2024年卫计委医疗质量管理工作汇报（共4篇）

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1、2024年卫计委医疗质量管理工作汇报（共4篇） 篇：国家卫计委医疗质量管理方法规定的18项医疗核心制度国家卫计委医疗质量管理方法 规定的18项医疗核心制度兖州九一医院医务部汇编二0一七年元月- 12中留意事项、护送等均须作好交代和妥当支配。9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。2.三级查房制度1.科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参与。科主任、主任医师查房每周-次，主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房二次。2.对危

2、重患者，住院医师应当随时视察病情改变并刚好处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。3.查房前医护人员要做好打算工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，仔细负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出须要解决的问题。主任或主治医师可依据状况做必要的检查和病情分析，并做出确定性的指示。4.查房的内容：4.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗安排；确定重大手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的看法；进行必要的工作。4.2 主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统

3、查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与探讨；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并订正其中错误的记录；了解患者病情改变并征求对饮食、生活的看法；检查医嘱执行状况及治疗效果；确定出、转院问题。4.3 住院医师查房，要求先重点巡察危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡察一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法；检查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱并开写次晨特别检查的医嘱；检查患者饮食状况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的看法。5.院领导以及机关各科负责人，应有安排有目的地定期参与各科的查房，检查了解对患者治疗状况和

4、各方面存在的问题，刚好探讨解决，做好查房及改进反馈记录。6.若病房设有实习医师，应当设臵教学查房工作制度，进行必要的教学工作。7.由护理部及科护士长组织的护理查房要有安排、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题、制定护理措施，并针对问题及措施进行探讨，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注意阅历教训的，突出与护理亲密相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。3.会诊制度1.凡遇疑难病例，应当刚好申请会诊。2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专

5、科会诊的轻患者，可到专科检查。- 562、生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点（一） 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并依据患者的护理级别和医师制订的诊疗安排，根据护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1、亲密视察患者的生命体征和病情改变；2、正的确施治疗、给药及护理措施，并视察、了解患者的反应；3、依据患者病情和生活自理实力供应照看和帮助；4、供应护理相关的健康指导。（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密视察患者病情改变，监测生命体征；2、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；3、依据医嘱，精确测量出入量；4、依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如

6、口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（三） 对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡察患者，视察患者病情改变；2、依据患者病情，测量生命体征；3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4、依据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；5、供应护理相关的健康指导。（四） 对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每2小时巡察患者，视察患者病情改变；2、依据患者病情，测量生命体征；3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4、依据患者病情，正的确施护理措施和平安措施；5、供应护理相

7、关的健康指导。（五） 对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每3小时巡察患者，视察患者病情改变；2、依据患者病情，测量生命体征；3、依据医嘱，正的确施治疗、给药措施；4、供应护理相关的健康指导。（六） 护士在工作中应当关切和爱惜患者，发觉患者病情改变，应当刚好与医师沟通。质量管理（一） 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。（二） 医院应当刚好调查了解患者、家属对护理工作的看法和建议，刚好分析处理，不断改进护理工作。（三） 医院应当加强对护理不良事务的报告，刚好调查分析，防范不良事务的发生，促进护理质量持续改进。

8、- 910师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出探讨目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。三、如科室探讨后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科依据详细状况组织全院进行探讨。四、全院探讨时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参与探讨的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织探讨。全院探讨由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。五、探讨程序：由主治医师具体介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情改变，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参与专家需对

9、患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步探讨，最终由探讨会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。经治科室探讨前应作好充分的资料打算。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参与，报科主任确定探讨详细时间与地点，并通知参与探讨的有关人员。专家探讨对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必需 仔细记载在“疑难病例会诊探讨记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的疑难病例会诊探讨记录本中）六、探讨内容包括，病情分析，诊断看法，进一步检查看法

10、，治疗方案，疗效分析及预后评估。七、探讨记录（病程记录）1、探讨状况应刚好摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间 ，探讨时间，主持人姓名及专业技术职务，参与人姓名及专业技术职务，探讨看法，签名等。2、“探讨看法”栏简明扼要记录参与探讨人员的主要看法以及最终诊断，治疗看法 ，要求集中主题，归纳探讨总结性看法，探讨记录由经治医师书写，主持人批阅并签名后分别录入病程记录和疑难危重病例探讨记录本。7.急危重患者抢救及报告制度1.凡疑难手术、新技术、特别技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各

11、种缘由引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特别治疗，包括特别化疗方案，尤其特别规、有创、特别治疗及检查，各主管医师必需报告科主任，按医院规定的制度刚好报告医疗管理部门（医务部，下同）和分管院领导，下班后及节假日报告院总值班室。2.上述诊治活动须要外请专家帮助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织支配专家会诊探讨。3.对于抢救过程中须要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。4.科室应当指派专人向有关部门供应抢救状况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救看法及过程要实事求是，照实报告病例状况。5.上述全部医疗活动，必需严格根据

12、医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。- 13142.手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3.有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。4.凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。（三）药房查对制度1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 3.发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、

13、剂量、含量用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标记是否清晰、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及留意事项。（四）输血科查对制度1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3.发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。（五）检验科查对制度1.实行标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号

14、、标本数量和质量。3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 4.检验后，复核结果。 5.发报告，查对科别、病房。（六）放射（CT）科查对制度1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。（七）针灸科及理疗科查对制度1.各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3.高频治疗时，检查体表体内有金属异物。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（八）供应室查对制度1

15、.打算器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理状况。（九）特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度- 17185.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限书目，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、平安性、可行性等。6.医院应依据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理.执业医师手术授权管理及手术分类细则，并且对重大、疑难、毁容致残、特别身份患者等特别手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、胸部等）手术原则上应由副主任

16、医师担当。7.各级医师的授权必需在遵循执业医师法的前提下，依据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际实力水平，确定该医师所能实施和担当的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术实力再评价与再授权，再授权是依照实际实力提升而变，不随职称晋升而变动。8.对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术实力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。9.对于开展如人体器官移植等类的重大/特别手术（诊疗技术），必需获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。10.严格执行中等以上手术（医院规定须由主治医师执行的手术）必需进行术前探讨的管理措

17、施，手术者及麻醉师须参与探讨。术前探讨应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。11.各级手术医师应敬重患者的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向患者（或托付授权人）及其家属针对患者病情、手术方式、可能发生的并发症及可实行的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。12.假如手术过程中手术方式因故须要变更时，须要向其亲属（或托付授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对患者实施新开展的手术技术须征得患者（或托付授权人）及其家属同意。13.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24 小时内完成书写，具体记述手术过程、术中病

18、理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等状况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程记录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防.标本去向等项内容。13.新技术准入制度一、新医疗技术分为以下三类：1、探究运用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未运用的新技术。2、限制度运用技术（高难、高新技术），指须要在限定范围和具备肯定条件方可运用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度运用外的常用诊疗项目，详细是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。二、新技术应按

19、国家有关规定办理相关手续后方可实施。 审核准入部门：依据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（详细书目附后）必需根据相关规定- 21223、临床医师和护士在接到“紧急值”报告后，假如认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一样或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“紧急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。五、“紧急值”报告涉及全部门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。六、“紧急值”报告科室包括：检验科、

20、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对全部与紧急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括紧急值数值及报告、处理流程。八、“紧急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务部对科室的紧急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的改变，或是否由于有了紧急值的报告而有所改善，提出“紧急值”报告的持续改进措施。九、本制度自2023年4月1日起执行15.病历书写与管理制度（一）、病历书写的一般要求：1、病历书写要仔细执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、精确、刚好、完整。2、病历书写应当运用蓝黑墨水、碳

21、素墨水，需复写的病历资料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得运用俗语。4、病历书写应当运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。中医术语的运用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采纳国际符号。一律采纳中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克(Kg)、克 (g)、毫克(mg) 等书写。6、病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。7、病历的每

22、页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清晰填写姓名、性别、住院号及日期。8、因抢救急危患者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9、对根据有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特别检查、特别治疗、手术、输血、自费药的运用及试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为实力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法刚好签字的状况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况

23、的，应当将有关状况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并刚好记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署- 2526签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和批阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必需由患者或家属签字确认。6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责批阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的患者管理与评价制度要求完成相关表格填写。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师刚好完成接

24、班记录。8、患者转科时，由转出病区医师刚好书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应刚好完成接收记录。书写文件必需符合我院转院转科规定。2）、病程记录书写要求：1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗看法等。2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录详细内容。对病危、病重患者应依据病情改变随时记录，每天至少2次。3、日常病程记录内容包括：（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分

25、析以及下一步诊疗看法。（2）患者病情发展或改变（主要症状和体征的判定，处理状况及治疗效果）。（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有准确的记录。 （4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。 （5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应刚好进行修正并记录修正诊断的依据和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前肯定要有告知同意书。（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后状况记录。术前肯定要有患者同意书。（8）患者以及其托付人（代理人）拒绝治疗或检查，应有

26、相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其托付人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其托付人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。（10）与患者托付人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特别事项应有记录；手术患者应有与患者或其托付人谈话主要内容的记录。（11）手术患者术中变更麻醉方式、手术方式和临时确定摘除器官应有托付代理人同意的记录和签字。（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。 （13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的状况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（托付人）的签名。4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院

27、病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次- 29302、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或托付人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必需由患者签署；需其法定代理人或托付人填写的，则由其法定代理人或托付人签署。4、具备完全民事行为实力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必需用右手食指在其名字处按红色印记。5、不具备完全民事行为实力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，照实记录拒签时间、

28、合同名称及其理由。7、各种医患合同中各项内容，必需填写完整、精确。（六）检验和检查报告单书写要求：1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。2、报告项目应与送检或申请检查项目一样。3、检验报告单要填写详细的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。5、各种报告单字迹要清晰，字句通顺，书写无涂改。6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。7、全部检查资料和报告结果应有存档，并妥当保存。8、进修医师

29、、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必需有本院执业医师的复核签字。9、凡计算机打印的各种报告单，必需有报告人亲笔签字。16.抗菌药物分级管理制度依据卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发202338号）文件精神，结合我院临床用药实际状况，特制定兖州九一医院抗菌药物临床应用分级管理制度。一、抗菌药物分级原则依据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制运用、限制运用与特别运用三类进行分级管理。1、非限制运用：经临床长期应用证明平安有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、

30、限制运用：与非限制运用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、平安性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。3、特别运用：不良反应明显，不宜随意运用或临床须要倍加爱护以免细菌过快产生耐药而导致严峻后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或平安性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。二、分级管理方法（一）组织管理- 3334储血专用冰箱内，并定时视察冰箱内温度改变。8.输血科（血库）工作人员应严格根据操作规程进行试验，复查血型，并视察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。精确无误，方可发出。9.护士在取血时，应仔细核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者条码、采血

31、时间、血型等输血单上的各项目，无误后签字，方可将血液拿出输血科（血库）。10.假如输血出现反应，马上停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明状况，并与血站一并查明缘由。11.输血科（血库）工作人员必需保证入库、出库和库存血量账目清晰，保管十年以上。18.信息平安管理制度（一）、计算机平安管理1、医院计算机操作人员必需根据计算机正确的运用方法操作计算机系统。严禁暴力运用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。3、计算机的软件安装和卸载工作必需由信息科技术人员进行。4、计算机的运用必需由其合法授权者运用，未经授权不得运用。5、

32、医院计算机仅限于医院内部工作运用，原则上不许接入互联网。因工作须要接入互联网的，需书面对医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必需安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。6、医院任何科室如发觉或怀疑有计算机病毒侵入，应马上断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应实行措施清除，并向主管院领导报告备案。7、医院计算机内不得安装嬉戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上运用来历不明的移动存储工具。（二）、网络运用人员行为规范1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动

33、。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设臵。4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5、未经允许，不得进入医院网络或者运用医院网络资源。6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。8、不得有意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9、不得进行其他危害医院网络平安及正常运行的活动。（三）、网络硬件的管理网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等供应网络服务的设施及设备。1、各职能部门、各科室应妥当保管安臵在本部门的网络设备、设施及通

34、信。2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故缘由造成的网络- 3738 -第2篇：市卫计委机关党建工作汇报2023年市卫计委机关党建工作汇报材料2023年，市卫计委机关党总支依据机关工委的统一支配部署，坚持“抓党建惠民生、抓党建促发展”，切实履职尽责，扎实推动党组织建设各项工作开展，现将全年度工作汇报如下：一、思想引领为先导，深化推动“两学一做”接着深化开展“两学一做”学习教化活动，坚持全覆盖、常态化、重创新、求实效。一是以党课凝合共识。实行分管领导负责制，委主要领导深化到党建联系点上党课，并到所在支部过双重组织生活。各支部制定学习安排，支部书记上党课，落实“两学一做”长效机制。二是以制

35、度强化实效。提炼”两学一做”学习教化的阅历做法，印发xx市卫生计生委机关学习制度并监督落实，努力营造深厚的学习氛围，建设学习型机关。三是以学习牢记使命。组织集中收看党的十九大开幕式，学习十九大报告；邀请市委党校沈卫中教授作十九大精神专题辅导；制定学习宣扬贯彻党的十九大精神实施方案，明确“#个#”的学习宣扬贯彻要求，引导党员不忘初心，牢记使命。四是以警示清风正气。组织党员干部到xx监狱参与警示教化活动，参与“羌校君滥用职权”“陆士冲滥用职权案件”案件庭审旁听活动，增加党员懂法、执法、遵守法律意识，营造廉洁从政的氛围。 1 二、组织建设为基石，焕发党员活力做好基层党组织建设，充分发挥党员干部的示范

36、引领作用。一是肃穆组织生活制度。加强基层党组织建设，完成#个在职党支部支委会改选；组织支部书记参与党务学问培训班，提升党务工作实力与水平；以机关工委督导巡查为契机，规范支部党员生活纪律，落实整改措施，实现支部标准化建设。二是提升党员服务意识。以开展党员先锋岗、党员承诺践诺等为抓手，实现党员发挥作用有岗位、服务群众有作为，委医政处主动申报“五星级党员示范岗”；去年万人评议中涉及我委的2023条社会评议看法，除#条属本部门职责范围外，其余2023月底前整改到位。三是丰富主题党日活动。实行“主题党日+”活动模式，“+进社区”“+访圣地”“+扶幼弱”调动党员主动性，增加组织生活的吸引力。三、中心工作为

37、引擎，亮剑党建品牌贯彻市级机关服务品牌建设指导方法，坚持以改革创新的精神推动党建工作。一是叫响党建品牌。紧密围绕中心任务和工作大局，推出健康护航的党建品牌，为百姓健康、民生改善、经济社会发展护航。通过“三会一课”、主题活动日，向党员干部阐述品牌理念，组织集体大探讨，将护航的意识内化于心。二是讲好品牌故事。策划系列品牌活动：关爱贫困母亲、关切计生 2 特别家庭、关怀流淌人口，宣扬职业病防治、防艾学问，谋划中心创新区医学中心项目关注意点地区、重点人群、重点病种，将护航的理念外化于行。三是深化结对帮扶工作。向海安胡集镇青萍港村#户独子死亡或伤残家庭赠送彩电；春节等节日，集中走访慰问结对的#户特困企业

38、职工；持续2023年慰问海安优抚军人，加强与群众的血肉联系。四、部门职能为方案，倾情“走帮服”立足卫生计生系统的职能，实“走”，真“帮”，长“服”务。一是细心谋划摸民情。科学制定“走帮服”方案，由党总支牵头，委领导加处室加市直医院组成的2023个工作组挂钩港闸区华蜜街道#个社区（村）。建立走访周报告、月督查制度，每月一期“走帮服”简报，确保实地走访全覆盖，拉网式排查摸实情。二是精准服务零距离。围绕“精准扶贫、精准脱贫”，实施“党建+走帮服”工作机制，组织开展“名医进社区”主题活动数十次，数千户老百姓在家门口享受到点对点专家健康服务。制定xx市居民电子健康档案规范化建设和务实应用实施方案，全程护

39、航百姓健康，护航民生改善。三是定向扶助促转化。与港闸区、华蜜街道协调联动，将“新天地蔬果生产专业合作社”列为省级帮扶项目基地，赐予#万元项目支持，帮助计生特困家庭增收。“七一”前期走访慰问2023户困难老党员；同时，在返还补缴党费 3 中，合计拨款2023万帮扶华蜜街道困难群众和薄弱村级党支部建设等。2023年，市卫计委机关党总支将进一步加强党建工作：一是加强组织建设，在各支部改选的基础上，尽快成立机关党委、纪委，配齐配强机关“两委”班子，推动机关党建工作上新台阶。二是结合十九大报告学习，对党内政治生活不规范、工作相对薄弱的党支部，和一些思想相识不到位的党员，要实行派员指导，支部谈话，一对一帮

40、扶等措施。三是以督导考核学习教化为导向，充分发挥考核“指挥棒”的作用，评比优秀党员和支部时，重点考虑党员和支部推动和落实“两学一做”学习教化的表现。 4 第3篇：医疗质量管理工作汇报 2023年度医疗质量管理工作汇报2023年我院在县卫计局的正确领导下，在医院全体职工共同努力下，根据县卫计局年初卫生工作会议精神和医院年度规划，扎实地开展工作，一年来，医院在医疗平安、医疗质量管理、护理工作、药事管理等方面取得肯定进步，现总结汇报如下：一、综合管理1、严格依法、规范执业，建立健全医院各项规章管理制度；各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施；各科建立门诊日志，发觉传染病患者

41、或疑似患者按规定上报。2、明确全院年度工作目标，分解任务，落实责任，落实考核体系。院领导班子结构与分工明确，职责清晰。3、护士执业注册率达100%，医生执业注册率达98%，无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。4、加强接着医学教化，医院制定了人才培训安排、措施。卫技人员接着医学教化IC卡管理覆盖率达100%。建立健全了医技人员技术档案。目前已有,5人取得全科医师规范化培训合格证，今年5人已完成在市人民医院进修对口专业。5、对医疗设备实行科学管理。建立了医疗设备选购、登记、保养、修理与更新制度，医疗设备运行性能良好。6、建立健全了医疗废物管理制度及应急预案，工作人员职责明确。医疗废物分类、收集、

42、运输、暂存、处理及工作人员的防护符合规定。7、严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度，刚好解答患者的费用查询，实行住院病人费用一日清单制。8、制定了突发重大医疗救援、突发公共卫生事务防护、自然灾难救治等重大突发事务应急预案，仔细完成卫生行政部门指令性任务。二、医疗管理（一）医疗质量1、建立健全了医疗质量管理组织，制定了日常医疗质量监管制度，完善医疗质量管理方案，落实质量持续改进措施。特殊是坚持落实医疗核心制度。坚持定期进行医疗质量、医疗平安检查，刚好消退医疗平安隐患，削减医疗争议，杜绝医疗事故发生。今年2月-11月份未发生一起医疗事故。2、定期进行医疗质量、医疗平安、临床医师“三基

43、”技能培训，严格执行医疗技术操作规范和常规。今年进行了基药培训、病案质量评审标准培训、心肺复苏培训、麻醉药品规范管理和运用、卫生法律法规、埃博拉出血热防控学问学习等。3、完善医疗质量管理，坚持业务院长每天查房，对医疗护理质量进行不定期抽查。4、主动开展临床合理应用抗生素专项整治活动，上半年门诊、住院抗菌药 物运用率40%，下半年门诊、住院抗菌药物运用率30%，均取得明显改观。全院药占比已下降至38% 。5、实行手术分级管理制度，超范围手术报告、审批制度，坚决做到现审批后手术，严格执行会诊手术、疑难手术、超范围手术术前探讨制度。6、驾驭输血适应证，科学合理用血，落实临床用血告知制度并签定输血同意

44、书。临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度。7、实行病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等制度。为提高病历书写内涵质量。通过学习培训，病历质量比往年有所提高，自查未发觉丙级病历。建立了病案管理制度，住院病历刚好归档并有专人管理病案室。8、急诊室的急救器材、药品、物品有专人管理、定位放置，定期检查、保养、修理，随时处于应急状态。完善首诊负责制和会诊制度，院内急会诊确保5-10分钟到场。9、仔细做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加强学习培训，对H7N9人感染禽流感相关学问培训，刚好开设发热门诊。10、院感防控落实到位，一次性医疗用品索证齐全。医疗废弃物暂存处双人双锁，登记齐全，交接手

45、续完善。11、2023年1-12月份，医院完成门诊人次12727万人次,住院人次1377人次，床位运用率90%,平均住院日7 天.完成业务总收入2992361万元，门诊处方合格率90%。（二）、药事管理1、成立了医院药事管理小组，分工明确，定期召开药事管理工作会议。2、新规划药房、药库、干净、整齐3、开展药品不良反应报告，共报告药品不良反应23例。4、加强临床用药管理。对医务人员进行处方管理方法、国家基本临床应用指南、抗菌药物临床应用指导原则学习，严格执行特别药品管理制度和药品不良反应，刚好报告和处置药品不良反应。做到合理检查、合理用药、规范收费、杜绝滥用药、滥检查等现象的发生。5、全部配备运

46、用基本药物并实行药品零差价销售，根据基本药物临床应用指南、基本药物处方集、处方管理方法的要求运用基本药物。（三）护理管理1、业务院长分管护理工作，护理部主任详细负责全院护理人员的管理，职责明确。2、成立了护理质量管理小组，对护理质量进行质控，每季度对护理质量进行检查、评价，提出整改措施，并刚好将信息在护士会议上反馈。3、学习护理工作核心制度，仔细落实护理分级管理和优质护理工作，加强护理实践工作中查对制度的落实。全年护理工作未发生大差错事故。4、护士大专以上学历比例为98%，有全院护士培训安排，每月组织业务学习一次.5、建立医院感染管理组织，制定医院感染管理方案，由特地兼职人员负责院感工作,并取

47、得相应资格证书.定期开展医院感染管理质量检查工作，监管到位。加强医疗废物管理工作，医疗废物存放点双人双锁管理,对重点部门、重点环节（如：注射室、输液室、供应室、手术室、人流室、等）按医院感染管理要求严格管理。三、本年度医医疗工作存在的主要缺陷1、医疗文件书写质量有待进一步提高。主要表现在病史的采集、鉴别诊断以及阳性检查项目的探讨和分析上。2、抗菌药物的应用，严格驾驭抗菌药物指征上不严，存在滥用状况。门诊运用抗菌药物比率较上级标准仍有差距。3、门诊病历书写不规范，个别是现病史书写过分简洁。4、分级护理和重点科室和管理与上级要求仍有差距。四、2023年年度工作思路1、加强各类质量管理制度的学习，特

48、殊是医疗核心制度的学习。提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到削减病人住院时间和费用之目的。2、对抗菌药物运用和管理进一步加大考核力度和三合理考核力度。3、加强各类医疗文书的书写和考评考核工作，提高病案质量。4、进一步加强对护理工作的管理工作，特殊是查对制度的落实和分级护理的工作，重点科室如手术室、人流室的院感防治工作。5、改善服务看法，提高服务质量，进一步加强医患沟通，构建和谐的新型医患关系。6、针对我院特点，加大对乡村医生的转诊病人和协助检查的考核力度，使其对病人不截留，提高医院病人住院人次，床位周转率以及医疗收入，降低药占比。7、发挥好我院医疗环境优势、提高卫生技术队伍的整体

49、水平，服务水平，加强质量管理、规范医疗行为、改进医疗质量进行医德医风教化、肃穆行业纪律等多方面深化开展，关切群众疾苦把群众须要作为第一选择，把群众满足作为第一标准。让全院职工努力做到“服务好、质量好、医德好、让群众满足”。第4篇：国家卫计委医院感染管理质量限制指标(版)国家卫计委-医院感染管理质量限制指标（2023年版）一、医院感染发病（例次）率医院感染新发病例是指视察期间发生的医院感染病例，即视察起先时没有发生医院感染，视察起先后直至结束时发生的医院感染病例，包括视察起先时已发生医院感染，在视察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比

50、例。医院感染发病（例次）率= (医院感染新发病例（例次）数)/同期住院患者总数100%反映医院感染总体发病状况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。二、医院感染现患（例次）率确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。医院感染现患（例次）率= (确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次）数)/同期住院患者总数100%反映确定时段或时点医院感染实际发生状况，为精确驾驭医院感染现状，推断改变趋势，实行针对性干预措施及干预效果评价供应基础。三、医院感染病例漏报率应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。医院感染病例漏报率= 应当报告而未

51、报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数100%反映医疗机构对医院感染病例报告状况及医院感染监测、管理状况。四、多重耐药菌感染发觉率多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药菌感染发觉率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。多重耐药菌感染发觉率= (多重耐药菌感染患者数（例次数）)/同期住院患者总数100%反映医院内多重耐药菌感染的状况。五、多重耐药菌感染检出率多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株

52、总数的比例。多重耐药菌感染检出率= 多重耐药菌检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数100%反映医院内多重耐药菌感染的总体状况和某种特定菌种多重耐药菌感染状况。六、医务人员手卫生依从率受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。医务人员手卫生依从率= 受调查的医务人员实际实施手卫生次数/同期调查中应实施手卫生次数100%描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行状况。七、住院患者抗菌药物运用率住院患者中运用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。住院患者抗菌药物运用率= (住院患者中运用抗菌药物（全身给药）患者数)/(同期住院患者总数)100

53、%反映医院内住院患者抗菌药物运用及管理状况。八、抗菌药物治疗前病原学送检率 以治疗为目的运用抗菌药物的住院患者，运用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期运用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培育、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。(抗菌药物治疗前病原学送检率)= (运用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数)/(同期运用抗菌药物治疗病例总数)100%反映抗菌药物运用的规范性。九、I类切口手术部位感染率I类切口手术部位感染是指发生在类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后

54、30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。I类切口手术部位感染率，是指发生I类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例。I类切口手术部位感染率= 发生I类切口手术部位感染病例数/同期接受I类切口手术患者总数100%描述类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院对接受I类切口手术患者医院感染管理和防控状况。十、I类切口手术抗菌药物预防运用率I类切口手术预防运用抗菌药物的患者数占同期I类切口手术患者总数的比例。(I类切口手术抗菌药物预防运用率)= (I类切口手术预防运用抗菌药物的患者数)/(同期I类切口手术患者总数)100%反映I类切口手术患者抗菌药物预防用药运用及管

55、理状况。十一、血管内导管相关血流感染发病率运用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。单位：例/千导管日。 (血管内导管相关血流感染发病率)= (血管内导管相关血流感染例次数)/(同期患者运用血管内导管留置总天数)1000 反映血管内导管相关血流感染状况和院感防控实力。十二、呼吸机相关肺炎发病率运用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。单位：例/千机械通气日。呼吸机相关肺炎发病率= 呼吸机相关肺炎例次数/同期患者运用呼吸机总天数1000反映呼吸机相关肺炎状况和院感防控实力。十三、导尿管相关泌尿系感染发病率运用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位：例/千导尿管日。(导尿管相关泌尿系感染发病率)= 导尿管相关泌尿系感染例次数/同期患者运用导尿管总天数1000反映导尿管相关泌尿系感染状况和院感防控实力。