高血压急症及亚急症的诊断和治疗培训.ppt

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1、1 2 以 往 高 血 压 急 症 的 术 语 有 ： 高 血 压 急 症 、 高 血 压 危 象 、重 症 高 血 压 危 象 、 高 血 压 脑 病 、 恶 性 高 血 压 、 急 进 型 高血 压 。2010年 中 国 高 血 压 指 南 对 高 血 压 急 症 和 亚 急 症(hytertensive urgencies and emergencies)做 了 明 确 的 定 义和 分 类 。 3 2010年 中 国 高 血 压 防 治 指 南 高 血 压 急 症 ： 是 指 高 血 压 患 者 ， 血 压 短 时 间 内 严 重 升 高(通 常 BP180 120mmHg)， 同 时

2、 伴 有 进 行 性 心 、 脑 、 肾等 重 要 靶 器 官 功 能 不 全 的 表 现 。 包 括 高 血 压 脑 病 、 颅 内 出 血 （ 脑 出 血 和 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ） 、脑 梗 死 、 急 性 心 力 衰 竭 、 肺 水 肿 、 急 性 冠 脉 综 合 征 （ 不 稳定 型 心 绞 痛 、 急 性 非 ST段 抬 高 和 ST段 抬 高 心 肌 梗 死 ） 、主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 、 子 痫 等 。 常 需 在 1小 时 内 将 血 压 降 到 安 全 水 平 ， 以 阻 止 或 减 少 靶 器官 损 害 ， 需 要 住 院 和 进 行 静 脉 药 物 治

3、 疗 。 高 血 压 急 症 （ Hypertensive Emergency）4 注 意 ： 血 压 水 平 的 高 低 与 急 性 靶 器 官 损 害 的 程 度 并 非 成 正比 。 部 分 高 血 压 急 症 患 者 并 不 伴 有 特 别 高 的 血 压 值 （ 并 发 于 妊娠 期 或 某 些 急 性 肾 小 球 肾 炎 ） ， 但 如 血 压 不 及 时 控 制 在 合理 范 围 内 会 对 脏 器 功 能 产 生 严 重 影 响 ， 甚 至 危 及 生 命 ， 处理 过 程 中 需 要 高 度 重 视 。 并 发 急 性 肺 水 肿 、 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 、 心

4、肌 梗 死 者 ， 即 使血 压 仅 为 中 度 升 高 ， 也 应 视 为 高 血 压 急 症 。5 高 血 压 亚 急 症 （ Hypertensive Uergency）仅 有 血 压 显 著 升 高 ， 但 不 伴 靶 器 官 功 能 损 害 。患 者 可 以 有 血 压 明 显 升 高 造 成 的 症 状 ， 如 头 痛 ， 胸 闷 ，鼻 出 血 和 烦 躁 不 安 等 。高 血 压 亚 急 症 通 常 不 需 要 住 院 ， 但 应 立 即 联 合 使 用 口服 抗 高 血 压 药 物 治 疗 。6 血 压 升 高 的 程 度 不 是 区 别 高 血 压 急 症 与 高 血 压 亚

5、急 症 的 标 准 ；区 别 两 者 的 唯 一 标 准 是 有 无 新 近 发 生 的 急 性 进 行性 的 严 重 靶 器 官 损 害 。7 8 高 血 压 急 症 的 治 疗 原 则 进 行 详 尽 的 病 史 收 集 、 体 检 和 实 验 室 检 查 ， 评 价 靶 器 官 功能 受 累 情 况 ， 尽 快 明 确 是 否 为 高 血 压 急 症 。 严 密 监 测 血 压 、 尿 量 和 生 命 体 征 的 情 况 下 ， 视 临 床 情 况 的不 同 使 用 短 效 静 脉 降 压 药 物 ， 降 压 过 程 中 要 严 密 观 察 靶 器官 功 能 状 况 ， 如 神 经 系

6、统 症 状 及 体 征 的 变 化 ， 胸 痛 是 否 加重 等 。 起 始 的 降 压 目 标 不 是 使 血 压 正 常 ， 而 是 渐 进 地 将 血 压 调 控至 不 太 高 的 水 平 ， 最 大 程 度 地 防 止 或 减 轻 心 、 脑 、 肾 等 靶器 官 损 害 。9 高 血 压 急 症 的 降 压 目 标 初 始 阶 段 （ 数 分 钟 到 1h内 ） 血 压 控 制 的 目 标 为 平 均 动 脉 压 的降 低 幅 度 不 超 过 治 疗 前 水 平 的 25 。 在 随 后 的 2 6h内 将 血 压 降 至 较 安 全 水 平 ， 一 般 为 160100mmHg左

7、右 ， 如 果 可 耐 受 这 样 的 血 压 水 平 ， 临 床 情 况 稳 定 ，在 以 后 24 48h逐 步 降 低 血 压 达 到 正 常 水 平 。 急 性 冠 脉 综 合 症 或 没 有 高 血 压 病 史 的 高 血 压 脑 病 （ 如 急 性 肾小 球 肾 炎 、 子 痫 所 致 等 ） ， 初 始 目 标 血 压 水 平 可 适 当 降 低 。若 为 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 ， 应 该 降 低 至 收 缩 压 100 110mmHg，一 般 需 要 联 合 使 用 降 压 药 ， 并 要 重 视 足 量 -受 体 阻 滞 剂 的 使用 ， 进 而 降 低 心 率 。

8、10 高 血 压 亚 急 症 的 降 压 目 标 可 在 24 48h将 血 压 缓 慢 降 至 160/100mmHg； 高 血 压 亚 急 症 患 者 可 通 过 口 服 降 压 药 控 制 ； 初 始 治 疗 可 以 在 门 诊 或 急 诊 室 ， 用 药 后 观 察 5 6h，2 3天 后 门 诊 调 整 剂 量 ， 此 后 可 应 用 长 效 制 剂 控 制至 最 终 的 靶 目 标 血 压 ； 具 有 高 危 因 素 的 高 血 压 亚 急 症 如 伴 有 心 血 管 疾 病 的 患者 可 以 住 院 治 疗 。11 12 13 高 血 压 亚 急 症 的 治 疗 常 用 的 抗

9、高 血 压 药 物 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ ACEI） 血 管 紧 张 素 受 体 抑 制 剂 （ ARB） -受 体 阻 滞 剂 钙 拮 抗 剂 （ CCB） 利 尿 剂 -受 体 阻 滞 剂14 常 用 的 抗 高 血 压 药 物口 服 降 压 药 物 每 天 剂 量 (mg) 分 服 次 数 主 要 不 良 反 应血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 咳 嗽 ， 血 钾 升 高 ， 血 管 性 水 肿卡 托 普 利 25-300 2-3依 那 普 利 2.5-40 2贝 那 普 利 5-40 1血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 血 钾 升 高 ， 血

10、管 性 水 肿厄 贝 沙 坦 150-300 1替 米 沙 坦 20-80 1坎 地 沙 坦 4-32 1 氯 沙 坦 25-100 1缬 沙 坦 80-160 1受 体 阻 滞 剂 支 气 管 痉 挛 ， 心 功 能 抑 制美 托 洛 尔 平 片 50-100 2美 托 洛 尔 缓 释 片 47.5-190 1阿 替 洛 尔 12.5-50 1-2 15 常 用 的 抗 高 血 压 药 物口 服 降 压 药 物 每 天 剂 量 (mg) 分 服 次 数 主 要 不 良 反 应钙 拮 抗 剂 :二 氢 吡 啶 类 踝 部 水 肿 ， 头 痛 ， 潮 红氨 氯 地 平 2.5-10 1硝 苯 地

11、 平 10-30 2-3硝 苯 地 平 缓 释 片 10-20 2硝 苯 地 平 控 释 片 30-60 1左 旋 氨 氯 地 平 1.25-5 1非 洛 地 平 缓 释 片 2.5-10 1 拉 西 地 平 4-8 1尼 卡 地 平 40-80 1非 二 氢 吡 啶 类 房 室 传 导 阻 滞 ， 心 功 能 抑 制维 拉 帕 米 40-120 2-3地 尔 硫 卓 缓 释 片 90-360 1-2 16 常 用 的 抗 高 血 压 药 物口 服 降 压 药 物 每 天 剂 量 (mg) 分 服 次 数 主 要 不 良 反 应利 尿 剂 :噻 嗪 类 利 尿 剂 血 钾 、 血 钠 减 低

12、， 血 尿 酸 高氢 氯 噻 嗪 6.25-25 1吲 达 帕 胺 0.625-2.5 1吲 达 帕 胺 缓 释 片 1.5 1袢 利 尿 剂 血 钾 减 低呋 塞 米 20-80 2保 钾 利 尿 剂 血 钾 升 高 氨 苯 蝶 啶 25-100 1-2醛 固 酮 拮 抗 剂 血 钾 升 高 ， 男 性 乳 房 发 育螺 内 酯 20-40 1-3 阻 滞 剂 体 位 性 低 血 压 , 支 气 管 痉 挛卡 维 地 洛 12.5-50 2拉 贝 洛 尔 200-600 2 17 合 并 靶 器 官 损 害 的 高 血 压 急 症 降 压 目 标疾 病 种 类 降 压 目 标主 动 脉 夹

13、层 30min内 将 SBP降 至 100mmHg左 右 （ 90110/6070mmHg） ， 心 率 6075次 /min高 血 压 脑 病 160180/1001l0mmHg， 给 药 开 始 1h内 将 DBP降 低 20%25%。 不 能 大 于 50%， 防 止 脑 出 血脑血管意外 缺 血 性 脑 卒 中 BP应 140/90mmHg， 防 止 受 损 部 脑 血 流 自 主 调 节 障 碍 ， 脑 灌 注 突 然 下 降 ， 造 成 同 侧 或 其 他 部 位 缺 血脑 梗 死 一 般 不 积 极 降 压 ； 除 非 BP220/120mmHg， 24h内 下 降 临 床 上

14、一 般 15%， DBP130mmHg或 SBP200mmHg时 会 加 剧 出 血 ， 在 612h内 逐 渐 降 压 ， 不 大 于 25%蛛 网 膜 下 腔 出 血 SBP131158mmHg， 防 止 出 血 加 剧 及 BP过 度 下 降 ， 引 起 短 暂 神 经 功 能 缺 陷 ， 造 成 血 管 痉 挛 及 继 发 出 血急 性 心 力 衰 竭 应 在 1h内 将 BP降 至 正 常 范 围 ， 或 者 SBP下 降 10 15%， 但 应 保 持 90mmHg急 性 冠 状 动 脉 综 合 症 SBP下 降 10% 15%， 对 ST段 抬 高 的 患 者 溶 栓 前 应 将

15、 BP控 制 在 160/110mmHg以 下子 痫 DBP降 至 90100mmHg围 手 术 期 血 压 升 高 术 前 BP应 控 制 在 180/110mmHg以 下儿 茶 酚 胺 危 象 应 在 1h内 将 BP降 至 正 常肾 功 能 不 全 /肾 功 能 衰 竭 严 格 控 制 BP 130/80mmHg或 更 低 （ 如 蛋 白 尿 1g/day） -为 高 血 压 的 控 制 策 略EICU BP急 性 升 高 去 除 诱 因 ， 不 应 急 于 药 物 降 压 ， 加 强 动 脉 BP监 测急 性 肺 水 肿 在 减 轻 心 脏 前 后 负 荷 同 时 给 予 血 管 扩

16、张 剂 ， 对 体 液 量 过 剩 合 并 使 用 利 尿 剂18 硝 普 钠 (nitroprusside sodium)特 点 硝 普 钠 对 动 、 静 脉 有 直 接 扩 张 作 用 ， 其 特 点 是 起 效 快 、作 用 强 、 持 续 时 间 短 ， 由 于 扩 张 血 管 作 用 明 显 ， 能 降低 前 后 负 荷 和 改 善 左 心 功 能 。 适 用 于 高 血 压 脑 病 、 主动 脉 夹 层 动 脉 瘤 和 恶 性 高 血 压 ， 高 血 压 急 症 合 并 左 心衰 竭 尤 为 适 宜 。19 用 法 与 用 量 2550mg溶 于 5 葡 萄 糖 50ml内 静

17、脉 泵 入 ， 起 始 0.3ug/kg/min，可 逐 渐 增 至 5ug/kg/min， 最 大 10ug/kg/min。 立 即 起 效 ， 停 药 后 作 用 仅 维 持 3 5分 钟 ， 停 止 注 射 后 血 压 在 110min内 迅 速 回 到 治 疗 前 水 平 。 用 前 配 置 ， 避 光 使 用 。 24小 时 更换 ， 持 续 应 用 不 超 过 72小 时 ， 只 能 用 5%GS配 置 。 静 脉 泵 入 时 密 切 监 测 血 压 ， 防 止 血 压 下 降 幅 度 过 大 。 20 注 意 事 项硝 普 钠 在 体 内 红 细 胞 中 代 谢 产 生 氰 化

18、物 ， 长 期 大 剂 量 应 用有 导 致 硫 氰 酸 中 毒 可 能 ， 尤 其 肾 功 能 损 害 者 更 易 发 生 ， 一般 在 血 压 稳 定 后 应 改 口 服 降 压 药 。不 良 反 应硫 酸 氰 盐 可 引 起 神 经 系 统 中 毒 反 应 。 21 硝 酸 甘 油 （ nitroglycerin）特 点 硝 酸 甘 油 扩 张 静 脉 和 选 择 性 扩 张 冠 状 动 脉 与 大 动 脉 ，降 低 心 脏 负 荷 。 能 引 起 低 血 压 和 反 射 性 心 动 过 速 ， 故对 高 血 压 合 并 冠 心 病 心 绞 痛 或 心 功 能 不 全 时 尤 为 适 宜

19、 。本 药 静 脉 滴 注 发 挥 作 用 快 ， 停 止 静 脉 滴 注 作 用 亦 消 失 。22 用 法 用 量 一 般 剂 量 为 510mg加 入 5 10 葡 萄 糖 250500ml溶 液 中 ，起 始 510ug/min， 每 510分 钟 增 加 510ug/min， 可 用 至100200ug/min静 滴 ， 5分 钟 起 效 ， 停 药 后 作 用 持 续 30分 钟 。副 作 用 副 作 用 少 ， 主 要 副 作 用 为 部 分 患 者 感 头 痛 、 心 动 过 速 、 面 部潮 红 等 。 青 光 眼 禁 用 ， 连 续 使 用 可 产 生 耐 受 性 。 23

20、 乌 拉 地 尔 (压 宁 定 ， urapidil)特 点 该 药 具 有 外 周 和 中 枢 双 重 的 作 用 机 制 ， 在 外 周 的 舒 张 血 管作 用 主 要 为 阻 断 突 触 后 1受 体 ， 使 外 周 阻 力 显 著 下 降 ， 扩张 血 管 。 同 时 也 有 中 等 的 受 体 阻 断 作 用 ， 阻 断 儿 茶 酚 胺收 缩 血 管 的 作 用 。 中 枢 作 用 主 要 通 过 激 活 5-羟 色 胺 -1A受 体 ，降 低 延 髓 内 血 管 中 枢 的 交 感 反 馈 调 节 而 起 降 压 作 用 。 起 效迅 速 ， 使 用 方 便 ， 可 维 持 心

21、、 脑 、 肾 血 供 ， 作 为 血 管 扩 张剂 改 善 心 功 能 ， 治 疗 充 血 性 心 衰 ， 使 用 于 高 血 压 急 症 、 高血 压 脑 病 以 及 高 血 压 性 急 性 左 心 衰 竭 ， 适 用 于 糖 尿 病 、 肾功 能 衰 竭 伴 前 列 腺 肥 大 的 老 年 高 血 压 病 人 。 24 用 法 用 量25mg50mg加 入 10 250500ml溶 液 中 静 脉 滴 注 , 亦 可 1050mg加 入 10 葡 萄 糖 2040ml溶 液 中 缓 慢 静 脉 推 注 。 后 以 0.42.0mg/min静 滴 维 持 ， 维 持 降 压 作 用 。 1

22、5分 钟 起 效 ， 停 药 后 作 用 持 续 2 8小 时 （ 该 药 半 衰 期 较 长 ， 个别 敏 感 者 血 压 下 降 显 著 ， 可 致 心 脑 供 血 不 足 ， 应 用 慎 重 ） 。不 良 反 应较 少 ， 应 监 测 血 压 ， 避 免 血 压 过 度 降 低 。 25 酚 妥 拉 明 (phentolamine)特 点 ： 为 受 体 阻 滞 剂 ， 扩 张 静 脉 及 小 静 脉 的 作 用 较 小 动 脉 强 ，使 肺 动 脉 压 和 外 周 血 管 阻 力 降 低 。 最 适 用 于 循 环 儿 茶 酚 胺 增 高的 高 血 压 危 象 者 ， 特 别 是 嗜

23、铬 细 胞 瘤 患 者 。用 法 用 量 ： 5 10mg加 入 10 葡 萄 糖 溶 液 20ml内 缓 慢 静 注 ，1 2分 钟 即 产 生 降 压 效 果 。 待 血 压 下 降 后 ， 改 用 10 20mg酚 妥拉 明 加 入 5 10 葡 萄 糖 溶 液 250ml内 以 每 分 钟 20 30滴 速 度 滴注 ， 作 用 持 续 10 30min， 维 持 降 压 效 果 。不 良 反 应 ： 由 于 对 抗 儿 茶 酚 胺 而 致 周 围 血 管 扩 张 ， 个 别 病 人可 出 现 心 动 过 速 ， 还 可 引 起 容 量 不 足 ， 甚 至 严 重 的 体 位 性 低

24、血压 。 但 因 其 引 起 反 射 性 心 动 过 速 ， 容 易 诱 发 心 绞 痛 和 心 肌 梗 死 ，故 禁 用 于 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 患 者 。26 硝 苯 地 平 (nifedipine)尼 群 地 平 (nitrendipine)特 点两 药 为 钙 离 子 拮 抗 剂 中 强 效 的 血 管 扩 张 剂 ， 降 压 效 果 明 显 ；急 性 冠 脉 综 合 症 的 患 者 一 般 不 推 荐 使 用 短 效 硝 苯 地 平 ， 这是 由 于 硝 苯 地 平 含 服 降 压 太 快 ， 降 压 程 度 不 可 预 见 ， 可 引起 严 重 的 并 发 症 。用

25、 法 用 量 舌 下 含 服 10mg， 5分 钟 后 起 效 ， 以 后 10mg， 3次 /d维 持 。不 良 反 应 轻 度 头 痛 ， 尼 群 地 平 偶 可 引 起 心 动 过 速 等 。27 尼 卡 地 平 (nicardipine)特 点 ： 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 ， 有 扩 张 外 周 血 管 、 冠 状 动 脉 、 肾 小 动 脉 及脑 动 脉 作 用 。 扩 张 外 周 血 管 作 用 与 硝 苯 地 平 相 近 ， 对 冠 脉 的 扩 张比 外 周 血 管 更 强 1.24:1。 心 脏 抑 制 作 用 是 硝 苯 地 平 的 1/10， 对 心肌 及 传

26、导 系 统 无 抑 制 作 用 。 适 用 于 缺 血 性 脑 病 ， 对 急 性 血 压 升 高 伴 基 底 动 脉 供 血 不 足 的 高 血压 危 象 患 者 ， 连 续 静 滴 14天 。 对 急 性 心 功 能 不 全 者 尤 其 二 尖 瓣 关闭 不 全 及 末 梢 阻 力 和 肺 动 脉 锲 压 中 度 升 高 的 低 心 输 出 量 病 人 尤 其适 用 ， 静 注 后 使 心 输 出 量 增 加 ， 肺 血 管 阻 力 、 肺 动 脉 锲 压 和 末 梢血 管 阻 力 下 降 。28 用 法 用 量起 始 0.5ug/kg/min， 可 用 至 6ug/kg/min， 口 服

27、 20 40mg， 3/d； 5 10分 钟 起 效 ， 停 药 后 维 持 1 4小 时 。不 良 反 应急 性 心 肌 炎 、 心 梗 、 左 室 流 出 道 狭 窄 、 右 心 功 能 不 全 并 狭窄 者 禁 用 ； 极 严 重 心 功 能 低 下 者 慎 用 。 当 出 现 颅 内 高 压 或脑 水 肿 时 慎 用 ， 颅 内 出 血 禁 用 。 29 其 它硫 酸 镁 (magnesium sulfat) 适 用 于 重 症 妊 娠 高 血 压 治 疗 。 20 硫 酸 镁 10 20ml溶 于10 葡 萄 糖 液 中 缓 慢 静 脉 注 射 。镇 静 剂 镇 静 剂 对 高 血

28、压 急 症 患 者 可 能 起 到 稳 定 情 绪 ， 使 降 压 药 物发 挥 更 好 的 疗 效 。 常 用 西 地 泮 、 苯 巴 比 妥 、 10%水 合 氯 醛 。30 脱 水 剂 高 血 压 急 症 有 脑 水 肿 者 ， 用 甘 露 醇 120 250ml静 脉 注 射 ， 6 8小时 一 次 ， 有 心 、 肾 功 能 不 全 者 应 慎 用 。强 心 剂 、 利 尿 剂 高 血 压 伴 急 性 左 心 衰 竭 时 ,可 应 用 强 心 剂 及 利 尿 剂 。血 液 透 析 恶 性 高 血 压 肾 功 能 明 显 受 损 者 ， 必 要 时 可 用 血 液 透 析 治 疗 尿

29、毒 症 。手 术 治 疗 嗜 铬 细 胞 瘤 和 主 动 脉 夹 层 应 选 择 相 应 手 术 治 疗 。31 32 高 血 压 脑 病 是 指 在 高 血 压 病 程 中 发 生 急 性 血 液 循 环 障 碍 （ 脑 灌 注 增 多 ）， 引 起 脑 水 肿 和 颅 内 压 增 高 而 产 生 的 一 系 列 临 床 症 状 （ 暂 时性 偏 瘫 、 失 语 、 病 理 反 射 征 象 ， 但 影 像 学 无 异 常 ） 。 多 见 于 既 往 血 压 正 常 而 突 然 发 生 高 血 压 者 。 以 舒 张 压 升 高 为 主 ， 常 超 过 120mmHg。 主 要 有 脑 水 肿

30、 和 颅 内 高 压 的 表 现 ： 眼 底 有 视 网 膜 小 动 脉 痉 挛， 但 不 一 定 有 出 血 、 渗 出 或 水 肿 。33 高 血 压 脑 病 应 迅 速 降 低 血 压 以 尽 快 改 善 症 状 ， 在 最 初 一 小 时 内 将 血 压降 低 20%或 将 舒 张 压 将 至 100110mmHg； 疗 时 应 考 虑 到 避 免 使 用 降 低 脑 血 流 量 的 药 物 ， 要 同 时 兼 顾脑 水 肿 的 减 轻 、 颅 压 的 降 低 。 迅 速 降 压 可 选 硝 普 钠 或 尼 卡 地 平 ， 其 他 药 物 如 柳 氨 苄 心 定静 脉 点 滴 也 较

31、为 适 宜 ， 此 药 同 时 阻 滞 1和 受 体 ， 不 减 低脑 血 流 量 。 单 纯 受 体 阻 滞 剂 应 为 禁 用 。 明 显 高 颅 压 者 应 加 用 甘 露 醇 ， 非 不 得 已 不 用 皮 质 激 素 。34 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 卒 中 后 血 压 升 高 可 能 是 由 于 应 激 、 膀 胱 充 盈 、 疼 痛 、 先前 存 在 的 高 血 压 ， 对 于 低 氧 的 生 理 性 反 应 或 者 颅 内 压 升高 等 原 因 所 致 。 大 多 数 患 者 可 能 不 经 任 何 特 殊 治 疗 就 出 现 血 压 下 降 。 当 患 者 转 移 至

32、安 静 的 房 间 、 膀 胱 排 空 、 疼 痛 被 控 制 或 者患 者 休 息 后 ， 血 压 常 会 自 行 下 降 ； 此 外 ， 降 低 颅 内 压 也可 能 致 血 压 下 降 。35 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 降 压 治 疗 一 般 不 降 压 ； 收 缩 压 220mmHg或 舒 张 压 120mmHg； 伴 有 严 重 心 力 衰 竭 、 主动 脉 夹 层 或 高 血 压 脑 病 ； 准 备 血 管 内 溶 栓 者 ， 收 缩 压 185 mmHg或舒 张 压 110mmHg。 降 压 的 合 理 目 标 24小 时 内 血 压 降 低 为 15%。药 物 选 择 微

33、 输 液 泵 静 注 拉 贝 洛 尔 或 硝 普 钠 ； 舌 下 含 服 硝 苯 地 平 禁 止 使 用 ； 急性 期 颅 内 压 升 高 者 谨 慎 使 用 降 压 药 （ 避 免 血 压 过 度 下 降 ） ， 治 疗 上以 利 尿 剂 为 基 础 。36 急 性 出 血 性 脑 卒 中 目 的 ： 在 保 证 脑 组 织 灌 注 的 基 础 上 ， 避 免 再 次 出 血 ； 需 降 压 治 疗 ： 收 缩 压 200mmHg或 平 均 动 脉 压 150mmHg。 如 果 SBP 180mmHg或 MAP 130mmHg， 且 没 有 颅 内 压 升高 的 证 据 ， 可 间 断 或

34、持 续 静 脉 给 药 适 度 降 压 （ MAP=110mmHg或 目 标 血 压 为 160/90mmHg） 使 SBP维 持 在 180mmHg以 下 ， MAP维 持 在 130mmHg以 下 。37 急 性 主 动 脉 夹 层 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 是 高 血 压 的 严 重 并 发 症 ， 起 病 常 常 比 较 突 然， 迅 速 发 生 剧 烈 胸 痛 ， 向 背 或 腹 部 放 射 ， 伴 有 主 动 脉 分 支 堵 塞的 现 象 。 血 压 增 高 是 病 情 进 展 的 重 要 诱 因 ， 无 论 保 守 治 疗 或 手 术 治 疗 都必 须 首 先 降 低 血

35、压 ， 要 求 降 低 到 正 常 偏 低 水 平 ， 如 90 110/60 70mmHg， 使 血 压 稳 定 在 较 低 范 围 。 如 果 患 者 合 并 心 、 脑 、 肾 缺 血 情 况 ， 血 压 也 应 至 少 降 至 120/80mmHg。38 急 性 主 动 脉 夹 层 首 选 硝 普 钠 静 脉 点 滴 ， 有 条 件 时 最 好 在 密 切 的 监 视 下 于 30分 钟 内 将 血 压 降 低 到 目 标 值 。 应 用 受 体 阻 滞 剂 适 当 降 低 心 输 出 量 、 减 慢 心 率 。 当 血 压 达 到 目 标 范 围 时 ， 应 加 用 口 服 降 压

36、药 物 （ 受 体 阻滞 剂 、 ACEI、 ARB及 利 尿 剂 ） 。 在 口 服 药 物 作 用 开 始 后， 逐 渐 减 少 以 至 停 用 硝 普 钠 。 应 同 时 重 视 止 痛 、 镇 静 和 其 它 对 症 治 疗 。39 高 血 压 合 并 心 衰 长 期 持 续 的 高 血 压 促 进 心 肌 细 胞 的 损 伤 ， 后 者 又 引 起 了 RAAS和交 感 神 经 系 统 的 过 度 兴 奋 ， 导 致 神 经 内 分 泌 因 子 的 激 活 ， 从 而 产生 心 肌 重 构 ； 心 肌 重 构 又 使 RAAS和 交 感 神 经 系 统 的 进 一 步 兴 奋性 增

37、加 ， 加 重 心 肌 重 构 ， 形 成 恶 性 循 环 ， 最 终 发 生 心 衰 。 阻 断 RAAS药 物 如 ACEI或 ARB、 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 ， 以 及 交 感神 经 阻 滞 剂 及 受 体 阻 滞 剂 ， 在 应 用 利 尿 剂 消 除 体 内 过 多 滞 留 的液 体 ， 与 上 两 种 药 物 联 合 可 发 挥 协 同 作 用 （ 优 化 的 组 合 ） 。 同 时降 低 或 调 节 心 脏 前 后 负 荷 是 高 血 压 性 急 心 衰 治 疗 的 主 要 手 段 。 高 血 压 性 急 心 衰 治 疗 常 用 的 方 法 是 大 剂 量 的 髓 袢

38、利 尿 剂 （ 速 尿 ）静 脉 注 射 ， 加 血 管 扩 张 剂 ， 首 选 硝 酸 甘 油 静 脉 点 滴 。40 高 血 压 合 并 心 衰 急 性 左 心 衰 症 状 缓 解 后 不 要 立 即 停 止 静 脉 滴 注 降 压 药 物 ，以 免 血 压 再 度 升 高 病 情 反 复 ， 应 及 时 加 用 口 服 降 压 药 ， 逐渐 撤 除 静 脉 降 压 药 。 吗 啡 能 扩 张 小 静 脉 和 小 动 脉 ， 也 有 一 定 的 降 压 效 果 ， 对 于急 性 左 心 衰 效 果 常 常 是 比 较 显 著 的 ， 尤 其 是 伴 有 心 源 性 哮喘 的 患 者 。 注

39、 意 不 要 使 血 压 下 降 过 度 ！41 急 性 冠 脉 综 合 征 治 疗 目 标 ： 降 低 血 压 ， 减 少 心 肌 耗 氧 量 ， 改 善 预 后 。 治 疗 药 物 ： 首 选 硝 酸 酯 类 药 物 ， 可 早 期 联 合 用 药 。 具 体 药 物 ： 尼 卡 地 平 可 增 加 冠 脉 血 流 、 保 护 缺 血 心 肌 ， 静 脉 滴 注 能 发 挥 降压 和 保 护 心 脏 的 双 重 效 果 。 拉 贝 洛 尔 能 同 时 阻 断 1和 受 体 ， 在 降 压 的 同 时 减 少 心 肌 耗 氧 量， 且 不 影 响 左 室 功 能 。 ACEI、 受 体 阻

40、滞 剂 和 醛 固 酮 拮 抗 剂 。 血 压 控 制 目 标 ： ST段 抬 高 的 患 者 溶 栓 前 应 将 血 压 控 制 在160/110mmHg以 下 。42 高 血 压 伴 肾 脏 疾 病 高 血 压 可 引 起 肾 脏 损 害 ， 后 者 又 使 血 压 进 一 步 升 高 加 剧 肾脏 病 变 使 肾 功 能 减 退 ， 形 成 恶 性 循 环 。 高 血 压 患 者 出 现 肾 功 能 损 害 的 早 期 表 现 ， 如 微 量 白 蛋 白 尿或 肌 酐 水 平 轻 度 升 高 ， 可 将 血 压 将 至 130/80mmHg(ACEI或 ARB)。 肾 功 能 显 著 受

41、 损 或 有 大 量 蛋 白 尿 ， 宜 首 先 用 二 氢 吡 啶 类 钙通 道 阻 滞 剂 ， 噻 嗪 类 利 尿 剂 可 替 换 成 袢 利 尿 剂 (如 呋 塞 米 )。 终 末 期 肾 病 未 透 析 的 一 般 不 用 ACEI或 ARB及 噻 嗪 类 利 尿 剂， 可 用 二 氢 吡 啶 类 、 袢 利 尿 剂 (如 呋 塞 米 )。 透 析 患 者 应 密 切监 测 血 钾 和 肌 酐 水 平 ， 降 压 目 标 130/80mmHg。43 子 痫 和 先 兆 子 痫先 兆 子 痫 是 指 血 压 160/110mmHg， 或 尿 蛋 白 （ ） （ ） ， 伴 水 肿 、 头

42、 痛 、 头 昏 、 视 物 不 清 、 恶心 呕 吐 等 自 觉 症 状 ； 三 项 中 有 两 项 者 。子 痫 指 在 妊 高 征 的 基 础 上 伴 有 抽 搐 或 昏 迷 。44 子 痫 和 先 兆 子 痫 尽 快 将 血 压 降 低 到 安 全 的 范 围 (160 170/100 110mmHg)， 以 后 逐 渐 过 渡 到 口 服 降 压 药 物 治 疗 。10%硫 酸 镁 10ml加 5%葡 萄 糖 液 20ml静 脉 注 射 ， 或 25%硫 酸镁 10ml肌 肉 注 射 。 可 用 硝 普 钠 、 硝 酸 甘 油 、 乌 拉 地 尔 。 注 意 子 痫 的 治 疗 不

43、光 是 降 低 血 压 ， 应 及 时 控 制 抽 搐 （ 如 安定 5-20mg静 脉 注 射 ） 、 降 低 颅 压 （ 如 20%甘 露 醇 125-250ml快 速 静 脉 滴 注 ） 、 对 症 治 疗 （ 如 吸 氧 、 镇 静 、 支 持 疗 法 )。45 妊 娠 高 血 压不 宜 使 用 的 药 物 ACEI ARB 利 尿 剂可 使 用 的 降 压 药 拉 贝 洛 尔 -阻 滞 剂 -1受 体 阻 滞 剂 血 管 扩 张 剂46 高 血 压 急 症 治 疗 新 观 念 接 触 病 人 三 项 评 估 确 定 血 压 水 平 及 危 险 因 素 判 断 高 血 压 的 原 因 寻 找 靶 器 官 损 害 以 及 相 关 的 临 床 情 况关 注 三 个 重 点 基 础 血 压 值 急 性 血 压 升 高 的 速 度 和 持 续 时 间 影 响 短 期 预 后 的 脏 器 受 损 的 表 现 血 压 控 制 迅 速 与 平 稳 计 划 性 降 压特 殊 病 人 ， 特 殊 对 待 47 48