血栓性微血管病损害课件

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1、血栓性微血管病的肾损害血栓性微血管病的肾损害概概述述 血栓性微血管病（血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy,TMA）于）于1952年首先又年首先又Symmers提出，其共同的病理损害特点为提出，其共同的病理损害特点为l血管壁增厚（主要为动脉、细血管）伴肿胀或内皮细胞从基底膜脱落血管壁增厚（主要为动脉、细血管）伴肿胀或内皮细胞从基底膜脱落l内皮下绒毛状物质沉积内皮下绒毛状物质沉积l血管腔血小板栓塞或完全堵塞血管腔血小板栓塞或完全堵塞l几乎所有患者存在血小板减少和溶血性贫血几乎所有患者存在血小板减少和溶血性贫血l临床表现与临床表现与TMA的病变范围和累及不同器官而引起

2、的功能障碍有关的病变范围和累及不同器官而引起的功能障碍有关概概述述根据是否存在肾或中枢神经系统损害可分为根据是否存在肾或中枢神经系统损害可分为lhaemolyticuraemicsyndrome,HUSlthromboticthrombocytopenicpurpura,TTPl1955年首先由年首先由Gasser报道报道5例儿童患者，临床特点为溶血性贫血、血例儿童患者，临床特点为溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭，称之为小板减少和急性肾衰竭，称之为HUS。l1923年年Moschowitz首先报道一例首先报道一例16岁女性患者，其临床特点为发热、岁女性患者，其临床特点为发热、血小板减少性紫癜

3、、瘫痪和血小板减少性紫癜、瘫痪和/或昏迷、肾脏血栓性微血管病，称之为或昏迷、肾脏血栓性微血管病，称之为TTP。概概述述lHUS主要发生于儿童，特别婴幼儿，而主要发生于儿童，特别婴幼儿，而TTP主要发生于成主要发生于成年年l最初血细胞形态学异常及神经系统损害是最主要的鉴别要最初血细胞形态学异常及神经系统损害是最主要的鉴别要点点l但他们的区别不是主要的，重要的是及早诊断治疗。但他们的区别不是主要的，重要的是及早诊断治疗。TMA的病因和发病机制的病因和发病机制 l内皮细胞损伤内皮细胞损伤l血管内皮细胞损伤的后果血管内皮细胞损伤的后果l遗传因素遗传因素TMA的病因和发病机制的病因和发病机制 内皮细胞损

4、伤内皮细胞损伤l志贺菌毒素志贺菌毒素l内毒素内毒素l神经氨酸酶神经氨酸酶l免疫复合物免疫复合物l药物药物TMA的病因和发病机制的病因和发病机制内皮细胞损伤的始动因素内皮细胞损伤的始动因素遗传因素遗传因素病毒（病毒（HIV）C3降低降低志贺菌毒素志贺菌毒素/内毒素内毒素因子因子H活性活性/浓度降低浓度降低抗体和免疫复活物抗体和免疫复活物vWF蛋白裂解酶异常蛋白裂解酶异常药物药物vWF基因突变基因突变(?)内皮抗血栓能力丧失内皮抗血栓能力丧失白细胞粘附至损伤的内皮细胞白细胞粘附至损伤的内皮细胞补体水平降低补体水平降低血管剪切压力增加血管剪切压力增加vWF降解异常降解异常TMATMA的病因和发病机制

5、的病因和发病机制志贺菌毒素志贺菌毒素l最初在腹泻患者粪便中分离出一种大肠杆菌产生与志贺痢疾杆菌类最初在腹泻患者粪便中分离出一种大肠杆菌产生与志贺痢疾杆菌类似的毒素（似的毒素（Shiga或或Stx），对非洲绿猴肾脏细胞有毒性作用，称），对非洲绿猴肾脏细胞有毒性作用，称之为之为verotoxin。l大肠杆菌血清型超过大肠杆菌血清型超过100多种，只有很少一部分在人类导致疾病。多种，只有很少一部分在人类导致疾病。l大肠杆菌大肠杆菌O157：H7是美国和欧洲是美国和欧洲HUS/TTP常见的致病原因，但在常见的致病原因，但在其他地区以其他地区以O111：H常见。常见。TMA的病因和发病机制的病因和发病机

6、制lO157：H7可产生两种可产生两种Stx-1和和Stx-2，研究发现，研究发现Stx-1可导致出血性肠炎，可导致出血性肠炎，但患者不发展为但患者不发展为HUS，因而认为，因而认为Stx-2可能是可能是HUS主要的致病毒素。主要的致病毒素。lO157：H7主要从动物肠道中分离出来，因此主要从动物肠道中分离出来，因此HUS在农村中发病率较高，通在农村中发病率较高，通过水与食物传播，也可在人与人之间直接传播，食物传播主要与末灭菌的过水与食物传播，也可在人与人之间直接传播，食物传播主要与末灭菌的牛肉有关，饮用或在未氯化的水中游泳也可导致传播。牛肉有关，饮用或在未氯化的水中游泳也可导致传播。lO15

7、7：H7进入消化道后即通过进入消化道后即通过97KD的外层膜蛋白粘附于十二指肠粘膜上的外层膜蛋白粘附于十二指肠粘膜上皮细胞，产生大量皮细胞，产生大量Stx毒素，其他如毒素，其他如O111、O26：H11或或O103：H2也可产也可产生大量毒素。生大量毒素。TMA的病因和发病机制的病因和发病机制l毒素通过粘膜至靶器官损害的途径尚不清楚。毒素通过粘膜至靶器官损害的途径尚不清楚。l可能是通过与外周血白细胞的受体结合至中枢或肾小球毛细血管内可能是通过与外周血白细胞的受体结合至中枢或肾小球毛细血管内皮细胞处，经神经酰胺三已糖苷受体（皮细胞处，经神经酰胺三已糖苷受体（Gb3受体或受体或Gb4受体），受体）

8、，Gb3或或Gb4受体介导，受体介导，Gb3受体主要表达于肾脏内皮细胞和胃肠道受体主要表达于肾脏内皮细胞和胃肠道粘膜的上皮细胞。粘膜的上皮细胞。TMA的病因和发病机制的病因和发病机制内毒素内毒素l大肠杆菌感染时产生的内毒素脂多糖（大肠杆菌感染时产生的内毒素脂多糖（LPS）是）是TMA靶靶器官损害的全面启动因素器官损害的全面启动因素lLPS促使内皮细胞凋亡促使内皮细胞凋亡l激活外周血白细胞释放激活外周血白细胞释放TNF-、IL-1、氧自由基等，参、氧自由基等，参与内皮细胞损伤。与内皮细胞损伤。RoleofShigaToxin,Cytokines,UnusuallyLargeMultimersof

9、vonWillebrandFactor,andCellularInjury.TMA的病因和发病机制的病因和发病机制l大和超大大和超大VW因子因子(VWF)多聚体多聚体lVWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶(VWFcleavingprotease,VWFCP)缺乏缺乏TMA的病因和发病机制的病因和发病机制l大和超大大和超大VW因子因子(VWF)多聚体是多聚体是TTP发病的重要机制发病的重要机制VWF是血管内是血管内皮细胞合成、分泌的一种糖蛋白，其主要功能是介导血小板在损伤的皮细胞合成、分泌的一种糖蛋白，其主要功能是介导血小板在损伤的血管内皮下的粘附，从而启动初期止血。血管内皮下的粘附，从而启动初期止血。l

10、VWF通过其通过其A1区抗原决定部位与血小板膜糖蛋白复合物区抗原决定部位与血小板膜糖蛋白复合物b/V结合，结合，通过羧基端的通过羧基端的RGD序列与糖蛋白复合物序列与糖蛋白复合物b/a结合。血浆中结合。血浆中VWF以以多聚体形式存在。多聚体形式存在。TMA的病因和发病机制的病因和发病机制l超大超大VWF多聚体多聚体(unusuallylargeVWFmultimers,ULVWFM)贮存于贮存于血小板和内皮细胞中，可微量出现于正常血浆中。血循环中血小板和内皮细胞中，可微量出现于正常血浆中。血循环中VWF与血与血小板结合甚少，由于血小板膜糖蛋白受体处于非活动状态。小板结合甚少，由于血小板膜糖蛋白

11、受体处于非活动状态。l当当VWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶(VWFcleavingprotease,VWFCP)缺乏时，形成缺乏时，形成大和超大大和超大VWF多聚体与血小板结合，在微血管床形成富含多聚体与血小板结合，在微血管床形成富含VWF和血和血小板的血栓，使两者耗尽，故在慢性小板的血栓，使两者耗尽，故在慢性TTP复发时大和超大多聚体消失，复发时大和超大多聚体消失，急性急性TTP时大和超大时大和超大VWF多聚体在严重血小板减少时消失，当多聚体在严重血小板减少时消失，当PE后后血小板数增加时再现。血小板数增加时再现。VWF在在TTP血栓形成中起作用，并不仅限于超血栓形成中起作用，并不仅限于超大多聚体

12、。超大大多聚体。超大VWF具有高粘附性，比小的具有高粘附性，比小的VWF多聚体更易结合血多聚体更易结合血小板形成微血栓。小板形成微血栓。TMA的病因和发病机制的病因和发病机制lVWFCP缺乏是缺乏是TTP的始动因素的始动因素研究发现研究发现VWFCP是是ADAMTS(adisintegrinandmetalloproteasewiththrombospondintype1motifs)锌锌金属蛋白酶家族的一个新成员，命名为金属蛋白酶家族的一个新成员，命名为ADAMTS13。近已被提纯，在部分氨。近已被提纯，在部分氨基酸序列的基础上编码基因已被克隆。基酸序列的基础上编码基因已被克隆。ADAMTS

13、13能特异地降解能特异地降解VWF，切割，切割位于位于842位酪氨酸与位酪氨酸与843位蛋氨酸间的肽腱。原位杂交研究提示位蛋氨酸间的肽腱。原位杂交研究提示ADAMTS13由肝窦周细胞合成。相反，若由肝窦周细胞合成。相反，若VWF突变对突变对ADAMTS13敏感，造成敏感，造成VWF过度过度裂解，大裂解，大VWF多聚体减少，则可引起出血倾向。多聚体减少，则可引起出血倾向。l获得性获得性TTP患者患者ADAMTS13活性缺乏，系感染、药物、移植、恶性肿瘤等诱活性缺乏，系感染、药物、移植、恶性肿瘤等诱生的自身免疫抑制物所致。遗传性生的自身免疫抑制物所致。遗传性TTP患者则归因于患者则归因于ADAMT

14、S13基因突变。基因突变。在获得性在获得性TTP患者中患者中70%80%可测得可测得ADAMTS13抑制物，多系抗抑制物，多系抗IgGFab的自身抗体。的自身抗体。ProposedRelationamongtheAbsenceofADAMTS13(vWFcleavingmetalloprotease)ActivityinVivo,ExcessiveAdhesionandAggregationofPlatelets,andTTPProposedMechanismsofPlateletFibrinFormationintheHUSRelationbetweenDefectsinPlasmavWFC

15、leavingMetalloprotease,ADAMTS13,andTTP.TMA的病因和发病机制的病因和发病机制神经氨酸酶神经氨酸酶l肺炎双球菌感染可产生神经氨酸酶肺炎双球菌感染可产生神经氨酸酶l使肾脏内皮细胞、红细胞和血小板膜上的使肾脏内皮细胞、红细胞和血小板膜上的Thomsen-Friedenerich抗原（抗原（T抗原）暴露，致使出现抗抗原）暴露，致使出现抗T抗原抗原的的IgM抗体，相互作用后聚集于毛细血管损害处而致细抗体，相互作用后聚集于毛细血管损害处而致细胞损伤胞损伤 TMA的病因和发病机制的病因和发病机制免疫复合物免疫复合物l肾活检可见肾活检可见IgG和和IgM及纤维蛋白沉积及

16、纤维蛋白沉积lHUS/TTP可见于可见于SLE及抗心磷脂抗体综合及抗心磷脂抗体综合症症TMA的病因和发病机制的病因和发病机制药物药物l化合药物如丝裂霉素、长春新碱、化合药物如丝裂霉素、长春新碱、5-氟脲嘧啶、顺铂等与氟脲嘧啶、顺铂等与TMA有关有关l环饱素环饱素A（CsA）也可致）也可致TMA，迄今为止已有报道，迄今为止已有报道20多例，多例，CsA可可促使血小板聚集和促使血小板聚集和TXA2、VWF产生。他克莫司产生。他克莫司(tacrolimus)l避孕药或其他含雌激素的药物、青霉素、氨苄青霉素、保泰松、奎避孕药或其他含雌激素的药物、青霉素、氨苄青霉素、保泰松、奎宁、可卡因、宁、可卡因、s

17、tatins、抵克立得、抵克立得(ticlopidine)、氯吡格雷、氯吡格雷(clopidogrel)、肝素等；等也可致、肝素等；等也可致TMA。TMA的病因和发病机制的病因和发病机制亦见于亦见于TTP之外的其他疾患，包括之外的其他疾患，包括l妊娠：先兆子痫、妊娠：先兆子痫、HELLP综合征综合征l药物：药物：l移植：异基因骨髓、实体器官移植：异基因骨髓、实体器官l转移性癌肿转移性癌肿lDIC：消耗纤维蛋白原及其他凝血因子：消耗纤维蛋白原及其他凝血因子l促凝疾患：阵发性睡眠性血红蛋白尿促凝疾患：阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、抗磷脂抗体综合征、抗磷脂抗体综合征l近期心血管手术或操作：心导管

18、、血管成形术、血管旁路手术近期心血管手术或操作：心导管、血管成形术、血管旁路手术l血管性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、冷球蛋白血血管性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、冷球蛋白血症症l感染性疾病：落矶山斑点热感染性疾病：落矶山斑点热(RockyMountainspottedfever)、炭疽、炭疽l血管内器件植入：心瓣膜修复血管内器件植入：心瓣膜修复l严重高血压：严重高血压：200/100mmHg。显示显示TMA作为一种组织病理学状态是多种病因发病机制中共有的中间环节作为一种组织病理学状态是多种病因发病机制中共有的中间环节TMA的病因和发病机制的病因和发病机制遗传因

19、素遗传因素l过去过去20年来已报道年来已报道70个家族的个家族的140例例HUS/TTP，其中补，其中补体体C3和因子和因子H遗传异常引起注意遗传异常引起注意l有几位作者报道因子有几位作者报道因子H的点突变（的点突变（CG）可能与）可能与HUS有有关。关。lHUS为常染色体隐性遗传，偶为显性遗传。为常染色体隐性遗传，偶为显性遗传。TMA的病因和发病机制的病因和发病机制血管内皮细胞损伤的后果血管内皮细胞损伤的后果l血管内皮细胞可合许多与凝血纤维相关的因子，如前列血管内皮细胞可合许多与凝血纤维相关的因子，如前列环素（环素（PGI2）、）、NO、VWF、血栓调节素、血栓调节素、PAI-1及蛋白及蛋白

20、S等等l血管内皮细胞受上述致病因素与损伤后导致血管内皮细胞受上述致病因素与损伤后导致PGI2减少，减少，血清补体耗竭，如血清补体耗竭，如C3降低、降低、PAF增加、增加、VWF产生和降解产生和降解异常等。异常等。TMA的病因和发病机制的病因和发病机制损伤因素损伤因素主要损害肾小球毛细血管内皮细胞，致使血小板聚积主要损害肾小球毛细血管内皮细胞，致使血小板聚积使纤维蛋白在损伤部位沉积，形成纤维蛋白网使纤维蛋白在损伤部位沉积，形成纤维蛋白网红细胞和血小板在流经肾脏毛细血管时因机械损伤而破红细胞和血小板在流经肾脏毛细血管时因机械损伤而破裂，引起微血管性溶血性贫血和血小板减少。裂，引起微血管性溶血性贫血

21、和血小板减少。肾脏毛细血管内皮细胞肿胀引起广泛的肾内微血管的血肾脏毛细血管内皮细胞肿胀引起广泛的肾内微血管的血栓栓塞，导致栓栓塞，导致ARF 病病理理l急性期的急性期的HUS/TTP患者肾脏肿胀、出血、皮质及肾小囊患者肾脏肿胀、出血、皮质及肾小囊可见许多斑点或较大的出血灶可见许多斑点或较大的出血灶l慢性肾脏大小正常或偏小，坏死区域收缩，可伴钙化，慢性肾脏大小正常或偏小，坏死区域收缩，可伴钙化，引起皮质瘢痕和肾小囊粘连。引起皮质瘢痕和肾小囊粘连。l肾小球病理改变与上述病变持续时间及严重程度相关，肾小球病理改变与上述病变持续时间及严重程度相关，甚至同一患者邻近的肾小球病变都可以不相同。甚至同一患者

22、邻近的肾小球病变都可以不相同。病病理理特征性的急性期病变特征性的急性期病变l肾小球毛细血管襻增厚，内皮细胞肿胀，袢腔狭窄或完肾小球毛细血管襻增厚，内皮细胞肿胀，袢腔狭窄或完全堵塞，使肾小球呈无血样。全堵塞，使肾小球呈无血样。l沿周边毛细血管袢可见插入的系膜基质，和（或）系膜沿周边毛细血管袢可见插入的系膜基质，和（或）系膜细胞，内皮细胞与基底膜分裂及膜样物质形成，造成毛细胞，内皮细胞与基底膜分裂及膜样物质形成，造成毛细血管袢双轨样改变。细血管袢双轨样改变。lMasson染色可见袢腔内破碎的红细胞及栓子染色可见袢腔内破碎的红细胞及栓子lPAS及及PAM可识别系膜区病变过后，系膜水肿，基质呈可识别系

23、膜区病变过后，系膜水肿，基质呈纤维丝样改变，系膜细胞肿胀，系膜溶解。纤维丝样改变，系膜细胞肿胀，系膜溶解。病病理理特征性的急性期病变特征性的急性期病变l毛细血管袢坏死并不常见（通常是局灶和节段的），当毛细血管袢坏死并不常见（通常是局灶和节段的），当纤维素沉积在坏死的肾小球节段时，称为纤维素样坏死。纤维素沉积在坏死的肾小球节段时，称为纤维素样坏死。l疾病急性期可见不同程度的肾小球缺血病变，毛细血管疾病急性期可见不同程度的肾小球缺血病变，毛细血管塌陷，伴基底膜皱缩和增强，随疾病进展，可见基底膜塌陷，伴基底膜皱缩和增强，随疾病进展，可见基底膜分裂，肾小球进展为完全缺血性废弃。分裂，肾小球进展为完全缺

24、血性废弃。l急性期小动脉改变轻微，仅见内皮细胞肿胀，内皮下腔急性期小动脉改变轻微，仅见内皮细胞肿胀，内皮下腔隙增宽。隙增宽。病病理理特征性的急性期病变特征性的急性期病变l病变严重时内皮细胞肿胀及内皮细胞分层引起袢腔狭窄病变严重时内皮细胞肿胀及内皮细胞分层引起袢腔狭窄或完全堵塞，水肿增宽的内膜组织常呈粘液状，或完全堵塞，水肿增宽的内膜组织常呈粘液状，TTP患患者子动脉纤维蛋白的栓子常见，严重者动脉及小动脉可者子动脉纤维蛋白的栓子常见，严重者动脉及小动脉可见纤维素样坏死，叶间动脉偶而弓状动脉也可受累。见纤维素样坏死，叶间动脉偶而弓状动脉也可受累。l重度患者检查示沿肾小球毛细血管袢和系膜区分布的纤重

25、度患者检查示沿肾小球毛细血管袢和系膜区分布的纤维蛋白原维蛋白原/纤维蛋白呈颗粒状沉积，偶尔纤维蛋白呈颗粒状沉积，偶尔IgM、C3、IgG沿毛细血管袢分布。沿毛细血管袢分布。lTMA除肾脏受累外，也可累及中枢神经系统、胃肠道、除肾脏受累外，也可累及中枢神经系统、胃肠道、肺、心脏及其他器官。肺、心脏及其他器官。临临床床表表现现 儿童儿童HUS（1）Stx相关的相关的HUS（2）神经氨酸酶相关的）神经氨酸酶相关的HUS（3）阵发性或非典型的）阵发性或非典型的HUSlHUS成人及小儿均可见，但主要发生于婴幼儿和儿童，成人及小儿均可见，但主要发生于婴幼儿和儿童，也称之为腹泻相关的也称之为腹泻相关的HUS

26、l多与大肠杆菌多与大肠杆菌O157：H7感染有关。其他如感染有关。其他如O111、O26：HII、或、或O103：H2也可能是致病因素。也可能是致病因素。l夏季为发病高峰。感染后夏季为发病高峰。感染后18天（平均天（平均3天）出现症状。天）出现症状。Stx相关的相关的HUSStx相关的相关的HUSl在散发地区在散发地区3%7%O157感染病人可发展至感染病人可发展至HUS，而在局，而在局部流行地区则约为部流行地区则约为20%。l典型病例腹痛、腹泻，典型病例腹痛、腹泻，20%病例病例12天内进展至出血性腹天内进展至出血性腹泻，泻，30%60%病人有呕吐，只有病人有呕吐，只有30%病人有发热症状。

27、病人有发热症状。l急性期则以溶血性贫血、出血及急性肾衰竭晚为主要表现。急性期则以溶血性贫血、出血及急性肾衰竭晚为主要表现。Stx相关的相关的HUSl溶血性贫血表现为短期内血色素迅速下降，一般至溶血性贫血表现为短期内血色素迅速下降，一般至7090g/L，末稍血，末稍血网织红计数升高及可见形成多样的破碎红细胞网织红计数升高及可见形成多样的破碎红细胞.lLDH及丙酮酸脱氢酶均升高，结合珠蛋白降低，抗人球蛋白试验阳性。及丙酮酸脱氢酶均升高，结合珠蛋白降低，抗人球蛋白试验阳性。l出血是由血小板减少所致，出血是由血小板减少所致，90%病例血小板减少，可表现为全身多部病例血小板减少，可表现为全身多部位出血。

28、位出血。l血白细胞计数升高。血白细胞计数升高。Stx相关的相关的HUSl肾损害导致轻重不等的肾损害导致轻重不等的ARF，轻者呈非少尿型，重者呈，轻者呈非少尿型，重者呈少尿型，可有高血压、高钾血症及高尿酸血压，尿检有少尿型，可有高血压、高钾血症及高尿酸血压，尿检有蛋白、红、白细胞及管型。蛋白、红、白细胞及管型。l约约10%20%儿童病例有持续性蛋白尿，和（或）高血压，儿童病例有持续性蛋白尿，和（或）高血压，或轻度肾功能不全。或轻度肾功能不全。l10%20%发展至慢性肾衰竭，发展至慢性肾衰竭，2%9%为终未期肾病。为终未期肾病。l病情达临床治愈或缓解者，可反复发作，复发前常见典病情达临床治愈或缓解

29、者，可反复发作，复发前常见典型的前驱症状。型的前驱症状。神经氨酸酶相关的神经氨酸酶相关的HUSl较为罕见，常发生于肺炎双体菌所致的肺炎、脑较为罕见，常发生于肺炎双体菌所致的肺炎、脑膜炎等。膜炎等。l临床症状严重，如出现呼吸困难、无尿、可累及临床症状严重，如出现呼吸困难、无尿、可累及中枢神经系统，出现头痛、精神症状、偏瘫、昏中枢神经系统，出现头痛、精神症状、偏瘫、昏迷等。迷等。阵发性或非典型的阵发性或非典型的HUSl在流行病学临床表现、实验室检查及预后不同于在流行病学临床表现、实验室检查及预后不同于Stx相关相关的的HUSl通常隐匿性起病，可有前驱性腹泻，约通常隐匿性起病，可有前驱性腹泻，约1/

30、3病例可缓解，病例可缓解，以神经系统症状为首要表现以神经系统症状为首要表现l偶尔呈家族性，易复发，预后差偶尔呈家族性，易复发，预后差l约约30%病例有上呼吸道感染前驱症状，临床特征类似于病例有上呼吸道感染前驱症状，临床特征类似于TTP临临床床表表现现 成人成人HUS/TTPlStx相关的相关的HUS/TTPl急性特发性急性特发性HUS/TTPl复发性和反复发作的复发性和反复发作的HUS/TTP成人成人HUS/TTPStx相关的相关的HUS/TTPl可见于成人甚至老年人可见于成人甚至老年人l流行病学及发病与儿童流行病学及发病与儿童HUS类似类似l肾功能不全及神经系统症更为严重，死亡率高肾功能不全

31、及神经系统症更为严重，死亡率高达达90%。成人成人HUS/TTP急性特发性急性特发性HUS/TTPl临床表现为血小板减少性紫癜、溶血性贫血、临床表现为血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肾功能不全、神经系统症状及发热。肾功能不全、神经系统症状及发热。l神经系统症状通常是主要的临床特征。神经系统症状通常是主要的临床特征。成人成人HUS/TTP复发性和反复发作的复发性和反复发作的HUS/TTPl由于治疗水平的提高，由于治疗水平的提高，HUS/TTP急性期后可复急性期后可复发或反复发作发或反复发作l复发前常见典型的前驱症状。复发前常见典型的前驱症状。实验室检查实验室检查l血小板减少和微血管性溶血性贫血是血

32、小板减少和微血管性溶血性贫血是HUS/TTP的典型。的典型。l多数病例血小板数降低，血小板生存时间缩短，继发性多数病例血小板数降低，血小板生存时间缩短，继发性纤溶亢进；纤溶亢进；l99%病例贫血要比较严重，病例贫血要比较严重，40%病例血红蛋白低于病例血红蛋白低于65g/L，网织红计数明显开高，外周血中可见多种形态的破，网织红计数明显开高，外周血中可见多种形态的破碎红细胞。碎红细胞。实验室检查实验室检查l血清乳酸脱氢酶和丙酮脱氢酶通常明显开高；血清乳酸脱氢酶和丙酮脱氢酶通常明显开高；l可出现高胆红素血症，通常是非结合胆红素，结合球蛋可出现高胆红素血症，通常是非结合胆红素，结合球蛋白降低及抗人球

33、蛋白的试验阳性。白降低及抗人球蛋白的试验阳性。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断lTMA典型病例诊断并不困难，凡出现上述临床症状及实验室检查特典型病例诊断并不困难，凡出现上述临床症状及实验室检查特征时均应考虑本病。征时均应考虑本病。l确诊需经肾活检证实为确诊需经肾活检证实为肾脏微血管病变、微血管栓塞肾脏微血管病变、微血管栓塞，但肾活检不，但肾活检不一定具备表中的所有病变。因此若出现任何一种形态学改变，都应一定具备表中的所有病变。因此若出现任何一种形态学改变，都应考虑考虑TMA的可能。的可能。l实际上，临床表现典型的儿童实际上，临床表现典型的儿童HUS罕见肾活检，而活检提示罕见肾活检，而活检提示TMA

34、的的患者临床症状体征都不典型。患者临床症状体征都不典型。l此外，此外，TTP有广泛的各脏器小动脉微血栓形成，较轻的肾损害，严有广泛的各脏器小动脉微血栓形成，较轻的肾损害，严重的神经系统受累，多发于成年人有助于鉴别。重的神经系统受累，多发于成年人有助于鉴别。治疗治疗 标准的支持治疗标准的支持治疗l早期预防性：容量缺失的纠正，早期本病常有呕吐腹泻（早期预防性：容量缺失的纠正，早期本病常有呕吐腹泻（E.coliO157感染）；内皮损伤致腹体（白蛋白）外漏至细胞外因而需补充容量。感染）；内皮损伤致腹体（白蛋白）外漏至细胞外因而需补充容量。lATN：此时可能有溶血、高胆红素血症、高尿酸结晶肾病。支持治疗

35、：此时可能有溶血、高胆红素血症、高尿酸结晶肾病。支持治疗包括补充晶体、静脉内用速尿、保持体液移行，若对利尿无反应，则包括补充晶体、静脉内用速尿、保持体液移行，若对利尿无反应，则应限制水、钠和钾摄入、有高钾血症时按高钾血症处理。应限制水、钠和钾摄入、有高钾血症时按高钾血症处理。治疗治疗 特异治疗特异治疗l针对出血性肠炎：抗菌素无效，有报告在儿童针对出血性肠炎：抗菌素无效，有报告在儿童E.Coli O157H7感染的感染的出血性结肠炎，部分用抗生素有增加出血性结肠炎，部分用抗生素有增加HUS的危险性；近研究报告可用的危险性；近研究报告可用结合毒素的树脂、主动或被动免疫、特异性的寡糖、结合毒素的树脂

36、、主动或被动免疫、特异性的寡糖、Verotoxin吸咐剂吸咐剂（Chromosorb）中和毒素的生物活性，可有一定帮助。）中和毒素的生物活性，可有一定帮助。l针对微血管病变的治疗：糖皮质激素无效、抗凝和抗血小板制剂可能针对微血管病变的治疗：糖皮质激素无效、抗凝和抗血小板制剂可能增加出血危险性。增加出血危险性。临床对照观察抗氧化治疗和维生素临床对照观察抗氧化治疗和维生素E可能有效。可能有效。治疗治疗 特异治疗特异治疗l血浆疗法虽不影响长期预后，但一般在成人型伴神经受累时的各型血浆疗法虽不影响长期预后，但一般在成人型伴神经受累时的各型HUS主张用血浆疗法或血浆置换；也用于复发型；在儿童（主张用血浆

37、疗法或血浆置换；也用于复发型；在儿童（5岁）无岁）无明显腹泻者，也建议用；明显腹泻者，也建议用；l在继发于链球菌感染后在继发于链球菌感染后HUS，血浆置换有禁忌症，因在血浆中有抗，血浆置换有禁忌症，因在血浆中有抗Thomsen-Friedenreich抗原的抗体，此可加速红细胞聚集和溶血。抗原的抗体，此可加速红细胞聚集和溶血。治疗治疗 特异治疗特异治疗l前列腺素作用不肯定。前列腺素作用不肯定。l对于妊娠对于妊娠HUS，分娩是首先选择的措施，血浆置换仅在产后，分娩是首先选择的措施，血浆置换仅在产后872h仍仍有症状的少数病人采用。有症状的少数病人采用。l肿瘤伴肿瘤伴HUS只能用支持治疗。只能用支

38、持治疗。l顽固的治疗无效者，有建议治脾切除，大剂量丙种球蛋白静滴，甚至顽固的治疗无效者，有建议治脾切除，大剂量丙种球蛋白静滴，甚至建议作双侧肾切除。建议作双侧肾切除。l少数病人有自限性和自然恢复趋势。少数病人有自限性和自然恢复趋势。治治疗疗原原则则用法用法备备注注血液血液净净化治化治疗疗 腹膜透析腹膜透析连续连续性，性，1224h/日日耐受性好，可排除血耐受性好，可排除血浆浆源性抑制物源性抑制物 血液透析血液透析每天或隔日每天或隔日1次，次，4h/次次 CRRT连续连续性，性，1224h/日日心血管心血管稳稳定，适合多定，适合多脏脏器衰竭器衰竭神神经经毒素吸咐毒素吸咐 Chromosorb口服

39、口服0.5/kgd7天天限制神限制神经经毒素吸收和微血管病，毒素吸收和微血管病，处处于于临临床前研究床前研究抗血小板和抗血小板和/或抗血栓制或抗血栓制剂剂 阿斯匹林阿斯匹林3251300 mg/d无无预预防效果防效果 Dipyridamole40600 mg/d无无预预防作用防作用 Dextran 703251300 mg，2次次/日，日，I.V无无预预防作用防作用 前列前列环环素素420ng/kgmin I.V偶而有益，可致低血偶而有益，可致低血压压、腹泻、腹泻 肝素肝素5 000U I.V产产后后HUS可能有益，但增加出血可能有益，但增加出血 链链激激酶酶25 000U I.V无无预预防作用，有高危出血防作用，有高危出血风险风险 新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆3040ml/d1天，此后天，此后40ml/kgd典型的成人型合并神典型的成人型合并神经经病病变变可能有效可能有效血血浆浆置置换换12L血血浆浆/日日 无容量无容量负负荷危荷危险险