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1、甲状腺癌TNM分期 一、甲状腺应用解剖（一)、正常甲状腺重约20g，位于颈前正中甲状软骨下方，气管的前面和侧面。甲状腺是由左右叶和连接两叶峡部构成，有时峡部上缘尚有一椎体叶，也有时峡部可以缺如。整个甲状腺被纤维组织紧密粘连，在甲状软骨和气管软骨环的前侧面，因此在吞咽时甲状腺也随之上下移动。 甲状腺有两层被膜包裹着，内层为甲状腺的固有膜，很薄，紧贴腺体，外层又称甲状腺外科被膜，较厚。内外层被膜间隙内有动脉和静脉网。 （二）血管分布 1、甲状腺动脉 甲状腺的丰富的血流几乎完全来自四条动脉，即左、右甲状腺上动脉和左右甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一分支，沿喉侧下行，到达甲状腺两叶的上极时，
2、分成前后分支进入腺体前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺两叶背面。 2、甲状腺静脉甲状腺表面有极丰富的静脉网汇成三对静脉，即左右两侧甲状腺上、中、下静脉。上静脉伴行着甲状腺上动脉，是导致颈内静脉中静脉向外侧直接注入到颈内静脉；而甲状腺下静脉在甲状腺下缘先形成静脉网，再分成左右注入无名静脉。 （三）淋巴回流甲状腺的淋巴网极为丰富，其引流淋巴结也很多。引流方向一部分是与回流静脉相平行，也有些淋巴管与静脉无密切关系。一般将甲状腺的区域淋巴结分为四群，即正中淋巴结，甲状腺上淋巴结、甲状腺旁淋巴结，甲状腺下淋巴结。 （四）神经分布 1、喉返神经 在气管和食管间
3、两侧的沟内有喉返神经起自迷走神经，上行至甲状腺两叶的背面交错于甲状腺下动脉的分支之间。因此，在处理甲状腺下动脉时要距下极一定距离，避免切断，结扎或挫夹喉返神经。 2、喉上神经也起自迷走神经，分内外两支。内支为感觉支，经甲状舌骨膜而进入喉内，分布在喉的粘膜上，外支为运动支，下行分布至环甲肌，与甲状腺上动脉贴近，因此在结扎甲状腺上动脉或分离伸延向上的甲状腺上极时应紧贴上极，以免损伤外支。 （五）甲状腺的周围组织 1、颈前肌肉甲状腺前肌包括胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌两层，是直接掩盖在甲状腺前面的肌肉。 2、颈动脉鞘 甲状腺的侧叶很靠近颈动脉鞘。在颈动脉鞘内，颈内静脉是颈总动脉的前外方，迷走神经则在动静脉
4、之间下行。 3、甲状旁腺甲状旁腺共有四枚：左右各两枚，分别位于甲状腺上下极的后面。如果手术时甲状旁腺误被切除，可引起血钙浓度的下降，引起手足抽搐。 甲状腺癌TNM分期 TNM分期 T-原发肿瘤 Tx原发肿瘤无法评估。 T1肿瘤最未超出甲状腺，长径小于或等于2cm。 T2肿瘤未超出甲状腺，长径大于2-4cm。 T3肿瘤长径大于4cm尚未超出甲状腺或甲状腺外微小浸润（仅累及胸骨甲状肌或甲状腺周围组织） T4a肿瘤生长超出甲状腺被膜，并仅侵及以下器官组织：皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经。 T4b肿瘤侵及椎前筋膜，纵隔血管，或包绕颈动脉。此外，所有间变癌认为属于T4肿瘤，进一步可分为痛T4a：甲
5、状腺内的间变癌，手术可切除；T4b：甲状腺外的间变癌，手术不可切除。 N 区域淋巴结 (包括颈部正中部、颈侧和上纵隔淋巴结) N0 无区域淋巴结转移 NI 有区域淋巴结转移 N1a VI级淋巴结转移（气管前淋巴结、气管旁淋巴结、包括喉前淋巴结与Delphianl淋巴结）。 N1b 转移至其他同侧、双侧或对侧颈部淋巴结，或转移至上纵隔淋巴结。 M 远处转移 Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移。 组织病理学分型 4种主要组织病理学分型：（1）乳头状癌（包括带有滤泡状病灶的癌肿）。（2）滤泡状癌（包括所谓的Hurthle）。 （3）髓样癌 。 （4）间变癌或未分化癌 (1)乳
6、头状或滤泡状癌（45岁以下） I期 任何T 任何 N M0 II期 任何T 任何 N M1（2）乳头状或滤泡状癌（45岁以上）及髓样癌 I期 T1N0 MO II期 T2N0MO III期 T3 N0 M0 IVA期 T1、T2、T3 N1a M0 T1、T2、T3 N1b M0 T4a N0N1 MO IVB期 T4b 任何N M0 IVC期 任何T 任何N M1 (3)间变癌或未分化癌（均为IV期） IVA期 T4a 任何N M0 IVB期 T4b 任何N M0 IVC期 任何T 任何N M1 免疫组化 “左甲状腺癌术后切除标本”：甲状腺癌肉瘤的肉瘤成份复发(向平滑肌肉瘤方向分化)。左颈部
7、淋巴结均呈反应性增生。 TNM 分期：T1NOMO 免疫组化： “右侧甲状腺切除标本”：甲状腺乳头状癌，浸润性生长。“右颈内淋巴结切除标本”：淋巴结共11枚，其中6枚有转移。“右颈内静脉”：静脉周围软组织内见癌浸润。 TNM分期：T2NIbM0 免疫组化 “左侧甲状腺肿物标本”：甲状腺滤泡型乳头状癌。“颈部淋巴结 ” ：（2/5枚）见癌转移。 TNM分期：T1N1BM0 免疫组化：冰余：灰红灰黄色不规则组织一块，大小5.5x3x2cm，表面见一囊腔，囊内壁光滑，内容物已流失，囊腔大小3.5x1.5x1.5cm，,壁厚0.1cm，表面另见部分钙化，切面灰白色。“甲状腺癌切除术”标本示：甲状腺乳头状癌，浸润性生长。 TNM分期：T4AN0M0
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