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1、静脉血栓栓塞症的临床护理指南解读静脉血栓栓塞症的临床护理指南解读 随着医学科学的不断发展与进步，以及我国人口老龄化逐渐加快，静脉血栓栓塞症（VTE）发病率不断提高。由于其高漏诊率、高误诊率、和高死亡率，VTE 常 被人们称为“沉默的杀手”。是全球主要的致死、致残病因，也是导致医院内患者非预期死亡的重要原因。住院患者存在 VTE 发生的高风险，而对此类高危人群的预防比例却很低。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2011)围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症诊断、预防与治疗专家共识(2014)内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2
2、015版)中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(2016版)妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识(2017版)我国现有的关于VTE的指南 2018版中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南解读之六：静脉血栓栓塞症预防策略我国现有的关于VTE的指南目录静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症 （PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病。DVT和PE为静脉血栓在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为VTE。DVT（深静脉血栓）PE（肺栓塞）VTE(静脉血栓栓塞症)相关定义相关定义DVT 约占 VTE 的 2/3
3、，指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的病症。好发于 下肢深静脉，可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上部位的 近端 DVT 是肺栓塞栓子的重要来源。PTE 约占 VTE 的 1/3，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积 PTE 可发生低血压、休克甚至猝死。相关定义相关定义 VTE是住院患者常见的并发症，也是造成患者住院时间延长、医疗费用增加的主要原因，已经成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题。国内外研究数据均提示，几乎所有的住院患者至少有 1 个 VTE 危险因素，约 40%的住院患者有
4、3 3 个或更多个或更多危险因素。相关定义相关定义对具有 VTE 发生风险的住院患者采取血栓预防干预措施，在减少院内 VTE 发生率方面是安全、有效和经济的。有数据表明，恰当的干预措施可减少内、外科患者 70%VTE 70%VTE 事件事件的发生。相关定义相关定义 2018 版中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（以下简称“新版指南”）强调了对于住院患者进行 VTE 预防的重要性，在对住院患者进行 VTE 风险评估以及应采取的预防方案等方面均给出了推荐意见，可为医生在临床实践中的应用提供更多参考。目录VTEVTE风险评估风险评估 在新版指南的预防部分，首先介绍了内、外科患者 VTE 风险评估和出血风
5、险评估模型及量表。新版指南推荐：新版指南推荐：对外科手术患者采用对外科手术患者采用 Caprini Caprini 风险评估模型，对内科风险评估模型，对内科患者采用患者采用 Padua Padua 评分评分 151 151 或综合评价患者是否合并急性或综合评价患者是否合并急性内科疾病及内科疾病及 VTE VTE 高危因素。高危因素。VTEVTE风险评估风险评估 统一使用住院患者 Caprini 评估量表，按照以下步骤实施：选择评估时限，分为首次评估、术后评估、转科评估和病情变化评估；VTE 风险因素评估，对照住院患者基本情况、现病史、既往史、辅助检查、手术情况和女性患者孕期及生育等相关因素进行
6、逐项评分。VTEVTE风险评估风险评估 累加各项风险因素得分，计算总得分，明确 VTE 风险等级。VTE 风险分为：极低危（0 分）、低危（1 2 分）、中危（34）、高危（58 分）、极高危（9 分）五个等级。VTEVTE风险评估风险评估-Caprini Caprini 风险评估模型风险评估模型0分：极低危 1-2分：低危 3-4分：中危 5分：高危 9分：极高危参考文献：中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016）VTEVTE风险评估风险评估-Caprini Caprini 评估量表评估量表基本情况基本情况得分得分年龄040岁0分年龄4160岁1分年龄6174岁2分年龄75岁3分肥胖（
7、体质指数BMI25Kg/m2）1分卧床，时间72小时，持续步行少于30步）1分卧床，时间72小时，持续步行少于30步）2分VTEVTE风险评估风险评估-Caprini Caprini 评估量表评估量表现病史相关因素现病史相关因素得分得分下肢肿胀1分下肢静脉曲张1分长期激素治疗1分炎性肠病史（如克隆氏病）1分严重肺病史（如COPD，肺气肿），不包括哮喘1分恶性肿瘤2分VTEVTE风险评估风险评估-Caprini Caprini 评估量表评估量表既往史相关因素既往史相关因素得分得分1月内急性心肌梗死1分1月内充血性心力衰竭1分1月内或现在，脓毒症1分1月内进行过全麻或局麻下的45分钟的手术1分1月
8、内或现在PICC置管或中心静脉置管2分1月内下肢石膏固定或其他原因限制下肢活动2分1月内下肢关节置换手术史2分1月内髋、骨盆、或下肢骨折5分1月内严重创伤，如由于车祸或坠落导致的多处骨折5分1月内需长期卧床的脑卒中5分1月内急性脊髓损伤（瘫痪）5分VTE病史3分VTE家族史3分VTEVTE风险评估风险评估-Caprini Caprini 评估量表评估量表辅助检查相关因素辅助检查相关因素得分得分狼疮抗凝物阳性3分抗磷脂抗体阳性3分高同型半胱氨酸血症3分肝素诱导的血小板减少症3分凝血因子Vleiden突变3分凝血酶原G20210A突变3分其他高凝状态：如血纤维蛋白原异常，红细胞增多症等2分VTEV
9、TE风险评估风险评估-Caprini Caprini 评估量表评估量表手术相关因素手术相关因素得分得分小手术（手术时间45分钟）1分大型开放手术（手术时间45分钟）2分关节镜手术（手术时间45分钟）2分腹腔镜手术（手术时间45分钟）2分VTEVTE风险评估风险评估-Caprini Caprini 评估量表评估量表女性患者相关因素女性患者相关因素得分得分怀孕或产后1个月内1分有不明原因的死胎史，3次以上自然流产史，伴有先兆子痫的早产史、低体重儿生产史1分正在口服避孕药或其他药物避孕措施1分VTEVTE风险评估风险评估-评估流程评估流程VTEVTE风险评估风险评估-Padua 风险评估工具VTEV
10、TE风险评估风险评估-Wells评分法Wells评分是对DVT形成可能性的初步评估。根据Wells评分,DVT的可能性：30 kg/m2)及高龄(年龄75 岁)。内科住院患者的预防内科住院患者的预防建议所有符合上述条件的呼吸衰竭、心力衰竭、急性脑梗死等内科住院患者应根据具体情况选择机械性预防治疗和(或)一种药物预防性治疗。下列内科住院患者需要应用机械方法预防 VTE:无机械预防性治疗禁忌证的 VTE 高危患者，建议与药物预防联合应用;对抗凝药物治疗有禁忌证的 VTE 高危患者;出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者。内科住院患者的预防内科住院患者的预防患肢无法或不宜应用机械性预防措
11、施者可以在对侧实施预防。内科住院患者的预防内科住院患者的预防药物预防性治疗:对于存在危险因素的内科住院患者，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下一种药物进行预防。单独应用阿司匹林无助于预防 VTE。低剂量普通肝素可以预防 VTE。低分子肝素皮下注射预防内科住院患者 VTE 的疗效明显。低分子肝素的治疗时间为 614 d，而疗效可长达 3 个月。内科住院患者的预防内科住院患者的预防ICU 患者:VTE 预防性治疗ICU 中高危 VTE 患者如无禁忌证，应该使用 LDUH 或 LMWH 进行预防，并建议联合应用机械方法预防 VTE对同时有高出血风险的患者，先采取 GCS 和(或)IPC 预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联 合应用。对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和治疗 VTE。内科住院患者的预防内科住院患者的预防恶性肿瘤 VTE 预防性治疗对于因内科急症住院的 VTE 高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗，如无禁忌证，建议应用 LMWH 或 LDUH，并建议与机械 性预防措施联合应用 进行预防。对于行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗;进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林钠
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