,诊 断 不 明 时按 疾 病 可 能 性 的 大 小 排 列 ， 将 可 能 性 最 大 的 疾 病 排 在第 一 项 。 （ 2） 初 步 诊 断 为 多 项 时

9、， 应 当 主 次 分 明 。 再 次 或 多 次 入 院 记 录 再 次 或 多 次 入 院 记 录 是 指 患 者 因 同 种 疾 病 ， 再 次或 多 次 入 住 同 一 医 疗 机 构 同 一 科 室 书 写 的 记 录 。书 写 内 容 和 注 意 事 项 ： 应 标 明 第 几 次 入 院 。 要 求及 内 容 基 本 同 入 院 记 录 ， 主 诉 记 录 本 次 入 院 主 要症 状 和 持 续 时 间 ， 现 病 史 中 首 先 对 本 次 入 院 前 历次 有 关 住 院 诊 疗 经 过 进 行 小 结 ， 然 后 再 书 写 本 次入 院 的 现 病 史 。 相 关 病

10、史 中 除 重 要 者 外 ， 可 书 写见 上 次 入 院 记 录 。 24小 时 内 入 出 院 记 录 患 者 住 院 不 足 24小 时 出 院 的 ， 仅 书 写 24小 时 内 入 出院 记 录 。书 写 内 容 ： 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 职 业 、 入 院 时间 、 出 院 时 间 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗经 过 、 出 院 情 况 、 出 院 诊 断 、 出 院 医 嘱 和 医 师 签 名。 24小 时 内 入 院 死 亡 记 录患 者 入 院 不 足 24小 时 死 亡 的 ,仅 书 写 24小 时 内 入 院死 亡

11、 记 录 。书 写 内 容 ： 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 职 业 、 入 院 时间 、 死 亡 时 间 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗和 抢 救 经 过 、 死 亡 原 因 、 死 亡 诊 断 和 医 师 签 名 。 二 、 病 程 记 录 书 写 病 程 记 录 的 内 容 （ 1） 患 者 的 病 情 变 化 情 况 （ 2） 重 要 的 辅 助 检 查 结 果 及 分 析 （ 3） 医 师 分 析 讨 论 意 见 （ 4） 诊 断 确 定 的 依 据 或 修 正 诊 断 的 依 据 （ 5） 治 疗 情 况 及 疗 效 判 断 和 医 嘱

12、 更 改 理 由 （ 6） 上 级 医 师 查 房 意 见 （ 7） 会 诊 及 疑 难 病 例 讨 论 意 见 病 程 记 录 要 分 段 连 续 书 写 。 首 次 病 程 记 录 经 治 医 师 或 值 班 医 师 书 写 的 第 一 次 病 程 记 录 ， 需 在患 者 入 院 8小 时 内 完 成 。 （ 1） 病 例 特 点 ： 对 病 史 、 体 格 检 查 和 辅 助 检 查 进行 全 面 分 析 、 归 纳 和 整 理 后 写 出 本 病 病 例 特 点 ，包 括 阳 性 发 现 和 具 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 症 状 和体 征 。 （ 2） 拟 诊 讨 论

13、： 根 据 病 例 特 点 ， 提 出 初 步 诊 断 和诊 断 依 据 ， 对 诊 断 不 明 的 写 出 需 鉴 别 诊 断 的 疾 病名 称 和 鉴 别 诊 断 的 依 据 ， 即 ： 支 持 点 和 不 支 持 点。 。 （ 3） 诊 疗 计 划 ： 提 出 具 体 的 检 查 及 治 疗 措 施 。 注 意 事 项 ： 诊 断 已 经 明 确 者 写 出 确 诊 的 依 据 ， 不 需进 行 鉴 别 诊 断 。 日 常 病 程 记 录注 意 事 项 ： 入 院 3天 内 每 日 记 录 一 次 ， 包 括 首 次 病 程 记 录 ；入 院 3天 后 病 危 患 者 至 少 每 日 记

14、 录 一 次 ； 病 重 患者 至 少 2天 记 录 一 次 ， 病 情 变 化 随 时 记 ， 并 注 明时 间 ； 病 情 稳 定 患 者 至 少 3天 记 录 一 次 。 出 院 当 日 应 书 写 病 程 记 录 。 避 免 使 用 “ 继 观 ” 、“ 多 观 ” 等 无 用 词 语 。 每 段 末 端 同 行 右 顶 格 由 记 录 医 师 签 名 ， 该 行 剩 余空 隙 不 够 签 名 时 ， 可 另 起 一 行 在 右 顶 格 签 名 。 上 级 医 师 查 房 记 录 书 写 内 容 ： 上 级 医 师 查 房 时 对 患 者 病 情 、 诊 断 、鉴 别 诊 断 、 当

15、前 治 疗 措 施 、 疗 效 分 析 及 下 一 步 诊疗 意 见 的 记 录 。上 级 医 师 首 次 查 房 的 记 录 于 患 者 入 院 48小 时 内 完 成。注 意 事 项 ： 主 治 医 师 查 房 记 录 的 同 时 应 有 科 主 任、 主 任 医 师 或 副 主 任 医 师 的 查 房 记 录 。 即 ： 三 级医 师 查 房 记 录 。上 级 医 师 每 周 查 房 记 录 不 少 于 2次 。 上 级 医 师 查 房 记 录 由 住 院 医 师 或 查 房 医 师 书 写 ，由 住 院 医 师 书 写 签 名 时 应 注 明 职 称 ， 需 上 级 医 师用 红 笔

16、审 核 签 名 。 （四）有创诊疗操作记录 进 行 胸 腔 穿 刺 、 腹 腔 穿 刺 、 心 包 穿 刺 、 骨 髓 穿 刺、 腰 椎 脑 脊 液 穿 刺 等 各 项 操 作 的 记 录 ， 书 写 内 容 ： 穿 刺 操 作 原 由 和 操 作 医 师 与 指 导 医 师的 姓 名 、 职 称 ， 患 者 穿 刺 时 的 体 位 和 注 意 事 项 ，穿 刺 部 位 及 定 位 依 据 ， 消 毒 的 方 法 、 步 骤 和 范 围， 麻 醉 药 品 种 、 浓 度 、 用 量 和 麻 醉 方 法 ， 穿 刺 进针 的 方 向 和 深 度 ， 抽 取 的 标 本 量 、 外 观 性 状 和

17、 送检 项 目 ， 退 出 穿 刺 针 后 的 处 理 ， 穿 刺 操 作 后 的 生命 体 征 观 察 以 及 向 患 者 交 代 的 注 意 事 项 。 注 意 事 项 ： 记 录 者 和 指 导 医 师 签 名 并 注 明 职 称 。应 于 穿 刺 操 作 后 即 刻 完 成 。 交 （ 接 ） 班 记 录 患 者 经 治 医 师 发 生 变 更 时 ， 由 交 班 医 师 和 接 班 医 师分 别 对 患 者 病 情 及 诊 疗 情 况 进 行 简 要 总 结 书 写 的 记录 。书 写 内 容 ： （ 1） 第 一 行 左 顶 格 记 录 交 班 日 期 和 时 间 ， 居 中 标

18、明交 （ 接 ） 班 记 录 。 （ 2） 交 （ 接 ） 班 记 录 的 内 容 ： 患 者 姓 名 、 性 别 、 年龄 、 主 诉 、 入 院 日 期 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗经 过 、 目 前 情 况 、 目 前 诊 断 ， 交 班 注 意 事 项 （ 接 班诊 疗 计 划 ） ， 最 后 由 交 （ 接 ） 班 医 师 签 名 并 注 明 职称 。注 意 事 项 ： 住 院 医 师 签 名 时 应 由 上 级 医 师 用 红 笔 审核 签 名 并 注 明 职 称 。 接 班 记 录 应 于 接 班 后 24小 时 内完 成 。 转 出 （ 入 ） 科 记 录

19、 1、 转 出 （ 入 ） 记 录 ： 患 者 住 院 期 间 需 要 转 出 科 室， 经 转 入 科 室 医 师 会 诊 并 同 意 接 收 后 ， 转 出 科 室 医师 书 写 的 记 录 。 转 出 记 录 在 患 者 转 出 科 室 前 书 写 完成 。 书 写 内 容 ： 第 一 行 左 顶 格 书 写 转 出 日 期 和 时 间 ， 其后 居 中 标 明 转 出 记 录 。 转 科 记 录 内 容 ： 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 主 诉 、 入院 日 期 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 目 前 情况 、 目 前 诊 断 、 转 科

20、目 的 及 注 意 事 项 （ 转 入 诊 疗 计划 ） ， 最 后 由 医 师 签 名 并 注 明 职 称 。注 意 事 项 ： 住 院 医 师 签 名 时 应 由 上 级 医 师 用 红 笔 审核 签 名 并 注 明 职 称 。 转 入 记 录 由 转 入 科 室 医 师 于 患者 转 入 后 24小 时 内 完 成 。 阶 段 小 结 经 治 医 师 每 月 所 作 病 情 及 诊 疗 情 况 总 结 。书 写 内 容 ： （ 1） 第 一 行 左 顶 格 书 写 日 期 和 时 间 ， 其 后 居 中 标 明阶 段 小 结 。 （ 2） 另 起 行 空 两 格 书 写 患 者 姓 名

21、、 性 别 、 年 龄 、 主诉 、 入 院 日 期 ， 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 目前 情 况 、 目 前 诊 断 和 诊 疗 计 划 ， 最 后 由 医 师 签 名 并 注明 职 称 。注 意 事 项 ： 住 院 医 师 签 名 时 应 由 上 级 医 师 用 红 笔 审 核签 名 并 注 明 职 称 。 交 （ 接 ） 班 记 录 、 转 科 记 录 可 代 替阶 段 小 结 。 术 前 小 结 术 前 小 结患 者 手 术 前 由 经 治 医 师 对 患 者 病 情 所 作 的 总 结 。书 写 内 容 ： 第 一 行 左 顶 格 书 写 日 期 和

22、时 间 ， 其 后 居 中 标 明术 前 小 结 。 另 起 行 空 两 格 书 写 简 要 病 情 、 术 前 诊 断 、 手 术指 征 、 拟 施 行 手 术 名 称 和 方 式 、 拟 施 行 麻 醉 方 式 和 注 意 事项 ， 最 后 由 医 师 签 名 并 注 明 职 称 。 如 有 术 前 讨 论 时 需 将 讨论 达 成 的 意 见 写 入 术 前 小 结 中 。 （ 九 ） 术 后 记 录 术 后 记 录 ： 参 加 手 术 的 医 师 在 患 者 术 后 即 时 完成 的 病 程 记 录 。书 写 内 容 ： 第 一 行 左 顶 格 书 写 日 期 和 时 间 ， 其 后居

23、 中 标 明 术 后 记 录 。 另 起 行 空 两 格 书 写 手 术 时 间、 术 中 诊 断 、 麻 醉 方 式 、 手 术 方 式 、 手 术 简 要 经过 、 术 后 处 理 措 施 ， 应 当 特 别 注 意 观 察 的 事 项 ，医 师 签 名 并 注 明 职 称 。注 意 事 项 ： 住 院 医 师 签 名 时 应 由 上 级 医 师 用 红 笔审 核 签 名 并 注 明 职 称 。 术 后 三 日 内 每 日 书 写 病 程记 录 。 （ 十 ） 抢 救 记 录 患 者 病 情 危 重 ， 采 取 抢 救 措 施 时 作 的 记 录 。内 容 ： 病 情 变 化 情 况 、

24、抢 救 时 间 及 措 施 、 参 加 抢 救 的 医 务 人 员姓 名 及 专 业 技 术 职 务 。注 意 事 项 ： （ 1） 记 录 抢 救 时 间 应 当 具 体 到 分 钟 。 住 院 医 师 签 名时 应 由 指 导 医 师 用 红 笔 审 核 签 名 并 注 明 职 称 。 （ 2） 重 点 记 录 抢 救 的 经 过 和 确 认 死 亡 的 证 据 ， 有 条 件 时可 在 其 后 附 心 电 图 记 录 。 记 录 应 在 患 者 死 亡 后 6小 时 内 完 成 。 (十 一 )出 院 记 录 和 死 亡 记 录 1、 出 院 记 录 ： 出 院 时 对 整 个 诊 疗

25、过 程 所 作 的 总 结 。 书 写 内 容 ： 第 一 行 左 顶 格 书 写 记 录 日 期 ， 其 后 居 中 标 明出 院 记 录 。 另 起 行 空 两 格 书 写 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 入院 日 期 、 出 院 日 期 及 住 院 天 数 ， 分 段 记 录 入 院 时 情 况 、 入院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 出 院 诊 断 、 出 院 医 嘱 ， 复 诊 时 间 ， 最后 由 医 师 签 名 并 注 明 职 称 。 注 意 事 项 ： 住 院 医 师 签 名 时 由 上 级 医 师 用 红 笔 审 核 签 名并 注 明 职 称 。 入 院 诊 断

26、 应 与 初 步 诊 断 相 同 。 出 入 院 诊 断 不一 致 时 ， 在 诊 疗 经 过 中 注 明 确 诊 方 法 或 病 情 变 化 的 原 因 。患 者 入 院 不 足 24小 时 出 院 时 书 写 24小 时 内 入 出 院 记 录 ，不 写 入 院 记 录 和 出 院 记 录 。 (十 一 )出 院 记 录 和 死 亡 记 录 2、 死 亡 记 录 ： 患 者 死 亡 后 对 整 个 诊 疗 过 程 所 作 的 总结 。书 写 内 容 ： 第 一 行 左 顶 格 书 写 记 录 日 期 ， 其 后 居 中 标明 死 亡 记 录 。 另 起 行 空 两 格 书 写 患 者 姓

27、名 、 性 别 、 年龄 、 入 院 日 期 、 死 亡 日 期 及 住 院 天 数 ， 分 段 记 录 入 院时 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 和 抢 救 经 过 、 死 亡 诊 断 和 死亡 原 因 ， 最 后 由 医 师 签 名 并 注 明 职 称 。注 意 事 项 ： 住 院 医 师 签 名 时 应 由 上 级 医 师 用 红 笔 审 核签 名 并 注 明 职 称 。 死 亡 诊 断 包 括 患 者 死 亡 前 诊 断 的 各种 疾 病 ， 死 亡 原 因 指 致 患 者 死 亡 的 直 接 原 因 。出 院 记 录 和 死 亡 记 录 书 写 于 病 程 记 录 的 最 后

28、 部 ， 亦 可另 页 书 写 。 三 、 特 殊 记 录 书 写 特 殊 记 录 是 指 需 要 单 独 另 一 页 按 规 定 格 式 书 写 的 记 录 。 其中 术 前 讨 论 记 录 、 疑 难 病 例 讨 论 记 录 和 死 亡 病 例 讨 论 记 录需 同 时 书 写 在 科 室 相 应 的 医 疗 文 件 记 录 本 上 。 会 诊 记 录患 者 在 住 院 期 间 需 要 其 它 科 室 或 其 它 医 疗 机 构 协 助 诊 疗 ，分 别 由 申 请 医 师 和 会 诊 医 师 书 写 的 记 录 。 可 书 写 于 专 用 的会 诊 单 内 。注 意 事 项 ： 申 请

29、者 和 会 诊 医 师 记 录 的 时 间 应 该 到 分钟 。 会 诊 的 意 见 应 在 病 程 记 录 中 记 录 并 执 行 会 诊意 见 。 常 规 会 诊 完 成 的 时 间 ： 24小 时 。 急 会 诊 完 成 的 时 间 ： 10分 钟 。 三 、 特 殊 记 录 书 写 （ 六 ） 手 术 安 全 核 查 记 录 书 写 内 容 ： 手 术 医 师 、 麻 醉 医 师 和 巡 回 护 士 三 方 、 在 麻 醉实 施 前 、 手 术 开 始 前 和 病 人 离 开 手 术 室 前 ， 共 同 对 病 人 身份 、 手 术 部 位 、 手 术 方 式 、 麻 醉 及 手 术

30、风 险 、 手 术 使 用 物品 清 点 等 内 容 进 行 核 对 的 记 录 。 应 有 手 术 医 师 、 麻 醉 医 师 和 巡 回 护 士 三 方 确 认 并 签 名 。 三 、 特 殊 记 录 书 写 疑 难 病 例 讨 论 记 录 由 科 主 任 或 主 任 医 师 、 副 主 任 医 师 召 集 、 主 持 有 关 医 务人 员 ， 对 确 诊 困 难 或 疗 效 不 确 切 病 例 讨 论 的 记 录 。书 写 内 容 ： 讨 论 日 期 、 时 间 、 地 点 ， 主 持 人 及 参 加 人 员姓 名 、 职 称 ， 经 治 医 师 汇 报 的 病 情 摘 要 ， 各 位

31、医 师 的 讨论 意 见 和 讨 论 形 成 的 综 合 意 见 ， 记 录 者 和 主 持 讨 论 医 师签 名 并 注 明 职 称 。注 意 事 项 ： 每 位 医 师 讨 论 意 见 和 综 合 意 见 应 分 段 记 录 ，在 每 位 医 师 讨 论 意 见 起 始 处 注 明 医 师 姓 名 和 职 称 ， 会 诊意 见 应 简 明 扼 要 和 条 理 化 。 讨 论 形 成 的 综 合 意 见 应 记 录在 讨 论 当 日 或 次 日 的 病 程 记 录 内 。 三 、 特 殊 记 录 书 写 死 亡 病 例 讨 论 记 录 患 者 死 亡 一 周 内 ， 由 科 主 任 或 主

32、任 医 师 、 副 主 任 医师 主 持 对 死 亡 病 例 进 行 讨 论 分 析 的 记 录 。书 写 内 容 ： 讨 论 日 期 、 时 间 和 地 点 ， 主 持 人 及 参 加人 员 姓 名 、 职 称 ， 经 治 医 师 汇 报 的 病 情 经 过 ， 各 位医 师 的 讨 论 意 见 ， 讨 论 认 可 的 死 亡 诊 断 及 死 亡 原 因， 记 录 者 和 主 持 讨 论 医 师 签 名 并 注 明职 称 。注 意 事 项 ： 各 位 医 师 的 讨 论 意 见 应 分 段 记 录 。 讨 论认 可 的 死 亡 诊 断 及 死 亡 原 因 与 住 院 病 案 首 页 填 写

33、的死 亡 诊 断 及 死 亡 原 因 一 致 。 三 、 特 殊 记 录 书 写 住 院 病 案 首 页 注 意 事 项 ： （ 1） 注 意 在 住 院 期 间 询 问 和 记 录 患 者 的 出 生 日 期。 （ 2） 填 写 完 整 的 诊 断 ， 区 分 各 项 主 要 疾 病 、 并 发病 、 伴 发 病 。 （ 3） 明 确 记 录 病 理 或 病 原 学 诊 断 及 取 材 方 法 。 （ 4） 用 红 笔 标 明 过 敏 药 ， 如 有 严 重 过 敏 反 应 加 以注 明 ， 无 过 敏 者 应 注 明 无 药 物 过 敏 史 。 （ 5） 签 名 各 栏 目 不 空 项 ，

34、 如 无 住 院 医 师 时 其 栏 目由 上 级 医 师 代 签 。 四 、 知 情 同 意 书 书 写 知 情 同 意 书 签 字 要 求（ 1） 知 情 同 意 书 由 经 治 医 师 或 值 班 医 师 与 患 者 双 方 签 字 。 患 者 不 具 备 完 全 民 事 行 为 能 力 时 ， 应 当 由 其 法 定 代 理 人 签署 知 情 同 意 书 。（ 2） 患 者 因 病 无 法 签 字 时 ， 应 当 由 其 近 亲 属 签 字 ， 没 有 近亲 属 的 ， 由 其 关 系 人 签 字 ， 应 在 签 名 的 前 面 注 明 与 患 者 的关 系 。 患 者 无 近 亲 属

35、 的 或 者 患 者 近 亲 属 无 法 签 署 同 意 书 的， 由 患 者 的 法 定 代 理 人 或 者 关 系 人 签 署 同 意 书 。 （ 3） 为 抢 救 患 者 ， 在 法 定 代 理 人 或 近 亲 属 、 关 系 人 无 法 及时 签 字 的 情 况 下 ， 由 医 疗 机 构 负 责 人 或 者 被 授 权 的 负 责 人签 字 。（ 4） 因 实 施 保 护 性 医 疗 措 施 不 宜 向 患 者 说 明 情 况 的 ， 应 当将 有 关 情 况 通 知 患 者 近 亲 属 ， 由 患 者 近 亲 属 签 署 同 意 书 ， 并 及 时 记 录 。 （ 5） 签 字 者

36、 不 会 写 字 时 ， 由 医 务 人 员 写 出 签 字 人 姓 名 ， 由签 字 人 按 指 印 。 四 、 知 情 同 意 书 书 写 病 危 通 知 书书 写 内 容 ： 所 患 疾 病 的 名 称 和 风 险 程 度 、 病 情 变化 或 发 展 出 现 危 及 生 命 的 原 因 、 通 知 日 期 和 时 间、 患 者 亲 属 或 关 系 人 签 名 并 注 明 与 患 者 的 关 系 、经 治 医 师 或 值 班 医 师 签 名 并 注 明 职 称 。注 意 事 项 ： 书 写 的 病 危 通 知 书 一 式 三 份 ， 一 份 交患 者 亲 属 或 关 系 人 保 存 ，

37、一 份 存 放 于 病 历 中 备 查， 一 份 交 医 务 科 。 病 危 通 知 告 知 应 在 当 日 病 程 记 录 中 有 相 关 记 载 。 四 、 知 情 同 意 书 书 写 病 情 告 知 书 书 写 内 容 ： 确 诊 疾 病 的 危 害 和 预 后 ， 病 情 变 化 或病 人 搬 动 可 能 出 现 的 危 险 ， 拒 绝 检 查 或 治 疗 可 能出 现 的 风 险 ， 患 者 亲 属 或 关 系 人 确 认 对 风 险 的 认知 ， 病 情 告 知 的 日 期 和 时 间 ， 患 者 亲 属 或 关 系 人知 情 签 名 并 注 明 其 相 关 关 系 ， 经 治 医

38、 师 或 值 班 医师 签 名 并 注 明 职 称 。注 意 事 项 ： 确 诊 疾 病 或 病 情 变 化 以 及 拒 绝 检 查 或治 疗 的 风 险 应 及 时 告 知 。 住 院 期 间 至 少 有 一 次 病情 告 知 。 如 患 者 家 属 或 关 系 人 拒 绝 签 字 ， 可 由 医师 写 明 拒 绝 签 字 情 况 并 由 两 位 以 上 医 护 人 员 签 字证 明 。 六 、 医 嘱 书 写 长 期 医 嘱 为 有 效 时 间 在 24小 时 以 上 ， 当 医 生 开 出 停 止 时间 后 失 效 。 临 时 医 嘱 为 仅 需 执 行 一 次 的 医 嘱 。 书 写

39、基 本 要 求 （ 1） 医 嘱 内 容 、 起 始 和 停 止 日 期 及 时 间 由 经 治 医 师 或 值班 医 师 书 写 并 签 名 。 （ 2） 多 项 同 一 日 期 和 同 一 时 间 的 医 嘱 ， 在 起 始 行 和 终 末行 注 明 日 期 时 间 和 医 师 签 名 ， 中 间 栏 目 可 用 两 点 、 连 线。 （ 3） 医 嘱 内 容 应 准 确 清 楚 ， 每 项 医 嘱 只 包 含 一 个 内 容 ，并 注 明 下 达 时 间 ， 具 体 到 分 钟 ， 不 得 涂 改 。 （ 4） 一 般 情 况 下 医 师 不 得 下 达 口 头 医 嘱 ， 因 抢 救

40、急 危 患 者 需 要 下 达 口 头 医 嘱 时 ， 护 士 应 当 复 诵 一 遍 ， 经 医 师 认可 后 执 行 ， 抢 救 结 束 后 医 师 应 即 刻 根 据 实 际 治 疗 记 录 医嘱 。 长 期 医 嘱 单 1、 一 般 项 目 ： 患 者 姓 名 、 科 别 、 住 院 号 、 页 码 。2、 医 嘱 格 式 ： 起 始 日 期 和 时 间 、 长 期 医 嘱 内 容 、医 师 签 名 、 执 行 时 间 、 执 行 护 士 签 名 、 停 止 日 期 、医 师 签 名 、 停 止 执 行 时 间 、 执 行 护 士 签 名 。3、 医 嘱 内 容 ： 护 理 常 规 与

41、 护 理 级 别 、 饮 食 、 其 它护 理 要 求 、 生 命 监 测 项 目 、 病 危 和 病 重 、 一 般 治 疗、 治 疗 用 药 、 转 科 或 出 院 等 。4、 医 嘱 顺 序 ： 首 行 为 按 某 某 科 、 某 某 疾 病 或 某 某手 术 后 护 理 常 规 护 理 ， 其 后 为 基 本 项 目 （ 如 护 理 级别 和 饮 食 ） 、 特 殊 项 目 （ 如 病 重 、 病 危 、 陪 护 、 体位 和 监 测 要 求 ） 、 一 般 治 疗 （ 如 鼻 导 管 吸 氧 、 保 留尿 管 ） 、 药 物 治 疗 （ 先 开 具 口 服 用 药 ， 后 开 具 肌

42、 内注 射 或 静 脉 给 予 的 药 物 ） 。 5、 取 消 长 期 医 嘱 ： 在 长 期 医 嘱 栏 里 同 一 时 间 停 止该 医 嘱 。 6、 重 整 医 嘱 ： 长 期 医 嘱 单 一 般 不 应 超 过 两 页 ， 开 出 的长 期 医 嘱 超 过 一 页 且 停 止 医 嘱 较 多 时 应 重 整 医 嘱 。重 整 医 嘱 的 格 式 为 ： 在 原 长 期 医 嘱 单 开 出 医 嘱 终 末 行 的 下方 划 一 红 线 ， 在 另 一 页 长 期 医 嘱 单 首 行 医 嘱 内 容 栏 内 书 写“ 重 整 医 嘱 ” ， 在 重 整 医 嘱 前 面 写 明 重 整 的

43、 日 期 和 时 间 ，后 面 由 经 治 医 师 签 名 。 重 整 医 嘱 的 内 容 ， 将 未 停 止 的 长 期医 嘱 按 原 医 嘱 开 具 时 间 书 写 在 长 期 医 嘱 单 上 ， 其 下 方 书 写当 日 新 开 的 长 期 医 嘱 。7、 重 开 医 嘱 ： 手 术 后 或 转 科 后 应 重 新 开 具 长 期 医 嘱 。重 新 开 具 长 期 医 嘱 的 格 式 为 ： 在 原 长 期 医 嘱 单 开 出 医 嘱 终末 行 的 下 方 划 一 红 线 ， 红 线 上 方 所 有 长 期 医 嘱 均 表 示 停 止执 行 ， 在 其 下 方 或 另 一 页 重 新 开

44、 具 长 期 医 嘱 ， 重 开 医 嘱 的起 始 行 不 需 标 明 重 开 医 嘱 。 临 时 医 嘱1、 一 般 项 目 ： 患 者 姓 名 、 科 别 、 住 院 号 、 页 码 。2、 医 嘱 格 式 ： 开 具 医 嘱 的 日 期 和 时 间 、 临 时 医 嘱内 容 、 医 师 签 名 、 执 行 护 士 签 署 执 行 时 间 并 签 名。3、 医 嘱 内 容 ： 检 验 和 检 查 、 临 时 用 药 、 药 物 过 敏皮 试 、 穿 刺 操 作 、 一 次 性 护 理 、 短 时 间 治 疗 等 。4、 取 消 临 时 医 嘱 ： 用 红 笔 在 医 嘱 上 标 注 “ 取

45、 消 、姓 名 和 时 间 ” 字 样 。 临 时 医 嘱 5、 注 意 事 项 ： 每 个 检 验 或 检 查 项 目 单 独 一 行 。 药 物 过 敏皮 试 应 单 独 一 行 ， 写 明 某 某 药 物 皮 试 ， 其 后 标 注 一 个 括 号， 由 执 行 护 士 将 皮 试 结 果 填 入 括 号 内 ， 如 结 果 为 阳 性 需 用红 笔 书 写 “ +”。 某 些 短 期 治 疗 可 开 出 执 行 时 间 （ 如 鼻 导 管吸 氧 2小 时2L/分） 。 临 时 医 嘱 项 目 内 不 能 书 写 每 日 几次 ， 如 需 要 2次 或 2次 以 上 者 应 分 别 开

46、具 临 时 医 嘱 ， 或 开具 长 期 医 嘱 。 医 疗 文 书 规 范 与 管 理 补 充 规 定 病 历 和 处 方 书 写 基 本 要 求一 、 病 历 书 写 应 当 使 用 蓝 黑 墨 水 、 碳 素 墨 水 。 二 、 出 现 错 字 时 ， 用 双 线 划 在 错 字 上 ， 不 得 采 用刮 、 粘 、 涂 等 方 法 掩 盖 或 去 除 原 来 的 字 迹 。二 、 病 历 书 写 一 律 使 用 阿 拉 伯 数 字 书 写 日 期 和 时间 ， 采 用 24小 时 制 记 录 。 三 、 上 级 医 务 人 员 有 审 查 修 改 下 级 医 务 人 员 书 写的 病

47、历 的 责 任 。 修 改 和 签 名 用 红 笔 ， 注 明 修 改 日期 和 职 称 ， 并 保 持 原 记 录 清 楚 可 辨 。 病 历 书 写 质 量 总 体 评 价 一 、 诊 断 准 确 完 整病 历 中 能 及 时 记 录 确 诊 时 间 ， 确 诊 的 依 据 ， 入 院 后 三日 内 确 诊 的 情 况 ， 诊 断 书 写 完 整 ， 诊 断 依 据 确 实 可 信。 记 录 中 能 反 映 出 患 者 的 病 情 变 化 ， 对 应 处 理 措 施 和效 果 ， 各 级 医 师 对 病 情 的 分 析 判 断 。二 、 辅 助 检 查 恰 当检 验 和 检 查 报 告 单

48、 粘 贴 整 齐 。 检 验 检 查 及 时 合 理 ， 结果 异 常 时 有 治 疗 后 的 复 查 结 果 ， 或 对 异 常 结 果 进 行 的动 态 变 化 分 析 。 监 测 项 目 合 理 适 度 ， 检 验 检 查 结 果 两次 均 正 常 时 ， 不 应 再 次 无 理 由 重 复 检 查 。 如 对 报 告 结果 有 疑 问 再 次 复 查 时 ， 应 在 病 程 记 录 上 有 相 应 的 记 录。 病 历 书 写 质 量 总 体 评 价 三 、 治 疗 及 时 合 理治 疗 方 法 选 择 恰 当 ， 手 术 指 征 或 治 疗 用 药 准 确 ，有 适 应 证 无 禁 忌 证 。 治 疗 药 物 选 择 合 理 ， 有 选 择依 据 ， 如 抗 菌 药 物 的 经 验 性 治 疗 应 有 感 染 的 证 据， 对 可 能 病 原 菌 的 分 析 ， 合 适 的 疗 程 、 剂 量 和 给药 方 法 。 无 治 疗 不 及 时 和 过 度 治 疗 。 四 、 病 情 告 知 及 时五 、 处 方 书 写 规 范六 、 费 用 合 适 谢 谢！